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Documentos Técnicos

de Saúde Pública

Serie B. Nº 31

XUNTA DE GALICIA

PLAN DE MINIMIZACIÓN DE RISCOSMICROBIOLÓXICOS NO MEDIO HOSPITALARIO DE GALICIA.Informe de xestión 1999-2001

PLAN DE MINIMIZACIÓN DE RIESGOSMICROBIOLÓGICOS EN EL MEDIO HOSPITALARIO DE GALICIA.Informe de gestión 1999-2001

PLAN DE MINIMIZACIÓN DE

RISCOS MICROBIOLÓXICOS NO

MEDIO HOSPITALARIO DE GALICIA

Informe de xestión 1999-2001

PLAN DE MINIMIZACIÓN DE

RIESGOS MICROBIOLÓGICOS EN EL

MEDIO HOSPITALARIO DE GALICIA

Informe de gestión 1999-2001

XUNTA DE GALICIACONSELLERÍA DE SANIDADE

Dirección Xeral de Saúde Pública

Documentos Técnicos

de Saúde Pública

Serie B. Nº 31

Edita: Xunta de Galicia Consellería de SanidadeDirección Xeral de Saúde Pública Santiago de Compostela

Data da edición: novembro de 2002

Tirada: 500 exemplares

Maqueta e realización: Permuy Asociados

ISBN: 84-453-3437-9

Dep. Legal: PO-567-2002

Suxestión para cita bibliográfica:

Dirección Xeral de Saúde Pública. Plan de Minimización de Riscos Microbiolóxicos no medio hospitalario de Galicia. Informe de xestión 1999-2001. Outubro 2002Santiago de Compostela. Consellería de Sanidade, 2002.

Dirección Xeral de Saúde Pública. Plan de Minimización de Riesgos Microbiológicos en el medio hospitalario de Galicia. Informe de gestión 1999-2001. Octubre 2002Santiago de Compostela. Consellería de Sanidade, 2002.

Director xeral de Saúde PúblicaManuel Barral Castro

Dirección técnicaJosé Luis Aboal Viñas

AutoresRocío Mosquera ÁlvarezManuel Amigo Quintana

AgradecementosA tódalas persoas participantes neste proxecto, e especialmente, a Pilar Farjas Abadía

ÍNDICE

Introducción e definición do problema de saúdeIntroducción y definición del problema de salud .................................................................................... 9

Obxectivos do Plan Objetivos del Plan .................................................................................................................................................................... 17

Definición de clientes-usuarios Definición de clientes-usuarios .................................................................................................................................. 18

Definición de estratexias xerais Definición de estrategias generales ........................................................................................................................ 18

Informe de xestión 1999-2001 Informe de gestión 1999-2001...................................................................................................................................... 19

Estratexia 1. Análise de situaciónEstrategia 1. Análisis de situación .......................................................................................................... 19

Estratexia 2. Elaboración documental e deseño do Plamirmihga e dos seus elementos fundamentais

Estrategia 2. Elaboración documental y diseño del Plamirmihga y de sus elementos fundamentales ..................................................................... 20

Estratexia 3. Elaboración de guías de prevención e control deenfermidades transmisibles

Estrategia 3. Elaboración de guías de prevención y control de enfermedades transmisibles ........................................................................................ 22

Estratexia 4. Avaliación do PlamirmihgaEstrategia 4. Evaluación del Plamirmihga ...................................................................................... 28

Estratexia 5. Formación de persoalEstrategia 5. Formación de personal ..................................................................................................... 33

Estratexia 6. Investigación e desenvolvementoEstrategia 6. Investigación y desarrollo ............................................................................................. 34

Bibliografía Bibliografía ..................................................................................................................................................................................... 38

Anexo I. Ficha técnica dos documentos do PlamirmihgaAnexo I. Ficha técnica de los documentos del Plamirmihga ............................................... 43

Anexo II. Ficha técnica das Guías de Procedementos de Prevención e Control de Enfermidades Transmisibles no Medio Hospitalario

Anexo II. Ficha técnica de las Guías de Procedimientos de Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles en el Medio Hospitalario ..... 49

Anexo III. Proxecto para o desenvolvemento dun modelo APPCC no ámbito hospitalario

Anexo III. Proyecto para el desarrollo de un modelo APPCC en el ámbito hospitalario .................................................................................................................. 59

PRESENTACIÓN

A enfermidade infecciosa no hospital representa un

importante problema, tanto pola morbimortalidade e o

sufrimento humano que ocasiona, como polos custos

que supón para o sistema sanitario. Nas últimas décadas,

a infección nosocomial, aquela adquirida no hospital

polos pacientes ou polos profesionais, vén adquirindo

unha ben xustificada relevancia, tanto pola actual orien-

tación ó usuario dos sistemas sanitarios, o que obriga a

ofrecer un servicio da máxima calidade, como pola nece-

sidade crecente de controla-los custos asistenciais.

A infección nosocomial é intrínseca á actividade hospita-

laria e a súa presentación aumenta do mesmo xeito que

se incrementa a agresividade das intervencións e o grao

de inmunodeficiencia do paciente, non sendo posible a

súa total eliminación a pesar da aplicación de medidas

de prevención e control. Sempre será esperable a exis-

tencia dun mínimo irreductible.

Galicia mantén nos últimos anos, uns niveis de prevalen-

cia de infección nosocomial e de enfermos con infección

moi similar ó resto do estado español e en consonancia

cos países do noso contorno, onde se realiza unha medi-

cina máis agresiva sobre pacientes de máis idade e máis

patoloxías, o que contribúe sen dúbida algunha a

aumenta-lo risco dos procesos.

Desde 1999, a Dirección Xeral de Saúde Pública vén reali-

zando un gran esforzo de coordinación de numerosos

profesionais, como queda reflectido neste documento,

para elaborar e desenvolver un plan que permita minimi-

za-lo risco de que os pacientes que acoden ó sistema sani-

tario, véxanse afectados por unha infección nosocomial.

Este plan susténtase nunha fonda revisión bibliográfica

e na adaptación da evidencia científica existente á nosa

realidade, o que se plasma en todos e cada un dos docu-

mentos que o desenvolven.

O documento pretende dar a coñecer, tanto as estrate-

xias do plan, como as actividades desenvolvidas nos anos

1999, 2000 e 2001 para acada-lo obxectivo básico de

minimiza-lo risco de infección nosocomial nos hospitais

galegos, mellorando así a calidade asistencial prestada

nos nosos centros.

Non queda máis que agradecer a tódolos profesionais que

están participando neste proxecto o seu xeneroso esforzo,

e animalos a seguir traballando para garanti-las máis

altas cotas de saúde e benestar a toda a cidadanía de

Galicia, felicitándoos ó mesmo tempo polos resultados

xa acadados.

PRESENTACIÓN

La enfermedad infecciosa en el hospital constituye unimportante problema, tanto por la morbimortalidad y elsufrimiento humano que ocasiona, como por los costes quesupone para el sistema sanitario. En las últimas décadas, lainfección nosocomial, aquella adquirida en el hospital porlos pacientes o por los profesionales, viene adquiriendouna bien justificada relevancia, tanto por la actual orienta-ción al usuario de los sistemas sanitarios, lo que obliga aofrecer un servicio de la máxima calidad, como por lanecesidad creciente de controlar los costes asistenciales.

La infección nosocomial es intrínseca a la actividad hos-pitalaria y su presentación aumenta de la misma maneraque se incrementa la agresividad de las intervenciones yel grado de inmunodeficiencia del paciente, no siendoposible su total eliminación a pesar de la aplicación demedidas de prevención y control. Siempre será esperablela existencia de un mínimo irreductible.

Galicia mantiene en los últimos años, unos niveles deprevalencia de infección nosocomial y de enfermos coninfección muy similar al resto del estado español y enconsonancia con los países de nuestro entorno, donde serealiza una medicina cada vez más agresiva sobre pacien-tes con más edad y más patologías, lo que contribuye sinduda alguna a aumentar el riesgo de los procesos.

Desde 1999, la Dirección General de Salud Pública vienerealizando un gran esfuerzo de coordinación de numerososprofesionales, como queda reflejado en este documento,para elaborar y desarrollar un plan que permita minimizarel riesgo de que los pacientes que acuden al sistema sani-tario se vean afectados por una infección nosocomial.

Este plan se sustenta en una profunda revisión bibliográ-fica y en la adaptación de la evidencia científica existen-te a nuestra realidad, lo que se plasma en todos y cadauno de los documentos que lo desarrollan.

El documento pretende dar a conocer, tanto las estrate-gias del plan, como las actividades desarrolladas en losaños 1999, 2000 y 2001 para conseguir el objetivo bási-co de minimizar el riesgo de infección nosocomial en loshospitales gallegos, mejorando así la calidad asistencialprestada en nuestros centros.

No queda sino agradecer a todos los profesionales queestán participando en este proyecto su generoso esfuerzoy animarlos a seguir trabajando para garantizar las másaltas cotas de salud y bienestar a toda la ciudadanía deGalicia, felicitándolos al mismo tiempo por los resulta-dos ya alcanzados.

José María Hernández Cochón

Conselleiro de Sanidade

9

Plan de Minimización de Riscos Microbiolóxicos no medio hospitalario de Galicia. Informe de xestión 1999-2001Plan de Minimización de Riesgos Microbiológicos en el medio hospitalario de Galicia. Informe de gestión 1999-2001

INTRODUCCIÓN E DEFINICIÓN DO PROBLEMA DE SAÚDE

O National Nosocomial Infections Surveillance

System (NNISS) define a infección nosocomial (IN)

como “a condición localizada ou sistémica que

resulta da reacción adversa á presencia de axentes

infecciosos ou das súas toxinas e que non estaba

presente nin en fase de incubación no momento

de ingreso no hospital”1. Polo tanto, considérase

IN toda aquela que é adquirida no hospital —non

estaba presente, nin en período de incubación, no

momento do ingreso do paciente no centro—

independentemente de se manifestar ou non

durante a súa estancia hospitalaria. Ademais de os

pacientes, pode afecta-los traballadores e os visi-

tantes do hospital.

A enfermidade infecciosa hospitalaria constitúe

un importante problema de saúde, tanto pola

morbimortalidade e o sufrimento humano que

ocasiona, como polo custo económico que supón

para o sistema sanitario. Estímase que entre o 5 e

o 10% dos pacientes hospitalizados sofren unha

IN, aínda que hai estudios realizados en España

que refiren datos máis elevados. Así, o Grupo de

Traballo EPINCAT de Cataluña (1990) refire unha

prevalencia global de 12,1%, e o estudio promovi-

do polo Ministerio de Sanidade (1986) de 11,2%2.

Debemos ter en conta que as cifras de prevalencia

de infección nosocomial obtidas por estudios

transversais adoitan ser superiores ás de inciden-

cia, obtidas en estudios lonxitudinais ou de segui-

mento, xa que nos primeiros a probabilidade de

detectar ou incluí-los pacientes de longa estancia,

con máis problemas e complicacións, é máis eleva-

da. É dicir, os estudios de prevalencia áchanse

afectados polo nesgo de sobrepresentación dos

pacientes de longa estancia.

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

El National Nosocomial Infections Surveillance

System (NNISS) define la infección nosocomial

(IN) como “la condición localizada o sistémica

que resulta de la reacción adversa a la presencia

de agentes infecciosos o de sus toxinas y que no

estaba presente ni en fase de incubación en el

momento de ingreso en el hospital”1. Por tanto, se

considera IN toda aquella que es adquirida en el

hospital —no estaba presente, ni en período de

incubación, en el momento del ingreso del

paciente en el centro— independientemente de

que se manifieste o no durante su estancia hospi-

talaria. Además de a los pacientes, puede afectar

a los trabajadores y a los visitantes del hospital.

La enfermedad infecciosa hospitalaria constituye

un importante problema de salud, tanto por la mor-

bimortalidad y sufrimiento humano que ocasiona,

como por el coste económico que supone para el

sistema sanitario. Se estima que entre el 5 y el 10%

de los pacientes hospitalizados sufren una IN, aun-

que hay estudios realizados en España que refieren

datos más elevados. Así, el Grupo de Trabajo

EPINCAT de Cataluña (1990) refiere una preva-

lencia global de 12,1%, y el estudio promovido

por el Ministerio de Sanidad (1986) de 11,2%2.

Debemos tener en cuenta que las cifras de preva-

lencia de infección nosocomial obtenidas por estu-

dios transversales suelen ser superiores a las de

incidencia, obtenidas en estudios longitudinales o

de seguimiento, ya que en los primeros la proba-

bilidad de detectar o incluir a los pacientes de larga

estancia, con más problemática y complicaciones,

es más elevada. Es decir, los estudios de prevalen-

cia se hayan afectados por el sesgo de sobrepre-

sentación de los pacientes de larga estancia.

10


Estímase tamén que arredor do 1% das infec-

cións son causa directa da morte do paciente,

e o 3-4% dos casos contribúen a esta. Existen

estudios que refiren datos máis elevados; así,

varios traballos realizados nos USA3-8 falan de

taxas de mortalidade das que a causa directa foi

a IN entre o 0,9 e o 9,2%, sendo o dato máis sig-

nificativo o aportado por Darchner et al.3 que

indican que o 7,4% das mortes se deben á

mesma. En España, Rodríguez-Rumayor (1993)

atopou que no 10% dos casos a IN estaba direc-

tamente relacionada coa morte, e no 12% dos

casos contribuíra á mesma9.

En canto ós custos directos da infección hospita-

laria, son orixinados fundamentalmente pola

prolongación da estancia (entre 7 e 12 días),

a necesidade de novas exploracións diagnósticas

e os tratamentos adicionais aplicados, que son

maiores cando estas están causadas por xermes

resistentes. O estudio realizado por Plowman et

al.10 (2000) establece que o desenvolvemento

dunha IN incrementa a estancia hospitalaria en

2,5 veces e representa un custo tres veces supe-

rior. Estima tamén que as IN cústanlle ó sector de

saúde inglés arredor de mil millóns de libras

cada ano (1,6 millardos de euros). Peña et al.11

(1995) atribúen á IN un custo de 310.000 ptas.,

calculado segundo a prolongación da estancia

(cun custo de estancia de 28.210 ptas.). Chaix

et al.12 establecen o custo medio do tratamento

dos casos con MARSA en 9.275$ máis có dos

casos con estafilococo metacilin sensible (30.225

fronte a 20.950).

A medida de frecuencia da infección hospitalaria

constitúe un indicador de resultado para a avalia-

ción da calidade asistencial. Determinados niveis

débense considerar consecuencia da estructura

organizativa hospitalaria, o que dificulta a súa eli-

minación a pesar da aplicación de medidas de pre-

vención e control; isto é o que algúns autores

teñen denominado “mínimo irreductible”13-15.

A pesar diso, existe un amplo consenso mundial,

Se estima, también, que alrededor del 1% de las

infecciones son causa directa de la muerte del

paciente y el 3-4% de los casos contribuyen a esta.

Existen estudios que refieren datos más elevados;

así, varios trabajos realizados en USA3-8 hablan de

tasas de mortalidad cuya causa directa fue la IN

entre el 0,9 y el 9,2%, siendo el dato más signifi-

cativo el aportado por Darchner et al.3 que indican

que el 7,4% de las muertes se deben a la misma.

En España, Rodríguez-Rumayor (1993) encontró

que en el 10% de los casos la IN estaba directa-

mente relacionada con la muerte, y en el 12% de

los casos había contribuido a la misma9.

En cuanto a los costes directos de la infección

hospitalaria, son originados fundamentalmente

por la prolongación de la estancia (entre 7 y 12

días), la necesidad de nuevas exploraciones diag-

nósticas y los tratamientos adicionales aplicados,

que son mayores cuando estas están causadas por

gérmenes resistentes. El estudio realizado por

Plowman et al.10 (2000) establece que el desarrollo

de una IN incrementa la estancia hospitalaria en

2,5 veces y representa un coste tres veces supe-

rior. Estima también que las IN le cuestan en

torno a mil millones de libras cada año al sector

de salud inglés (1,6 millardos de euros). Peña et

al.11 (1995) atribuyen un coste a la IN de 310.000

ptas., calculado según la prolongación de la

estancia (con un coste de estancia de 28.210

ptas.). Chaix et al.12 establecen el coste medio del

tratamiento de los casos con MARSA en 9.275$

más que el de los casos con estafilococo metaci-

lin sensible (30.225 frente a 20.950).

La medida de frecuencia de la infección hospitala-

ria constituye un indicador de resultado para la

evaluación de la calidad asistencial. Determinados

niveles deben considerarse consecuencia de la

estructura organizativa hospitalaria, lo que dificul-

ta su eliminación a pesar de la aplicación de medi-

das de prevención y control; esto es lo que algunos

autores han denominado “mínimo irreducible”13-15.

A pesar de ello, existe un amplio consenso mun-

11


que queda reflectido nas distintas normas de acre-

ditación hospitalaria, sobre a necesidade e conve-

niencia de que o hospital teña desenvolvido e

documentado un programa de vixilancia e control

da infección nosocomial16,17, como referencia do

seu nivel de calidade asistencial.

En Galicia, nos estudios de prevalencia (EPINE) rea-

lizados nos últimos anos18,19, a porcentaxe de infec-

cións (PI%) sitúase en torno ó 8% e a de enfermos

con infección (PE%) no 7%, taxas que non presen-

tan diferencias coas atopadas en España (véxanse

táboas I e II, e gráficos 1-5).

Estes datos son similares ós reportados para os

países do noso contorno que realizaron estudios

de prevalencia, aínda que estes non sempre son

comparables debido ás variables analizadas.

Así no estudio de Pittet os datos refírense só a

hospitais universitarios e terciarios de máis de

500 camas, e no estudio de Suíza só se recolleron

datos da área médica, cirúrxica e UCI (véxase

táboa III)20.

A transcendencia que esta problemática ten para

o sistema sanitario galego queda patente no Plan

de Saúde de Galicia 1998-200121, do que os obxec-

tivos neste capítulo son:

• Manter unha tendencia decrecente na prevalen-

cia de infección nosocomial nos hospitais finan-

ciados polo Sergas, sen supera-lo 6% dos enfer-

mos ingresados.

• Diminuí-la prevalencia de infección nosocomial

de localización urinaria e das feridas superfi-

ciais nos hospitais financiados polo Sergas,

alomenos un 10%.

E como actividades prioritarias para o cuadrienio

inclúe:

• O desenvolvemento dos sistemas de informa-

ción que permitan monitorizar datos microbio-

lóxicos e factores de risco.

• Mante-la estabilidade dos Comités para o con-

trol das infeccións nosocomiais en cada centro

de hospitalización de agudos e crónicos.

dial que queda reflejado en las distintas normas de

acreditación hospitalaria, sobre la necesidad y

conveniencia de que el hospital tenga desarrollado

y documentado un programa de vigilancia y con-

trol de la infección nosocomial16,17, como referen-

cia de su nivel de calidad asistencial.

En Galicia, en los estudios de prevalencia (EPINE)

realizados en los últimos años18,19, el porcentaje de

infecciones (PI%) se sitúa en torno al 8% y el de

enfermos con infección (PE%) en el 7%, tasas que

no presentan diferencias con las encontradas en

España (véanse tablas I y II, y gráficos 1-5).

Estos datos son similares a los reportados por los

países de nuestro entorno que realizaron estudios

de prevalencia, aunque estos no siempre son

comparables debido a las variables analizadas.

Así, en el estudio de Pittet los datos se refieren

sólo a hospitales universitarios y terciarios de

más de 500 camas, y en el estudio de Suiza sólo

se han recogido datos del área médica, quirúrgi-

ca y UCI (véase tabla III)20.

