CAPÍTULO 23

INTRODUCCION

El dolor abdominal agudo es una condición común que seguramente Usted se encontrará durante su carrera en los SME. Puede ser por varias causas y muy frecuentemente es el indicio de una condición médica muy grave. Sin importar la causa, en todos los casos de dolor abdominal es importante que Usted evalúe en busca condiciones que amenazan la vida, asegurar que el paciente esté lo más cómodo posible, administrar oxígeno, y llevar al paciente lo más pronto al hospital.

ESTUDIO DE CASO

EL DESPACHADOR

Unidad 58 – responda al 7931 de la avenida Florencia – una vivienda de una sola familia donde hay un masculino de 16 años que se queja de dolor en el “estómago”. Tiempo de salida es 0945 horas.

AL ARRIBO

Al llegar al domicilio Usted nota una casa de rancho de un solo piso y bien cuidada. No existen peligros a su seguridad o signos de trauma visibles. Ustedes tocan a la puerta y son recibidos por una mujer que les dice, “Es mi hijo Pedro. Ha

tenido fiebre por un par de días. Pensé que era una gripe o al parecido. Pero esta mañana despertó con un fuerte dolor en el estómago”.

¿Cómo procedería a evaluar y cuidar a éste paciente?

Durante este capítulo, Usted va a aprender acerca de la evaluación y el cuidado de emergencia de un paciente que sufre de dolor abdominal agudo. Después, regresaremos al estudio de caso y aplicaremos lo aprendido.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN ABDOMINAL El abdomen o cavidad abdominal, está localizado debajo del diafragma y se extiende hasta la parte superior de la pelvis. El abdomen contiene muchos órganos vitales para la digestión y excreción incluyendo el estómago, bazo, hígado, vesícula biliar, páncreas, intestino delgado y parte del intestino grueso. Además, la aorta abdominal, una división principal de la arteria primordial del corazón, corre a través del abdomen. Los riñones, aunque localizados cerca del abdomen, realmente están ubicados detrás del recubrimiento de la cavidad abdominal, o peritoneo. El dolor en la parte media de la espalda puede ser ocasionado por problemas en los riñones.

Otros órganos vitales, como el corazón,

pulmones y encéfalo, están contenidos en cavidades corporales protegidas por huesos. Sin

Cruz Roja Mexicana Delegación tantoyuca

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

embargo, solo la porción superior de la cavidad abdominal está protegida por las costillas inferiores. El resto del abdomen no tiene protección ósea. Al evaluar el mecanismo de lesión, resulta fácil ver por qué las lesiones del abdomen pueden ser muy graves. El trauma del abdomen se discutirá en el capítulo 36, “Lesiones de Tórax, Abdomen y Genitales”.

Debido a que no se pueden usar huesos

como puntos de referencia en la evaluación del abdomen, es útil dividirlo en cuartos o cuadrantes, usando el ombligo como el punto central de referencia Algunos órganos, como el intestino grueso y el delgado, se encuentran en más de un cuadrante. Recuerde que al asignar los nombres de los cuadrantes, los derechos e izquierdos corresponden a los lados derecho e izquierdo del paciente.

♦ Cuadrante superior izquierdo (CSI) (LUQ Left

Upper Quadrant) – contiene la mayor parte del estómago, el bazo, el páncreas y parte del intestino grueso. El riñón izquierdo se encuentra detrás del recubrimiento abdominal.

♦ Cuadrante superior derecho (CSD) (RUQ Right Upper Quadrant) – contiene la mayor parte del hígado, la vesícula biliar y parte del intestino grueso. El riñón derecho se encuentra detrás del recubrimiento abdominal.

♦ Cuadrante inferior derecho (CID) (RLQ Right lower Quadrant) – contiene el apéndice (estructura en forma de lombriz que se extiende desde el inicio del intestino grueso), parte del intestino grueso, y los órganos reproductores femeninos.

♦ Cuadrante inferior izquierdo (CII) (LLQ Left lower Quadrant) – contiene parte del intestino grueso y los órganos reproductores femeninos.

La función de la mayoría de los órganos

contenidos en el abdomen tiene que ver con la digestión del alimento y la excreción de desechos.

A continuación se provee una breve lista de los órganos y sus funciones. Sin embargo, como TUM-Básico, recuerde que no debe enfocarse en determinar cuál órgano o enfermedad específica puede estar ocasionando el dolor abdominal del paciente. Su prioridad es identificar cualquier amenaza potencial a la vida relacionada al dolor abdominal agudo y proporcionar el cuidado médico de emergencia apropiado.

