Dolor Periodontal Dra. Mercedes Creus

artínez

Características del dolor periodontal

En las estructuras periodontales puede manifes­tarse dolor de dos formas diferentes: En primer lugar, el dolor periodontal de origen periapical, que se caracteriza por ser un dolor somático pro­fundo; y, en segundo lugar, el dolor periodontal con especial afectación del tejido gingival, que es un dolor somático superficial. En general, las enfermedades periodontales no se caracterizan por presentar dolor intenso, aun­que es un síntoma importante en los diferentes procesos agudos y, también, algunas veces, aso­ciado al tratamiento de la enfermedad.

Características del dolor periodontal (Tomado de Peñarrocha)

• Forma de presentación: aguda • Puede aparecer a cualquier edad. • Localización precisa. • Frecuencia contínua. • Duración: Días o semanas. • Carácter opresivo. • Intensidad moderada. • Umbral de estimulación intermedio. • Gradación de la intensidad: Sí, escalonada. • Intensificación con la masticación y la oclu­

sión. • Existe irradiación. • Sin síntomas autónomos locales ni generales. • Patrón diario: diurno.

Exploración clínica yevolución del dolor periodontal

La localización del dolor periodontal es precisa. El signo asociado más importante es la altera­ción periodontal. El dolor aumenta al ejercer pre­sión sobre el diente afecto. La evolución suele ser subaguda y el dolor desaparece al realizar un bloqueo anestésico.

Bases anatómicas yfisiológicas

En el ligamento periodontal se distingue una do­ble inervación: la que proviene del nervio den­tario, que nace en la zona periapical y se ex­tiende hacia la encía, dando ramas en todo su trayecto; y los nervios interalveolares, que atra­viesan la lámina dura, penetrando en el liga­mento periodontal y dirigiéndose hacia apical y coronal. Las ramificaciones de ambas inerva­ciones emiten axones de fibras mielinizadas de gran tamaño y amielínicas y mielinizadas de pe­queño tamaño. Tanto las fibras mielínicas como las amielínicas acaban en terminaciones ner­viosas finas libres que se distribuyen a lo largo de todo el ligamento periodontal. Se cree que estas terminaciones son las responsables de la transmisión del dolor. Las fibras más gruesas aca­ban en terminaciones que son capaces de dis­tinguir estímulos propioceptivos de tacto y pre­sión. Los receptores del ligamento periodontal son estimulados cuando se aplica presión sobre los dientes. El dolor periodontal aparece cuan­do existe una sobrecarga dentaria , cuando exis­te alguna enfermedad periodontal aguda, o cuando se introduce algún cuerpo extraño a es­te nivel. La inervación del tejido gingival proviene de los nelvios del ligamento periodontal , y de los ner­vios linguales, palatinos o vestibulares. Aquí tam­bién hay terminaciones libres finas que transmi­ten la sensación de dolor, y estructuras más com­

Dolor facial

plejas que perciben sensaciones mecánicas, químicas o térmicas. En general , la intensidad del dolor depende del pro­ceso que lo ha desencadenado, y suele localizarse en un área más grande que las estructuras afectas. A ve­ces, el dolor puede ser muy agudo y presentar áreas de irradiación no muy lejanas, que no sobrepasan la zona de la rama maxilar correspondiente. Normal­mente, el dolor periapical presenta signos clínicos de fácil identificación, como son la percusión axial y transversal, la palpación a nivel de los ápices por vía externa, y la presencia de un edema discreto con eri­tema en el fondo del vestíbulo. El dolor desaparece cuando el proceso se cronifica , pudiendo reapare­cer en las fases de recidiva , aunque nunca será tan importante como en la primera ocasión. En el caso de que exista una fistulización, desaparecerá.

Clasificación

Se pueden clasificar los procesos causantes de dolor periodontal como sigue: (Modificado de Peñarrocha, Bascones y Echeverría).

