Dolor en la fosa iliaca derecha.

Dolor en la fosa iliaca derecha. El dolor de la fosa iliaca derecha es frecuentsimo. Su causa ms corriente es la lesin del apndice; pero otras muchas enfermedades pueden producirlo, poniendo a prueba la pericia del clnico. ste debe tener siempre en cuenta seis grandes grupos de afecciones: digestivas, genitales, urinarias, osteomusculares, circulatorias, parietales. Para no repetirme en cada una de mis descripciones, recordar aqu la necesidad de que en todo dolor de la fosa iliaca derecha debe hacerse el tacto rectal y, en la mujer, el vaginal; y, siempre, la radiografa.

A) Causas digestivas:

1. Apendicitis crnica. Un dolor crnico, subjetivo, en la fosa iliaca derecha, a veces con punzadas agudas, induce inmediatamente a pensar en una lesin apendicular crnica. Pero es un diagnstico que debemos rodear de extraordinarias precauciones. En realidad, como ya se ha dicho, muchos digestlogos e internistas niegan la existencia de la apendicitis crnica como entidad clnica y admiten la apendicitis recurrente, con crisis agudas peridicas. En los ltimos decenios se han diagnosticado, en efecto, como apendicitis crnicas muchas lesiones del ciego, de los rganos genitales, etc., o simplemente, dispepsias diversas que se atribuan a una apendicitis crnica sin otra razn que un dolor a la presin en la fosa iliaca derecha, de dudosa significacin. Cuando el enfermo ha padecido ataques agudos, tpicos, de apendicitis, la hiptesis de la apendicitis crnica es verosmil, ya que un primer ataque deja el rgano lesionado (obstruccin, adherencias con acodaduras, torsiones, etc.) en el 75 por 100 de los casos. Si falta este antecedente, el diagnstico de apendicitis crnica debe plantearse siempre con reservas. En la autntica apendicitis crnica, el dolor es moderadamente intenso, apareciendo durante las digestiones o despus de los esfuerzos fsicos, o bien sin causa; puede ser una molestia gravativa, casi no dolorosa, pero muy fatigante, muchas veces aumentada por la aprensin de los enfermos indebidamente instruidos sobre el peligro de los ataques. El dolor a la presin en el punto de Mac Burney es indispensable para el diagnstico; pero la presin del explorador debe ser discreta, ya que muchos individuos normales, y sobre todo jvenes y nerviosos, presentan dolorimiento a la agresin de dedos demasiado enrgicos. El sndrome puede limitarse al dolor; o a ste y la palpacin de un plastrn inflamatorio (). Otras veces hay fenmenos generales: dispepsia () y sndrome de intoxicacin focal (); hay que recordar aqu, sin embargo, el enorme nmero de febrculas que han sido atribuidas indebidamente a apendicitis crnicas, sin que la extirpacin del apndice haya demostrado ni la menor lesin de ste ni el alivio de la febrcula. El anlisis de la sangre es, muchas veces, normal; otras veces muestra leucocitosis muy ligera, con moderada polinucleosis o, ms frecuentemente, linfocitosis. Puede haber aumento de la velocidad de sedimentacin. Pero ambos datos son comunes a todas las otras inflamaciones.

Cuando se hace el diagnstico de la apendicitis crnica debiera investigarse su naturaleza; pero, clnicamente, es casi siempre imposible. La mayora de las veces se trata de inflamaciones banales; el examen histolgico de los apndices extirpados da slo una proporcin de 1 a 3 por 100 de lesiones tuberculosas.

La lesin puede afectar el tipo de la estrechez apendicular, que suele producirse en el punto de abocadura de las arterias apendiculares (Madinaveitia); produce el dolorimiento permanente, que puede faltar, y el sndrome de clicos apendiculares repetidos, generalmente sin fiebre. El diagnstico exacto slo lo da la anatoma patolgica. Otra lesin apendicular crnica responsable del sndrome local y de trastornos disppticos es la litiasis o coprolitiasis apendicular, que puede ser revelada por la radiografa.