• Estómago: Estructura hueca, distendible, en

forma de bolsa, localizado debajo del diafragma que recibe alimento del esófago (estructura tubular de la garganta). El estómago permite la digestión secretando un líquido especializado para ayudar al rompimiento y la absorción del alimento.

• Duodeno: La primera parte del intestino delgado que se conecta al estómago.

• Intestino Delgado: Estructura tubular que comienza en la porción distal del estómago y termina al inicio del intestino grueso. Su función digestiva es absorber los nutrientes del contenido intestinal.

• Intestino Grueso: Estructura tubular que comienza en la porción distal del intestino delgado y termina en el ano. Se encarga de reabsorber líquido del contenido intestinal, permitiendo la excreción de desechos sólidos del cuerpo.

• Hígado: Gran órgano sólido localizado en el CSD justo debajo del diafragma con una porción ligeramente extendida hacia el CSI. Filtra los nutrientes de la sangre conforme regresa de los intestinos, almacena glucosa (azúcar) y ciertas vitaminas, juega un papel en la coagulación sanguínea, filtra los glóbulos rojos muertos, y ayuda en la producción de bilis.

• Vesícula Biliar: Un saco en forma de pera ubicada en la parte inferior del lado derecho del hígado. Almacena bilis, la cual ayuda a la digestión de las grasas.

• Bazo: Un órgano sólido, ovalado y alargado localizado en el CSI, detrás y a un lado del estómago. Ayuda en la producción de células sanguíneas así como para filtrar y almacenar sangre.

• Páncreas: Glándula compuesta por diversos lóbulos y conductos localizada en ambos CSD y CSI, justo detrás del estómago. Ayuda a la digestión y regula el metabolismo de los carbohidratos.

• Vesícula Biliar: Un saco en forma de pera ubicada en la parte inferior del lado derecho del hígado. Almacena bilis, la cual ayuda a la digestión de las grasas.

• Bazo: Un órgano sólido, ovalado y alargado localizado en el CSI, detrás y a un lado del estómago. Ayuda en la producción de células sanguíneas así como para filtrar y almacenar sangre.

• Vejiga: Estructura en forma de saco que actúa como reservorio para la orina recibida de los riñones.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

El dolor abdominal agudo, a veces llamado abdomen agudo, o distrés abdominal agudo, es una condición común. Es un dolor abdominal intenso y puede tener varias causas. Algunas causas del dolor abdominal agudo serán obvias, pero la mayor parte de los casos no son aparentes.

Los textos médicos citan cerca de cien

causas diferentes de dolor abdominal agudo. El dolor abdominal agudo puede originarse de los sistemas cardiaco, gastrointestinal, genital, urinario, reproductor o de otro sistema corporal. El dolor de una condición abdominal puede ser referido, o se muestra en otras partes del cuerpo. El dolor

referido es aquel que se siente en una parte del cuerpo alejada del punto de origen. El saber acerca del dolor referido no cambiará la manera de tratar al paciente, pero la documentación de la localización del dolor del paciente será crucial para el personal del hospital.

Como se mencionó previamente, no es importante tratar de aislar la causa exacta del dolor o distrés abdominal en el ámbito prehospitalario. En lugar de ello, Usted debe simplemente evaluar correctamente e identificar que el paciente sufre de dolor abdominal y proporcionar el cuidado médico de emergencia apropiado con base en ese síntoma.

Todos los pacientes con dolor abdominal deben considerarse como portadores de una condición que amenaza la vida hasta que se demuestre lo contrario. Debe considerarse como muy grave y de alta prioridad la asociación de signos de presión arterial baja, desmayo, además de piel pálida, fresca y pegajosa, junto con el dolor abdominal.

El dolor abdominal severo no solo es muy molesto para el paciente, sino que requiere ser tratado como una emergencia. Esto es especialmente cierto si el dolor ha durado seis o más horas, independientemente de su intensidad.