Dolor periodontal asociado a lesiones periodontales agudas Abscesos gingivales y periodontales Se trata de tumoraciones purulentas localizadas en el periodonto y asociadas generalmente a la presencia de una bolsa periodontal activa, con sangrado y su­puración al sondaje y sin afectación pul par. Esta bol­sa puede haberse ocluido, interrumpiéndose su dre­naje y creando así el absceso, que puede localizarse cerca del margen gingival (absceso gingival) (Fig.l) o bien afectar la encía y la mucosa alveolar (absce­so periodontal). El dolor que producen estos absce­sos es localizado, en ocasiones espontáneo y también a la percusión, pudiendo existir extrusión dentaria y movilidad. El tratamiento consistirá en el drenaje del absceso con instrumentación radicular, y la elimina­ción del cuerpo extraño si existiese. Se utilizará an­tibioticoterapia si existe afectación sistémica, enjua­gues de clorhexidina, y tratamiento analgésico para controlar el dolor a base de fármacos tales como el paracetamol asociado o no a codeína, por ejemplo.

Pericoronaritis Aparece asociado a una pieza en erupción, especial­mente un cordal. Se produce una inflamación de la mucosa que lo recubre, con un traumatismo de la mis­ma por los dientes antagonistas y una infección por la acumulación de restos alimenticios justo debajo del

Figura 1: Absceso gingival a nivel del incisivo superior derecho. Puede apre­ciarse la supuración en distal de la pieza dentaria.

Figura 2A: Gingivitis ulcero necroliza nte agucla. El paciente presentaba un cuadro de dolor importante y se destaca la necrosis de las papilas inte r­dentales del incisivo lateral superior izquierdo.

capuchón mucoso. Entre el traumatismo y la infección se produce un dolor importante, que se suele as ciar a afectación sistémica, con linfoadenitis subman­dibular, dolor de garganta, trismo y fiebre . El trata­miento consistirá en la administración de antibióticos, antiinflamatorios, y potentes analgésicos como el pa­racetamol asociado con codeína. Una vez controlada la fase aguda del proceso, si no desaparece por sí so­lo, se extirpará el capuchón mucoso quirúrgicamen­te, o se determinará la extracción de la pieza dentaria si su erupción no sigue la trayectoria adecuada.

Ging!vitis y periodontitis necrotizantes agudas Son infecciones agudas de la encía, que pueden ser recurrentes, y que afectan principalmente el margen gingivar. Suelen evolucionar hacia la destrucción rá­pida del periodonto de sostén con necrosis de la pa­pila interdental. En general aparecen en pacientes jó­venes, con mucha placa y cálculo, o bien asociadas al estrés, el tabaco y/ o la inmunodepresión. Estos pro­

Figura 2B: El mismo caso después del tratamiento antibiótico , analgésico y pe riodo ntal. Nótese como las papilas interdentales no se recuperan nor­malmente, aunque con e l tiempo presentarán cierta mejora (Figura 2C).

cesas se relacionan con una flora bucal endógena co­mún, con espiroquetas, fusobacterias, y bacteroides. Generalmente se asocian a una afectación sistémica 'on malestar general, fiebre y adenopatías regiona­les. El dolor que provocan acostumbra a estar bien localizado, si existen lesiones concretas, pero en oca­siones el proceso se disemina apareciendo dolor di­fuso en toda la boca . Los síntomas desaparecen rá­pidamente si se sigue una terapéutica antibiótica CFlagyl 250 mg cada 8 horas durante 10 días), enjua­gues con clorhexidina y un desbridamiento mecáni­co. Para el control del dolor, el paracetamol suele ser suficiente . Cuando el dolor lo permite, debe llevarse a cabo el tratamiento como en una gingivitis margi­nal crónica CFig. 2).

Periodontitis asociadas a infección por el VIH Se trata de una periodontitis que progresa rápida­mente, con una clínica parecida a la periodontitis ne­crotizante aguda, por lo que suele presentar un do­lor gingival intenso. El tratamiento local es parecido al descrito en el caso anterior.

Figura 3: Absceso periapical agudo por un problema endo-periodontal. El primer molar superior izquierdo presentaba este absceso con necrosis pul­par y bolsa periodontal profunda que alcanzaba el periápice.