La trascendencia que esta problemática tiene

para el sistema sanitario gallego queda patente

en el “Plan de Saúde de Galicia 1998-2001”21,

cuyos objetivos en este capítulo son:

• Mantener una tendencia decreciente en la pre-

valencia de infección nosocomial en los hospi-

tales financiados por el Sergas, sin rebasar el

6% de enfermos ingresados.

• Disminuir la prevalencia de infección nosoco-

mial de localización urinaria y de las heridas

superficiales en los hospitales financiados por

el Sergas, al menos un 10%.

Y como actividades prioritarias para el cuatrie-

nio incluye:

• El desarrollo de los sistemas de información

que permitan monitorizar datos microbiológi-

cos y factores de riesgo.

• Mantener la estabilidad de los Comités para el

control de las infecciones nosocomiales en cada

centro de hospitalización de agudos y crónicos.

12


1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Táboa I. Prevalencia de infeccións e de enfermos con infección en %Tabla I. Prevalencia de infecciones y de enfermos con infección en %

GALICIAInfeccións (Infecciones) 350 6,97 441 8,87 364 7,71 411 8,38 383 8,28 432 8,17 428 8,43Enfermos con infección 303 6,03 382 7,68 323 6,84 343 6,99 335 7,24 367 6,94 357 7,03

ESPAÑAInfeccións (Infecciones) 4.188 8,02 4.372 8,41 4.175 8,08 4.280 7,96 4.246 7,91 4.474 8,09 4.360 7,74Enfermos con infección 3.518 6,63 3.759 7,23 3.587 6,94 3.606 6,71 3.696 6,88 3.820 6,90 3.768 6,69

Táboa III. Estudios de Prevalencia de Infección Nosocomial en HospitaisUniversitarios e Centros de terceiro nivel con máis de 500 camasTabla III. Estudios de Prevalencia de Infección Nosocomial en HospitalesUniversitarios y Centros de tercer nivel con más de 500 camas

Bélxica (Bélgica) 1984 14,8Australia (Australia) 1984 8,6Hong Kong (Hong Kong) 1986 10,5Francia (Francia) 1990 9,0Noruega (Noruega) 1991 6,5Reino Unido (Reino Unido) 1993 11,2Lituania (Lituania) 1994 9,2Alemaña (Alemania) 1994 4,4Suíza (Suiza) 1996 11,6

1995 1996 1997 1998 1999

Táboa II. EPINE. Estudio comparativo entre Comunidades Autónomas. 1995-1999Tabla II. EPINE. Estudio comparativo entre Comunidades Autónomas. 1995-1999

Andalucía (Andalucía) 6,53 7,53 7,60 8,55 6,57 7,72 7,01 8,22 7,47 8,80Aragón (Aragón) 5,23 5,86 7,74 8,95 7,45 8,23 6,07 6,62 6,41 6,83Asturias (Asturias) 6,94 7,70 7,29 8,62 7,52 8,32 5,78 6,21 7,74 8,77Baleares (Baleares) 8,97 10,31 6,89 7,48 9,54 10,79 6,82 7,19 5,68 6,37 Canarias (Canarias) 8,36 9,12 8,89 9,87 9,19 11,38 8,08 10,40 6,41 7,38Cantabria (Cantabria) 7,12 8,44 8,45 9,46 7,34 8,65 8,47 10,59 6,41 7,43Castela-A Mancha (Castilla-La Mancha) 5,83 6,92 6,38 7,54 5,45 6,67 6,41 8,30 6,26 7,16Castela e León (Castilla y León) 5,96 7,25 6,81 8,49 6,95 7,85 5,65 6,97 7,19 8,57Cataluña (Cataluña) 7,33 8,79 6,65 7,78 7,04 8,15 6,95 7,89 7,08 8,13Extremadura (Extremadura) 7,51 8,37 5,49 6,29 6,74 7,88 5,55 6,05 5,73 6,26A Rioxa (La Rioja) 8,02 9,20 4,54 5,03 5,01 5,29 6,04 7,85Galicia (Galicia) 6,03 6,97 7,68 8,87 6,84 7,71 6,99 8,38 6,96 7,95Madrid (Madrid) 7,65 9,11 7,27 8,19 7,63 9,07 6,75 8,18 6,70 7,89Murcia (Murcia) 7,07 8,10 6,71 8,25 5,94 6,71 6,10 7,25 6,25 6,81Navarra (Navarra) 5,27 6,10 5,59 7,75 4,21 5,61 5,09 6,14 3,81 4,27C. Valenciana (C. Valenciana) 6,91 8,27 8,23 9,35 7,01 8,33 7,41 8,89 7,42 8,50País Vasco (País Vasco) 6,79 7,76 6,77 8,52 6,30 7,14 5,86 6,94 6,79 7,50Total (Total) 6,63 8,02 7,23 8,41 6,94 8,08 6,70 7,95 6,88 7,91Posto nº (Puesto nº) 5º 13º 7º 13º 11º

Ano %

13


PE%: prevalencia de enfermos con infección

PI%: porcentaxe de infeccións (porcentaje de infecciones)PE%: prevalencia de enfermos con infección

0195 96 97 98Ano (año)

99

Galicia: PI%

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

9,5

00

Galicia: PE%

España: PI%

España: PE%

Gráfico 1: EPINE. Comparativo España/Galicia 1995-2001

And

aluc

ía

0

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ara

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-A M

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C. V

alen

cian

a

País

Vas

coGráfico 2: EPINE. Comparativo PE% CC.AA. 1995-1999

PE%: prevalencia de enfermos con infección

14


PI%: prevalencia de infeccións (prevalencia de infecciones)

And

aluc

ía

0

10

2

4

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Ara

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Mur

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C. V

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cian

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País

Vas

co

12

Gráfico 3: EPINE. Comparativo PI% CC.AA. 1995-1999

95 96 97 98Ano (año)

99

Total

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

Cataluña

Galicia

Andalucía

País Vasco

C. Valenciana

Madrid

Gráfico 4: Comparativo PE% CC.AA. 1995-1999

15


PI%: prevalencia de infeccións (prevalencia de infecciones)

95 96 97 98Ano (año)

995,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

9,5

10,0Total

Cataluña

Galicia

Andalucía

País Vasco

C. Valenciana

Madrid

Gráfico 5: Comparativo PI% CC.AA. 1995-1999

Froito deste mesmo interese e como consecuencia

da aparición de brotes de IN nalgúns hospitais

públicos, xurdiu a decisión da Consellería de

Sanidade e Servicios Sociais de encargar á

Dirección Xeral de Saúde Pública a posta en mar-

cha dun programa de minimización de riscos

microbiolóxicos, dirixido a tódolos hospitais da

Comunidade Autónoma (Plamirmihga).

En xaneiro de 1999, a Dirección Xeral de Saúde

Pública pon en marcha este programa de acordo

coa súa

Misión: Mellora-la saúde da poboación galega

desde unha perspectiva comunitaria, diminuíndo

a carga de enfermidade —mortalidade, morbili-

dade e discapacidade— mediante a identificación

de factores protectores e de risco, a actuación

directa e o traballo cos axentes sociais. Todo isto

para que, dun xeito coordinado, se logre un efec-

to positivo sobre ditos factores e o desenvolve-

mento de políticas saudables.

Fruto de este mismo interés y como consecuencia

de la aparición de brotes de IN en algunos hospi-

tales públicos, surgió la decisión de la Consellería

de Sanidade e Servicios Sociais de encargar a la

Dirección Xeral de Saúde Pública la puesta en

marcha de un programa de minimización de ries-

gos microbiológicos, dirigido a todos los hospita-

les de la Comunidad Autónoma (Plamirmihga).

En enero de 1999, la Dirección Xeral de Saúde

Pública pone en marcha este programa de acuer-

do con su

Misión: Mejorar la salud de la población gallega

desde una perspectiva comunitaria, disminuyendo

la carga de enfermedad —mortalidad, morbilidad

y discapacidad—, mediante la identificación de

factores protectores y de riesgo, la actuación

directa y el trabajo con los agentes sociales. Todo

esto es para que, de una forma coordinada, se

logre un efecto positivo sobre dichos factores y el

desarrollo de políticas saludables.

16


Visión: Ser punto de referencia na toma

de decisións que promoven a saúde. Facili-

taremos ós axentes sociais e cidadáns de Galicia

a información, os criterios e os medios especí-

ficos que, en función do coñecemento cien-

tífico, promovan mellor a saúde individual e

da comunidade.

E valores:

• Xestionamos intereses colectivos con equidade,

como corresponde á administración pública.

• Traballamos polos resultados. As nosas inter-

vencións deberán ser eficaces, adaptadas ó

contorno no que actuamos, co mellor aprovei-

tamento dos recursos dispoñibles no marco

da legalidade.

• Queremos acada-lo liderado científico-técnico

en saúde pública cunha sólida base de coñece-

mento científico, correctamente aplicado e

transmitido.

• A intersectorialidade é o noso principal mode-

lo de actuación. Somos conscientes de que a

mellora da saúde da poboación vén determi-

nada por unha visión global do proceso saúde-

enfermidade e da actuación sobre os seus

condicionantes.

• As persoas son o centro da nosa organización.

Só as persoas crean, aprenden e administran o

coñecemento (saber e saber facer), clave do

avance das organizacións excelentes.

• Traballamos en equipo. O traballo en equipo

mellora os resultados da suma da actividade

individual dos seus compoñentes. Esta meto-

doloxía facilita unha maior implicación e con-

tribución do conxunto dos seus integrantes.

• Melloramos continuamente. A calidade non é

un proceso puntual, nin dunhas poucas perso-

as, a calidade debe ser un compromiso cons-

tante de tódalas persoas da organización.

• Temos en conta as necesidades dos nosos clien-

tes-usuarios. Isto permitiranos logra-la satisfac-

ción das súas necesidades implícitas e explíci-

tas, e desta maneira consegui-la calidade inte-

gral na organización.

Visión: Ser punto de referencia en la toma

de decisiones que promocionan la salud.

Facilitaremos a los agentes sociales y ciudada-

nos de Galicia la información, los criterios y los

medios específicos que, en función del conoci-

miento científico, promocionen mejor la salud

individual y de la comunidad.

Y valores:• Gestionamos intereses colectivos con equidad,

como corresponde a la administración pública.

• Trabajamos por los resultados. Nuestras inter-

venciones deberán ser eficaces, adaptadas al

entorno en el que actuamos, con el mejor apro-

vechamiento de los recursos disponibles y en el

marco de la legalidad.

• Queremos conseguir el liderazgo científico-téc-

nico en salud pública con una sólida base de

conocimiento científico, correctamente aplica-

do y transmitido.

• La intersectorialidad es nuestro principal

modelo de actuación. Somos conscientes de

que la mejora de la salud de la población viene

determinada por una visión global del proceso

salud-enfermedad y de la actuación sobre sus

condicionantes.

• Las personas son el centro de nuestra organiza-

ción. Sólo las personas crean, aprenden y admi-

nistran el conocimiento (saber y saber hacer),

clave del avance de las organizaciones excelentes.

• Trabajamos en equipo. El trabajo en equipo

mejora los resultados de la suma de la actividad

individual de sus componentes. Esta metodolo-

gía facilita una mayor implicación y aportación

del conjunto de sus integrantes.

• Mejoramos continuamente. La calidad no es un

proceso puntual, ni de unas pocas personas, la

calidad debe ser un compromiso constante de

todas las personas de la organización.

• Tenemos en cuenta las necesidades de nuestros

cliente-usuarios. Esto nos permitirá lograr la

satisfacción de sus necesidades implícitas y

explícitas, y de esta manera conseguir la cali-

dad integral en la organización.

17


OBXECTIVOS DO PLAN

Obxectivos estratéxicos

1. Facilita-los criterios científicos que permitan

ofrecer servicios, cada vez mellores, de protec-

ción da saúde a pacientes, persoal sanitario e

non sanitario, así como de cada quén que teña

acceso a un hospital galego, ante os riscos deri-

vados da acción de microorganismos.

2. Diminuír, nos próximos 2 anos (2002), a taxa de

infección nosocomial en Galicia, ata acadar

unha prevalencia de pacientes infectados non

superior ó 6%.

Obxectivos operativos

1.Prover información precisa, puntual, válida,

fiable e comparable sobre a infección noso-

comial que apoie a toma de decisións na

Consellería de Sanidade, no Sergas, na

Dirección Xeral de Saúde Pública e en tódolos

hospitais de Galicia:

• Deseñar un sistema homoxéneo de vixilancia

de infección nosocomial.

• Audita-lo seu grao de implantación e indica-

dores clave de xestión e resultados.

2. Homoxeneiza-lo funcionamento das comisións

de Infección Hospitalaria e Política Anti-

microbiana nos hospitais galegos para aumen-

ta-la súa eficacia:

• Deseño homoxéneo das comisións.



3. Deseñar e difundir estratexias comúns de pre-

vención e control da infección nosocomial, ela-

borando e difundindo guías de procedemen-

tos de prevención e control de enfermidades

transmisibles no medio hospitalario:

• Deseñar e editar documentos —Guías—

con criterios baseados en evidencia científica

suficiente.



OBJETIVOS DEL PLAN

Objetivos estratégicos

1.Facilitar los criterios científicos que permitan

ofrecer servicios, cada vez mejores, de protec-

ción de la salud a pacientes, personal sanitario y

no sanitario, así como de todo aquel que tenga

acceso a un hospital gallego, ante los riesgos

derivados de la acción de microorganismos.

2.Disminuir, en los próximos 2 años (2002), la

tasa de infección nosocomial en Galicia, hasta

alcanzar una prevalencia de pacientes infecta-

dos no superior al 6%.

Objetivos operativos

1.Proveer información precisa, puntual, válida,

fiable y comparable sobre la infección nosoco-

mial que apoye la toma de decisiones en la

Consellería de Sanidade, en el Sergas, en la

Dirección Xeral de Saúde Pública y en todos

los hospitales de Galicia:

• Diseñar un sistema homogéneo de vigilancia

de infección nosocomial.

• Auditar su grado de implantación e indica-

dores clave de gestión y resultados.

2.Homogenizar el funcionamiento de las comi-

siones de Infección Hospitalaria y Política

Antibiótica en los hospitales gallegos para

aumentar su eficacia:

• Diseño homogéneo de las comisiones.



3.Diseñar y difundir estrategias comunes de pre-

vención y control de la infección nosocomial,

elaborando y difundiendo guías de procedi-

mientos de prevención y control de enferme-

dades transmisibles en el medio hospitalario:

• Diseñar y editar documentos —Guías— con

criterios basados en evidencia científica

suficiente.



18


DEFINICIÓN DE CLIENTES/USUARIOS

Poboación de Galicia: a eficacia do programa

conseguirá reduci-lo risco de adquirir unha infec-

ción nosocomial para os usuarios/clientes dos hos-

pitais de Galicia.

Consellería de Sanidade: organismo responsable

de garantir unha asistencia sanitaria de calidade á

poboación galega, cos orzamentos dispoñibles.

A infección nosocomial constitúe un indicador de

calidade asistencial, e a súa reducción mellora

a eficiencia.

Dirección Xeral de Saúde Pública: organismo da

Consellería de Sanidade responsable do cumpri-

mento dos obxectivos do programa.

Hospitais: centros asistenciais de atención especia-

lizada que demandan da Dirección Xeral de

Saúde Pública criterios baseados en evidencia

científica, que lles faciliten a consecución dos

obxectivos do programa.

DEFINICIÓN DE ESTRATEXIAS XERAIS

1. Análise de situación.

2. Elaboración documental do Plamirmihga e de-

senvolvemento dos seus elementos principais:

Sistema de Vixilancia e Comisión de Infección

Hospitalaria e Política Antimicrobiana.

3. Elaboración de Guías de prevención e control.

Difusión para a súa implantación.

4. Avaliación da implantación e o desenvolvemen-

to do Plamirmihga.

5. Formación do persoal.

6. Investigación e desenvolvemento.

Ó desenvolvemento destas estratexias, durante

o período 1999-2001, desde a aprobación e posta

en marcha do Plan ata a actualidade, dedícase

o informe pormenorizado que figura nas

seguintes páxinas.

DEFINICIÓN DE CLIENTES/USUARIOS

Población de Galicia: la eficacia del programa

conseguirá reducir el riesgo de adquirir una

infección nosocomial para los usuarios/clientes

de los hospitales de Galicia.

Consellería de Sanidade: organismo responsa-

ble de garantizar una asistencia sanitaria de cali-

dad a la población gallega, con los presupuestos

disponibles. La infección nosocomial constituye

un indicador de calidad asistencial, y su reduc-

ción mejora la eficiencia.

Dirección Xeral de Saúde Pública: organismo

de la Consellería de Sanidade responsable del

cumplimiento de los objetivos del programa.

Hospitales: centros asistenciales de atención

especializada que demandan de la Dirección

Xeral de Saúde Pública criterios basados en evi-

dencia científica, que les faciliten la consecución

de los objetivos del programa.

DEFINICIÓN DE ESTRATEGIASGENERALES

1.Análisis de situación.

2.Elaboración documental del Plamirmihga y

desarrollo de sus elementos principales:Sistema

de Vigilancia y Comisión de Infección Hospi-

talaria y Política Antimicrobiana.

3.Elaboración de Guías de prevención y control.

Difusión para su implantación.

4.Evaluación de la implantación y el desarrollo

del Plamirmihga.

5.Formación del personal.

6.Investigación y desarrollo.

Al desarrollo de estas estrategias, durante el

período 1999-2001, desde la aprobación y pues-

ta en marcha del Plan hasta la actualidad, se

dedica el pormenorizado informe que figura en

las siguientes páginas.

19


INFORME DE XESTIÓN 1999-2001

Estratexia 1. Análise de situación

Obxectivo: obter información que apoie a toma de

decisións para o deseño do Programa de minimi-

zación de riscos microbiolóxicos dos hospitais de

Galicia, similar ós chamados na bibliografía:

“Programa de vixilancia, prevención e control da

infección nosocomial”.

Método:

• Recompilación de información.

• Análise da información.

• Toma de decisións consensuada coas partes

interesadas.

Actividade desenvolvida:

1999

Enquisa a tódolos hospitais, solicitando informa-

ción sobre:

• Dotación de persoal e tempo de dedicación ás

actividades de vixilancia, prevención e control

da infección nosocomial.

• Composición e funcionamento da Comisión de

Infección Hospitalaria.

• Programa de vixilancia da infección nosocomial.

• Protocolos de prevención e control da infección

nosocomial.

• Seminario internacional de consenso sobre con-

trol de infección hospitalaria.

2000

Desenvolvemento do deseño do Plan de

Minimización de Riscos Microbiolóxicos no Medio

Hospitalario de Galicia (Plamirmihga).

Resultados acadados:

1999

• Informe de situación, con propostas de mello-

ra, das unidades de vixilancia, prevención e

control da infección nosocomial nos hospitais

de Galicia.

• Informe de situación, con propostas de mellora,

das comisións de infección hospitalaria nos

hospitais de Galicia.

INFORME DE GESTIÓN 1999-2001

Estrategia 1. Análisis de situación

Objetivo: obtener información que apoye la

toma de decisiones para el diseño del Programa

de minimización de riesgos microbiológicos de

los hospitales de Galicia, similar a los llamados

en la bibliografía: “Programa de vigilancia, pre-

vención y control de la infección nosocomial”.

Método:

• Recopilación de información.

• Análisis de la información.

• Toma de decisiones consensuada con las

partes interesadas.

Actividad desarrollada:

1999

Encuesta a todos los hospitales, solicitando

información sobre:

• Dotación de personal y tiempo de dedicación a

las actividades de vigilancia, prevención y

control de la infección nosocomial.