EVALUACIÓN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Realice una valoración de la escena. Comience observando cualquier potencial amenaza para Usted, el paciente u otro personal. Mientras se aproxima a la escena también querrá asegurarse que las precauciones de aislamiento a sustancias corporales serán acordes a las necesidades de seguridad. Deberá Usted estar usando guantes, como mínimo, además de protección facial y ocular si el paciente está vomitando o se anticipa que habrá salpicaduras. Cuando estén presentes grandes cantidades de sangre o líquidos corporales, deberá usar una bata. Busque el mecanismo de lesión para poder descartar el trauma como causa del distrés abdominal. Por ejemplo, Usted debe estar alerta ante cualquier plática o comentario sobre cuchillos, armas, u otros objetos que pueden causar heridas

penetrantes abdominales. Además esté alerta ante los signos de trauma contuso del abdomen – por ejemplo, cualquier mecanismo de lesión que indique una caída o un Choque vehicular.

Es importante emplear todos los sentidos

para poder valorar la escena. Por ejemplo, ciertos tipos de sangrados de causa abdominal tendrán un olor muy característico y pueden identificarse al arribar a la escena. La ubicación de los pacientes también puede proporcionar indicios acerca de su condición. Muchos TUM´s han encontrado que es común que los pacientes que experimentan sangrado abdominal se desmayen, y por lo general lo hacen en el baño. Si Usted encuentra al paciente en el baño, se puede iniciar la sospecha de sangrado abdominal.

Comience la evaluación inicial. Al acercarse

al paciente, integra una impresión general del caso. Una persona con abdomen agudo generalmente se ve muy enfermo y se colocará en una posición de defensa con las rodillas flexionadas hacia arriba y sus manos colocadas sobre el abdomen. Empiece por asegurarse que el paciente tiene permeable la vía aérea con respiración adecuada. Esté alerta ante la presencia de vómito y posible broncoaspiración. Evalúa la circulación revisando la frecuencia y regularidad del pulso; buscando obvios sangrados importantes; y notando el color, temperatura y condición de la piel.

Su principal prioridad es buscar signos de

Shock (hipoperfusión) – pulso rápido y filiforme; inquietud; piel fresca y pegajosa; y como signo tardío, caída de la presión sanguínea. El sangrado interno, la peritonitis (inflamación o irritación del recubrimiento peritoneal) o la diarrea, son condiciones que frecuentemente conducen a una pérdida considerable de líquidos o Shock. (Ver el capítulo 29, “Hemorragia y Estado de Shock”, para más detalles acerca de la hipoperfusión).

El Shock es solo una indicación de que ésta

es una emergencia médica de gravedad. El paciente con abdomen agudo debe ser considerado como prioridad para el transporte si cumple con cualquiera de los siguientes criterios:

• Pobre impresión general • Inconsciente, sin reflejo nauseoso y de la tos • Con respuesta, no obedece órdenes

• Dificultad respiratoria • Shock (hipoperfusión) • Sangrado incontrolable • Dolor severo

Si está presente cualquier de las circunstancias mencionadas arriba, inicie el transporte inmediatamente después de la evaluación inicial, y realice el historial enfocado y la exploración física en camino al hospital. Si el paciente responde, primero obtenga el historial SAMPLE. Si el paciente está inconsciente, realice el historial SAMPLE después de la exploración física y la obtención de signos vitales. Las siguientes son preguntas pertinentes a realizar durante la obtención del historial SAMPLE: • Realice las preguntas OPQRST (inicio,

provocación, calidad, irradiación, severidad, tiempo) para obtener una descripción completa del dolor, su inicio, lo que lo provoca, su intensidad y su duración. Al interrogar al paciente acerca del inicio, asegúrese de notar si fue súbito y abrupto. Si es así, es muy probable que el paciente tenga una emergencia médica de gravedad.

• ¿Tiene el paciente alergias conocidas a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ¿Existe algún dispositivo de alerta médica o alguna información presente?

• ¿El paciente toma algún medicamento, ya sea de prescripción general o de prescripción médica?

• ¿Tiene el paciente algún historial médico de importancia con relación al dolor o distrés abdominal? ¿Le ha sucedido esto antes al paciente y alguna vez ha sido hospitalizado por el mismo tipo de dolor abdominal? ¿Ha tenido alguna cirugía o trauma abdominal?

• ¿Cuándo fue la última vez que el paciente comió o bebió algo? ¿El paciente ingirió grandes cantidades de alcohol o alimento muy condimentado? También pregunte si alguien compartiendo el alimento con el paciente también presenta dolor abdominal.

• ¿Vomitó el paciente, y si es así, cuál fue el color y la apariencia del vómito? Pregunte si el vómito parecía como restos de café (contiene sangre parcialmente digerida).