2. Lesiones crnicas del ciego y de la ltima porcin del leon. Las lesiones crnicas del ciego o de su periferia producen dolor espontneo y a la palpacin en la fosa iliaca derecha, unas veces ms difusos que los de la apendicitis crnica, pero, en general, tan semejantes a stos, que toda diferenciacin se hace imposible. De estas lesiones, las principales son:

a) La tiflitis o tiflocolitis ordinaria o peritiflitis es, unas veces, una localizacin ms intensa de una colitis general; otras, la localizacin nica de la colitis. Los antecedentes de sta (), con carcter hbilmente mucomembranoso, inducen a este diagnstico. El estreimiento crnico puede ser tambin la causa del dolor.

b) Tuberculosis del ciego. Su diagnstico clnico es posible cuando, como muy frecuentemente ocurre, se trata de tuberculosos pulmonares con sntomas intestinales secundarios. Aun en los casos en que la infeccin tuberculosa afecta extensamente al intestino, es frecuente que la regin del ciego est principalmente lesionada. Puede haber dolorimiento, grandes diarreas, fiebre y mal estado general; pero, en otros casos, los trastornos intestinales son discretsimos, la fiebre falta o es muy poco marcada y el estado general se conserva satisfactoriamente, haciendo el diagnstico muy difcil. La palpacin puede descubrir un empastamiento difuso o una tumoracin circunscrita (tuberculoma cecal) que puede, incluso, confundirse con un cncer. La investigacin de los bacilos de Koch en las heces slo tiene valor cuando hay la certeza de que no existen lesiones pulmonares. En todas estas lesiones tuberculosas, el diagnstico seguro slo lo da el examen histolgico, pero la radiologa puede ser muy demostrativa.

c) Algunas escuelas mdicas insisten mucho sobre la frecuencia con que se toman como tuberculosas lesiones actinomicsicas del ciego, que evolucionaran con los signos de tiflitis crnica poco dolorosa, pero siempre benigna, por lo que se suele pensar en la etiologa tuberculosa y, a veces, en el cncer. El diagnstico es prcticamente imposible si no hay otras lesiones actinomicsicas visibles; por ejemplo, las clsicas del cuello (). El problema vara cuando la lesin cecal se fistuliza; el examen del pus (hallazgo de los esporos actinomicsicos) resuelve toda duda. Desde luego, es afeccin muy rara entre nosotros. Es posible que algunos de los casos diagnosticados de actinomicosis, con fistulizacin, pero sin hallazgo de los grmenes, sean, en realidad, casos de iletis terminal, en los que, como ahora veremos, la fistulizacin es tambin frecuente ().

d) El cncer cecal o el ileocecal, suele doler poco, en relacin con la intensidad de la tumoracin, que, por lo comn, se palpa fcilmente; este dato es importante; pero si produce oclusiones, generalmente pasajeras y tardas, aparecen, desde luego, distensin gaseosa, con borborigmo y dolores continuos o paroxsticos. Es frecuente que el estado general se conserve durante bastante tiempo satisfactorio y que las adenopatas sean tambin tardas, por lo que el diagnstico se puede inclinar hacia otras afecciones menos graves (inflamaciones banales o tuberculosas) o hacia simples tumores esciblicos. Puede haber fiebre por infeccin secundaria. Desde luego es indispensable la laparotoma. Hay tambin raramente, tumores benignos, como el mucocele del apndice y ciego.

e) Diverticulitis del divertculo de Meckel u otros divertculos de la regin ileocecal. Cuando estos divertculos se inflaman crnicamente, dan lugar a sntomas idnticos a los de la tiflitis banal o tuberculosa; o incluso a los del cncer. En algunos casos es muy tpica la diarrea rebelde y muchas veces hemorrgica, quiz verdadera melena (), sobre todo si los divertculos se extienden a otras regiones del colon (). Slo es posible el diagnstico por radiografas afortunadas (no siempre lo son) o en la operacin. Cuando se inflama, puede inflamarse el ombligo (se explica por las relaciones embriolgicas del divertculo con el ombligo): puede ser un signo orientador. Pueden supurar y perforarse, dando origen a estrangulacin () o a peritonitis agudas ().

f) Espasmo del ciego. Se han descrito casos de dolor, continuo o accesional, en la fosa iliaca derecha por espasmo del ciego, puramente funcionales, diagnosticados por la radiografa. Aqu, como en todo caso de espasmo, debe siempre sospecharse la posibilidad de que sea signo revelador de una lesin orgnica inicial.

g) Obstruccin cecal. La obstruccin primitiva del ciego por invaginacin ileocecal, por clculos hepticos voluminosos, detenidos en la vlvula ileocecal (contingencia rarsima), o por otras causas, se manifiesta por dolor en la fosa iliaca derecha, borborigmo y sntomas de obstruccin ().

h) Adherencias periapendiculares y peritiflticas. Los procesos apendiculticos y tiflticos crnicos pueden producir adherencias cuya sintomatologa dolorosa se confunde con la propiamente inflamatoria de estos rganos. Sobre las precauciones con que se deben diagnosticar, ().