• Composición y funcionamiento de la Comisión

de Infección Hospitalaria.

• Programa de vigilancia de infección nosocomial.

• Protocolos de prevención y control de la infec-

ción nosocomial.

• Seminario internacional de consenso sobre

control de infección hospitalaria.

2000

Desarrollo del diseño del Plan de Minimización

de Riesgos Microbiológicos en el Medio

Hospitalario de Galicia (Plamirmihga).

Resultados alcanzados:

1999

• Informe de situación, con propuestas de mejora,

de las unidades de vigilancia, prevención y

control de la infección nosocomial en los hos-

pitales de Galicia.

• Informe de situación, con propuestas de mejora,

de las comisiones de infección hospitalaria en

los hospitales de Galicia.

20


• Informe EPINE 95-98 dos hospitais de

Galicia.

• Recompilación de copia dos protocolos de pre-

vención e control elaborados nos hospitais

de Galicia.

2000

Deseño e proposta do Programa de

Minimización de Riscos Microbiolóxicos no

medio hospitalario de Galicia (Plamirmihga).

Considérase esta estratexia como finalizada ó ter

cumprido o seu obxectivo, salvo revisións dos

documentos, trala súa avaliación.

Estratexia 2. Elaboración documental

e deseño do Plamirmihga e dos seus

elementos fundamentais

Obxectivo: Establecer criterios comúns para a

elaboración do Plan Operativo de Minimización

de Riscos Microbiolóxicos Hospitalarios

(POMRMH) en cada hospital, do Sistema de

Vixilancia de Infección Nosocomial (SVIN) e da

composición, competencias e funcionamento da

Comisión de Infección Hospitalaria e Política

Antimicrobiana dos hospitais galegos con hospi-

talización de agudos e/ou crónicos, financiados

polo Sergas, incluíndo as fundacións públicas e

os centros concertados ou que pretendan con-

certa-la provisión de asistencia sanitaria.

Método: Elaborar documentos que faciliten as

decisións sobre as intervencións máis axeitadas

e eficientes na abordaxe dunha problemática

específica relacionada coa saúde, en circunstan-

cias concretas. Para iso realizaranse as seguintes

actividades22-26:

• Revisión bibliográfica que permita obte-la

mellor evidencia científica.

• Elaboración dun borrador.

• Consenso coas partes interesadas.

• Publicación dos documentos.

• Difusión dos documentos.

• Informe EPINE 95-98 de los hospitales de

Galicia.

• Recopilación de copia de los protocolos de

prevención y control elaborados en los hospi-

tales de Galicia.

2000

Diseño y propuesta del Programa de Minimización

de Riesgos Microbiológicos en el medio hospitala-

rio de Galicia (Plamirmihga).

Se considera esta estrategia como finalizada al

haber cumplido su objetivo, salvo revisiones de los

documentos, tras su evaluación.

Estrategia 2. Elaboración documental y diseño del Plamirmihga y de sus elementos fundamentales

Objetivo: Establecer criterios comunes para la

elaboración del Plan Operativo de Minimización

de Riesgos Microbiológicos Hospitalario

(POMRMH) en cada hospital, del Sistema de

Vigilancia de Infección Nosocomial (SVIN) y de

la composición, competencias y funcionamiento de

la Comisión de Infección Hospitalaria y Política

Antibimicrobiana de los hospitales gallegos con

hospitalización de agudos y/o crónicos, financia-

dos por el Sergas, incluyendo las fundaciones

públicas y los centros concertados o que pretendan

concertar la provisión de asistencia sanitaria.

Método: elaborar documentos que faciliten las

decisiones sobre las intervenciones más adecua-

das y eficientes en el abordaje de una problemá-

tica específica relacionada con la salud, en cir-

cunstancias concretas. Para ello se realizarán las

siguientes actividades22-26:

• Revisión bibliográfica que permita obtener la

mejor evidencia científica.

• Elaboración de un borrador.

• Consenso con las partes interesadas.

• Publicación de los documentos.

• Difusión de los documentos.

21



1999

Inicio da revisión bibliográfica.

2000

Continuación da revisión bibliográfica; elabora-

ción de borradores dos distintos documentos;

consenso dos mesmos coas partes interesa-

das; publicación de documentos consensuados;

difusión destes.

2001

Continuáronse realizando as ditas actividades

para todos e cada un dos documentos do Plan.


2000

• Edición do documento Plan de Minimización

de Riscos Microbiolóxicos no medio hospitala-

rio de Galicia, onde se establecen os criterios

básicos para os hospitais elaboraren o seu pro-

pio Plan (POMRMH).

• Edición do documento Sistema de Vixilancia da

Infección Nosocomial de Galicia, onde se esta-

blecen os criterios básicos para os hospitais ela-

boraren o seu sistema de vixilancia.

• Edición do documento Comisión de Infección

Hospitalaria e Política Antimicrobiana dos

hospitais de Galicia, onde se establecen os cri-

terios básicos para os hospitais definiren as

súas comisións.

2001

• Edición do documento Sistema de avaliación

do Plan de Minimización de Riscos Micro-

biolóxicos dos hospitais de Galicia, onde

se establecen os criterios básicos de avaliación

do Plan.

• Edición do documento Manual que se utilizará

na realización das auditorías de avaliación do

Plan de Minimización de Riscos Microbiolóxicos

dos hospitais de Galicia, onde se establecen os

criterios básicos polos que se han rexe-los audi-

tores que avalíen o Plan.


1999

Inicio de la revisión bibliográfica.

2000

Continuación de la revisión bibliográfica; elabo-

ración de borradores de los distintos documen-

tos; consenso de los mismos con las partes inte-

resadas; publicación de documentos consensua-

dos; difusión de estos.

2001

Se continuaron realizando dichas actividades para

todos y cada uno de los documentos del Plan.


2000

• Edición del documento Plan de Minimización

de Riesgos Microbiológicos en el medio hospi-

talario de Galicia, donde se establecen los cri-

terios básicos para que los hospitales elaboren

su propio Plan (POMRMH).

• Edición del documento Sistema de Vigilancia

de la Infección Nosocomial de Galicia, donde

se establecen los criterios básicos para que los

hospitales elaboren su sistema de vigilancia.

• Edición del documento Comisión de Infección

Hospitalaria y Política Antimicrobiana de los

hospitales de Galicia, donde se establecen los

criterios básicos para que los hospitales defi-

nan sus comisiones.

2001

• Edición del documento Sistema de evaluación

del Plan de Minimización de Riesgos

Microbiológicos de los hospitales de Galicia,

donde se establecen los criterios básicos de

evaluación del Plan.

• Edición del documento Manual que se utilizará

en la realización de las auditorías de evalua-

ción del Plan de Minimización de Riesgos

Microbiológicos de los hospitales Galicia,

donde se establecen los criterios básicos por el

que se regirán los auditores que evaluen el Plan.

22


Considérase esta estratexia como finalizada ó ter

cumprido o seu obxectivo, salvo revisións dos

documentos, trala súa avaliación.

Estratexia 3. Elaboración de guías de

prevención e control de enfermidades

transmisibles

Obxectivo: establecer recomendacións sistematiza-

das relativas a medidas específicas de prevención e

control da infección nosocomial en áreas e/ou

temas concretos (Guías), que permitan ós hospitais

da Comunidade Autónoma Galega desenvolveren

os seus propios protocolos de actuación.

Método: elaborar guías de recomendacións de

actuación relativas a medidas específicas de pre-

vención e control da infección nosocomial22-26:

• Revisión bibliográfica.

• Elaboración de borrador.

• Consenso coas partes interesadas.

• Publicación de documentos.

• Difusión dos documentos.

Acádanse os seguintes compromisos coas partes

interesadas:

• Xerentes dos hospitais: facilita-la dispoñibili-

dade dos participantes nos distintos grupos,

colaborar na difusión dos documentos de

traballo e participar activamente na revisión

documental.

• Dirección Xeral de Saúde Pública: coordinar, diri-

xir e estimula-los grupos de traballo, facilitando

o apoio loxístico necesario. Abrir unha nova

serie de publicacións dedicada a documentos de

prevención e control dos riscos microbiolóxicos

nos hospitais.

• Dirección Xeral da División de Asistencia

Sanitaria: estudia-lo sistema de financiamento

dos grupos de traballo. Adopta-las medidas

necesarias para desenvolver e implanta-las con-

clusións dos mesmos.

Se considera esta estrategia como finalizada al

haber cumplido su objetivo, salvo revisiones de

los documentos, tras su evaluación.

Estrategia 3. Elaboración de guías de prevención y control de enfermedades transmisibles

Objetivo: establecer recomendaciones sistemati-

zadas relativas a medidas específicas de preven-

ción y control de la infección nosocomial en áreas

y/o temas concretos (Guías), que permitan a los

hospitales de la Comunidad Autónoma Gallega

desarrollar sus propios protocolos de actuación.

Método: elaborar guías de recomendaciones de

actuación relativas a medidas específicas de pre-

vención y control de la infección nosocomial22-26:

• Revisión bibliográfica.

• Elaboración de borrador.

• Consenso con las partes interesadas.

• Publicación de documentos.

• Difusión de los documentos.

Se alcanzan los siguientes compromisos de las

partes interesadas:

• Gerentes de los hospitales: facilitar la disponi-

bilidad de los participantes en los distintos

grupos, colaborar en la difusión de los docu-

mentos de trabajo y participar activamente en

la revisión documental.

• Dirección Xeral de Saúde Pública: coordinar,

dirigir y estimular a los grupos de trabajo, faci-

litando el apoyo logístico necesario. Abrir una

nueva serie de publicaciones dedicada a docu-

mentos de prevención y control de los riesgos

microbiológicos en los hospitales.

• Dirección General de la División de Asistencia

Sanitaria: estudiar el sistema de financiación

de los grupos de trabajo. Adoptar las medidas

necesarias para desarrollar e implantar las con-

clusiones de los mismos.

23



1999

Deseño da metodoloxía de traballo que inclúe:

• Identificación das áreas de traballo ás que pode-

rán corresponderlle unha ou varias guías:

– Sistema de información de vixilancia epide-

miolóxica no medio hospitalario.

– Enfermidades transmisibles polo sangue no

persoal sanitario infectado. Inmunización en

persoal hospitalario.

– Enfermidade tuberculosa no hospital.

– Desinsectación e desratización.

– Desinfección e esterilización.

– Limpeza.

– Residuos sanitarios.

– Illamento de pacientes contaxiosos.

– Sistemas de aireación-climatización e control

de obras.

– Calidade da auga.

– Control hixiénico-sanitario de servicios de res-

tauración.

– Control hixiénico-sanitario de lavandería.

– Controis preventivos microbiolóxicos da área

cirúrxica.

• Definición dos criterios xerais para a elaboración

das guías:

– Seleccionar e enmarca-lo problema que se

quere abordar.

– Xerar recomendacións baseadas en evidencias

científicas (nivel de evidencia e grao de reco-

mendación).

– Acordo sobre as evidencias (interpretar).

– Aplicar experiencia.

– Revisa-la guía por persoal independente.

– Negocia-las políticas con asistencia sanitaria.

– Adapta-las guías ás propostas das revi-

sións e/ou dos responsables das políticas

sanitarias.

– Establece-lo calendario de revisión e adap-

tación.


1999

Diseño de la metodología de trabajo que incluye:

• Identificación de las áreas de trabajo a los que

podrán corresponder una o varias guías:

– Sistema de información de vigilancia epide-

miológica en el medio hospitalario.

– Enfermedades transmisibles por la sangre en

personal sanitario infectado. Inmunización

en personal hospitalario.

– Enfermedad tuberculosa en el hospital.

– Desinsectación y desratización.

– Desinfección y esterilización.

– Limpieza.

– Residuos sanitarios.

– Aislamiento de pacientes contagiosos.

– Sistemas de aireación-climatización y con-

trol de obras.

– Calidad del agua.

– Control higiénico-sanitario de servicios de

restauración.

– Control higiénico-sanitario de lavandería.

– Controles preventivos microbiológicos del

área quirúrgica.

• Definición de los criterios generales para la

elaboración de las guías:

– Seleccionar y enmarcar el problema que se

quiere abordar.

– Generar recomendaciones basadas en evi-

dencias científicas (nivel de evidencia y

grado de recomendación).

– Acuerdo sobre las evidencias (interpretar).

– Aplicar experiencia.

– Revisar la guía por personal independiente.

– Negociar las políticas con asistencia sanitaria.

– Adaptar las guías a las propuestas de las

revisiones y/o de los responsables de las

políticas sanitarias.

– Establecer el calendario de revisión y

adaptación.

24


• E dos seguintes epígrafes para a súa redacción:

– Introducción

– Obxectivo

– Alcance

– Definicións

– Desenvolvemento da guía

– Responsabilidades

– Difusión

– Revisión

– Avaliación

– Marco normativo

– Bibliografía

• Definición das normas de composición dos gru-

pos e metodoloxía de traballo:

– Número de compoñentes: 5-8.

– O persoal será designado polos responsables

dos hospitais. Procederá dos departamentos

de Medicina Preventiva, Microbioloxía,

Medicina Interna, Mantemento, Control de

Calidade, etc.

– Os técnicos da Dirección Xeral de Saúde

Pública actuarán como secretarios e coordi-

nadores.

• E da seguinte metodoloxía de traballo:

– Restrinxi-lo número de reunións e potencia-

lo correo electrónico.

– Establece-lo horario das reunións fóra da xor-

nada laboral nos hospitais.

– Asignar papeis e responsabilidades.

– Traballar a partir dun texto inicial.

• Solicitude ós responsables dos hospitais

de profesionais para integra-los grupos de

traballo: deben ser profesionais que estean

a realizar actividades de prevención e control

de infección nosocomial, incluíndo os servi-

cios de medicina preventiva, microbioloxía,

medicina interna/infecciosas, coidados in-

tensivos, e tamén persoal do servicio de

mantemento.

• Y de los siguientes epígrafes para su redacción:

– Introducción

– Objetivo

– Alcance

– Definiciones

– Desarrollo de la guía

– Responsabilidades

– Difusión

– Revisión

– Evaluación

– Marco normativo

– Bibliografía

• Definición de las normas de composición de

los grupos y metodología de trabajo:

– Nº de componentes: 5-8.

– El personal será designado por los responsa-

bles de los hospitales. Procederá de los

departamentos de Medicina Preventiva,

Microbiología, Medicina Interna, Manteni-

miento, Control de Calidad, etc.

– Los técnicos de la Dirección Xeral de Saúde

Pública actuarán como secretarios y coordi-

nadores.

• Y de la siguiente metodología de trabajo:

– Restringir el número de reuniones y poten-

ciar el correo electrónico.

– Establecer el horario de las reuniones fuera

de la jornada laboral en los hospitales.

– Asignar papeles y responsabilidades.

– Trabajar a partir de un texto inicial.

• Solicitud a los responsables de los hospitales

de profesionales para integrar los grupos de

trabajo: deben ser profesionales que estén rea-

lizando actividades de prevención y control

de infección nosocomial, incluyendo los ser-

vicios de medicina preventiva, microbiología,

medicina interna/infecciosas, cuidados inten-

sivos, y también personal del servicio de man-

tenimiento.

25


• Creación dos grupos de traballo: constitúense

segundo a dispoñibilidade de recursos exis-

tentes. Nunha primeira fase créanse os seguin-

tes grupos de traballo:

– Sistema de información de vixilancia epide-

miolóxica no medio hospitalario.

– Enfermidades transmisibles polo sangue en

persoal sanitario infectado.

– Enfermidade tuberculosa no hospital.

– Sistemas de desinsectación e desratización.

– Sistemas de esterilización.

– Protocolos de limpeza.

– Manual de xestión de residuos sanitarios.

– Protocolo de control de sistemas de aireación-

climatización e control de obras.

– Protocolo de control da calidade da auga.

– Controis preventivos microbiolóxicos da área

cirúrxica.

2000 e 2001

Coa metodoloxía deseñada en 1999, continuouse

durante estes dous anos coa elaboración docu-

mental de “guías de procedementos de preven-

ción e control de enfermidades transmisibles no

medio hospitalario”.


1999

• Edición e distribución da Guía de actuación

para a implantación dun plan DDD no medio

hospitalario.

• Edición e distribución da Guía para a xestión do

sistema de información de vixilancia epidemio-

lóxica no medio hospitalario.

• Edición e distribución da Guía de actuación para

a implantación dun plan de xestión de residuos

sanitarios no medio hospitalario.

• Edición e distribución da Guía de procedemen-

tos de limpeza no medio hospitalario.

• Creación de los grupos de trabajo: se constitu-

yen según la disponibilidad de recursos exis-

tentes. En una primera fase se crean los

siguientes grupos de trabajo:

– Sistema de información de vigilancia epide-

miológica en el medio hospitalario.

– Enfermedades transmisibles por la sangre en

personal sanitario infectado.

– Enfermedad tuberculosa en el hospital.

– Sistemas de desinsectación y desratización.

– Sistemas de esterilización.

– Protocolos de limpieza.

– Manual de gestión de residuos sanitarios.

– Protocolo de control de sistemas de airea-

ción-climatización y control de obras.

– Protocolo de control de la calidad del agua.

– Controles preventivos microbiológicos del

área quirúrgica.

2000 e 2001

Con la metodología diseñada en 1999, se conti-

nuó durante estos dos años con la elaboración

documental de “guías de procedimientos de pre-

vención y control de enfermedades transmisibles

en el medio hospitalario”.


1999

• Edición y distribución de la Guía de actuación

para la implantación de un plan DDD en el

medio hospitalario.

• Edición y distribución de la Guía para la ges-

tión del sistema de información de vigilancia

epidemiológica en el medio hospitalario.

• Edición y distribución de la Guía de actuación

para la implantación de un plan de gestión de

residuos sanitarios en el medio hospitalario.

• Edición y distribución de la Guía de procedi-

mientos de limpieza en el medio hospitalario.

26


2000

• Edición e distribución da Guía de pro-

ce-dementos de esterilización no medio

hospitalario.

• Edición e distribución da Guía de recomen-

dacións de actuación urxente tra-la exposi-

ción ocupacional a patóxenos de transmisión

sanguínea no medio hospitalario.

• Edición e distribución da Guía de preven-

ción e control da tuberculose no medio

hospitalario.

2001

• Edición e distribución da Guía para o control

da calidade da auga de consumo no medio

hospitalario.

• Edición e distribución da Guía de recomenda-

cións de prevención e control das encefalopatías

esponxiformes transmisibles humanas (EETH)

no medio hospitalario.

A táboa IV recolle a situación dos grupos de

traballo do Plan a 31/12/01. As táboas V e VI

recollen os resultados da xestión dos grupos de

traballo nos tres anos.

2000

• Edición y distribución de la Guía de pro-

cedimientos de esterilización en el medio

hospitalario.

• Edición y distribución de la Guía de recomen-

daciones de actuación urgente tras la exposi-

ción ocupacional a patógenos de transmisión

sanguínea en el medio hospitalario.

• Edición y distribución de la Guía de pre-

vención y control de la tuberculosis en el

medio hospitalario.

2001

• Edición y distribución de la Guía para el con-

trol de la calidad del agua de consumo en el

medio hospitalario.

• Edición y distribución de la Guía de reco-

mendaciones de prevención y control de las

encefalopatías espongiformes transmisibles

humanas (EETH) en el medio hospitalario.

La Tabla IV recoge la situación de los grupos de

trabajo del Plan a 31/12/01. Las tablas V y VI

recogen los resultados de gestión de los grupos

de trabajo en los tres años.