• ¿Cuál fue el color de las últimas heces del paciente? Las heces obscuras y alquitranadas son un indicador de sangrado abdominal.

• ¿Estaba el paciente haciendo algo antes del inicio que pudo conducir al dolor o distrés abdominal? ¿Levantó algo pesado? ¿Estaba en reposo?

La exploración física se enfocará sobre el

abdomen; sin embargo, aún visualmente Usted debe inspeccionar al paciente de cabeza a pies y preguntarle si tiene algún otro problema.

Realice la exploración física del abdomen

de manera cuidadosa y gentil debido a la posibilidad de que el abdomen esté muy sensible. Esté alerta que aún una palpación ligera puede agravar el dolor existente. Inicie con la inspección del abdomen. Al comenzar su examen pida al paciente que le señale el área que es más dolorosa y luego palpe cada cuadrante, comenzando con la región abdominal que es menos dolorosa y más lejana al sitio de lesión. Los siguientes son algunos lineamientos generales:

• Determine si el paciente está inquieto o calmado, y si el dolor se incrementa con el movimiento.

• Inspeccione el abdomen para determinar si está distendido (ensanchado). Pregunte al paciente si es o no normal.

• Palpe gentilmente el abdomen usando los cuadrantes como referencia. Recuerde iniciar primero con la región menos dolorosa y examinar al último aquellos cuadrantes con dolor específico.

• Evalúe si el abdomen se siente blando o rígido. Si el abdomen está rígido determine si el paciente puede relajar los músculos abdominales al pedírselo. Note cualquier defensa involuntaria, una contracción de los músculos de la pared abdominal que el paciente no puede controlar, como resultado de una inflamación del peritoneo. En contraste, una defensa voluntaria es cuando el paciente contrae los músculos abdominales, generalmente anticipándose al dolor o a una sensación desagradable.

• Evalúe si el abdomen es sensible o no sensible

cuando se toca. • Al palpar el abdomen note si existe alguna

masa presente. ¿Está pulsando?. • Pregunte al paciente si tiene dolor en otras

áreas del cuerpo. • Documente en cuál cuadrante está localizado

el dolor.

Obtenga y documente los signos vitales básales del paciente. Espere encontrar una frecuencia respiratoria aumentada y una respiración superficial en los pacientes con dolor abdominal. Preste atención a la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca. La presión sanguínea baja, la frecuencia cardiaca aumentada, y la piel pálida, fresca y húmeda, son indicadoras de Shock. Signos y Síntomas • Dolor o sensibilidad al tacto – Puede ser difuso

(extendido) o localizado; el dolor también puede ser espasmódico (intermitente) y en ondas.

• Ansiedad y miedo – Muy frecuentemente el paciente está ansioso y no quiere moverse por miedo a agravar u ocasionar un dolor no tolerable.

• Posición – El paciente retraerá los pies hacia el abdomen (posición de defensa) mientras se acuesta sobre su costado para poder relajar los músculos abdominales. Sin embargo, algunos pacientes pueden estar en constante movimiento, intentando encontrar una posición cómoda.

• Respiración rápida y superficial – Generalmente en respuesta al dolor.

• Pulso rápido – Puede ser por dolor o por Shock.

• Presión sanguínea baja – Algunas veces elevada en el dolor severo pero puede estar disminuida como signo tardío de Shock.

• Nausea, vómito y/o diarrea. • Abdomen rígido o tenso -- ¿Puede relajarse al

indicárselo al paciente?. • Abdomen distendido. • Otros signos y síntomas asociados con Shock. • Signos de sangrado interno – Vómito de sangre

(ya sea roja brillante o como restos de café), sangre en las heces (roja brillante u obscura y alquitranada, con un olor característico).

En infantes y niños, sospeche una emergencia

abdominal aguda si hay sensibilidad al tacto o defensa a la palpación. No pierda tiempo con exploraciones extensas o palpación antes de iniciar el transporte. La palpación excesiva puede empeorar el dolor y agravar la causa del dolor o distrés abdominal.

Cuidado Médico de Emergencia

Su enfoque principal cuando proporcione cuidado médico de emergencia a un paciente con dolor o distrés abdominal es evaluar, identificar y prevenir cualquier complicación que amenace la vida. Los TUM-B´s también deben preocuparse por hacer que el paciente se encuentre lo más cómodo posible y apresurar el transporte para el cuidado definitivo por el médico apropiado. Todos los pacientes con distrés o dolor abdominal agudo serán transportados a menos que el dolor o el distrés sean extremadamente leves. Esto es debido a que varias condiciones que causan distrés o dolor abdominal agudo pueden requerir algún tipo de intervención quirúrgica. Mientras más pronto sea esto evaluado por el médico, mejor será el resultado para el paciente.