Las adherencias peritiflticas pueden, en algunos casos, ser membranosas (peritiflitis membranosas). Se cita entre ellas la membrana de Jackson, que muchos consideran como de naturaleza peritoneal y no como verdadera formacin inflamatoria. Esta membrana produce molestias de la fosa iliaca derecha, como las de cualquier tiflitis crnica, con tendencia a la obstruccin. Su diagnstico es siempre operatorio.

3) Sndrome de iletis terminal o enteritis regional o segmentaria (Crohn). Esta lesin, cuya real frecuencia no conocemos todava, es, para algunos, la localizacin intestinal de la enfermedad de Boeck-Besnier-Schaumann (); lo cual no es seguro. Debemos considerarla como una granulomatosis crnica, no bien determinada, caracterizada por inflamacin necrosante y ulcerativa, con gran componente fibroso-cicatrizal. Aparece en jvenes; se dice, pero me parece exacto que de preferencia entre israelitas. Da lugar a un sndrome que recuerda a cualquiera de los procesos inflamatorios agudos, subagudos o crnicos, del apndice (seudoapendicitis) o del ciego, sobre todo, enteritis ulcerosa, enteritis o tiflitis tuberculosa, apendicitis o cncer, con los que se suele confundir, hasta que el examen radiogrfico en los casos tpicos y no recientes, y, desde luego, el examen anatmico (postoperatorio o postmortal) indica que se trata de una inflamacin especial de la porcin terminal del intestino delgado, de aspecto parecido a la tuberculosis, con frecuentes fstulas; la lesin, aunque raramente, puede extenderse hacia el colon y no ser estrictamente terminal, como antes se crea. Es frecuente la intensa diarrea, alternando con fases de estreimiento, con tendencia a la obstruccin. Puede haber melena. En muchos casos hay febrcula prolongada. En conjunto, su cuadro clnico es muy variable, pudiendo agruparse, segn el predominio de los sntomas, en cuatro variedades: aguda, con el cuadro apendicular; entrica, con diarrea intensa; estenosante, con estreimiento y propensin a la estrechez y obstruccin; y fistulosa, que es la ms rara. Como se ve, toda esta sintomatologa no tiene nada de especfica salvo la tendencia a la fistulizacin. La radiografa es, como he dicho, interesante, pero no siempre de decisivo valor: demuestra, con frecuencia, espasmos del colon; dilatacin del leon por encima de la lesin y defecto de replecin del colon por debajo de aqulla; imgenes infiltradas en la misma, de tipo inflamatorio, crnico, y, a veces, parecidas a las del cncer; otras veces, imagen estrechada del intestino (signo de la cuerda); pueden, finalmente, observarse las fstulas. A veces, el sndrome general anemia, desnutricin por malabsorcin o un vago dolor abdominal, se anticipan a los sntomas locales tpicos.

4. Acodadura del leon (Lane). Se trata de una malformacin, frecuentemente familiar, que consiste en una torsin y plegadura de la ltima porcin del leon, con formacin de adherencias entre los pliegues del intestino as deformado. Su sintomatologa es: molestias, ms o menos dolorosas, en la fosa iliaca derecha, sobre todo al paso de las heces por la lesin, que estrecha la luz intestinal; estreimiento muy rebelde. Su diagnstico es slo presumible en radiografas afortunadas y muy bien interpretadas. Lo corriente es que el enfermo pase por un simple estreido desde la infancia. Las molestias pueden tener carcter paroxstico, que es fcil de confundir con la apendicitis crnica o con obstruccin intestinal por cualquier otro origen.