27


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Docu

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28


2001 2000 1999

Táboa V. Indicadores de actividadeTabla V. Indicadores de actividad

Nº de persoas participantes 77 100 103(Nº de personas participantes)

Nº de reunións dos grupos de traballo 37 52 57(Nº de reuniones de los grupos de trabajo)

Nº de horas de traballo dos grupos 86,15 198,5 214(Nº de horas de trabajo de los grupos)

Nº de horas de traballo dos profesionais 1.267 3.010 1.707(Nº de horas de trabajo de los profesionales)

Documentos publicados 4 6 4(Documentos publicados)

Tipo de recursos 2001 2000 1999

Táboa VI. Análise de custos do programaTabla VI. Análisis de costes del programa

Profesionais de Dirección Xeral de Saúde Pública 1.945.125 2.607.000 2.934.500(Profesionales de la Dirección Xeral de Saúde Pública)

Profesionais hospitalarios (Profesionales hospitalarios) 4.181.100 9.933.000 5.369.765

Coordinador do programa (Coordinador del programa) 5.214.898 5.214.898 2.920.223

Coordinadores de grupo (Coordinadores de grupo) 310.200 497.993 670.487

CUSTO TOTAL RR.HH. (COSTE TOTAL RR.HH.) 11.651.323 18.252.891 8.960.475

Publicacións (Publicaciones) 2.975.000 5.100.000 2.149.000

Manutención (Manutención) 158.430 500.826 1.610.000

Formación (Formación) 753.658 731.707 –

Outros gastos (Otros gastos) – 330.000 –

CUSTO TOTAL RR.MM. (COSTE TOTAL RR.MM.) 3.887.088 6.662.533 3.759.000

CUSTO TOTAL PROGRAMA (COSTE TOTAL PROGRAMA) 15.538.411 24.915.424 12.719.475

Estratexia 4. Avaliación do Plamirmihga

Obxectivo: Establecer un sistema de avaliación que

permita verificar e valida-la implantación do

Plamirmihga.

Método: Definición do sistema de avaliación e a

súa posta en marcha:

• Recompilación de información

• Análise da información existente sobre os distin-

tos sistemas de avaliación

• Toma de decisións para a realización da avalia-

ción seguindo a metodoloxía definida nas

Normas ISO 30011.

Estrategia 4. Evaluación del Plamirmihga

Objetivo: Establecer un sistema de evaluación

que permita verificar y validar la implantación

del Plamirmihga.

Método: Definición del sistema de evaluación y

su puesta en marcha:

• Recopilación de información

• Análisis de la información existente sobre los

distintos sistemas de evaluación

• Toma de decisiones para la realización de la

evaluación siguiendo la metodología definida

en las Normas ISO 30011.

29


Logo desta decisión, utilizouse a metodoloxía

deseñada para a elaboración de tódolos docu-

mentos do Plamirmihga no deseño do sistema

de avaliación:

– Traballo en grupo.

– Revisión bibliográfica: fundamentalmente

normas UNE-ISO relativas ó tema de audi-

torías27-40.

– Elaboración de borrador.

– Consenso coas partes interesadas.

– Publicación de documentos.

– Difusión dos documentos.


2000

• Realización de todas aquelas actividades que

permitiron a toma de decisións sobre o sistema

de avaliación a aplicar.

• Posta en marcha dun grupo de traballo para

adaptar e desenvolve-lo método de avaliación.

2001

• Realización de todas aquelas actividades que

permitiron a elaboración documental.

• Inicio do traballo de auditorías, realizando as

seguintes actividades:

– Elaboración do Plan de auditorías que permi-

ta a avaliación bienal do grao de implantación

do Plamirmihga: no sistema de avaliación

establécese que os centros dispoñen de dous

anos para o desenvolvemento e implantación

das guías logo de ser estas editadas pola

Dirección Xeral de Saúde Pública. No ano 2001

iníciase, xa que logo, a avaliación das publica-

das en 1999 que deben estar implantadas xa

en tódolos centros. Dada a imposibilidade de

aborda-la realización de 60 auditorías, defí-

nense os criterios e procédese a establecer

unha mostraxe (ver táboa VII).

– Inicio do traballo de auditoría: constitución

dos equipos, planificación individualizada de

cada unha delas, etc.

– Elaboración e avaliación dos informes de

auditoría.

Tras esta decisión, se utilizó la metodología

diseñada para la elaboración de todos los docu-

mentos del Plamirmihga en el diseño del sistema

de evaluación:

– Trabajo en grupo.

– Revisión bibliográfica: fundamentalmente

normas UNE-ISO relativas al tema de audi-

torías27-40.

– Elaboración de borrador.

– Consenso con las partes interesadas.

– Publicación de documentos.

– Difusión de los documentos.


2000

• Realización de todas aquellas actividades que

permitieron la toma de decisión sobre el siste-

ma de evaluación a aplicar.

• Puesta en marcha de un grupo de trabajo para

adaptar y desarrollar el método de evaluación.

2001

• Realización de todas aquellas actividades que

permitieron la elaboración documental.

• Inicio del trabajo de auditorías, realizando las

siguientes actividades:

– Elaboración del Plan de auditorías que permi-

ta la evaluación bianual del grado de implan-

tación del Plamirmihga: en el sistema de

evaluación se estable que los centros dispo-

nen de dos años para el desarrollo e implanta-

ción de las guías tras ser estas editadas por la

Dirección Xeral de Saúde Pública. Por tanto,

en el año 2001, se inicia la evaluación de

las publicadas en 1999 que deben estar

implantadas ya en todos los centros. Dada la

imposibilidad de abordar la realización de 60

auditorías, se definen los criterios y se proce-

de a establecer un muestreo (ver tabla VII).

– Inicio del trabajo de auditoría: constitución

de los equipos, planificación individualizada

de cada una de ellas, etc.

– Elaboración y evaluación de los informes de

auditoría.

30



2001

• Edición e distribución do documento Sistema

de evaluación del Plamirmihga, onde se defi-

nen os obxectivos da avaliación e as actuacións

a realizar para conseguilos, co fin de que tóda

-las partes implicadas no proceso teñan un

claro coñecemento do mesmo.

• Edición e distribución do documento Manual

que se utilizará na realización das auditorías

de avaliación do Plamirmihga, onde se define

pormenorizadamente o procedemento de

avaliación, así como aqueles aspectos conside-

rados básicos sobre as funcións e responsabi-

lidades dos auditores e os documentos de

traballo a utilizar, co fin de homoxeneizar cri-

terios entre auditores e facilita-la comprensión

dos auditados.

• Auditorías:

Das quince auditorías planificadas para o ano

2001 iniciáronse catorce, é dicir, o 93,33%.

A causa da non iniciada foi o atraso do centro

en remiti-la documentación (novembro 2001).

Delas, en tres (21,4%) o informe final foi favo-

rable, con ausencia de non-conformidades,

aínda que si con áreas de mellora, na primeira

volta. Once centros (78,57%) non superaron a

validación(*). A todos se lles remitiu informe

coas non-conformidades detectadas e onde

tamén figura o prazo para a súa corrección.

Delas catro foron reiniciadas nese mesmo ano e

dúas pasaron a validación e foron verificadas(**)

tamén no ano.


2001

• Edición y distribución del documento Sistema

de evaluación del Plamirmihga, donde se defi-

nen los objetivos de la evaluación y las actua-

ciones a realizar para conseguirlos, con el fin

de que todas las partes implicadas en el proce-

so tengan un claro conocimiento del mismo.

• Edición y distribución del documento Manual

que se utilizará en la realización de las audi-

torias de evaluación del Plamirmihga, donde

se definen pormenorizadamente el procedi-

miento de evaluación, así como aquellos

aspectos considerados básicos sobre las fun-

ciones y responsabilidades de los auditores y

los documentos de trabajo a utilizar, con el fin

de homogenizar criterios entre auditores y

facilitar la comprensión de los auditados.

• Auditorías:

De las quince auditorías planificadas para el año

2001 se iniciaron catorce, es decir, el 93,33%.

La causa de la no iniciada fue el retraso del cen-

tro en remitir la documentación (noviembre 2001).

De ellas, en tres (21,4%) el informe final fue

favorable, con ausencia de no-conformidades,

aunque sí con áreas de mejora, en la primera

vuelta. Once centros (78,57%) no superaron la

validación(*). A todos se les remitió informe

con las no conformidades detectadas y donde

también figura el plazo para su corrección.

De ellas cuatro fueron reiniciadas en ese

mismo año y dos han pasado la validación y

han sido verificadas(**) también en el año.

(*) Validación: confirmación mediante o subministro de evidenciaobxectiva de que se cumpriron os requisitos para unha utilizaciónou aplicación específica prevista27. No noso caso, avaliación dadocumentación xerada polo centro para a implantación das guías.

(**) Verificación: confirmación mediante a achega de evidencia obxec-tiva de que se cumpriron os requisitos especificados27. No noso caso, avaliación mediante visita ó centro de que cumpreno estipulado na documentación.

(*) Validación: confirmación mediante el suministro de evidencia obje-tiva de que se han cumplido los requisitos para una utilización o apli-cación específica prevista27. En nuestro caso, evaluación de la docu-mentación generada por el centro para la implantación de las guías.

(**) Verificación: confirmación mediante la aportación de evidenciaobjetiva de que se han cumplido requisitos especificados27. En nuestro caso, evaluación mediante visita al centro de que cum-plen lo estipulado en la documentación.

31


A táboa VII recolle o Plan de auditorías para

o ano 2001, e a táboa VIII recolle a avaliación

das auditorías, que se corresponde cos

gráficos 6 e 7.

Nas tres auditorías sen non-conformidades,

solicitouse do hospital avaliación da mesma

e dos auditores, sendo esta favorable para

ambos, en tódolos casos.

La tabla VII recoge el Plan de auditorías para

el año 2001, y la tabla VIII recoge la evalua-

ción de las auditorías, que se corresponde con

los gráficos 6 y 7.

En las tres auditorías sin no-conformidades,

se solicitó del hospital evaluación de la misma

y de los auditores, siendo esta favorable para

ambos, en todos los casos.

Hospital Guía

Táboa VII. Plan auditoría 2001Tabla VII. Plan auditoría 2001

Juan Canalejo DDD

C.H. Universitario de Santiago Limpeza

Arquitecto Marcide DDD

Virxe da Xunqueira Limpeza

Barbanza SVE

Xeral-Calde DDD

Monforte SVE

Burela Residuos

C.H. Ourense SVE

Valdeorras DDD

Verín Residuos

C.H. Pontevedra SVE

Xeral-Cies SVE

Meixoeiro Residuos

Nicolás Peña Limpeza

Guía Hospitais previstos Hospitais realizados Situación(Hospitales previstos) (Hospitales realizados) Conforme Non conforme

(Conforme) (No conforme)

Táboa VIII. Indicadores de resultados das auditoríasTabla VIII. Indicadores de resultados de las auditorías

DDD 4 3 0 3Limpeza 3 3 1 2Residuos 3 3 3 0SVE 5 5 0 5

DDD

Limpeza (Limpieza)

SVE

Residuos

4

3

3

5

Gráfico 6: Auditorías realizadas. 2001

DDDNon conforme

Limpeza (Limpieza)Conforme

SVENon conforme

ResiduosConforme

DDDNon realizada

Limpeza (Limpieza)Non conforme

3

32

5

1

1

Gráfico 7: Resultados de auditorías. 2001

32


Estratexia 5. Formación de persoal

Obxectivo: Facilita-la implantación do Plamir-

mihga en tódolos hospitais galegos, propor-

cionando un profundo coñecemento dos docu-

mentos marco e das guías de procedemen-

tos para a prevención e control dos riscos

microbiolóxicos.

Método:

• Deseño de cursos: para o deseño de cursos

tense en conta tanto as necesidades expresadas

polos profesionais dos centros coma os resulta-

dos das auditorías onde se detectan as

deficiencias de formación existentes para o

desenvolvemento e implantación do Plan.

• Convenio coa FEGAS.

• Realización de cursos.

• Avaliación e revisión dos cursos.

Actividades desenvolvidas: Todas aquelas que,

segundo a metodoloxía deseñada, nos permitiu a

realización dos cursos impartidos nestes anos.


2000

• Dúas edicións do Curso de auditores de institu-

cións sanitarias.

– Dirección: Dra. Rocío Mosquera Álvarez

– Nº de horas: 20

– Nº de participantes: 25

• 10 edicións do Curso de infección nosocomial:

– Dirección: Dr. Víctor del Campo Pérez



2001

• Unha edición do Curso de auditores de institu-

cións sanitarias:




Estrategia 5. Formación de personal

Objetivo: Facilitar la implantación del Plamir-

mihga en todos los hospitales gallegos, propor-

cionando un profundo conocimiento de los

documentos marco y de las guías de procedi-

mientos para la prevención y control de los ries-

gos microbiológicos.

Método:

• Diseño de cursos: para el diseño de los cursos

se tiene en cuenta tanto las necesidades expre-

sadas por los profesionales de los centros como

los resultados de las auditorías donde se detec-

tan las deficiencias de formación existentes

para el desarrollo e implantación del Plan.

• Convenio con la FEGAS.

• Realización de cursos.

• Evaluación y revisión de los cursos.

Actividades desarrolladas: Todas aquellas que,

según la metodología diseñada, nos han permitido la

realización de los cursos impartidos en estos años.


2000

• Dos ediciones del Curso de auditores de insti-

tuciones sanitarias.



– Nº participantes: 25

• 10 ediciones del Curso de infección nosocomial:

– Dirección: Dr. Víctor del Campo Pérez



2001

• Una edición del Curso de auditores de institu-

ciones sanitarias:




33


Esta estratexia consolídase no ano 2002 co dese-

ño e sistematización do Plan de Formación do

Plamirmihga, que permitirá adquiri-los coñece-

mentos e o manexo das súas ferramentas de

desenvolvemento e implantación a todos aque-

les profesionais dos hospitais que estean a parti-

cipar no mesmo: profesionais das direccións

médica e de enfermería, dos servicios de

Medicina Preventiva, das comisións de Infección

Hospitalaria e Política Antimicrobiana, dos servi-

cios de Mantemento, das unidades de Calidade e

un longo etcétera. Con isto esperamos facilita-la

consecución do obxectivo do Plan e que real-

mente diminúa o risco de os cidadáns galegos

adquiriren unha infección nosocomial nos seus

contactos cos hospitais.

Estratexia 6. Investigación e desenvolvemento

Obxectivo: Promover, facilitar e coordinar estu-

dios de adecuación que permitan coñece-la efica-

cia, a efectividade e a eficiencia das medidas de

prevención e control das que o nivel de evidencia

sexa baixo, así como aqueles que permitan ava-

liar ferramentas de xestión dos riscos. Difundi-lo

Plan e os seus resultados.

Método:

• Revisión bibliográfica sistemática que permita

a avaliación e reavaliación das evidencias cien-

tíficas dispoñibles.

• Deseño ou avaliación de proxectos de investi-

gación.

• Procura ou facilitación de recursos para os

investigadores.

• Procura de financiamento.

• Seguimento dos estudios.

• Facilitación da publicación dos resultados.


2000:

• Recollida de información e contacto con perso-

as e entidades que permitan o desenvolvemen-

to de proxectos.

Esta estrategia se consolida en el año 2002 con el

diseño y sistematización del Plan de Formación

del Plamirmihga, que permitirá adquirir los

conocimientos y el manejo de sus herramientas

de desarrollo e implantación, a todos aquellos

profesionales de los hospitales que están partici-

pando en el mismo: profesionales de las direc-

ciones médica y de enfermería, de los servicios

de Medicina Preventiva, de las comisiones de

Infección Hospitalaria y Política Antimicrobiana,

de los servicios de Mantenimiento, de las unida-

des de Calidad y un largo ecétera. Con ello espe-

ramos facilitar la consecución del objetivo del

Plan y que realmente disminuya el riesgo de que

los ciudadanos gallegos adquieran una infección

nosocomial en sus contactos con los hospitales.

Estrategia 6. Investigación y desarrollo

Objetivo: promover, facilitar y coordinar estu-

dios de adecuación que permitan conocer la efi-

cacia, la efectividad y la eficiencia de las medi-

das de prevención y control cuyo nivel de evi-

dencia sea bajo, así como aquellos que permitan

evaluar herramientas de gestión de los riesgos.

Difundir el Plan y sus resultados.

Método:

• Revisión bibliográfica sistemática que permita

la evaluación y reevaluación de las evidencias

científicas disponibles.

• Diseño o evaluación de proyectos de investi-

gación.

• Búsqueda o facilitación de recursos para los

investigadores.

• Búsqueda de financiación.

• Seguimiento de los estudios.

• Facilitación de la publicación de los resultados.


2000:

• Recogida de información y contacto con per-

sonas y entidades que permitan el desarrollo

de proyectos.

34


• Coa metodoloxía deseñada trabállase no pro-

xecto de Implantación do Sistema HACCP

—Análise de Riscos e Puntos Críticos de

Control— nos hospitais. Durante este ano rea-

lízase a pescuda bibliográfica e a súa análise

sistemática.

• Todas aquelas que permitiron a elaboración

das presentacións do Plan realizadas.

2001

• Avaliación dos estudios multicéntricos

presentados.

• Continúase a traballar no proxecto de Implan-

tación do Sistema HACCP —Análise de Riscos e

Puntos Críticos de Control— nos hospitais.

Durante este ano elabórase o borrador

do proxecto.

• Coa metodoloxía deseñada para a elaboración

de tódolos documentos do Plamirmihga trabá-

llase no proxecto de Valoración de sistemas de

prevención da lexionela nos hospitais. Este pro-

xecto iníciase a requirimento dos hospitais. O

dito estudio incluirá datos de eficacia, efectivi-

dade e custos. Durante este ano realízase:

– Pescuda bibliográfica

– Revisión sistemática segundo metodoloxía

ó uso

• Presentación do Plan.

Resultados:

2000

• Presentación do proxecto en dous foros:

– I Taller Internacional: Estrategias para el

Control de Infecciones Hospitalarias con

recursos limitados en países de América, cele-

brado na Habana os días 28-30 de xuño de

2000, coa participación en dúas mesas:

– Diagnóstico de situación epidemiolóxica

hospitalaria e estratificación epidemiolóxi-

ca: presentación do Plamirmihga.

– Estratexias para sistemas de vixilancia:

presentación do SVIN (Sistema de Vixi-

lancia de Infección Nosocomial dos hospi-

tais de Galicia).

• Con la metodología diseñada se trabaja en el

proyecto de implantación del Sistema HACCP

—Análisis de Riesgos y Puntos Críticos de

Control— en los hospitales. Durante este año

se realiza la búsqueda bibliográfica y su análi-

sis sistemático.

• Todas aquellas que permitieron la elaboración

de las presentaciones del Plan realizadas.

2001

• Evaluación de los estudios multicéntricos

presentados.

• Se continua trabajando en el proyecto de

implantación del Sistema HACCP —análisis

de Riesgos y Puntos Críticos de Control— en

los hospitales. Durante este año se elabora el

borrador de proyecto.

• Con la metodología diseñada para la elaboración

de todos los documentos del Plamirmihga se tra-

baja en el proyecto de Valoración de sistemas de

prevención de la legionela en los hospitales. Este

proyecto se inicia a requerimiento de los hospita-

les. Dicho estudio incluirá datos de eficacia,

efectividad y costes. Durante este año se realiza:

– Búsqueda bibliográfica

– Revisión sistemática según metodología

al uso

• Presentación del Plan.