Siga estos pasos del cuidado de

emergencia:

1. Mantenga permeable la vía aérea: Siempre esté alerta ante la posibilidad de vómito y el potencial de broncoaspiración. Usted puede colocar al paciente en posición recumbente lateral izquierda si esto no ocasiona malestar o incremento del dolor. Tenga siempre lista la unidad de succión y un catéter disponible.

Mantenga listo un recipiente para el vómito y guarde todos los contenidos gástricos para su examen en el hospital.

2. Coloque el paciente en una posición cómoda. Si están presentes signos y síntomas de Shock (hipoperfusión), colóquelo en posición supina con los pies elevados. Si no hay signos de Shock, deje que el paciente se coloque en la posición que encuentre más cómoda.

3. Administre oxígeno a 15 lpm. por medio de una mascarilla no recirculante, si esto aún no se había iniciado durante la evaluación inicial

4. NUNCA DE NADA POR VÍA ORAL. 5. Calme y dé ánimos al paciente. 6. canalice con solucion IV de acuerdo a signos

vitales 7. Esté más alerta ante la posibilidad del Shock y

proporcione el cuidado para el Shock cuando sea apropiado.

8. Inicie un transporte rápido y eficiente, protegiendo al paciente de cualquier manejo brusco.

Realice una evaluación continua durante el

transporte; cada 15 minutos para el paciente estable, y cada 5 minutos para el paciente inestable. Mientras reevalúa al paciente, documente y registre todos los signos vitales. Recuerde también revisar continuamente el cuidado proporcionado y las intervenciones – p.j. oxígeno, posición cómoda y succión, si se requiere. CONDICIONES QUE PUEDEN CAUSAR DOLOR

ABDOMINAL AGUDO Esta sección presentará un panorama de algunas de las causas más comunes de dolor o distrés abdominal agudo. Su familiaridad con los signos y síntomas de estas condiciones le ayudarán a identificar las condiciones que amenazan la vida. Para cada una de estas condiciones, excepto donde se indique, el cuidado médico de emergencia es el mismo que para cualquier distrés o dolor abdominal. El cuidado definitivo para la mayoría de estas condiciones es la hospitalización y posible intervención quirúrgica. Usted nunca debe perder tiempo en la escena tratando de determinar la causa exacta del dolor abdominal agudo. APENDICITIS

• Casos extremos tendrán fiebre, pulso rápido y • Constipación (dificultad para evacuar el signos de Shock intestino)

La apendicitis es la inflamación del apéndice, una pequeña estructura en forma de lombriz que se extiende en el inicio del intestino grueso. La apendicitis es una causa común de distrés o dolor abdominal agudo. Si se deja sin tratamiento, la inflamación puede ocasionar que eventualmente el tejido se muera y se rompa. Esto ocasionará una inflamación del recubrimiento abdominal (peritonitis) y Shock. El cuidado definitivo para esta condición es la intervención quirúrgica, idealmente antes de la ruptura de los contenidos del apéndice hacia la cavidad peritoneal.

Signos y Síntomas comunes de Apendicitis

• Dolor abdominal o calambres – Inicialmente

esto puede localizarse alrededor del ombligo y extenderse. Más tarde este dolor generalmente se ubica al cuadrante inferior derecho, medial a la cresta ilíaca (ala pélvica), también llamado punto de Mc Burney.

• Nausea y vómito • Fiebre ligera y calofríos • Pérdida de apetito (anorexia) • Defensa abdominal

PANCREATITIS

La pancreatitis, o inflamación del páncreas, puede causar dolor severo en la parte media de los cuadrantes superiores (región epigástrica) del abdomen. Puede dispararse por la ingestión de alcohol o grandes cantidades de alimento. Nota: El páncreas, como los riñones, es una estructura retroperitoneal (localizada detrás del peritoneo).

