dolor - fisiopatología y tratamiento
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M I S A E L B A U T I S TAC G - 0 2 4 4
I N T E R N O D E M E D I C I N A
DOLORFISIOPATOLOGÍA Y
TRATAMIENTO
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INTRODUCCIÓN
Repercusión subjetiva de una enfermedad, bien como sensación física que responde al tratamiento
con analgésicos u otros medicamentos, o bien como reacción humana a las limitaciones de la
enfermedad
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DOLOR
• Signo
• Motivo
Proteger• Función Localizar
Identificar
Calidad Evolución Sitio Hipersensibilidad Dx Tx
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SISTEMA SENSORIAL DEL DOLOR
• Sensación • Describe • Lleva a• Dualidad del dolor
• Dolor Central• Dolor Isquémico• Dolor Precordial• Dolor Sordo• Dolor Urente• Dolor Visceral
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TIPOS
• Dolor Central
Sensación disestésica de intensidad variable, de carácter quemante y continuo, referida
generalmente a estructuras superficiales, con hiperrespuesta a estímulos cutáneos mínimos, acompañado de hemiplejía leve, hemianestesia
superficial persistente, hiperestesia y hemiataxia mínima
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TIPOS
• Dolor Isquémico
Sensación disestésica, urente, de intensidad variable, continua, con periodos de exacerbación
en crisis, asociado a hipoestesia o disestesia y áreas de ulceración y gangrena, cuando está
referido a una extremidad
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TIPOS
• Dolor Precordial
Sensación álgida, descrita en términos de opresión, constricción, pesadez o tirantez centrotorácica, que
puede irradiarse o no por los bordes esternales hacia los hombros, los brazos y las muñecas, así
como hacia la mandíbula y/o la región dorsal
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TIPOS
• Dolor Sordo
Aquel que sin ser muy intenso se muestra insidioso o continuo y, generalmente, es difícil de describir o
localizar
• Dolor Urente
El que se percibe como escozor, ardor, sensación de quemazón o que abrasa
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TIPOS
• Dolor Visceral
Dolor que se produce en las vísceras. Una característica del dolor visceral es que no es fácil de localizar y, en ocasiones, se puede referir a un área somática, como si esta fuera la causante del dolor
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MECANISMOS PERIFÉRICOS
En los nervios periféricos se encuentran los axones de tres clases distintas de neuronas:
• Sensoriales Aferentes • Motoras • Simpáticas Posganglionares
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MECANISMOS PERIFÉRICOS
Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias están situados en los ganglios de las
raíces dorsales, a nivel de los agujeros vertebrales. El tronco del axón aferente primario, al bifurcarse, envía una prolongación que penetra en la médula
espinal y otra que inerva los tejidos periféricos
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MECANISMOS PERIFÉRICOS
Las neuronas aferentes primarias se clasifican por su diámetro, su grado de mielinización y su velocidad de conducción en:
• A-beta (A5) • A-delta(A8)• Fibras C
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MECANISMOS PERIFÉRICOS
Las fibras A5• Gruesas
roces ligeros• Respuestas máximas
estímulos del movimiento • Los nervios que se distribuyen por la piel • Excitación de estas fibras no produce dolor
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MECANISMOS PERIFÉRICOS
Las fibras A8:
• mielínicas • finas
Fibras C:• amielínicas.