Resultados:

2000

• Pesentación del proyecto en dos foros:

– I Taller Internacional: Estrategias para el

Control de Infecciones Hospitalarias con

recursos limitados en países de América, cele-

brado en La Habana los días 28-30 de junio

del 2000, con la participación en dos mesas:

– Diagnóstico de situación epidemiológica

hospitalaria y estratificación epidemioló-

gica: presentación del Plamirmihga.

– Estrategias para sistemas de vigilancia:

presentación del SVIN (Sistema de

Vigilancia de Infección Nosocomial de los

hospitales de Galicia).

35


– Congreso de xestión hospitalaria, celebrado

en Bilbao os días 8-10 de outubro de 2000,

coa presentación Evaluación de la metodo-

logía utilizada para el diseño del Plan

de Minimización de Riesgos Microbiológicos

en el medio hospitalario de Galicia

(Plamirmihga).

• Inicio de dous proxectos de colaboración con:

– Harvard Medical School.

– Hospital Hermanos Ameijeira da Habana

(Cuba).

2001

• Avaliación de tres estudios multicéntricos pre-

sentados:

– Estudio de la eficacia de la descontamina-

ción nasal preoperatoria para prevenir

la infección quirúrgica en la cirugía de

implante de prótesis de cadera, proposto

pola Dra. Uriel.

– Utilización de sondas uretrales recubiertas de

plata. Ventajas y costes comparativos con

sonda tradicional, proposto polo Dr. Millán.

– Estudio de adecuación de las medidas de ais-

lamiento en pacientes tuberculosos, propos-

to polas unidades de tuberculose de

Santiago e Vigo.

• Elaboración do Proxecto para o desenvolve-

mento dun modelo APPCC —Análise de Perigos

e Puntos Críticos de Control— no ámbito hos-

pitalario. (Ver Anexo III).

• Participación en dous proxectos europeos:

– Proxecto HELICS, Hospital in Europe Link for

Infection Control through Surveillance, do

que as guías están dispoñibles no enderezo

http://helics.univ-lyon.fr/bdd/full_documentation.asp

– Proxecto AGREE, Appraisal of Guidelines

Research & Evaluation, onde as guías foron

avaliadas favorablemente con dous comenta-

rios: pouca sistematización na análise biblio-

gráfica, e pouco presuposto para a súa

implantación.

– Congreso de gestión hospitalaria, celebrado

en Bilbao los días 8-10 de octubre del 2000,

con la presentación Evaluación de la meto-

dología utilizada para el diseño del Plan de

Minimización de Riesgos Microbiológicos

en el medio hospitalario de Galicia

(Plamirmihga).

• Inicio de 2 proyectos de colaboración con:

– Harvard Medical School.

– Hospital Hermanos Ameijeira de La Habana

(Cuba).

2001

• Evaluación de tres estudios multicéntricos pre-

sentados:

– Estudio de la eficacia de la descontamina-

ción nasal preoperatoria para prevenir la

infección quirúrgica en la cirugía de

implante de prótesis de cadera, propuesto

por la Dra. Uriel.

– Utilización de sondas uretrales recubiertas de

plata. Ventajas y costes comparativos con

sonda tradicional, propuesto por el Dr. Millán.

– Estudio de adecuación de las medidas de

aislamiento en pacientes tuberculosos, pro-

puesto por las unidades de tuberculosis de

Santiago y Vigo.

• Elaboración del Proyecto para el desarrollo

de un modelo APPCC —análisis de Peligros y

Puntos Críticos de Control— en el ámbito hos-

pitalario. (Ver Anexo III).

• Participación en dos proyectos europeos:

– Proyecto HELICS, Hospital in Europe Link

for Infection Control through Surveillance,

estando las guías disponibles en la dirección:

http://helics.univ-lyon.fr/bdd/full_documentation.asp

– Proyecto AGREE, Appraisal of Guidelines

Research & Evaluation, donde fueron eva-

luadas las guías favorablemente con dos

comentarios: poca sistematización en el aná-

lisis bibliográfico, y poco presupuesto para

su implantación.

36


• Participación en dous foros de discusión:

– [email protected]

– PRO/AH>CJD (new var.)-UK

• Continuación dos proxectos con:

– Harvard Medical School

– Hospital Hermanos Ameijeira da Habana

(Cuba)

• Inicio do Proyecto Vigía da OPS, Organización

Panamericana da Saúde.

• Varias comunicacións e presentacións:

– Reunión científica da Sociedad Española de

Epidemiología. Murcia, 17 a 19 de outubro

de 2001:

– Evaluación de la metodología utilizada para

el diseño de las guías de prevención y con-

trol de la infección nosocomial (comunica-

ción oral).

– Sistema de evaluación del Plan de minimiza-

ción de riesgos microbiológicos de los hospi-

tais de Galicia (presentación en cartel).

– EUPHA, European Public Health Association:

Bruxelas, 6-8 decembro 2001. Enviamos unha

comunicación: Nosocomial infections surveillan-

ce system (SVIN) in Galicia’s Hospitals.

– Curso de diplomado en Sanidade edicións

2000 e 2001, con dous relatorios:

– Presentación del Plamirmihga

– Sistema de evaluación del Plamirmihga

• Participación de dos foros de discusión:

– [email protected]

– PRO/AH>CJD (new var.)-UK

• Continuación de los proyectos con:

– Harvard Medical School

– Hospital Hermanos Ameijeira de La Habana

(Cuba)

• Inicio del Proyecto Vigía de la OPS, Organi-

zación Panamericana de la Salud.

• Varias comunicaciones y presentaciones:

– Reunión científica de la Sociedad Española

de Epidemiología. Murcia 17 a 19 de octu-

bre de 2001:

– Evaluación de la metodología utilizada

para el diseño de las guías de prevención

y control de la infección nosocomial

(comunicación oral).

– Sistema de evaluación del Plan de minimiza-

ción de riesgos microbiológicos de los hospi-

tales de Galicia (presentación en cartel).

– EUPHA, European Public Healts Association:

Bruselas 6-8 diciembre 2001. Enviamos una

comunicación: Nosocomial infections suvei-

llance system (SVIN) in Galician’s Hospitals.

– Curso de diplomado en Sanidad ediciones

2000 y 2001, con dos ponencias:

– Presentación del Plamirmihga

– Sistema de evaluación del Plamirmihga

37


BIBLIOGRAFÍA

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38


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27. UNE-EN ISO 9000. 2000. Sistemas de gestiónde la calidad. Fundamentos y vocabulario.

28. ISO 9001. 2000. Sistema de gestión de lacalidad - Requisitos.

29. ISO 9004. 2000. Sistema de gestión de lacalidad - Directrices para el desempeño.

30. UNE-EN 8402. 1994. Gestión de la calidad yaseguramiento de la calidad. Vocabulario.

31. UNE-EN-ISO 66904-4. 1994. Gestión de lacalidad y elementos del sistema de calidad.Parte 4: Directrices para la mejora de lacalidad.

32. UNE-EN-ISO 66904-5. 1995. Gestión de lacalidad. Directrices para los planes de calidad

33. UNE-EN 30011-1. 1993. Reglas generalespara la auditoría de los sistemas de calidad.Parte 1: auditorías.

34. UNE-EN 30011-2. 1993. Reglas generalespara la auditoría de los sistemas de calidad.Parte 2: Criterios para la cualificación de losauditores de los sistemas de calidad.

35. UNE-EN 30011-3. 1993. Reglas generalespara la auditoría de los sistemas de calidad.Parte 3: gestión de los programas de auditoría.

36. UNE-EN ISO 14001. 1996. Sistemas degestión medioambiental: Especificaciones ydirectrices para su utilización.

37. UNE-EN ISO 14010. 1997. Directrices para la auditoría medioambiental: Principiosgenerales.

38. UNE-EN ISO 14011. 1997. Directrices para laauditoría medioambiental: procedimientos deauditoría. Auditoría de los sistemas de gestiónmedioambiental.

39. UNE-EN ISO 14012. 1997. Directrices para la auditoría medioambiental. Criterios de cualificación de los auditoresmedioambientales.

40. ISO 19011. 2000. Directrices para auditarsistemas de calidad.

ANEXOS

41


ANEXO I: FICHA TÉCNICA DOS DOCUMENTOS DO PLAMIRMIHGA

Plan de Minimización de

Riscos Microbiolóxicos

dos hospitais de

Galicia (Plamirmihga)

Metodoloxía

• Documento elaborado pola Dirección Xeral de

Saúde Pública.

• Data de inicio: 1-09-99.

• Finalización: Febreiro 2000.

Obxectivo

Protexe-lo paciente, o persoal sanitario, os

visitantes e todo aquel que teña relación

co medio sanitario, dos riscos derivados da acción

de microorganismos nos hospitais galegos,

diminuíndo a taxa de infección nosocomial

ata límites aceptables, o que supón conseguir

unha prevalencia de pacientes infectados non

superior ó 6% en Galicia nos dous próximos

anos (2002).

Elementos

• Comisión de infección hospitalaria e política

antibiótica (CIHePA).

• Sistema de vixilancia de infección nosocomial

(SVIN).

• Equipo de vixilancia, prevención e control

da infección nosocomial.

• Medidas de prevención e control

(Guías e protocolos).

• Formación continuada de persoal.

• Sistema de aseguramento da calidade.

Desenvolvemento futuro

• Estudios de adecuación

– Eficacia

– Efectividade

– Eficiencia

– Custos

ANEXO I: FICHA TÉCNICA DE LOSDOCUMENTOS DEL PLAMIRMIHGA

Plan de Minimización deRiesgos Microbiológicosde los hospitales deGalicia (Plamirmihga)

Metodología

• Documento elaborado por la Dirección Xeral

de Saúde Pública.

• Fecha de inicio: 1-09-99.

• Finalización: Febrero 2000.

Objetivo

Proteger al paciente, al personal sanitario, a los

visitantes y a todo aquel que tenga relación con

el medio sanitario, de los riesgos derivados de la

acción de microorganismos en los hospitales

gallegos, disminuyendo la tasa de infección

nosocomial hasta límites aceptables, lo que

supone conseguir una prevalencia de pacientes

infectados no superior al 6% en Galicia, en los 2

próximos años (2002).

Elementos

• Comisión de infección hospitalaria y política

antibiótica (CIHyPA).

• Sistema de vigilancia de infección nosocomial

(SVIN).

• Equipo de vigilancia, prevención y control

de la infección nosocomial.

• Medidas de prevención y control

(Guías y protocolos).

• Formación continuada del personal.

• Sistema de aseguramiento de la calidad.

Desarrollo futuro

• Estudios de adecuación

– Eficacia

– Efectividad

– Eficiencia

– Costes

42


• Sistemática de análise de riscos microbio-

lóxicos:

– Proxecto para o desenvolvemento dun

modelo HACCP no ámbito hospitalario.

Sistema de Vixilancia

da Infección Nosocomial de

Galicia (SVIN)

Metodoloxía

• Grupo de traballo

– Nº de membros: 13.

– Composición: Medicina Preventiva, Cirurxía,

Medicina Interna e/ou Infecciosas, Medicina

Intensiva e Microbioloxía.

– Nº de reunións: 5.

– Data de inicio: 21-05-99.

– Finalización: setembro 2000.

Obxectivos

• Detecta-los brotes nosocomiais.

• Coñece-los niveis endémicos de infección

nosocomial.

• Coñece-lo patrón dos microorganismos res-

ponsables das infeccións nosocomiais e as

resistencias ós antimicrobianos.

• Identifica-los pacientes de risco que requiran

precaucións.

• Avalia-las medidas de prevención e control.

Compoñentes fundamentais

• Definición de Caso: Center for Disease Control

and Prevention (CDC).

• Método de Recollida de Datos.

• Análise e Interpretación dos Datos.

• Difusión da Información.

Datos a recoller

• Datos de filiación do paciente.

• Localización no hospital: sala/servicio.

• Sistemática de análisis de riesgos microbio-

lógicos:

– Proyecto para el desarrollo de un modelo

HACCP en el ámbito hospitalario.

Sistema de Vigilancia de la Infección Nosocomialde Galicia (SVIN)

Metodología

• Grupo de trabajo

– Nº de miembros: 13.

– Composición: Medicina Preventiva, Cirugía,

Medicina Interna y/o Infecciosas, Medicina

Intensiva y Microbiología.

– Nº de reuniones: 5.

– Fecha de inicio: 21-05-99.

– Finalización: septiembre 2000.

Objetivos

• Detectar los brotes nosocomiales.

• Conocer los niveles endémicos de infección

nosocomial.

• Conocer el patrón de los microorganismos res-

ponsables de las infecciones nosocomiales y

las resistencias a los antimicrobianos.

• Identificar a los pacientes de riesgo que

requieran precauciones.

• Evaluar las medidas de prevención y control.

Componentes fundamentales

• Definición de Caso: Center for Disease Control

and Prevention (CDC).

• Método de Recogida de Datos.

• Análisis e Interpretación de los Datos.

• Difusión de la Información.

Datos a recoger

• Datos de filiación del paciente.

• Localización en el hospital: sala/servicio.

43


• Lugar de infección.

• Axente causal.

• Data de inicio da infección.

• Diagnóstico principal do paciente.

• Técnicas diagnósticas e terapéuticas aplicadas

e a súa relación co comezo da infección.

Fontes de información

• Servicio de Admisión e/ou Control de Xestión.

• Laboratorios de Microbioloxía.

• Laboratorio de Anatomía Patolóxica.

• Servicios específicos (UCI, Cirurxía...).

• Servicio de Farmacia.

• Servicio de Radioloxía.

• Visita periódica a salas.

• Consultas externas.

Análise e interpretación dos datos

• Utilizar como medida de frecuencia da infec-

ción nosocomial a Incidencia e a Densidade

de incidencia.

• Utilizar indicadores clave mensuais, trimes-

trais e anuais.

• Que a análise e interpretación dos datos a

realicen profesionais formados e adestrados.

Difusión da información

• Á CIHePA para realizar un seguimento do

estado da IN.

• Cadro de Mandos do equipo directivo como

indicadores de calidade.

• Remisión mensual de informes ós responsa-

bles dos Servicios ou Unidades implicados.

Proceso de vixilancia

• Tipos de vixilancia

– Vixilancia global do hospital

- EPINE

- Sistema de alerta microbiolóxica

– Vixilancia selectiva

- UCI

- Bacteriemias

- Cirurxía

– Vixilancia por obxectivos

• Lugar de infección.

• Agente causal.

• Fecha de inicio de la infección.

• Diagnóstico principal del paciente.

• Técnicas diagnósticas y terapéuticas aplicadas

y su relación con el comienzo de la infección.

Fuentes de información

• Servicio de Admisión y/o Control de Gestión.

• Laboratorios de Microbiología.

• Laboratorio de Anatomía Patológica.

• Servicios específicos (UCI, Cirugía...).

• Servicio de Farmacia.

• Servicio de Radiología.

• Visita periódica a salas.

• Consultas externas.

Análisis e interpretación de los datos

• Utilizar como medida de frecuencia de la

infección nosocomial la Incidencia y la

Densidad de incidencia.

• Utilizar indicadores clave mensuales, trimes-

trales y anuales.

• Que el análisis e interpretación de los datos lo

realice profesionales formados y entrenados.

Difusión de la información

• A la ClHyPA para realizar un seguimiento del

estado de la IN.

• Cuadro de Mandos del equipo directivo como

indicadores de calidad.

• La remisión mensual de informes a los respon-

sables de los Servicios o Unidades implicados.

Proceso de vigilancia

• Tipos de vigilancia

– Vigilancia global del hospital

- EPINE

- Sistema de alerta microbiológica

– Vigilancia selectiva

- UCI

- Bacteriemias

- Cirugía

– Vigilancia por objetivos

44


• Anexos

– Anexo I: Criterios do CDC para o

diagnóstico das infeccións (adaptación do

grupo de expertos).

– Anexo II: Características dos sistemas de

información: envin-UCI, plancir e previne.

– Anexo III: Cronograma orientativo xeral.

– Anexo IV: Estándares.

– Anexo V: Outros estudios a realizar.

Comisión de Infección

Hospitalaria e Política

Antimicrobiana dos

hospitais de Galicia

Metodoloxía

• Documento elaborado pola Dirección Xeral de

Saúde Pública.


• Finalización: outubro 2000.

Obxectivo

Defini-los criterios básicos de composición, compe-

tencias e funcionamento da Comisión de Infección

Hospitalaria e Política Antimicrobiana (CIHePA).

Definición

A CIHePA é un órgano de asesoramento

da dirección e facilitador da participación dos

profesionais sanitarios na toma de decisións

en todos aqueles temas relativos á infección

no hospital.

Composición

• Medicina Preventiva

• Microbioloxía

• Medicina Interna e/ou Infecciosas

• Cirurxía

• Medicina Intensiva e/ou Anestesia

• Farmacia

• Equipo de dirección

• Enfermería

• Anexos

– Anexo I: Criterios del CDC para el

diagnóstico de las infecciones (adaptación

del grupo de expertos).

– Anexo II: Características de los sistemas de

información: envin-UCI, plancir y previne.

– Anexo III: Cronograma orientativo general.

– Anexo IV: Estándares.

– Anexo V: Otros estudios a realizar.

Comisión de InfecciónHospitalaria y PolíticaAntimicrobiana de loshospitales de Galicia

Metodología

• Documento elaborado por la Dirección Xeral

de Saúde Pública.


• Finalización: octubre 2000.

Objetivo

Definir los criterios básicos de composición, compe-

tencias y funcionamiento de la Comisión de Infección

Hospitalaria y Política Antimicrobiana (CIHyPA).

Definición

La CIHyPA es un órgano de asesoramiento de la

dirección y facilitador de la participación de los

profesionales sanitarios en la toma de decisión

en todos aquellos temas relativos a la infección

en el hospital.

Composición

• Medicina Preventiva

• Microbiología

• Medicina Interna y/o Infecciosas

• Cirugía

• Medicina Intensiva y/o Anestesia

• Farmacia

• Equipo de dirección

• Enfermería

45


Elementos

• Funcións e características dos membros

• Substitución e renovación

• Funcións da Comisión

• Metodoloxía de funcionamento

Sistema de avaliación do

Plamirmihga e Manual

de auditoría dos hospitais

de Galicia

Metodoloxía

• Documentos elaborados pola Dirección Xeral

de Saúde Pública.


• Finalización: marzo 2001.

Obxectivo

Establecer un sistema de avaliación que permita

validar e verifica-la implantación do Plamirmihga.

Procedemento

Auditoría externa.

Elementos

• Funciones y características de los miembros

• Substitución y renovación

• Funciones de la Comisión

• Metodología de funcionamiento

Sistema de evaluación delPlamirmihga y Manual deauditoría de los hospitalesde Galicia

Metodología

• Documentos elaborados pola Dirección Xeral

de Saúde Pública.


• Finalización: marzo 2001.

Objetivo

Establecer un sistema de evaluación que permita

validar y verificar la implantación del Plamirmihga.

Procedimiento

Auditoría externa.

47


ANEXO II: FICHA TÉCNICA DAS GUÍAS DE PROCEDEMENTOS DE PREVENCIÓN E CONTROL DE ENFERMIDADES TRANSMISIBLES NO MEDIO HOSPITALARIO

Guía de actuación

para a implantación

dun Plan DDD

no medio hospitalario

Metodoloxía



– Composición:

Servicio de Medicina Preventiva.

– Nº de reunións: 4


– Finalización: marzo 1999.

Obxectivo

Establece-los requisitos mínimos a esixir ás empre-

sas para a contratación dun Plan DDD que garan-

ta a profesionalidade do servicio, o cumprimento

da lexislación vixente e asegure o control dos ris-

cos de morbilidade e mortalidade que a mala uti-

lización dos productos pode causar.