Signos y Síntomas comunes de Pancreatitis

• Nausea y vómito • Sensibilidad abdominal y distensión • Dolor abdominal severo con irradiación desde

el ombligo hacia la espalda y hombros

mujeres de 30 a 50 años, que en los hombres. En algunos casos las piedras vesiculares pueden bloquear la abertura de la vesícula biliar hacia el intestino delgado. Este bloqueo ocasiona un incremento en la presión dentro de la vesícula causando dolor severo. El cuidado definitivo para ésta condición es la hospitalización y algunas veces la intervención quirúrgica para remover la vesícula, las piedras o la obstrucción. Signos y Síntomas comunes de Colecistitis • Dolor abdominal de inicio súbito localizado

desde el centro de los cuadrantes superiores (región epigástrica) hacia el CSD. El dolor generalmente es de noche y se asocia con la ingestión de alimentos grasosos.

• Sensibilidad a la palpación del CSD • Fiebre de baja intensidad • Nausea y vómito (el contenido puede ser de

color verdoso) OBSTRUCCIÓN INTESTINAL La obstrucción intestinal es un bloqueo del interior del intestino lo que interrumpe el flujo normal de los contenidos del intestino. Esta condición puede ser causada por diversos factores tales como adherencias (la adhesión de las paredes de los intestinos), hernia, impactación fecal o sobrecarga, o tumores. El bloqueo del intestino delgado es generalmente producido por adherencias o hernias. La obstrucción del intestino grueso es comúnmente causada por tumores o impactación. Signos y Síntomas comunes de Obstrucción Intestinal • Dolor abdominal, de moderado a severo,

dependiendo de la localización de la obstrucción – típicamente descrita como tipo calambre

• Nausea y vómito

COLECISTITIS

La colecistitis, o inflamación de la vesícula biliar, se asocia comúnmente con la presencia de piedras (cálculos) vesiculares. Esta es una causa común de distrés o dolor abdominal y ocurre más en

• Distensión abdominal HERNIA Una hernia es una protrusión de una porción del intestino a través de una abertura o debilidad en la pared abdominal. Las hernias se asocian más

comúnmente con aumentos de presión en la cavidad abdominal durante el esfuerzo o levantamiento de objetos pesados, ocasionando que el peritoneo (recubrimiento de la pared abdominal) sea empujado hacia la zona débil o abertura.

La mayoría de las hernias no ponen la vida

en peligro y pueden tratarse fácilmente. Sin embargo, en algunos casos, se pueden encarcelar o estrangular, ocasionando que la porción de intestino se pellizque o se corte.

Signos y Síntomas comunes de la Hernia

• Dolor abdominal de inicio súbito (generalmente

después de realizar esfuerzo o levantar objetos pesados)

• Fiebre • Pulso rápido • Otros similares a la obstrucción intestinal

ÚLCERA

Las úlceras son heridas abiertas o llagas dentro del tejido digestivo, generalmente en el estómago o en el inicio del intestino delgado. Las úlceras se asocian con un rompimiento del recubrimiento que normalmente protege al intestino de los fluidos digestivos contenidos dentro del tracto digestivo. Esta ruptura puede causar daño al estómago o al intestino, y en algunos casos, sangrado masivo o perforación. Los pacientes con ésta condición generalmente están conscientes de sus úlceras y Usted podrá determinar esto durante el historial SAMPLE. En algunos casos, el paciente estará tomando medicamentos antiácidos para ésta condición.

Signos y Síntomas comunes de Úlcera

• Dolor abdominal de inicio súbito en el CSI y

región epigástrica, generalmente descrito como dolor tipo "quemante" o “mordiente” antes de los alimentos o durante eventos estresantes.

• Nausea y vómito (en algunos casos el paciente puede vomitar sangre)

• En casos de sangrado masivo, estarán presentes los signos y síntomas del Shock

• En casos de perforación se presentará peritonitis con abdomen “en madera” o como tabla.

VÁRICES ESOFÁGICAS Las várices esofágicas son un abultamiento, ingurgitación o debilidad de los vasos sanguíneos en el recubrimiento de la parte inferior del esófago. Estas anormalidades son comunes en los grandes bebedores de alcohol o en pacientes con enfermedad del hígado, y son ocasionadas por un aumento de la presión en el sistema de aporte venoso sanguíneo del hígado, estómago y esófago. Esta condición es generalmente identificada por un sangrado indoloro en el tracto digestivo. El sangrado puede ser profuso y severo y conducir al Shock (hipoperfusión). Signos y Síntomas comunes de Várices Esofágicas • Vómito de grandes cantidades de sangre roja y

brillante • Sangre en la parte de atrás de la garganta con

o sin vómito • Ausencia de dolor o de sensibilidad al tacto en

el abdomen • Pulso rápido • Dificultad respiratoria • Pobre color, temperatura y condición de la piel • Otros signos y síntomas de Shock • Color amarillento de la piel (ictericia) debido a

una enfermedad del hígado (puede verse en algunos casos)