Lesiones combinadas endo-perio. Este ténnino hace referencia a la presencia en el mis­mo diente de lesiones periodontales y pulpares que pueden estar o no relacionadas. En el 90 % de los ca­sos, depende de la infección pul par previa. • Periodontitis periapical aguda. Es una infección

del área periapical, con inflamación aguda, que cursa con elevación de la presión debido a la na­turaleza inflexible de los tejidos circundantes. Por ello, el dolor ocasionado es espontáneo, severo y duradero, agudizandose el dolor aún más si se aplica calor local. Se suele producir extrusión den­taria. Requiere diagnóstico diferencial con la pul­pitis aguda.

• Absceso periapical agudo. Se trata de una colec­ción purulenta en el hueso alveolar a nivel del fo­rámen apical CFig.3) . La acción de los gérmenes, la infiltración leucocitaria y la respuesta inmuni­taria producen la necrosis tisular de la zona pe­riapical afectada, apareciendo una pseudocavidad rellena de pus. En estos casos el dolor es pulsátil, intensificándose cuando hay presión. La evolución del proceso conlleva la fistulización del absceso: el pus atraviesa el hueso cortical, propagándose hacia la mucosa oral, donde fonna un absceso sub­mucoso o un flemón dentario. La inflamación y el edema se difund~rán en los tejidos blandos veci­nos, aumentando la tumefacción, que puede abar­car una amplia zona facial. La sintomatología do­100usa disminuye dehido al descenso de la presión del pus.

• Periodontitis periapical crónica supurada. Este tér­mino designa a una inflamación supurada del pe­riápice de curso crónico, con necrosis del hueso

Dolor facial

Figura 4A: Pac iente que acudió a la consulta con dolor gingival intenso y Figura 5: Ilustración de una cirugía periodontal (técnica de preservación dental a los cambios térmicos diagnosticado como una periodontitis ulcero­ de papilas), necrotizante aguda generalizada con hiperestesia dentínaria por las mútiples abrasiones existentes.

Tanto si el origen de la lesión es pulpar como pe­riodontal , en primer lugar debemos controlar la in­fección y el dolor, y posteriormente, si se diagnosti­ca que la pulpa es necrótica y la pieza dentaria es via­ble, se llevará a cabo el tratamiento endodóntico co­rrespondiente. Si se considera que el origen de la lesión endo-perio era básicamente pulpar, se espera­rán 6 meses hasta que se produzca la resolución de la bolsa periodonta!. Si ello no ocurre, se tratará co­mo una lesión periodontal. Si, por el contrario, el ori­gen inicial era periodontal, se llevará a cabo además un tratamiento periodontal.

Figura 4B: El mismo caso tratado despúes de recibir e l tratamiento perio­dontal pertinente,

alveolar afectado y salida espontánea de pus por una fístula. En estos casos, la mucosa oral está ede­matosa y enrojecida, y toda la zona presenta un dolor subagudo o crónico. Se suele asociar a fís­tula. La sintomatología clínica es leve. Suele tener el antecedente de un proceso agudo, pero pre­sentando en ese momento un dolor espontáneo discreto o bien a la masticación.

• Periodontitis periapical crónica proliferativa. Se produce cuando existe una transformación de la zona del periápice del hueso afecto en tejido de granulación. El diente presenta una necrosis pul­par por un tratamiento endodóntico inadecuado. Suele existir sensibilidad notable del diente a la percusión, o un dolor leve al morder alimentos só­lidos, aunque muchos casos son asintomáticos. La pieza puede presentar movilidad, pudiendo evo­lucionar hacia un quiste apica!.

Dolor periodontal asociado a lesiones periodontales terminales Se trata de una lesión endo-periodontal que afecta a piezas muy compremetidas periodontalmente con mal pronóstico . En este caso el dolor es agudo o suba­gudo, a veces, característico de periodontitis apical. En el tratamiento es importante evaluar la movilidad del diente, su soporte residual su importancia estra­tégica , la posibilidad de amputación radicular y la existencia de procesos similares previos en el mismo diente.