TérmicasMecánicosQuímicos
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SENSIBILIZACIÓN
Es el proceso en el cual disminuye el umbral de excitación de los nociceptores aferentes primarios y
al mismo tiempo aumenta la frecuencia de descarga posterior a una estimulación intensa,
repetida o prolongada, aun disminuya la intensidad, todo esto, estando el tejido lesionado o inflamado
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SENSIBILIZACIÓN
• La sensibilización esta favorecido por los mediadores de la inflamación, como la bradicinina, algunas prostaglandinas y los leucotrienos• Dolor por el contacto o la presión, inflamación e
hiperalgesia• En los tejidos sensibilizados cualquier estimulo
innocuo puede producir gran dolor, como puede ocurrir con las vísceras huecas
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SENSIBILIZACIÓN
• Las fibras aferentes A5 y C en los tejidos normales, no lesionados ni inflamados: son insensibles
• Las fibras aferentes A5 y C con mediadores de la inflamación: sensibles a los estímulos mecánicos
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VÍAS CENTRALES DEL DOLOR
Los nociceptores aferentes primarios poseen polipéptidos mediadores que se liberan luego de
algún estímulo. Una de estas es la Sustancia P, un vasodilatador, ayuda en la desgranulación de los
mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos y aumenta la producción y liberación de los
mediadores de la inflamación
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VÍAS CENTRALES DEL DOLOR
• Los axones de los nociceptores aferentes primarios • Las raíces dorsales en la médula espinal • Las astas posteriores de la sustancia gris medular • Las terminales de los axones aferentes primarios• Neuronas medulares • Transmiten las señales dolorosas• El encéfalo encargadas de la percepción del dolor • Los estímulos nocivos activan vías aferentes
primarias • Liberan neurotransmisores desde sus terminaciones • Estimulan a neuronas de la médula espinal
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VÍAS CENTRALES DEL DOLOR
• El ácido glutámico (glutamato)• Excita rápidamente las neuronas del asta dorsal• La sustancia P y un péptido vinculado con el gen
de calcitonina• La excitación de las neuronas del asta dorsal• Lenta y dura mayor tiempo
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DOLOR IRRADIADO
Las mismas neuronas medulares que reciben impulsos de las vísceras y de las estructuras
musculoesqueléticas profundas las reciben también de la piel. La forma en que se produce esta
convergencia de impulsos dependen del segmento medular en el que se encuentra el ganglio de la raíz
dorsal que recibe la inervación aferente de una estructura
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DOLOR IRRADIADO
Las fibras aferentes que transmiten los impulsos sensoriales de la porción central del diafragma y la
piel del hombro y la parte inferior del cuello proceden de los ganglios de las raíces cervicales
posteriores tercera y cuarta
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DOLOR IRRADIADO
Debido a esta convergencia y al hecho de que las neuronas medulares reciben con mayor frecuencia impulsos procedentes de la piel, la excitación que
despiertan en esas neuronas los impulsos procedentes de las estructuras profundas son
localizados erróneamente por el paciente en un sitio que corresponde aproximadamente a ¡a región
cutánea inervada por el mismo segmento medular
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DOLOR IRRADIADO
De ahí que una inflamación situada cerca de la porción central del diafragma se perciba
habitualmente como un dolor ubicado en el hombro. Este desplazamiento espacial de la sensación
dolorosa desde el sitio donde realmente asienta la lesión hasta un lugar diferente se denomina dolor
irradiado
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DOLOR IRRADIADO
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VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR
• Las neuronas medulares que reciben impulsos • Tálamo contralateral• Axones forman el haz espinotalámico contralateralSustancia blanca anterolateral de la médula
espinalEl borde externo del bulbo raquídeoLa porción lateral de la protuberancia y el
mesencéfalo • Conducción de las sensaciones dolorosas• Interrupción provoca un déficit permanente de la
discriminación del dolor y la temperatura
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Los axones del haz espinotalámico ascienden a varias regiones del tálamo• la corteza somatosensorialproyección que media los componentes totalmente
sensoriales del dolor; Sitio, Intensidad y Características• Regiones corticales (circunvolución del cíngulo y Otras)vinculadas con respuestas emocionales• La corteza frontal Dimensión emocional afectiva o desagradable del dolor
ocasiona sufrimiento y ejerce un control potente en el comportamiento
VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR
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MODULACIÓN DEL DOLOR
Estímulos semejantes varía:
• Sugerencia de un alivio
• Lesiones mínimas
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MODULACIÓN DEL DOLOR
El circuito que modula el dolor participa en el efecto analgésico. Cada una de las estructuras que
componen esa vía contiene receptores opioides y es sensible a la aplicación directa de ese tipo de
fármacos
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DOLOR NEUROPÁTICO
Propiedades extrañas• Semeja un hormigueo • Quemazón o descarga eléctrica• Los roces muy suaves pueden desencadenarlo• Tiene datos diferentes en otras clases de dolor • Es característico que se descubra un déficit
sensorial en el territorio del dolor• La hiperpatía
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DOLOR NEUROPÁTICO
• Las fibras y los nociceptores aferentes primarias lesionados• Muy sensibles a los estímulos mecánicos• Emiten impulsos en ausencia de estímulo• Concentración alta de los canales del sodio• Las neuronas medulares transmisoras de dolor• Interrumpen los impulsos aferentes• Activarse espontáneamente• De ese modo, los cambios lesivos tanto del