Mientras que el cuidado médico de

emergencia es el mismo que en cualquier otro distrés o dolor abdominal, la evaluación en busca del Shock es crucial. Debe estar preparado para aspirar la vía aérea del paciente para remover la sangre. ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL (AAA) Un aneurisma aórtico abdominal es un área débil, ensanchada y en forma de globo en la pared de la aorta abdominal. El aneurisma puede eventualmente reventarse. Esta condición es una de las más letales causas de dolor abdominal. Aproximadamente 2 por ciento de la población y 20 por ciento de los hombres mayores de 50 años tienen un aneurisma aórtico abdominal. La ruptura de la pared aórtica generalmente comienza con un pequeño desgarro de su pared interna, lo que

permite que la sangre se fugue entre las paredes de la aorta. El proceso continúa con un aumento de presión, hasta que finalmente la pared externa de la aorta se daña y la sangre se fuga hacia la región detrás del recubrimiento abdominal o hacia la cavidad abdominal.

Signos y Síntomas comunes del AAA

• Inicio súbito de dolor abdominal constante y

severo. Puede irradiar a la espalda baja, flanco o pelvis. Generalmente descrito como dolor desgarrante.

• Posible nausea y vómito • Piel abdominal moteada o con manchas • Piel pálida en las piernas debido a disminución

del flujo sanguíneo • Pulsos femorales o pedíos disminuidos o

ausentes • Si el abdomen está blando, puede sentirse una

masa abdominal pulsátil. Si el aneurisma se ha roto, el abdomen estará duro y rígido.

Si Usted sospecha que un paciente tiene un

aneurisma aórtico abdominal, deberá palpar muy gentilmente el abdomen; la presión o el movimiento excesivo puede agravar el aneurisma. La evaluación del Shock es crucial. Transporte sin retraso. Si la ruptura está ocurriendo, esto es una verdadera emergencia

VÓMITO Y DIARREA

El vómito y la diarrea son síntomas de muchas de las condiciones previamente discutidas, así como de la “gripe abdominal”. Por sí solas, el vómito y/o la diarrea son raramente emergencias médicas. La única causa de preocupación es cuando el vómito o la diarrea ha persistido por varios días (u horas en el caso del vómito) y el paciente se ha deshidratado. Por ejemplo, los infantes y niños que continúan vomitando en un periodo de un día o los adultos que continúan vomitando por varios días pueden una cantidad significativa de líquido y desarrollar un desbalance electrolítico lo suficientemente grave como para causar Shock.

Cuando se le llame a la escena de un

paciente con dolor abdominal acompañado de vómito o diarrea prolongados, administre oxígeno, trate el Shock, y transporte al hospital para mayor tratamiento. Si el paciente ha estado vomitando,

asegure que el paciente tiene una vía aérea permeable.

SEGUIMIENTO DEL CASO DE ESTUDIO

VALORACIÓN DE LA ESCENA

Usted ha sido despachado a atender un paciente masculino de 16 años que se queja de dolor de “estómago”. Al acercarse a la casa, Usted valora la escena en busca peligros o signos de trauma, pero encuentra todo en orden. En la puerta los recibe la madre del joven. Les dice que su hijo Pedro ha tenido fiebre por un par de días y que despertó por la mañana diciendo que le “dolía mucho el estómago”. EVALUACIÓN INICIAL Ustedes siguen a la madre hasta la habitación del joven. Usted nota que el paciente está acostado sobre su lado izquierdo, contraído y sosteniendo su estómago. Su impresión general es que Pedro perece estar enfermo. Él habla claramente – confirmando un dolor severo de estómago – así que Usted sabe que está alerta y su vía aérea permeable. Si respiración es ligeramente acelerada y su piel está ruborizada. Su pulso radial es fuerte y rápido.

