IMAGINE SCHOOLS ARIZONA REGISTRATION PACKET

COMPLETE TODOS LOS DOCUMENTOS EN TINTA NEGRA O AZUL

El paquete de inscripción incluye los siguientes formularios necesarios para la inscripción y admisión de estudiantes

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN INICIAL DE SU ESTUDIANTE:

o Formulario de inscripción - (Información del estudiante, páginas 2 y 3) o Certificado de nacimiento – Copia Certificada (o otra prueba de la identidad y edad de los alumnos

Incluyendo el certificado de bautismo de los alumnos, una solicitud de número de seguro social o

registros de inscripción escolar originales y una declaración jurada que explique la incapacidad de

proporcionar una copia del certificado de nacimiento ** requerido en 30 días de inscripción **

o Formulario de documentación de residencia de Arizona - Debe ser igual a la dirección en el paquete de

Registro, incluida una copia del documento de establecimiento (Página 11)

o Registro/ Cartilla de vacunas – Vacunas deben estar al corriente

o Formulario de retiro de la escuela anterior ** requerido si se transfiere de otra escuela pública de Arizona

Documentos necesarios para la admisión de su estudiante

(Tenga en cuenta que estos documentos no son necesarios para la consideración de la inscripción de su hijo, pero son necesarios para

garantizar que su hijo reciba los servicios adecuados y su comprensión de las Políticas y Procedimientos de la escuela una vez que él / ella

sea admitido en la escuela)

Identificación con foto (si no se

suministró previamente)

Papeles legales / custodia-si es apicable

Boleta de calificaciones mas reciente

AzMerit or AIMS (Resultados de

Examenes del estado)

CDIB

I-94

Transcripcion- todos los estudientes

deSecundaria, esta Informacion

determina la marticrula del curso

Pagina de firma del padre (Pg.3)

PHLOTE (Pg. 4)

Educacion Especial (Pg. 5)

Encuesta de padres (Pg.5)

Solicitud de expedientes del estudiante

(Pg.6)

Formulario de informacion de Salud

(Pg. 7 y 8)

Formulario de Permisos (Pg. 9)

Formulario de Residencia del

Estudiante

(Pg. 10)

Formulario de Residencia del Estado

de Arizona (Pg. 11 o 12)

Formulario de colección de datos

Militares (Pg.13)

Nivel de Grado

6 7 8 9 10 11 12

Office Use Only

Student Last Name ________________________________Student First Name_____________________________________________

Packet Received By_________________________________________________Date___________________________

SIS ID#___________________________________________ Assigned Teacher______________________________

1

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Información Del Estudiante Nombre Legal del Estudiante (así como aparece en el acta de nacimiento)

Apellido_____________________________ Primer Nombre ____________________ Segundo Nombre_______________________

Domicilio __________________________________Ciudad_________________________Estado________ Código Postal___________

Domicilio Postal es distinto al de arriba: Domicilio__________________________Ciudad_____________Estado______ Código Postal____________

Número de Teléfono__________________________

Va a Ingresar al Grado __________Última Escuela de Asistencia ______________________________________________________

INFORMACION DE NACIMIENTO Fecha de Nacimiento_____________ Edad _____ Estado de Nacimiento _________País de Nacimiento______________

Sexo: Masculino Femenino

INFORMACIÓN DE MADRE/TUTOR LEGAL

Nombre de la Madre (Apellido, Primer Nombre)

_______________________________________________

El estudiante vive con (indique los que correspondan)

Madre Madrastra Abuela Padre Adoptivo

Guardián Otro__________________________

Información de Custodia Legal Si No (Favor de presentar

orden jurídica de la custodia)

Domicilio igual que el estudiante

Domicilio________________________________________

Ciudad_____________________________Estado________

Código Postal_______________________

Teléfono de Casa: ____________________________________

Teléfono móvil______________________________________

Teléfono del trabajo_________________________________

Correo electrónico____________________________________

Nombre del Empleador______________________________

INFORMACIÓN DE PADRE/TUTOR LEGAL

Nombre del Padre (Apellido, Primer Nombre)

___________________________________________________

El estudiante vive con (indique los que correspondan)

Padre Padastro Abuelo Padre Adoptivo

Guardián Otro__________________________

Información de Custodia Legal Si No (Favor de presentar orden

jurídica de la custodia)

Domicilio igual que el estudiante

Domicilio________________________________________

Ciudad_____________________________Estado________

Código Postal_______________________

Teléfono de Casa: _______________________________________

Teléfono móvil_________________________________________

Teléfono del trabajo____________________________________

Correo electrónico_______________________________________

Nombre del Empleador_________________________________

¿Cuál es la fecha que el estudiante empezó la escuela por primero vez? Fecha: _____________________