5. Adenitis de la fosa iliaca derecha. Es muy comn que no produzcan molestia alguna; pero, en algunos casos, su gran volumen o su inflamacin, quiz con supuracin, puede producir sndromes dolorosos, espontneos o a la presin. El diagnstico se basa en la palpacin (generalmente poco precisa) de los ganglios:

a) La adenitis iliaca banal aparece en casos de lesiones plvicas (salpingitis, prostatitis, perirrectitis, etc.). Muchas veces no produce dolor.

b) La adenitis iliaca tuberculosa acompaa, ya a la tuberculosis del ciego, ya es parte de una tuberculosis mesentrica general. Sus sntomas quedan, por tanto, oscurecidos por los de estas afecciones. No obstante, en algunos casos puede producirse la hipertrofia tuberculosa de estos ganglios de un modo, si no primitivo, preponderante; sobre todo en nios, con dolor en la regin y heces grasientas (tabes mesentrica).

c) Citar las adenitis cancerosas y las debidas a hemopatas.

d) La adenitis mesentrica inespecfica, se atribuye actualmente a la Yersinia pseudotuberculosis o enterocoltica y en otros casos a un adenovirus. Puede simular una crisis apendicular, aguda o subaguda. Se han descrito tambin casos de linfadenitis toxoplasmsica, con cuadros semejantes, pero generalmente acompaando a ganglios cervicales, hepato y esplenomegalia y serologa positiva.

6. Otras lesiones digestivas. No son excepcionales los casos en que se manifiesta un dolor espontneo en la fosa iliaca derecha a consecuencia de lesiones vesiculares (sobre todo en los astnicos con tendencia a la visceroptosis), o en la lcera gstrica o duodenal. Pero el dolor a la presin se acusa en los rganos enfermos y no en el punto de Mac Burney, e impide toda confusin.

B) Causas genitales. Varios procesos inflamatorios del aparato genital del lado derecho pueden expresarse por dolor en la fosa iliaca.

1. Salpingitis (anexitis) y ovaritis subagudas y crnicas. Ya hemos visto () la dificultad que muchas veces existe para distinguir una inflamacin aguda de la trompa o del ovario, de una apendicitis aguda. La misma duda se observa para las crnicas. Las molestias de las mujeres con salpingoovaritis crnica suelen ser idnticas a las de cualquiera de los procesos inflamatorios apendiculares o cecales descritos. Para la diferenciacin son muy importantes los antecedentes genitales, la leucorrea y el tacto vaginal que, en combinacin con la palpacin abdominal, descubre la masa inflamatoria anexial y, con frecuencia, el tero agrandado y, quiz, inmovilizado. Hay, desde luego, fiebre o febrcula, con sndrome focal () y, a veces, fases de intensa hipertermia. En la dispepsia refleja, frecuente en estas lesiones ginecolgicas, los vmitos son ms raros que en las dispepsias de origen apendicular. El dolor espontneo es menos vivo; puede ser una simple sensacin de pesadez profunda, dolorosa o quemante. Las molestias subjetivas y objetivas, dismenorreicas, aumentan en los das premenstruales () y pueden provocarse a voluntad por la inyeccin de una dosis intensa de foliculina. No obstante, es frecuente que coexista la lesin anexial con la apendicular, o bien la lesin anexial con colecistitis o perihepatitis (). Cuando acaece en mujeres jvenes es frecuente la anemia hipocrmica con el sndrome de la llamada clorosis (). La inflamacin puede supurar, dando lugar al piosalpinx, con los caracteres de la fiebre supuratoria y el hallazgo, a la exploracin, de una tumoracin renitente. El pus del piosalpinx puede abrirse en el peritoneo, dando lugar al cuadro de la peritonitis agudsima; o vaciarse, a favor de adherencias previas, en el recto o en las vas biliares. Otras veces la inflamacin se transmite difusamente a los tejidos intersticiales vecinos, ocasionando una pelvicelulitis o un flemn del ligamento ancho, con septicemia larga, de fiebre irregular.

Diagnosticada la salpingitis o salpingoovaritis, es de importancia capital tratar de elucidar su etiologa:

a) Salpingoovaritis gonoccica. Suele ser bilateral, con predominio en un lado, generalmente el derecho; puede ser unilateral. La leucorrea es abundante, muchas veces verdosa, espesa (). El examen bacteriolgico de la leucorrea y, eventualmente, la desviacin del complemento (), dan precisin al diagnstico. Suele ser muy dolorosa. Puede producir complicaciones artropticas y las citadas perihepatitis.