Usted pide a su compañero que vaya por la camilla mientras administra oxígeno a 15 lpm. mediante una mascarilla no recirculante. HISTORIA ENFOCADA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Usted rápidamente inspecciona visualmente al paciente de la cabeza a los pies mientras comienza a hacer a él y a su madre unas preguntas. Utilizando la nemotecnia OPQRST, Usted encuentra la siguiente: El dolor comenzó como a las 5 de la mañana; nada hace que mejore el dolor, pero la posición supina lo empeora; el dolor es sordo, tipo calambre, localizado alrededor del ombligo, irradiando hacia el CID; Pedro dice, “Es el peor dolor de estómago” que jamás ha tenido: y ha sido constante desde su inicio por la mañana.

El historial SAMPLE revela que Pedro no tiene alergias conocidas; su madre le dio una

medicina para la gripe antes de acostarse anoche; no tiene antecedentes médicos de importancia; tomó algo de líquido como a las 5:30 de la mañana pero lo vomitó poco tiempo después; no hay nada aparente que pudo haber condicionado este problema; su madre dice que no ha comido nada desde el almuerzo de ayer; ha tenido algo de nausea y un episodio de vómito. El vómito no era de aspecto anormal ni contenía sangre.

Mientras interroga acerca del historial

SAMPLE, comienza con la exploración física. Usted determina que el abdomen del paciente está blando, pero sensible a la palpación en el CID con algo de defensa. Mientras tanto, su compañero que ha regresado con la camilla, obtiene y documenta los signos vitales básales de Pedro. Su respiración es adecuada pero algo rápida y superficial con una frecuencia de 28; su pulso radial es fuerte, regular y rápido con una frecuencia de 130. Su presión sanguínea es algo elevada en 108/60. Su piel está tibia, seca y ruborizada.

Usted le explica a Pedro que necesita ir al

hospital. Lo mueven hacia la camilla y le permiten acostarse en una posición que le es cómoda. Su madre decide manejar su propio automóvil al hospital. Una vez en la ambulancia, preparan la aspiración para en caso de que Pedro vomite. Mientras tanto, le hablan acerca de la temporada de fútbol para alejar sus pensamientos del dolor.

EVALUACIÓN CONTINUA

En ruta al hospital, Usted continuamente reevalúa a Pedro en busca de signos de Shock, repite la obtención de los signos vitales, y revisa para asegurarse que el oxígeno está funcionando. Una vez en el hospital, Usted da un reporte verbal detallado a la enfermera de admisión y termina el llenado del reporte prehospitalario de cuidados mientras su compañero alista la ambulancia para la siguiente llamada.

Más tarde, mientras están en el hospital debido a otra llamada, Ustedes se dan cuenta que Pedro ha sido operado con éxito para removerle el apéndice.

REVISIÓN DEL CAPÍTULO

TÉRMINOS Y CONCEPTOS

Tal vez quiera Usted revisar los siguientes términos y conceptos incluidos en éste capítulo. Aorta abdominal — una división principal de la arteria primordial del corazón que corre a través del abdomen. Cavidad abdominal – el espacio localizado debajo del diafragma y hasta la parte superior de la pelvis. Abdomen agudo – un dolor abdominal severo, de inicio rápido. El abdomen agudo puede tener muchas causas. También llamado distrés abdominal agudo. Distrés abdominal agudo – Ver abdomen agudo. Apéndice — estructura en forma de lombriz que se extiende desde el inicio del intestino grueso. Posición de defensa – posición que generalmente toma el paciente con dolor abdominal agudo con las rodillas llevadas hacia arriba y las manos apretadas sobre el abdomen. Defensa involuntaria – una contracción de la pared muscular abdominal debido a la inflamación del peritoneo y que el paciente no puede controlar. Peritoneo – el recubrimiento de la cavidad abdominal. Dolor referido — dolor que se siente en una parte del cuerpo alejada del punto de origen. Umbilical – que se refiere al ombligo. Defensa voluntaria – una contracción deliberada de la pared muscular abdominal.

PREGUNTAS DE REPASO 1. Enlistar los órganos contenidos en la cavidad

abdominal.

2. Usando el ombligo como referencia, nombrar los cuadrantes de la cavidad abdominal y los órganos que esperaría encontrar en cada cuadrante.

3. Enlistar los signos y síntomas del abdomen agudo.

4. Enlistar los factores que le harían considerar que un paciente que sufre de dolor abdominal es una prioridad para el transporte.

5. Describir los lineamientos generales para realizar una exploración física de un paciente con dolor abdominal agudo.

6. Delinear los pasos del cuidado médico de emergencia de un paciente con dolor abdominal agudo.