Desenvolvemento do plan

• Plan inicial ou de choque. Descrición da situa-

ción inicial, incluíndo:

– Pragas identificadas: tratamento e productos

a utilizar.

– Actuacións preventivas e lugares onde se van

realizar.

– Recomendacións para a mellora dos trata-

mentos.

• Plan periódico: Descrición das actuacións que se

van realizar periodicamente.

• Plan puntual: Descrición das actuacións cando

detecten irregularidades. Débese responder en

menos de 24 horas.

ANEXO II: FICHA TÉCNICA DE LAS GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN EL MEDIO HOSPITALARIO

Guía de actuación para la implantación de un Plan DDD en elmedio hospitalario

Metodología



– Composición:


– Nº de reuniones: 4


– Finalización: marzo 1999.

Objetivo

Establecer los requisitos mínimos a exigir a las

empresas para la contratación de un Plan DDD que

garantice la profesionalidad del servicio, el cumpli-

miento de la legislación vigente y se asegure el con-

trol de los riesgos de morbilidad y mortalidad que

la mala utilización de los productos puede causar.

Desarrollo del plan

• Plan inicial o de choque. Descripción de la

situación inicial, incluyendo:

– Plagas identificadas: tratamiento y produc-

tos a utilizar.

– Actuaciones preventivas y lugares donde se

van a realizar.

– Recomendaciones para la mejora de los tra-

tamientos.

• Plan periódico: Descripción de las actuaciones

que se van a realizar periódicamente.

• Plan puntual: Descripción de las actuaciones

cuando detecten irregularidades. Se debe res-

ponder en menos de 24 horas.

Actuacións

• Seguimento da empresa

– Avaliación trimestral

– Inspeccións

– Auditorías

Guía para a xestión do

Sistema de información

de Vixilancia

Epidemiolóxica (SVE)


Metodoloxía



– Composición:




– Finalización: outubro 1999.

Obxectivo

• Definir qué información se debe transmitir ó

Servicio de Medicina Preventiva do hospital e á

Dirección Xeral de Saúde Pública.

• Identifica-las fontes de información.

• Defini-los mecanismos e circuítos de transmisión

da información.

Procedemento

Actuaciones

• Seguimiento de la empresa

– Evaluación trimestral

– Inspecciones

– Auditorías

Guía para la gestión delSistema de información de Vigilancia Epidemiológica (SVE)en el medio hospitalario

Metodología



– Composición:




– Finalización: octubre 1999.

Objetivo

• Definir qué información se debe transmitir al

Servicio de Medicina Preventiva del hospital y

a la Dirección Xeral de Saúde Pública.

• Identificar las fuentes de información.

• Definir los mecanismos y circuitos de transmi-

sión de la información.

Procedimiento

48


Datos

Recollida de datos Recursos

Regras de organización

Tratamento

Análise

Información para a súa utilización na planificación e xestión dos servicios desaúde

Datos

Recogida de datos Recursos

Reglas de organización

Tratamiento

Análisis

Información para su utilización en laPlanificación y gestión de los servicios desalud

49


Guía de actuación para a

implantación dun Plan

de Xestión de Residuos

Sanitarios no medio

hospitalario

Metodoloxía



– Composición: Servicio de Medicina

Preventiva, Servicio de mantemento,

Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria,

Delegación de Sanidade.



– Finalización: novembro 1999.

Obxectivo

Establece-los requisitos mínimos que van marca-la

elaboración dos Plans de Xestión de Residuos

Sanitarios que teñen que ser aprobados pola

Dirección Xeral de Saúde Pública.

Contido mínimo

• Datos de identificación da entidade titular.

• Identificación de responsabilidades.

• Plan de formación do persoal do Plan.

• Documento básico de xestión

– Mapa de producción e estado dos residuos

– Documentos de cesión

– Documento de aceptación

– Documento de control e seguimento

– Rexistro de producción e incidencias

– Documentación de control interno

– Documentación de difusión

– Balances anuais

Guía de actuación para laimplantación de un Plande Gestión de ResiduosSanitarios en el mediohospitalario

Metodología




Preventiva, Servicio de mantenimiento,

Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria,

Delegación de Sanidad.



– Finalización: noviembre 1999.

Objetivo

Establecer los requisitos mínimos que van a

marcar la elaboración de los Planes de Gestión

de Residuos Sanitarios que tienen que ser apro-

bados por la Dirección Xeral de Saúde Pública.

Contenido mínimo

• Datos de identificación de la entidad titular.

• Identificación de responsabilidades.

• Plan de formación del personal del Plan.

• Documento básico de gestión

– Mapa de producción y estado de los residuos

– Documentos de cesión

– Documento de aceptación

– Documento de control y seguimiento

– Registro de producción e incidencias

– Documentación de control interno

– Documentación de difusión

– Balances anuales

Guía de procedementos

de limpeza no medio

hospitalario

Metodoloxía



– Composición:




– Finalización: novembro 1999.

Obxectivo

Defini-los criterios que deben cumpri-los plans de

limpeza hospitalarios, garantindo a profesionali-

dade do servicio, o cumprimento da lexislación

vixente e evita-los riscos derivados dunha mala uti-

lización dos productos.

Desenvolvemento do proceso

• Proceso de contratación

• Proceso de poscontratación

– Unidade de Medicina Preventiva

– Unidade de contratación

– Unidade de hostalería

• Recomendacións para a limpeza de rutina

Procedementos operativos de limpeza

• Procedementos xerais

– Protocolo de descrición da técnica básica de

limpeza.

– Protocolo de periodicidade de limpeza nas

distintas áreas:

- Área cirúrxica

- Outras áreas de alto risco

- Áreas de risco medio

- Áreas de baixo risco

Guía de procedimientos de limpieza en el mediohospitalario

Metodología



– Composición:


– Nª de reuniones: 7.


– Finalización: noviembre 1999.

Objetivo

Definir los criterios que deben cumplir los planes

de limpieza hospitalarios, garantizando la profe-

sionalidad del servicio, el cumplimiento de la

legislación vigente y evitar los riesgos derivados

de una mala utilización de los productos.

Desarrollo del proceso

• Proceso de contratación

• Proceso de postcontratación

– Unidad de Medicina Preventiva

– Unidad de contratación

– Unidad de hostelería

• Recomendaciones para la limpieza de rutina

Procedimientos operativos de limpieza

• Procedimientos generales

– Protocolo de descripción de la técnica básica

de limpieza.

– Protocolo de periodicidad de limpieza en las

distintas áreas:

- Área quirúrgica

- Otras áreas de alto riesgo

- Áreas de riesgo medio

- Áreas de bajo riesgo

50


51


• Procedementos específicos

– Protocolo de limpeza dun cuarto ocupado.

– Protocolo de limpeza dun cuarto de

illamento.

– Protocolo de limpeza dunha área cirúrxica.

• Procedementos de rexistro

– Anexo V: Comunicación de anomalías.

– Anexo VI: Avaliación e control de

cumprimento da limpeza na área cirúrxica.

– Anexo VII: Avaliación e control de

cumprimento da limpeza noutras áreas de

alto risco.

– Anexo VIII: Avaliación e control de

cumprimento da limpeza nas áreas de

risco medio.

– Anexo IX: Avaliación e control de

cumprimento da limpeza nas áreas de

baixo risco.

Guía de procedementos

de esterilización no medio

hospitalario

Metodoloxía




Preventiva, Central de Esterilización.



– Finalización: maio 2000.

Obxectivo

Establece-los criterios básicos para que cada hospi-

tal elabore os seus procedementos normalizados

de traballo que garanticen un proceso de esterili-

zación conforme a requirimentos de eficiencia,

seguridade e calidade.

• Procedimientos específicos

– Protocolo de limpieza de un cuarto ocupado.

– Protocolo de limpieza de un cuarto de

aislamiento.

– Protocolo de limpieza de un área quirúrgica.

• Procedimientos de registro

– Anexo V: Comunicación de anomalías.

– Anexo VI: Evaluación y control de cumpli-

miento de la limpieza en el área quirúrgica.

– Anexo VII: Evaluación y control del

cumplimiento de la limpieza en otras áreas de

alto riesgo.

– Anexo VIII: Evaluación y control de

cumplimiento de la limpieza de las áreas de

riesgo medio.

– Anexo IX: Evaluación y control de

cumplimiento de la limpieza en las áreas de

bajo riesgo.

Guía de procedimientos de esterilización en elmedio hospitalario

Metodología




Preventiva, Central de Esterilización.



– Finalización: mayo 2000.

Objetivo

Establecer los criterios básicos para que cada

hospital elabore sus procedimientos normaliza-

dos de trabajo que garanticen un proceso de este-

rilización conforme a requirimientos de eficien-

cia, seguridad y calidad.

Proceso

• Recomendacións xerais para o proceso de esteri-

lización.

• Fases do proceso de esterilización:

– Limpeza do material.

– Acondicionamento.

– Esterilización.

- Métodos de esterilización.

- Monitorización do proceso de esterilización.

– Almacenamento e/ou subministración do

material.

• Rexistros.

Anexos

• Anexo I: Estructura da Central.

• Anexo II: Proceso de limpeza.

• Anexo III: Recomendacións específicas: enfermi-

dade de Creutzfeldt-Jacob.

• Anexo IV: Materiais de empaquetado-

-Guía de uso.

• Anexo V: Vantaxes e desvantaxes dos actuais sis-

temas de esterilización.

• Anexo VI: Proba de Bowie&Dick.

• Anexo VII: Indicadores de calidade na Central

de esterilización.

Guía de recomendacións de

actuación urxente trala

exposición ocupacional

a patóxenos de

transmisión sanguínea


Metodoloxía



– Composición:





Proceso

• Recomendaciones generales para el proceso de

esterilización.

• Fases del proceso de esterilización:

– Limpieza del material.

– Acondicionamiento.

– Esterilización.

– Métodos de esterilización.

– Monitorización del proceso de esterilización.

– Almacenamiento y/o subministración del

material.

• Registros.

Anexos

• Anexo I: Estructura de la Central.

• Anexo II: Proceso de limpieza.

• Anexo III: Recomendaciones específicas:

enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

• Anexo IV: Materiales de empaquetado-

-Guía de uso.

• Anexo V: Ventajas y desventajas de los

actuales sistemas de esterilización.

• Anexo VI: Prueba de Bowie&Dick.

• Anexo VII: Indicadores de calidad en la

Central de esterilización.

Guía de recomendacionesde actuación urgente trasla exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguíneaen el medio hospitalario

Metodología



– Composición:





52


53


Obxectivo

Proporciona-las recomendacións básicas para os

hospitais elaboraren os seus protocolos de

actuación cando aconteza un accidente con

exposición a virus de transmisión sanguínea:

VHB, VHC, VIH.

Recomendacións de actuación tralo accidente

• Ó traballador accidentado

– Comenta-lo accidente co caso fonte.

– Realiza-lo tratamento local.

– Acudir inmediatamente á unidade asignada

para estes casos.

• Ó facultativo responsable da asistencia

– Valora-las características da exposición.

– Valora-las características do caso fonte.

– Valora-las características do traballador

accidentado.

– Valora-la profilaxe posexposición.

Anexos

• Anexo I: Risco de infección trala exposi-

ción ocupacional a patóxenos de transmisión

sanguínea.

• Anexo II: Resumo de precaucións estándar (PE).

• Anexo III: Profilaxe antitetánica en urxencias.

• Anexo IV: Profilaxe trala exposición paren-

teral ou mucosa ó virus da hepatite B

en urxencias.

• Anexo V:

– Táboa 5.1. Exposición percutánea ó VIH:

Quimioprofilaxe posexposición profesional.

– Táboa 5.3. Exposición cutánea de alto

risco ó VIH: Quimioprofilaxe posexposición

profesional.

Objetivo

Proporcionar las recomendaciones básicas para

que los hospitales elaboren sus protocolos de

actuación cuando ocurra un accidente con expo-

sición a virus de transmisión sanguínea: VHB,

VHC, VIH.

Recomendaciones de actuación tras el accidente

• Al trabajador accidentado

– Comentar el accidente con el caso fuente.

– Realizar el tratamiento local.

– Acudir inmediatamente a la unidad asignada

para estos casos.

• Al facultativo responsable de la asistencia

– Valorar las características de la exposición.

– Valorar las características del caso fuente.

– Valorar las características del trabajador

accidentado.

– Valorar la profilaxis postexposición.

Anexos

• Anexo I: Riesgo de infección tras la exposi-

ción ocupacional a patógenos de transmisión

sanguínea.

• Anexo II: Resumen de precauciones estándar (PE).

• Anexo III: Profilaxis antitetánica en urgencias.

• Anexo IV: Profilaxis tras la exposición paren-

teral o mucosa al virus de la hepatitis B en

urgencias.

• Anexo V:

– Tabla 5.1. Exposición percutánea al VIH:

Quimioprofilaxis postexposición profesional.

– Tabla 5.3. Exposición cutánea de alto riesgo

al VIH: Quimioprofilaxis postexposición

profesional.

Guía de prevención e

control da tuberculose


Metodoloxía




Preventiva, Unidade de Tuberculose.




Obxectivo

Establece-los criterios básicos para que cada hos-

pital estableza o protocolo de prevención e con-

trol da tuberculose, de maneira que se minimice

o risco de que esta enfermidade sexa adquirida

por traballadores, pacientes e/ou visitantes.

Tipos de medidas de prevención e control

• Medidas organizativas.

• Medidas estructurais.

• Medidas de protección individual.

• Medidas específicas en traballadores sanitarios.

• Outras medidas.

Anexos

• Anexo I: Sistemas de ventilación e outros dispo-

sitivos de control da tuberculose nosocomial.

• Anexo II: Características básicas dun local de

illamento para enfermidades de transmisión

aérea.

• Anexo III: Equipos de protección individual.

Guía de prevención y control de la tuberculosisen el medio hospitalario

Metodología




Preventiva, Unidad de Tuberculosis.




Objetivos

Establecer los criterios básicos para que cada

hospital establezca el protocolo de prevención y

control de la tuberculosis, de manera que se mini-

mice el riesgo de que esta enfermedad sea adqui-

rida por trabajadores, pacientes y/o visitantes.

Tipos de medidas de prevención y control

• Medidas organizativas.

• Medidas estrcturales.

• Medidas de protección individual.

• Medidas específicas en trabajadores sanitarios.

• Otras medidas.

Anexos

• Anexo I: Sistemas de ventilación y otros dispo-

sitivos de control de la tuberculosis nosocomial.

• Anexo II: Características básicas de un local

de aislamiento para enfermedades de transmi-

sión aérea.

• Anexo III: Equipos de protección individual.

54


55


Guía para o control de

calidade da auga

de consumo no medio

hospitalario

Metodoloxía




Preventiva, Servicio de mantemento,

Delegación de Sanidade.



– Finalización: xuño 2001.

Obxectivo

Proporcionar recomendacións básicas para a pre-

vención e o control da contaminación da auga de

consumo, co fin de minimizar riscos microbiolóxi-

cos derivados dela.

Obxectivos

• Impedi-la entrada de xermes na rede.

• Evita-lo seu crecemento:

– Instalacións axeitadas.

– Mantemento.

– Medidas de control.

Anexos

• Anexo I: Rexistro da limpeza e desinfección do/s

depósito/s.

• Anexo II: Procedemento recomendado de limpe-

za e desinfección do/s depósito/s.

• Anexo III: Rexistro da limpeza e desinfección dos

acumuladores e intercambiadores de calor.

• Anexo V: Rexistro de desinfección da rede

de auga quente sanitaria.

• Anexo VI: Procedemento recomendado de

desinfección da rede de auga quente sanitaria.

Guía para el control decalidad del agua de consumo en el mediohospitalario

Metodología




Preventiva, Servicio de mantenimiento,

Delegación de Sanidad.



– Finalización: junio 2001.

Objetivo

Proporcionar recomendaciones básicas para la

prevención y el control de la contaminación del

agua de consumo, con el fin de minimizar ries-

gos microbiológicos de ella derivados.

Objetivos

• Impedir la entrada de gérmenes en la red.

• Evitar su crecimientos:

– Instalaciones adecuadas.

– Mantenimiento.

– Medidas de control.

Anexos

• Anexo I: Registro de la limpieza y desinfec-

ción del/os depósito/s.

• Anexo II: Procedimiento recomendado de lim-

pieza y desinfección del/os depósito/s.

• Anexo III: Registro de la limpieza y desinfección

de los acumuladores e intercambiadores de calor.

• Anexo V: Registro de desinfección de la red

de agua caliente sanitaria.

• Anexo VI: Procedimiento recomendado de

desinfección de la red de agua caliente sanitaria.

56


• Anexo VII: Rexistro da cloración da auga de

consumo.

• Anexo VIII: Rexistro control da temperatura da

auga quente sanitaria.

Guía de recomendacións

de prevención e control

das encelopatías

esponxiformes

transmisibles humanas

(EETH) no medio

hospitalario

Metodoloxía




Preventiva, Servicio de Neuroloxía, Servicio

de Anatomía Patolóxica,

Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria.



– Finalización: xuño 2001.

Obxectivo

Proporcionar criterios básicos para os hospitais

estableceren as medidas de prevención e con-

trol que minimicen o risco de contaxio dunha

enfermidade por prións.

Desenvolvemento da Guía

• Avaliación de risco.

• Medidas de control:

– Xenéricas.

– Específicas.

Anexos

• Anexo I: Criterios de diagnóstico de EETH.

• Anexo II: Manobras de risco.

• Anexo III: Diagrama do proceso EETH.

• Anexo VII: Registro de la cloración del agua

de consumo.

• Anexo VIII: Registro control de la temperatu-

ra del agua caliente sanitaria.

Guía de recomendacionesde prevención y control de las encelopatías espongiformes transmisibles humanas(EETH) en el medio hospitalario

Metodología




Preventiva, Servicio de Neurología,

Servicio de Anatomía Patológica,

Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria.



– Finalización: junio 2001.

Objetivo

Proporcionar criterios básicos para que los hos-

pitales establezcan las medidas de prevención y

control que minimice el riesgo de contagio de

una enfermedad por priones.

Desarrollo de la Guía

• Evaluación de riesgo.

• Medidas de control:

– Genéricas.

– Específicas.

Anexos

• Anexo I: Criterios de diagnóstico de EETH.

• Anexo II: Maniobras de riesgo.

• Anexo III: Diagrama del proceso EETH.

57


ANEXO III: PROXECTO PARA O DESENVOLVEMENTO DUN MODELOAPPCC NO ÁMBITO HOSPITALARIO

Introducción

A importancia da enfermidade infecciosa no hos-

pital como problema de saúde quedou ampla-

mente establecida en tódolos documentos de

desenvolvemento do Plan de Minimización de

Riscos Microbiolóxicos dos Hospitais de Galicia (en

diante Plamirmihga) e reseñados neste libro. Así

mesmo, queda reflectida a firme vontade de

tódolos participantes: Consellería de Sanidade,

Dirección Xeral de Saúde Pública e Hospitais, de

reducila ata o que se considera mínimo irreducti-

ble, aínda que este estea por definir. Tamén que-

dan claras, no informe de xestión presentado, as

grandes posibilidades de mellora e as oportuni-

dades de investigación que aínda existen en

torno á infección nosocomial, as súas causas e os

sistemas de prevención e control.

Un dos asuntos nos que esta oportunidade apa-

rece máis clara é na valoración do risco ou peri-

go de un paciente, un traballador ou un visitan-

te do hospital de contraer unha infección noso-

comial, xa que na bibliografía revisada1 para a

elaboración do Plan, esta realízase de forma

empírica. Isto quere dicir que a dita valoración

está baseada na simple observación e que, na

maioría dos casos, non existe evidencia científica

contrastada. Obsérvase así no dito Plan que a

calidade da evidencia é de grao III na maioría

das afirmacións, é dicir, sustentada na opinión

de expertos baseada na experiencia clínica, en

estudios descritivos ou en informes de comités

de expertos.