b) Salpingoovaritis estreptoccica. Es casi siempre consecutiva a abortos spticos. Muchas veces, unilateral. Con mucha ms frecuencia que las gonoccicas, se acompaa de otras lesiones inflamatorias extensas del aparato genital: pelvicelulitis, flemn del ligamento ancho. Tendencia a la septicemia. El flujo, amarillo, contiene los grmenes purulentos habituales.

c) Salpingoovaritis tuberculosa, anexitis tuberculosa. Es ms frecuente de lo que se crea. Dcese que es la anexitis de las vrgenes; aparece, en efecto, de preferencia en mujeres jvenes sin antecedentes genitales. No suelen sus sntomas ser tan agudos como en las variedades anteriores, aun cuando hay casos que comienzan bruscamente con el sndrome de abdomen agudo, que hace pensar en embarazo extrauterino, en apendicitis, etctera (). A veces su sintomatologa se reduce a la amenorrea, oligomenorrea, menorragias, o mucho ms raramente, metrorragias, con ligeras molestias locales los das del perodo. La nica manifestacin puede ser la esterilidad. Es frecuente la leucorrea, excepcionalmente con fragmentos caseosos. Otras veces hay localizaciones peritoneales diversas, principalmente ascitis (), quiz slo revelables por la puncin del saco de Douglas. En algunos casos hay febrcula, constante o slo en los das premenstruales. Es frecuente la dismenorrea. Unas veces, lesiones muy pequeas dan lugar a sintomatologa, local y general, intensa; otras, grandes lesiones son casi mudas y permiten una salud florida. Coincide muchas veces con reacciones hipertiroideas (), que influyen en el mal estado general. No es rara la evolucin favorable. Pueden producirse fstulas, sobre todo con el intestino. Casi nunca coincide con tuberculosis pulmonar. La frmula leucocitaria puede ser normal, as como la velocidad de sedimentacin. En los casos difciles puede recurrirse a la biopsia del endometrio; se ha propuesto la investigacin del bacilo de Koch en la sangre menstrual (no til, segn mi experiencia).

d) Se han descrito salpingoovaritis y, ms an, ovaritis colibacilares, sobre todo del lado derecho, por propagacin del apndice, confundindose los sntomas de la inflamacin de los dos rganos. Para algunos autores, la mayora de los casos de salpingoapendicitis seran colibacilares. Muchos de estos diagnsticos son dudosos.

e) Puede presentarse una anexitis sifiltica bilateral en el perodo secundario.

2. Quistes ovricos. La sintomatologa del quiste ovrico es poco dolorosa, salvo la posible torsin del pedculo (). Sin embargo, hay enfermas que durante una larga fase de la evolucin del quiste slo aquejan pesadez dolorosa o tirantez, a veces verdadero dolor, plvico, profundo. La sintomatologa del quiste es principalmente tumoral y genital ().

3. Cncer ovrico. El dolor es muy raro y no tiene inters diagnstico ().

4. Dolor intermenstrual, en el ciclo de la mujer, corresponde a la ovulacin y se debe a la hemorragia por la ruptura folicular, con distensin capsular del ovario; sin importancia clnica ni riesgo alguno. Puede ser derecho o izquierdo el dolor, y acompaarse de metrorragia.

C) Causas urinarias. Muchas lesiones del aparato urinario derecho pueden provocar dolor en la fosa iliaca con preferencia al lugar de eleccin, al hipocondrio: rin ectpico, inflamaciones renales (sobre todo la tuberculosa), litiasis renal, ureteritis, hidronefrosis. Ocurre esta confusin, especialmente, en personas delgadas y visceroptsicas. Es este error, sobre todo, posible: en los clculos enclavados en la parte baja del urter, que algunas veces se han descubierto en el curso de una operacin por apendicitis falsamente diagnosticada; en las ureteritis o pieloureteritis, sobre todo colibacilares, relativamente frecuentes en este lado, en la que puede dominar el sntoma doloroso; estas inflamaciones urinarias bajas, colibacilares, son relativamente frecuentes en nios y en mujeres gravdicas; y en las hidronefrosis, aun no siendo excesivas.

D) Causas osteomusculares. Estas causas producen dolor en la fosa iliaca derecha en las circunstancias siguientes:

1. Tumores seos de la fosa iliaca (osteomas, condromas, sarcomas). Son raros. El dolor es sordo. La palpacin de una tumoracin dura, adherida al hueso iliaco y la radiografa hacen posible el diagnstico.