sistema nervioso central como del periférico contribuyen a la aparición del dolor neuropático
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DOLOR AGUDO
Experiencia sensorial y emocional desagradable, desencadenada de forma fisiológica por la
activación de nociceptores de causa no conocida, autolimitado según evoluciona la enfermedad
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DOLOR AGUDO
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, PARACETAMOL Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Todos inhiben la ciclooxigenasa (C0X) y, salvo el paracetamol (acetaminofén),
todos son antiinflamatorios sí se administran en dosis altas. Son
especialmente eficaces para aliviar las cefalalgias leves o moderadas y los
dolores de origen musculoesquelético
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DOLOR AGUDO
• Estos se absorben bien por vía digestiva• Efectos secundarios son mínimos• El ácido acetilsalicílico y los (AINES) si son
consumidos por largo tiempo, su efecto secundario más frecuente es la irritación gástrica, y éste es el problema que con mayor frecuencia obliga a reducir las dosis• La irritación de la mucosa gástrica es más intensa
con el ácido acetilsalicílico, que puede erosionarla y ulcerarla y con ello originar pérdida hemática o perforación
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DOLOR AGUDO
• El ácido acetilsalicílico acetíla de manera irreversible las plaquetas • Interfiere en la coagulación de la sangre• Toxicidad renal de los AINES• Aumento de la presión arterial
Irritación estomacal• El paracetamol
Función plaquetaria
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DOLOR AGUDO
Existen dos clases principales de COX:
• La COX-1 se expresa de manera constitutiva
• COX-2 se induce en los estados inflamatorios
Dolor posoperatorio agudo
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DOLOR AGUDO
Analgésicos Opiáceos
• Más potentes• Tienen el margen más amplío de eficacia• Efectos secundarios• Naloxona
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DOLOR AGUDO
• Sistema nervioso central• Estimulan a las neuronas inhibidoras del dolor• Neutralizan directamente a las neuronas
transmisoras de los impulsos dolorososPotencia
Receptor (receptor mu) : Rapidez de acción Duración Del Efecto
VíaNáusea
Efectos secundarios inmediatos: Vómito Somnolencia
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DOLOR AGUDO
Patient Controlled Analgesia
• Libera continuamente una dosis basal• Dolor posoperatorio
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DOLOR AGUDO
Otras Vías• Catéter colocado a nivel intratecal o epidural
• Vía intranasal • Rectal• Transcutánea
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DOLOR CRÓNICO
Experiencia sensitiva y emocional desagradable, prolongada en el tiempo a pesar de haber
desaparecido la enfermedad desencadenante y, por tanto, sin función biológica. Se acompaña de
irritabilidad, alteraciones del sueño y pérdida de apetito, limitando las actividades físicas, mentales y
sociales del sujeto que lo padece
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DOLOR CRÓNICO
Descubrir causaHay varios factores que pueden generar, perpetuar, o agravar el dolor crónico: • El paciente puede tener sólo una enfermedad
dolorosa e incurable en el momento actual. • Puede haber factores secundarios de cronicidad
que se inician con la enfermedad y que perduran• Hay varios procesos psicológicos que pueden
agudizar
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DOLOR CRÓNICO
• La depresión
• Estado de ánimo en general
• Objetivo
• Mejorar la calidad de vida del paciente
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DOLOR CRÓNICO
ANTIDEPRESIVOS
• Los antidepresivos tricíclicos• Originarios para la depresión• Mecanismo• Pacientes no depresivos• Potencian la acción analgésica de los opiáceos
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DOLOR CRÓNICO
ANTIDEPRESIVOS
Reacciones adversas• La hipotensión ortostática• El retraso en la conducción cardiaca• Deficiencias de la memoria• Estreñimiento y retención de orina
Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, como la fluoxetine
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DOLOR CRÓNICO
ANTIDEPRESIVOS
Venlafaxina y Duloxetina, son antidepresivos que pueden ser de particular utilidad en personas que no toleran los efectos adversos de los tricíclicos,
pues tienen el efecto analgésico de los tricíclicos, a pesar de ser no tricíclicos.
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DOLOR CRÓNICO
ANTICONVULSIVOS Y ANTIARRÍTMICOS
Pacientes con dolores neuropáticosLa fenílhidantoína, la carbamazepína, gabapentina y pregabalina
BruscoLa neuralgia del trigémino Breve
Lancinante
Mexiletina y la Lidocaína • Los impulsos de los nociceptores aferentes primarios • Aparecen espontáneamente
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DOLOR CRÓNICO
ADMINISTRACIÓN DE OPIÁCEOS
• Dolores originados por una enfermedad maligna• Dolores crónicos de origen no neoplásico• Con el consumo prolongado aparezca cierto grado
de tolerancia y dependencia física• Propiedades mixtas, agonistas-antagonistas • la pentazocina y el butorfanol
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DOLOR CRÓNICO
ADMINISTRACIÓN DE OPIÁCEOS
• Pacientes ambulatorios• Compuestos de acción prolongada• El levorfanol, la metadona, la morfina de
liberación lenta y fentanilo transdérmico • Efecto secundario
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DOLOR CRÓNICO
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
Individualizar el tratamiento• Emprender acciones rápidas para obtener alivio• Llevar al mínimo las reacciones adversas de
fármacos• Reducir al mínimo las molestias físicas y
emocionales de los pacientes
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MUCHAS GRACIAS