Dolor periodontal asociado a parafunciones Se trata de un dolor moderado, sordo y difuso que se percib~ a temporadas en relación con el grado de dis­función.Puede ser generalizado o localizado en un grupo de dientes. Usualme·nte el paciente presenta una gingivitis poco acentuada con palpación dolorosa del músculo pte­rigoideo externo uni o bilateral. En estos casos de­beremos tratar el problema disfuncional además del periodontal.

-- -Gelocatil Dolor asociado al tratamiento periodontal Hiperestesias dentinarias Es un dolor intenso generalizado ocasionado por los cambios de tem­peratura o la acción de los ácidos sobre superficies dentarias abrasio­nadas. Esta alteración es característica de muchos pacientes perio­dontales, especialmente con enfermedad avanzada y presencia de re­tracciones gingivales importantes (Fig.4). También puede presentarse en individuos que se cepillan ejerciendo fuerzas excesivas que ero­sionan la superficie dentaria . Asimismo, el tratamiento periodontal oca­siona un aumento de la sensibilidad que, en general, irá disminuyen­do con el tiempo. El tratamiento de esta entidad consistirá en la apli­cación de fluoruros, nitrato y oxalato potásicos, aunque su efectivi­dad es relativa. El control de la higiene oral, de las parafunciones y de las retracciones gingivales disminuirán las hiperestesias; y, en las abrasiones importantes puede realizarse un cubrimiento de las mismas

" on materiales de obturación.

Dolor postquirúrgico En general el dolor consecuente de una cirugía periodontal (Fig.5) no es muy intenso, a no ser que se desarrolle una necrosis, una inflama­ción excesiva de los tejidos tratados o una osteitis. En general se pue­de controlar con un análgésico, como el paracetamol, pero en el caso que existan complicaciones infecciosas deberá realizarse una antibio­ticoterapia sistémica y la administración de analgésicos mayores co­mo el paracetamol con codeína.