2. Ostetis y periostitis del hueso iliaco. Afecciones muy raras. Su cuadro puede ser parecidsimo al de la apendicitis o tiflitis.

3. La espondilitis reumtica lumbosacra puede acusarse por dolores irradiados a la fosa iliaca derecha, que en algunos casos he visto plantear la duda con afecciones de los rganos de esta regin. La radiografa es decisiva. Sobre los reumatismos vertebrales en general, ().

4. Tuberculosis vertebral de la regin lumbosacra. En esta lesin, el dolor es, por lo comn, mucho menos vivo; pero, en cambio, las causas de error aumentan por la presencia de accesos osifluentes que pueden localizarse en la fosa iliaca derecha, dando a la mano la sensacin de un absceso apendicular o cecal.

5. Psotis. Esta lesin, generalmente de origen tuberculoso vertebral, otras veces consecutiva a un absceso perinefrtico o a una apendicitis, raramente a una tuberculosis suprarrenal, puede simular un proceso apendicular, ya que existe dolor en la fosa iliaca derecha (espontneo y a la presin), rigidez de la pared abdominal y fiebre. Se da como tpico de la psotis el que el enfermo se ve obligado, para aliviar el dolor, a inmovilizar la pierna en posturas adecuadas, sobre la base de su flexin y abduccin; y cuando anda, lo hace doblado hacia adelante y hacia el lado de la lesin; pero estos signos pueden corresponder tambin a apendicitis verdaderas, de tipo posterior, en las que la inflamacin se transmite al msculo psoas subyacente; es decir, a las apendicitis con psotis secundaria. Cuando existe un absceso del psoas, se puede confundir con los abscesos periviscerales de esta regin (por apendicitis, tiflitis, iletis terminal, etc.); puede abrirse en las vas urinarias (); algunas veces, este absceso psotico, como sigue la vaina del msculo, surge por el tringulo de Scarpa, y, entonces, el diagnstico queda aclarado ().

E) Causas circulatorias. Se citan como posibles causas de dolor en la fosa iliaca derecha:

1. El aneurisma de la arteria iliaca derecha, vivo, irradiado al muslo; la palpacin descubre el tumor pulstil y expansivo; no hay fiebre ni sntomas abdominales. Suele haber otros signos vasculares y la etiologa propia de estas afecciones ().

2. Trombosis de la vena circunfleja iliaca superficial. Es rarsima; ocurre en el curso de ciertas infecciones generales, como la tifoidea, la gripe, etc.

3. La afeccin ms interesante de este grupo es el edema angioneurtico ileocecal, menos tenido en cuenta por los clnicos de lo que merece. Produce un sndrome de dolor agudo en la regin, que puede recordar exactamente al de la apendicitis; falta, empero, la fiebre y la leucocitosis; suele haber eosinofilia. El diagnstico se hace singularmente fcil cuando, a la vez, aparecen fenmenos angioneurticos o de urticaria intensa en la piel, o bien cuando unos y otros alternan ().

F) Causas parietales. Ciertas lesiones de la pared abdominal, en esta regin, producen dolor y rigidez y hacen, a veces, pensar en lesiones de las vsceras subyacentes:

1. Tal ocurre con las miositis de la parte inferior del recto abdominal derecho, que pueden acaecer en el curso de diversas infecciones, sobre todo de la fiebre tifoidea.

2. Se han descrito casos de celulitis de la piel diagnosticadas de apendicitis. No los he visto nunca.

3. El herpes zster de los nervios correspondientes a esta regin produce dolor vivo, rigidez muscular y, a veces, fiebre, que puede hacer pensar en apendicitis; la duda se desvanece al surgir las tpicas vesculas ().

G) Dolor funcional. Todo dolor puede ser funcional, nervioso o psicgeno; pero muy especialmente el de la fosa iliaca derecha. Un gran nmero de neurticos, con ansiedad, se quejan de este dolor, inducidos por el recuerdo de lesiones antiguas o de intervenciones quirrgicas innecesarias (apendicectoma no verdaderamente indicada), con frecuencia acompaado de la interpretacin de adherencias que no existen. La falta de antecedentes seguros de lesin orgnica, la ausencia de leucocitosis y de hipersedimentacin, la concomitancia con rasgos neurticos, entre los cuales debe contarse la apetencia por las intervenciones quirrgicas, permiten establecer el diagnstico de funcional y acomodar a l una teraputica apropiada, calmante y no agresiva.