Da mesma maneira, moitas das medidas de pre-

vención e control que se aplican sistematicamen-

te nos hospitais tampouco están suficientemente

contrastadas. Por exemplo, a limpeza de mans,

que desde hai 150 anos se relaciona cunha alta

ANEXO III: PROYECTO PARA ELDESARROLLO DE UN MODELO APPCC EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Introducción

La importancia de la enfermedad infecciosa en el

hospital como problema de salud ha quedado

ampliamente establecida en todos los documentos

de desarrollo del Plan de Minimización de riesgos

Microbiológicos de los Hospitales de Galicia

(en adelante Plamirmihga) y reseñados en este

libro. Así mismo, queda reflejada la firme volun-

tad de todos los participantes: Consellería de

Sanidade, Dirección Xeral de Saúde Pública y

Hospitales, en reducirla hasta lo que se considera

mínimo irreductible, aunque este esté por definir.

También quedan claras, en el informe de gestión

presentado, las grandes posibilidades de mejora y

las oportunidades de investigación que todavía

existen entorno a la infección nosocomial, sus

causas y los sistemas de prevención y control.

Uno de los asuntos en los que esta oportunidad

aparece más clara es en la valoración del riesgo

o peligro de que un paciente, un trabajador o un

visitante del hospital contraiga una infección

nosocomial, ya que en la bibliografía revisada1

para la elaboración del Plan, ésta se realiza de

forma empírica. Esto quiere decir que, dicha

valoración, está basada en la simple observación

y que, en la mayoría de los casos, no existe evi-

dencia científica contrastada. Se observa así en

dicho Plan que la calidad de la evidencia es de

grado III en la mayoría de las afirmaciones, es

decir, sustentada en la opinión de expertos basa-

da en la experiencia clínica, en estudios descrip-

tivos o en informes de comités de expertos.

De la misma manera, muchas de las medidas de

prevención y control que se aplican sistemática-

mente en los hospitales, tampoco están suficiente-

mente contrastadas. Por ejemplo, la limpieza de

manos, que desde hace 150 años se relaciona con

58


incidencia de infección nosocomial, non foi rigo-

rosamente estudiada ata moi recentemente

—ano 1999 por Pittet e col.—2,3.

Por último, o sistema HACCP —Hazard Analysis

Critical Control Point System (análise de perigos e

control de puntos críticos)—, que ten sido ampla-

mente utilizado noutros campos, sobre todo na

industria alimentaria4 e polas axencias de control

do ambiente5, permite unha correcta valoración do

risco microbiolóxico, a identificación dos puntos

críticos e a implantación das medidas de vixilancia,

prevención e control baseadas na dita valoración.

Considérase, por iso, un sistema eficaz para

dirixi-los recursos ás áreas críticas e cremos que

permitirá maximiza-la eficacia e eficiencia do

Plamirmihga.

Actualmente estase a realizar unha primeira apli-

cación do modelo HACCP no medio hospitalario,

con motivo da elaboración da Guía de control

hixiénico-sanitario dos servicios de restauración,

con resultados satisfactorios.

Por todo isto, proponse a realización dun proxec-

to que, partindo da avaliación dos riscos micro-

biolóxicos existentes no hospital, nos permita

valorar se o sistema HACCP serve para o control

destes riscos nos procesos hospitalarios.

Definicións

Diagrama de Fluxo do Proceso: é unha secuencia

detallada das diferentes operacións existentes no

proceso en estudio4.

Límite crítico: é o valor absoluto que cada medi-

da de control debe cumprir nun punto crítico.

Os valores por fóra dos límites críticos indican

a presencia dunha desviación e dun poten-

cial perigo4.

Niveis obxectivo ou óptimo: criterios de control

máis rigorosos do que os límites críticos e que

poden ser utilizados para actuar e reduci-lo risco

dunha desviación do proceso4.

una alta incidencia de infección nosocomial,

no ha sido rigurosamente estudiada hasta muy

recientemente —año 1999 por Pittet y col.—2,3.

Por último, el sistema HACCP —análisis de peli-

gros y control de puntos críticos (Hazard Analysis

Critical Control Point System)—, que ha sido

ampliamente utilizado en otros campos, sobre

todo en la industria alimentaria4 y por las agencias

de control del medio ambiente5, permite una

correcta valoración del riesgo microbiológico, la

identificación de los puntos críticos y la implanta-

ción de las medidas de vigilancia, prevención y

control en base a dicha valoración. Se considera,

por ello, un sistema eficaz para dirigir los recursos

a las áreas críticas y creemos que permitirá maxi-

mizar la eficacia y eficiencia del Plamirmihga.

Actualmente se está realizando una primera apli-

cación del modelo HACCP en el medio hospita-

lario, con motivo de la elaboración de la Guía de

control higiénico-sanitario de los servicios de

restauración, con resultados satisfactorios.

Por todo ello, se propone la realización de un pro-

yecto que, partiendo de la evaluación de los riesgos

microbiológicos existentes en el hospital, nos per-

mita valorar si el sistema HACCP sirve para el con-

trol de dichos riesgos en los procesos hospitalarios.

Definiciones

Diagrama de Flujo del Proceso: es una secuen-

cia detallada de las diferentes operaciones exis-

tentes en el proceso a estudio4.

Límite crítico: es el valor absoluto que cada

medida de control debe cumplir en un punto crí-

tico. Los valores por fuera de los límites críticos

indican la presencia de una desviación y de un

potencial peligro4.

Niveles objetivo u óptimo: criterios de control

más rigurosos que los límites críticos y que pue-

den ser utilizados para actuar y reducir el riesgo

de una desviación del proceso4.

59


Nivel de tolerancia: é calquera valor entre o límite

óptimo e o crítico.

Proceso: ciclo de accións ou etapas secuenciais

orientadas á obtención dun resultado específico,

como consecuencia do valor engadido aportado

polas actividades.

Secuencia de operacións consecutivas que en-

gaden valor, tal que os inputs dunha delas son os

outputs da/s anterior/es6,7.

Punto crítico: é aquel punto, etapa ou acción en

que se presenta un perigo e en que é necesario

actuar4.

Punto crítico de control (PCC): é un punto, etapa

ou procedemento que pode ser controlado e no

que un perigo pode evitarse, eliminarse ou redu-

cirse ata o nivel aceptable4.

Perigo: axente biolóxico que, estando pre-

sente nunha zona de risco, ten potencial para

causar dano4.

Risco: estimación da probabilidade e da severidade

dos efectos adversos para a saúde en poboacións

expostas como consecuencia dos perigos. O risco

cuantifica o perigo4.

Obxectivos

Estratéxico: Identificar no hospital os puntos críticos

de infección nosocomial co fin de centrar neles os

procesos de vixilancia, prevención e control, maxi-

mizando así a eficacia e a eficiencia do Plan de

Minimización de Riscos Microbiolóxicos no medio

hospitalario de Galicia.

Operativos:

• Dispoñer dun catálogo de perigos microbiolóxicos

nos hospitais.

• Adapta-lo Sistema HACCP ó ámbito hospitalario.

• Establece-lo sistema de vixilancia e as Guías de pre-

vención e control da infección nosocomial diante

de riscos microbiolóxicos específicos, de acordo cos

puntos críticos definidos.

Nivel de tolerancia: es cualquier valor entre el

límite óptimo y el crítico.

Proceso: ciclo de acciones o etapas secuenciales

orientadas a la obtención de un resultado especí-

fico, como consecuencia del valor añadido apor-

tado por las actividades.

Secuencia de operaciones consecutivas que aña-

den valor, tal que los inputs de una de ellas son

los outputs de la/s anterior/es6,7.

Punto crítico: es aquel punto, etapa o acción en

que se presenta un peligro y en que es necesario

actuar4.

Punto crítico de control (PCC): es un punto,

etapa o procedimiento que puede ser controlado

y en el que un peligro puede ser evitado, elimi-

nado o reducido hasta el nivel aceptable4.

Peligro: agente biológico que, estando presen-

te en una zona de riesgo, tiene potencial para

causar daño4.

Riesgo: estimación de la probabilidad y de la

severidad de los efectos adversos para la salud en

poblaciones expuestas como consecuencia de los

peligros. El riesgo cuantifica el peligro4.

Objetivos

Estratégico: Identificar en el hospital los puntos crí-

ticos de infección nosocomial con el fin de centrar

en ellos los procesos de vigilancia, prevención y

control, maximizando así la eficacia y eficiencia del

Plan de Minimización de Riesgos Microbiológicos

en el medio hospitalario de Galicia.

Operativos:

• Disponer de un catálogo de peligros microbioló-

gicos en los hospitales.

• Adaptar el Sistema HACCP al ámbito hospitalario.

• Establecer el sistema de vigilancia y las Guías de

prevención y control de la infección nosocomial

ante riesgos microbiológicos específicos, de

acuerdo con los puntos críticos definidos.

60


Metodoloxía

Descrición do sistema HACCP(*)

O Sistema APPCC consta de sete principios que

se poden aplicar nun procedemento industrial

ou en calquera tipo de actividade onde estean

presentes ou se desenvolvan perigos micro-

biolóxicos que necesiten ser controlados4,8. Estes

principios son:

• Principio 1: Identificación de perigos potenciais

asociados con zonas de risco, valoración da

probabilidade de ocorrencia destes perigos

—riscos— e identificación das medidas preventi-

vas de control.

• Principio 2: Determinación dos puntos/procede-

mentos/pasos/entorno que deben ser controla-

dos para elimina-lo perigo ou minimiza-la súa

probabilidade de ocorrencia —Punto Crítico de

Control (PCC)—.

• Principio 3: Establecemento do Límite Crítico e

dos Niveis Obxectivo de tolerancia, alerta e

acción, para cada unha das medidas preventivas

asociadas a cada punto crítico.

• Principio 4: Establece-lo sistema de monitoriza-

ción para asegura-lo control dos puntos críticos.

• Principio 5: Establece-las accións correctoras a

poñer en marcha cando o sistema de vixilancia

detecte unha desviación do nivel marcado.

• Principio 6: Establecemento dun procedemento

de verificación, que pode incluí-la realización de

test suplementarios, que confirme que o sistema

APPCC está a funcionar correctamente.

• Principio 7: Establecemento da documentación

que permita verifica-la aplicación dos puntos

1 a 6.

Metodología

Descripción del sistema HACCP(*)

El Sistema APPCC consta de siete principios

que se pueden aplicar en un procedimiento

industrial o en cualquier tipo de actividad donde

estén presentes o se desarrollen peligros micro-

biológicos que necesiten ser controlados4,8. Estos

principios son:

• Principio 1: Identificación de peligros poten-

ciales asociados con zonas de riesgo, valora-

ción de la probabilidad de ocurrencia de

dichos peligros —riesgos—, e identificación

de las medidas preventivas de control.

• Principio 2: Determinación de los puntos/pro-

cedimientos/pasos/entorno que debe ser con-

trolados para eliminar el peligro o minimizar

su probabilidad de ocurrencia —Punto Crítico

de Control (PCC)—.

• Principio 3: Establecimiento del Límite

Crítico y de los Niveles Objetivo de tolerancia,

alerta y acción, para cada una de las medidas

preventivas asociadas a cada punto crítico.

• Principio 4: Establecer el sistema de monitoriza-

ción para asegurar el control de los puntos críticos.

• Principio 5: Establecer las acciones correctoras

a poner en marcha cuando el sistema de vigilan-

cia detecte una desviación del nivel marcado.

• Principio 6: Establecimiento de un procedimien-

to de verificación, que puede incluir la realiza-

ción de test suplementarios, que confirme que el

sistema APPCC está funcionando correctamente.

• Principio 7: Establecimiento de la documenta-

ción que permita verificar la aplicación de los

puntos 1 a 6.

(*) Actualmente se utiliza la nomenclatura en castellano APPCC (análi-sis de peligros y puntos críticos de control).

(*) Actualmente utilízase a nomenclatura en galego APPCC (análise deperigos e puntos críticos de control).

61


O Sistema APPCC debe estar integrado e ser parte

dun programa de aseguramento da calidade. A

súa aplicación require o estricto cumprimento dos

seguintes pasos8:

• Pasos preliminares

– Equipo APPCC: o equipo debe ser multidisci-

plinar, con coñecementos específicos e expe-

riencia apropiada no campo da aplicación,

o producto, o entorno e os xermes. Debe

incluír, como mínimo, un microbiólogo e un

especialista no campo de aplicación do siste-

ma APPCC.

– Zonas de risco: débese realizar unha completa

descrición dos servicios e zonas de risco.

O uso normal desexado do producto/área/entor-

no ou zona de risco debe ser descrito en detalle.

– Diagrama de Fluxo do Proceso: débese construír

un diagrama de fluxo do proceso por expertos

e ser aprobado polo equipo APPCC.

• Pasos do APPCC

– Valoración dos perigos e medidas preventivas:

o equipo APPCC debe lista-los perigos micro-

biolóxicos que poden acontecer en cada paso

e describi-las medidas preventivas.

Identificados os perigos, debe ser posible demos-

trar que a súa eliminación ou reducción é facti-

ble, e que se acadan niveis aceptables nos datos

do entorno e do producto ou proceso.

A valoración dos perigos microbiolóxicos para

determina-los puntos críticos é un procede-

mento con dous pasos:

- Determinación dos perigos por avaliación

do risco.

- Caracterización dos riscos.

– Árbore de decisión (determinación de PCC): a

identificación dun punto crítico no sistema

APPCC require a aplicación da árbore de deci-

sión establecida.

– Límite crítico e tolerancia: o límite crítico,

o nivel óptimo e os niveis de tolerancia

débense basear en evidencias científicas e en

medicións realizadas durante un período de

tempo suficiente.

El Sistema APPCC debe estar integrado y ser

parte de un programa de aseguramiento de la

calidad. Su aplicación requiere el estricto cum-

plimiento de los siguientes pasos8:

• Pasos preliminares

– Equipo APPCC: el equipo debe ser multidis-

ciplinar, con conocimientos específicos y

experiencia apropiada en el campo de la apli-

cación, el producto, el entorno y los gérme-

nes. Este debe incluir como mínimo, un

microbiólogo y un especialista en el campo

de la aplicación del sistema APPCC.

– Zonas de riesgo: se debe realizar una completa

descripción de los servicios y zonas de riesgo.

El uso normal deseado del producto/área/entor-

no o zona de riesgo debe ser descrito en detalle.

– Diagrama de Flujo del Proceso: debe ser cons-

truido un diagrama de flujo del proceso por

expertos y aprobado por el equipo APPCC.

• Pasos del APPCC

– Valoración de los peligros y medidas preventi-

vas: el equipo APPCC debe listar los peligros

microbiológicos que pueden ocurrir en cada

paso y describir las medidas preventivas.

Identificados los peligros, debe ser posible

demostrar que su eliminación o reducción es

factible, y se alcanzan niveles aceptables en los

datos del entorno y del producto o proceso.

La valoración de los peligros microbiológi-

cos para determinar los puntos críticos es un

procedimiento con dos pasos:

- Determinación de los peligros por evalua-

ción del riesgo.

- Caracterización de los riesgos.

– Árbol de decisión (determinación de PCC):

la identificación de un punto crítico en el sis-

tema APPCC requiere la aplicación del árbol

de decisión establecido.

– Límite crítico y tolerancia: el límite crítico,

el nivel óptimo y los niveles de tolerancia

deben basarse en evidencias científicas y en

mediciones realizadas durante un período de

tiempo suficiente.

62


O nivel óptimo e os de alerta e acción deben

ter en conta:

- A severidade da contaminación do indivi-

duo ou do instrumental utilizado.

- O grao de biocontaminación do entorno.

- O grupo de risco do microorganismo atopa-

do ou esperado.

- O nivel de limpeza necesario.

- O grao de inexactitude do método biolóxi-

co de medida.

- Os estándares específicos ou as guías no

campo de aplicación.

– Monitorización e avaliación dos datos biolóxi-

cos: débese establecer un sistema de monito-

rización específico de cada punto crítico. Se a

monitorización non é continua, debe te-la fre-

cuencia necesaria para asegurar que cada

punto crítico está baixo control.

– Accións correctoras: débense establece-las

accións correctoras específicas para cada

punto crítico, cando se detecte un problema

ou se superen os niveis obxectivo ou crítico.

Estas accións deben asegurar que cada punto

crítico está claramente baixo control.

– Verificación: cómpre establece-lo sistema

de verificación que permita asegurar que o

APPCC está a funcionar correctamente.

As actividades de verificación inclúen:

- Revisión do sistema APPCC e dos seus docu-

mentos.

- Revisión das desviacións.

- Operacións para observar que os puntos crí-

ticos están baixo control.

- Validación dos niveis obxectivo, de alerta e

de acción.

– Rexistros e informes: é necesario dispoñer dos

rexistros e informes que permitan garantir unha

correcta aplicación do sistema APPCC.

Desenvolvemento do proxecto

Dada a envergadura do proxecto, consideramos

que debe subdividirse en varias fases e ser pluria-

nual. Ademais, será necesaria a colaboración

El nivel óptimo y los de alerta y acción deben

tener en cuenta:

- La severidad de la contaminación del indi-

viduo o del aparataje utilizado.

- El grado de biocontaminación del entorno.

- El grupo de riesgo del microorganismo

encontrado o esperado.

- El nivel de limpieza necesario.

- El grado de inexactitud del método biológi-

co de medida.

- Los estándares específicos o las guías en el

campo de aplicación.

– Monitorización y evaluación de los datos bio-

lógicos: se debe establecer un sistema de

monitorización específico de cada punto críti-

co. Si la monitorización no es continua, debe

tener la frecuencia necesaria que permita ase-

gurar que cada punto crítico está bajo control.

– Acciones correctoras: Se deben establecer las

acciones correctoras específicas para cada

punto crítico, cuando se detecte un problema o

cuando se superen los niveles objetivo o críti-

co. Estas acciones deben asegurar que cada

punto crítico, está claramente bajo control.

– Verificación: es necesario establecer el sistema

de verificación que permita asegurar que el

APPCC esta funcionando correctamente. Las

actividades de verificación incluyen:

- Revisión del sistema APPCC y sus docu-

mentos.

- Revisión de las desviaciones.

- Operaciones para observar que los puntos

críticos están bajo control.

- Validación de los niveles objetivo, de alerta

y de acción.

– Registros e informes: Es necesario disponer de

los registros e informes que permitan garantizar

una correcta aplicación del sistema APPCC.

Desarrollo del proyecto

Dada la envergadura del proyecto, consideramos

que este debe subdividirse en varias fases y ser plu-

rianual. Además, será necesaria la colaboración de

63


dunha asesoría externa que actúe como cataliza-

dor e dinamizador do proxecto. As fases do pro-

xecto son (ver táboa I):

– Fase 1: Avaliación de Perigos Microbiolóxicos no

ámbito hospitalario.

– Fase 2: Adaptación do Modelo APPCC ó ámbi-

to hospitalario.

– Fase 3: Revisa-las guías existentes e elaborar

aquelas que sexan necesarias diante de riscos

específicos ou para a prevención e control dos

puntos críticos detectados.

• Plan de traballo da Fase 1:

a. Contratar asesoría externa.

b.Constituír grupo de traballo multidisciplinar.

c. Conseguir financiamento externo.

d.Recompilar documentación técnica e de

referencia para efectúa-la análise de perigos e

a valoración dos riscos microbiolóxicos.

e. Estudia-los procesos existentes no ámbito hos-

pitalario, tendo en conta a súa secuencia,

desenvolvemento, relación e influencia sobre

as actividades.

f. Identifica-los perigos microbiolóxicos asocia-

dos ás actividades de cada proceso.

g.Clasifica-los perigos microbiolóxicos, caracteri-

zándoos en función da súa gravidade ou

importancia dentro dos procesos.