Bibliografía

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NONBRE OEL MEDICAMENTO: Gelocatil Codeína. COMPOSICiÓN CUALITATIVA y CUANTITATIVA: Por compnmldo: Paracetamol jD.C.I.) 325 mg; Codeina fosfato h~mi­drato 15 mg; Excipiente c.s. FORMA FARMACEUTICA: Comprimidos. OATOS CLlNI­COS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier etio­logía de intensidad moderada: dolores postoperatorios y del postparto, dolores reumáticos, lumbago, torticolis, ciáticas, neuralgias. dolores musculares,dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febnles. Posologia y forma de administracíón: La posología debe ajustarse a la intensidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación amedida que vaya desapareciendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 compnmidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 compnmidos al dia. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mVmin) administrar cada 8horas. Contra­indicaciones: HipelSensibilidad conocida aalguno de sus componentes. Función hepá­tica orenal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstrucliva crónica y ataques agudos de asma. No administrar amenores de 12 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser admi­nistrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática ylo renal , anemia, afecciones cardiacas o pulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio·riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales, obien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso clinico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por su contenido en codeina, existe el riesgo potencial, aunque menor que con otros agonistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependenCia ylo toleranCia. Los sujetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser más sensibles a los efectos yreacciones adversas de este medicamento. Se informará alos deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reacción positiva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamen­tos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenlcol. Por su contenido en Paracetamol, el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conlunta de medicamentos hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeina. Si fuera necesaro la administración conjunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incremen­tarse el efecto del depresor ode la codeína. En pacientes que están recibiendo anhcoa­gulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeina, sólo deberia administrarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir yutilizar maquinaria: Por su contenido en codeína, puede verse disminuida la capacidad de atención, por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conducir, util izar maquinana o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con dosis altas y en tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento, náuseas y somnolenCia. Raramente puede aparecer una reacoón alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticana, prurito, que desaparecen al suspender el tratamiento. Excepcionalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o leucopenia. Sobredosifi-cación: Para­cetamol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos ymás de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbitúricos oalcoholismo crónicos pueden ser más susceptibles a la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatologia por sobredosis incluye mareos, vómitos, pérdida del apetito, ictericia, fallo renal por necrosis tubular aguda. dolor abdominal. Los signos hepáticos graves, asociados al paracetamol, se manifiestan generalmente a partir del tercer dia después de su ingestión. El penado en el que el tratamiento ofrece mayor garantia de eficaCia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión de la sobredosis. Codeína: La sintomatologia por sobredosis incluye, cefalea, zumbido de oídos, visión borrosa, somnolencia extrema que progresa aestupor ycoma, flacidez musculo-esquelética, piel fría yhúmeda, y en algunas oca­siones bradicardia ehipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea, colapso circulatorio y paro cardiaco. El tratamiento de una sobredosificación consiste Inicialmente en aspiraCión y lavado gástrico, cartón activo por vía oral para eliminar el medicamento no absorbido y alcalinización de la orina. preferentemente con bicarbonato sódico y normalizar la kalemia. La sobredosis de paracetamol se tratará administrando intravenosamente, adosis adecuadas, N-acetilcisteína. Sí se manifiesta una insuficiencia renal se practicara hemodiállsis. En paralelo, se controlará la respiración, restableciendo el intercambiO respiratorio através de una vía aérea permeable yventila­ción asistida y si se manifiesta la depresión resplratona que puede provocar la codeina se administrará naloxona. PROPIEDADES FARMACOLOGlCAS: Propiedades farma­codinamicas:Gelocahl Codeina combina la acción analgésica penférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeína. El paracetamol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeina destaca por su efecto antitu­sigeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol ycodeína se absorben rápida y casi completamente, no Siendo relevante su unión a las proteinas plasmá-ticas. La semivida biológica OSCilaentre 1y4horas para el paracetamol y de 2,5 a 4 horas para la codeína. El volumen de distribución es de 0,9 Vkg para el paracetamol y3,6 Vkg para la codeina. Paracetamol y codeína se metaboli7an en el hígado ysus me!abolitos se excretan por la orina. Un 90-%% del paracetamol se conjuga con ácido glucurónico, acido sulfúrico, cisteína yácido mercaptúrico; alrededor del 3% (2-5%) puede excretarse Inalterada. Respecto a la codeina, aproximadamente un 10% se desmetila amorlina, lo cual puede explicar perte de su efecto analgésico. Datos precli-nieos sobre seguridad; El paracetamol, adosis terapéuticas, no presenta efectos tóxicos yúnicamente adOSIS muy elevadas causa necrosis hepática en animales yhumanos. Igualmente, aniveles de dosis muy altas, el paracetamol causa hematoglobi-nemia yhemolisis oxidatlva en perros ygatos ymuy rara vez en humanos. La codeina, a dosis terapéuticas, no eVlden· cia signos de toxicidad. No existe información sobre la posibilidad de que cause efectos teratógenos ocarcinogénicos. DATOS FARMACEUTICOS: Relación de excipientes: Dióxido de Silicio. celulosa polvo,estearato magnésico,almidón de maiz. Incompatibi­lidades: No se conocen. Periodo de validez: Caducidad 2años. Precauciones espe­ciales de conservación: No las requiere. Instrucciones de usolmanipulación: Se recomienda no extraer el compnmido de su envoltorio hasta el momento de su adminis­tración. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Labora\onos GELOS, S.A.. CI Jo~n XXIII, 10 - 08950 Esplugyes de Llobregat (Barcelona). NUMERO DE AUTOR!ZACION D.E COMERCIALlZACION: N' de registro 61757. FECHA DE APROBACIONIREVISION DEL TEXTO: Julio 1997. PRESENTACION y PVPIVA4: Caja con 20 comprimidos, C.N. 666479, 342,- ptas. N.M.. Envase clínico.con 500 comprimiqos. C.N. 649707, 5.775.- ptas.. CONDICIONES DE PRESCRIPCION y DISPENSACION: Con receta médica. Financiable por la Seguridad Social.