O resultado final desta fase permitiría cumpri-

-lo primeiro obxectivo do proxecto: o Catá-

logo de Perigos Microbiolóxicos no ámbito

hospitalario.


a. Identificación dos Puntos Críticos de Control

(PCC).

b.Determinación dos límites críticos.

c. Establecemento de criterios de vixilancia.

d.Establecemento de accións correctoras.

e. Establecemento do sistema de rexistro e docu-

mentación.

f. Método para verifica-lo bo funcionamento do

sistema.

una asesoría externa que actúe de catalizador y

dinamizador del proyecto. Las fases del proyecto

son (ver tabla I):

– Fase 1: Evaluación de Peligros Microbiológicos

en el ámbito hospitalario.

– Fase 2: Adaptación del Modelos APPCC al


– Fase 3: Revisar las guías existentes y elabo-

rar aquellas que sean necesarias ante riesgos

específicos o para la prevención y control de

los puntos críticos detectados.

• Plan de trabajo de la Fase 1:

a. Contratar asesoría externa.

b.Constituir grupo de trabajo multidisciplinar.

c. Conseguir financiación externa.

d.Recopilar documentación técnica y de referen-

cia para efectuar el análisis de peligros y la

valoración de los riesgos microbiológicos.

e.Estudiar los procesos existentes en el ámbito

hospitalario, teniendo en cuenta su secuen-

cia, desarrollo, relación e influencia sobre las

actividades.

f. Identificar los peligros microbiológicos aso-

ciados a las actividades de cada proceso.

g.Clasificar los peligros microbiológicos, carac-

terizándolos en función de su gravedad o

importancia dentro de los procesos.

El resultado final de esta fase permitiría cum-

plir el primer objetivo del proyecto: el Catálogo

de Peligros Microbiológicos en el ámbito

hospitalario.


a. Identificación de los Puntos Críticos de

Control (PCC).

b.Determinación de los límites críticos.

c.Establecimiento de criterios de vigilancia.

d.Establecimiento de acciones correctoras.

e.Establecimiento del sistema de registro y

documentación.

f. Método para verificar el buen funciona-

miento del sistema.

64


O resultado final desta fase permitiría cumpri-

-lo segundo obxectivo do proxecto: contar con

documentación de referencia que describa as

pautas a seguir para a implantación do modelo

APPCC nas distintas entidades hospitalarias.

Evidentemente, esta documentación ten carác-

ter de referencia, xa que a implantación do sis-

tema debe adaptarse ás condicións de cada

entorno hospitalario e ás variables que nos mes-

mos se presentan (condicións materiais, proce-

sos, especialización..., entre outros).


a. Revisión das Guías de procedementos de pre-

vención e control de enfermidades transmisi-

bles no medio hospitalario, co fin de adaptalas

ós puntos críticos de control e ós riscos especí-

ficos catalogados.

b.Elaborar aquelas guías necesarias para mini-

miza-los riscos específicos e/ou controla-

-los puntos críticos.

Plan de traballo para o ano 2002 (ver táboa II)

Durante este ano desenvolverase parte da fase 1

que, previsiblemente, terá unha duración de

12 meses. As actividades a desenvolver durante

este ano son:

• Contratar unha asesoría externa. O papel desta

asesoría é actuar como activador, facilitador e for-

mador do equipo APPCC, programando, coordi-

nando e supervisando o traballo de grupo e apor-

tando solucións ós problemas loxísticos que xurdan

durante o desenvolvemento do proxecto.

A nosa experiencia no desenvolvemento deste

tipo de proxectos é que, cando se realizan exclu-

sivamente con persoal interno, a actividade dia-

ria dos membros do equipo dificulta enor-

memente o establecemento dunha dinámica de

actividade continua. O que acontece é que se

traballa con grandes picos de actividade e gran-

des lagoas. Isto, en certa forma, evítase coa cola-

boración externa que manteña inflexible os

calendarios de actividade e realice o traballo de

homoxeneización documental.

El resultado final de esta fase permitiría cumplir

el segundo objetivo del proyecto: contar con

documentación de referencia que describa las

pautas a seguir para la implantación del mode-

lo APPCC en las distintas entidades hospitala-

rias. Evidentemente, esta documentación tiene

carácter de referencia ya que la implantación

del sistema debe adaptarse a los condiciones de

cada entorno hospitalario y a las variables que

en los mismos se presentan (condiciones mate-

riales, procesos, especialización..., entre otros).


a.Revisión de las Guías de procedimientos de

prevención y control de enfermedades trans-

misibles en el medio hospitalario, con el fin

de adaptarlas a los puntos críticos de control

y a los riesgos específicos catalogados.

b.Elaborar aquellas guías necesarias para

minimizar los riesgos específicos y/o con-

trolar los puntos críticos.

Plan de trabajo para el año 2002 (ver tabla II)

Durante este año se desarrollará parte de la fase 1

que, previsiblemente, tendrá una duración de

12 meses. Las actividades a desarrollar durante

este año son:

• Contratar una asesoría externa. El papel de esta

asesoría es actuar como activador, facilitador y

formador del equipo APPCC, programando,

coordinando y supervisando el trabajo de grupo

y aportando soluciones a los problemas logísti-

cos surgidos durante el desarrollo del proyecto.

Nuestra experiencia en el desarrollo de este

tipo de proyectos es que, cuando se realizan

con personal interno, exclusivamente, la activi-

dad diaria de los miembros del equipo dificul-

ta enormemente el establecimiento de una

dinámica de actividad continua. Lo que ocurre

es que se trabaja con grandes picos de actividad

y grandes lagunas. Esto, en cierta forma, se

evita con la colaboración externa que manten-

ga inflexible los calendarios de actividad y rea-

lice el trabajo de homegenización documental.

65


• Constitución do grupo de traballo multidiscipli-

nar. Proponse a seguinte composición para o

Equipo APPCC:

– O/s asesor/es externo/s.

– Un representante da Dirección Xeral de

Asistencia Sanitaria.

– Dous preventivistas do hospital.

– Dous microbiólogos do hospital.

– Dúas persoas da organización, coñecedoras

do APPCC.

– Un epidemiólogo da Dirección Xeral de

Saúde Pública.

– A coordinadora do Plamirmihga.

• Conseguir financiamento externo, vinculando o

proxecto ás liñas de investigación galegas e

estatais mediante solicitude de Fondos de

Investigación Sanitaria (FIS) e do Plan de

Investigación da Xunta de Galicia.

• Recompilación da documentación técnica e de

referencia para efectua-la avaliación de riscos

microbiolóxicos en ámbito hospitalario.

• Estudio dos procesos hospitalarios. Neste punto

é necesario que o Equipo APPCC, baseán-

dose na situación real dos centros, no seu

coñecemento do sistema APPCC e na docu-

mentación revisada, decida a metodoloxía que

ha utilizar verbo dos procesos existentes no


O sistema APPCC está baseado na elaboración

rigorosa do Diagrama de Fluxo do Proceso, que

consiste nunha descrición simple e clara de toda

a secuencia de feitos, que ó longo do proceso

orixina que se obteña o resultado final.

É a base da avaliación de riscos e debe ser ela-

borado como un reflexo detallado do proceso,

incluíndo tódalas etapas do mesmo.

Neste momento, os hospitais non están organi-

zados por procesos senón por unidades con res-

ponsabilidade exclusiva sobre resultados inter-

medios. Ademais, neles existe un gran número

de procesos clínicos, e estes son habitualmente

moi complexos e se desenvolven en varias áreas

ben diferenciadas.

• Constitución del grupo de trabajo multidisci-

plinar. Se propone la siguiente composición

para el Equipo APPCC:

– El/los asesor/es externo/s.

– Un representante de la Dirección Xeral de

Asistencia Sanitaria.

– Dos preventivistas de hospital.

– Dos microbiólogos de hospital.

– Dos personas de la organización, conocedo-

res del APPCC.

– Un epidemiólogo de la Dirección Xeral de

Saúde Pública.

– La coordinadora del Plamirmihga.

• Conseguir financiación externa, vinculando el

proyecto a las líneas de investigación gallegas

y estatales mediante solicitud de Fondos de

Investigación Sanitaria (FIS) y del Plan de

Investigación de la Xunta de Galicia.

• Recopilación de la documentación técnica y de

referencia para efectuar la evaluación de riesgos

microbiológicos en ámbito hospitalario.

• Estudio de los procesos hospitalarios. En este

punto es necesario que el Equipo APPCC,

basándose en la situación real de los centros,

en su conocimiento del sistema APPCC y en la

documentación revisada, decida la metodolo-

gía que utilizará respecto a los procesos exis-

tentes en el ámbito hospitalario.

El sistema APPCC está basado en la elaboración

rigurosa del Diagrama de Flujo del Proceso que

consiste en una descripción simple y clara de

toda la secuencia de hechos que a lo largo del

proceso origina que se obtenga el resultado final.

Es la base de la evaluación de riesgos y debe ser

elaborado como un reflejo detallado del proceso,

incluyendo todas las etapas del mismo.

En este momento, los hospitales no están orga-

nizados por procesos sino por unidades con

responsabilidad exclusiva sobre resultados

intermedios. Además, en ellos existe un gran

número de procesos clínicos, y estos son habi-

tualmente muy complejos y se desarrollan en

varias áreas muy diferenciadas.

Bibliografía

1. Aboal JL, Hervada X, Mosquera R. Plan deMinimización de Riesgos Microbiológicos enel medio hospitalario de Galicia. DirecciónXeral de Saúde Pública. Consellería deSanidade e Servicios Sociais. 2000.

2. Pittet D, Mourouga P, Perneger T.Compliance with handwashing in aTeaching Hospital. Ann Intern Med. 1999;130: 126-130.

3. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S,Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S,Pergener TV and members of the Infectioncontrol Programme. Efectiviness of ahospital-wide programme to improvecompliance with hand hygienen.The Lancet 2000; Vol 356: 1307-1312.

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6. Oteo LA, Hernández JF. Rediseño de/enorganizaciones sanitarias: de la teoría a lapráctica. Cap. 21 de Gestión Sanitaria:Innovaciones y desafíos, Edit Masson,S.A.1998.

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8. PrEN 1632-1. Cleanroom technology —Biocontamination control— Part. 1: Basic pinciples and determinationof critical control point in zones at risk. 1994.

66


Polo tanto, unha das tarefas a realizar polo

Equipo APPCC é o establecemento da metodo-

loxía que permita compaxina-la definición dos

procesos e a estructura organizativa dos hospi-

tais. Xa que logo, debe, primeiro, priorizar

aqueles procesos nos que traballar e, segundo,

decidir se vai fracciona-los procesos por áreas ou

abordalos no seu conxunto.

• Identificación dos perigos microbiolóxicos aso-

ciados ás actividades de cada proceso.

Baseándose no establecido no punto anterior,

elaborarase o Diagrama de Fluxo do Proceso e

realizarase a análise de perigos. O Equipo

APPCC debe asegurarse de que se consideran e

identifican tódolos perigos posibles. Unha vez

realizado isto, establecerase unha clasificación

dos ditos perigos, caracterizándoos en función

da súa gravidade ou importancia dentro dos

procesos (ver táboa III).

Por lo tanto, una de las tareas a realizar por el

Equipo APPCC es el establecimiento de la

metodología que permita compaginar la defini-

ción de los procesos y la estructura organizati-

va de los hospitales. Debe entonces, primero,

priorizar aquellos procesos en los que trabajar,

y segundo, decidir si fraccionará los procesos

por áreas o los abordará en su conjunto.

• Identificación de los peligros microbiológicos

asociados a las actividades de cada proceso.

En base a lo establecido en el punto anterior,

se elaborará el Diagrama de Flujo del Proceso

y se realizará el análisis de peligros. El Equipo

APPCC debe asegurarse que se consideran e

identifican todos los peligros posibles. Una

vez realizado esto, se establecerá una clasifi-

cación de dichos peligros, caracterizándolos

en función de su gravedad o importancia den-

tro de los procesos (ver tabla III).

67


Fase 1 Avaliación de perigos microbiolóxicos no ámbito hospitalarioFase 1 (Evaluación de peligros microbiológicos en el ámbito hospitalario)

Táboa I. Proxecto ACCPPTabla I. Proyecto ACCPP

1 Contratar asesoría externa(Contratar asesoría externa)

2 Constituír grupo de traballo multidisciplinar(Constituir grupo de trabajo multidisciplinar)

3 Conseguir financiamento externo(Conseguir financiación externa)

4 Recompilar documentación técnica e de referencia para efectua-la análise de perigos e a valoración dos riscos microbiolóxicos(Recopilar documentación técnica y de referencia para efectuar el análisis de peligros y la valoración de los riesgos microbiológicos)

5 Estudia-los procesos existentes no ámbito hospitalario, tendo en conta a súa secuencia, desenvolvemento, relación e influencia sobre as actividades(Estudiar los procesos existentes en el ámbito hospitalario, teniendo en cuenta su secuencia, desarrollo, relación e influencia sobre las actividades)

6 Identifica-los perigos microbiolóxicos asociados ás actividades de cada proceso(Identificar los peligros microbiológicos asociados a las actividades de cada proceso)

7 Clasifica-los perigos microbiolóxicos, caracterizándoos en función da súa gravidade ou importancia dentro dos procesos(Clasificar los peligros microbiológicos, caracterizándolos en función de su gravedad o importancia dentro de los procesos)

Resultado Catálogo de Perigos Microbiolóxicos no ámbito hospitalario(Catálogo de Peligros Microbiológicos en el ámbito hospitalario)

Fase 2 Adaptación do Modelo APPCC ó ámbito hospitalarioFase 2 (Adaptación del Modelo APPCC al ámbito hospitalario)

1 Identificación dos Puntos Críticos de Control (PCC)(Identificación de los Puntos Críticos de Control (PCC)

2 Determinación dos límites críticos(Determinación de los límites críticos)

3 Establecemento de criterios de vixilancia(Establecimiento de criterios de vigilancia)

4 Establecemento de accións correctoras(Establecimiento de acciones correctoras)

5 Establecemento do sistema de rexistro e documentación(Establecimiento del sistema de registro y documentación)

6 Método para verifica-lo bo funcionamento do sistema(Método para verificar el buen funcionamiento del sistema)

Resultado Documentación de referencia que describa as pautas a seguir para a implantación do modelo APPCC nas distintas entidades hospitalarias(Documentación de referencia que describa las pautas a seguir para la implantación del modelo APPCCen las distintas entidades hospitalarias)

Fase 3 Revisa-las guías existentes e elaborar aquelas que sexan necesarias diante de riscos específicos oupara a prevención e control dos puntos críticos detectados

Fase 3 (Revisar las guías existentes y elaborar aquellas que sean necesarias ante riesgos específicos o para la prevención y con-trol de los puntos críticos detectados)

1 Revisión das Guías de procedementos de prevención e control de enfermidades transmisibles no medio hospi-talario, co fin de adaptalas ós puntos críticos de control e ós riscos específicos catalogados.(Revisión de las Guías de procedimientos de prevención y control de enfermedades transmisibles en el medio hospitalario, con el fin de adaptarlas a los puntos críticos de control y a los riesgos específicos catalogados)

2 Elaborar aquelas guías necesarias para minimiza-los riscos específicos e/ou controla-los puntos críticos(Elaborar aquellas guías necesarias para minimizar los riesgos específicos y/o controlar los puntos críticos)

Resultado Guías de prevención e control de riscos microbiolóxicos para os puntos críticos identificados(Guías de prevención y control de riesgos microbiológicos para los puntos críticos identificados)

68


Táboa II. Cronograma 2002Tabla II. Cronograma 2002

1º trimestre Contrato de asesoría externa(1er trimestre) (Contrato de asesoría externa)

Febreiro Constitución grupo de traballo multidisciplinar(Febrero) (Constitución grupo de trabajo multidisciplinar)

Marzo Recompilación da documentación técnica e de referencia para efectua-la avaliación de riscos micro-biolóxicos en ámbito hospitalario

(Marzo) (Recopilación de la documentación técnica y de referencia para efectuar la evaluación de riesgos microbiológicos en ámbi-to hospitalario)

Abril Solicitar financiamento do Proxecto á Xunta de Galicia(Abril) (Solicitar financiación del Proyecto a la Xunta de Galicia)

Abril-Maio Solicitar financiamento do Proxecto ó FIS(Abril-Mayo) (Solicitar financiación del Proyecto al FIS)

Marzo-setembro Estudio dos procesos existentes no ámbito hospitalario, tendo en conta a súa secuencia, desenvolve-mento e relación e influencia sobre as actividades

(Marzo-septiembre) (Estudio de los procesos existentes en el ámbito hospitalario, teniendo en cuenta su secuencia, desarrollo y relación e influencia sobre las actividades)

2º semestre Identificación dos perigos microbiolóxicos asociados ás actividades de cada proceso(2º semestre) (Identificación de los peligros microbiológicos asociados a las actividades de cada proceso)

Táboa III. Exemplo dun mapa de riscos hospitalariosTabla III. Ejemplo de un mapa de riesgos hospitalarios

a b c d e f g

A. Consulta (Consulta)B. Urxencia (Urgencia)C. Habitación (Habitación)D. U. de críticos (U. de críticos)E. Sala de exploración (Sala de exploración)F. Lugares comúns (Lugares comunes)G. Quirófano (Quirófano)

1. Inmunocompetente (Inmunocompetente)2. Sospeita de inmunodepresión

(Sospecha de inmunodepresión)3. Imnunodeprimido (Imnunodeprimido)4. Sen clasificar (Sin clasificar)

I. Intervención de <2 h. en paciente ASA 1/2(Intervención de <2 h. en paciente ASA 1/2)

II. Intervención de >2 h. en paciente ASA 2/3(Intervención de >2 h. en paciente ASA 2/3)

III. Intervención >2 h. en paciente ASA >3(Intervención >2 h. en paciente ASA >3)

a. Aire (Aire)b. Auga (Agua)c. Entorno (Entorno)d. Material sanitario (Material sanitario)e. Comida (Comida)f. Profesionais (Profesionales)g. Outros pacientes (Otros pacientes)

0 Risco asumible (Riesgo asumible)

A 1 0 0 0 + 0 0 02 0 0 + ++ 0 + 03 0 0 + +++ 0 ++ ++4 0 0 0 + 0 0 0

B 1 0 0 0 + 0 0 02 0 0 + ++ 0 + 03 0 0 + +++ 0 ++ +4 0 0 0 + 0 0 0

C 1 0 0 0 + 0 0 02 + ++ + ++ + + +3 ++ +++ ++ +++ ++ ++ ++4 + + + ++ + + 0

D 1 + 0 + ++ 0 + +2 ++ + ++ +++ 0 ++ ++3 +++ ++ +++ +++ 0 +++ +++4 ++ 0 + ++ 0 ++ ++

E 1 0 0 + + 0 + 02 + + ++ ++ 0 ++ +3 + + +++ +++ 0 +++ ++4 0 0 + ++ 0 ++ +

F 1 0 0 0 0 0 0 02 0 + + 0 0 0 03 0 + + 0 0 0 04 0 0 0 0 0 0 0

G I + 0 + ++ 0 + 0II ++ 0 ++ +++ 0 ++ 0III +++ 0 +++ +++ 0 +++ 0

documentos técnicos de saúde pública serie b. nº 31 · ofrecer un servicio de la máxima...

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