¿En qué distrito escolar estaba matriculado su hijo/a anteriormente? Distrito: _______________________________

IDIOMA DEL HOGAR

¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el estudiante?_______________________

¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia?____________________

¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante?_______________

2

CÓMO SE ENTERÓ DE NUESTRA ESCUELA

Internet Familiar Periódico Revista Correo Electrónico Otro____________________

HERMANOS/AS EN EL HOGAR

Nombre__________________________________ Edad______Escuela____________________________________ Grado______

Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______

Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______

Nombre__________________________________ Edad______Escuela ____________________________________ Grado______

Las siguientes personas No pueden recoger el estudiante:

Last Name___________________________________________________ First Name__________________________________________________

Last Name___________________________________________________ First Name__________________________________________________

Last Name___________________________________________________ First Name__________________________________________________

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Autorizo a las siguientes personas a recoger a mi hijo/a de la instalación en caso de una emergencia o si no puedo ser

contactado:

Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________

Teléfono: Móvil Casa Trabajo

Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________

Teléfono: Móvil Casa Trabajo

Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________

Teléfono: Móvil Casa Trabajo

Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________

Teléfono: Móvil Casa Trabajo

Nombre:_________________________ Teléfono de contacto:________________________ Relación:______________________

Teléfono: Móvil Casa Trabajo

El Departamento de Educación de los Estados Unidos ha definido la forma en que los distritos escolares reportan la raza a sus departamentos de educación estatales en forma de una pregunta en dos partes. Por favor responda las dos preguntas a continuación: Es el estudiante: ¿Este estudiante es hispano / latino? Si No

Marque una o más casillas para indicar la Raza del Estudiante La ley estatal de Arizona requiere la identificación de al menos una raza por todos los estudiantes

(Marque todo lo que corresponda) Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afroamericano Nativo Hawaiano o de otra Isla Pacifica Blanco

Yo declaro que la información en este documento es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.

Padres / Tutor Legales (Letra de molde) _____________________________________________

Firma de Padres / Tutores Legales ____________________________________________________Fecha:______________

3

Estado de Arizona Departamento de Educación

Servicios de Aprendizaje del Inglés

Idioma Principal en el Hogar excluyendo el inglés (PHLOTE) Encuesta sobre el Idioma en el Hogar

(Efectivo el 4 de abril de 2011)

Preguntas en conformidad con R7-2-306(B)(1), (2)(a-c) del Reglamento de la Junta Directiva.

Las respuestas que proporcione a las preguntas siguientes serán usadas para determinar si se evaluará la competencia en el idioma inglés de su hijo(a). 1. ¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el

estudiante? ________________________________________________________________ 2. ¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia? __________________________ 3. ¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante? ___________________________ Nombre del estudiante ___________________________ Núm. de identificación _____________ Fecha de nacimiento __________________________ Núm. de SAIS ______________________ Firma del padre o tutor ____________________________________ Fecha _________________ Distrito o Charter _______________________________________________________________ Escuela _______________________________________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Please provide a copy of the Home Language Survey to the ELL Coordinator/Main Contact on site. In SAIS, please indicate the student’s home or primary language.

1535 West Jefferson Street, Phoenix, Arizona 85007 • 602-542-0753 • www.azed.gov/oelas

4

FORMULARIO DE EDUCACIÓN ESPECIAL

*Esta información no es necesaria para la consideración de la inscripción de su hijo, pero es necesaria para garantizar que su hijo reciba la continuación

adecuada de los servicios.

ENCUESTA DE PADRES

¿Alguna vez ha sido evaluado o tomado algún examen para indicar si necesita servicios de Educación Especial? Si No

¿Tiene el estudiante algún Plan Individualizado de Educación (IEP)? Si No (En caso afirmativo, proporcione el plan de educación individualizado si es disponible)

¿Alguna vez ha estado en algún programa de Educación Especial? Si No

¿Tiene el estudiante un Plan de Modificaciones 504? Si No

(En caso afirmativo, proporcione el plan de Modificaciones 504 si es disponible.

¿Se ha diagnosticado a su niño (a) con cualquier condición médica que pueda tener un efecto sobre su capacidad para

participar y / o funcionar durante las actividades normales de la escuela? SI No

Información del Estudiante

Nombre del Estudiante _________________________________________________________GRADO__________________

¿Ha sido retenido en algún grado? Sí No

¿El estudiante ha sido suspendido? Sí No

Por favor explique: __________________________________________________________________________________________

¿El estudiante ha sido expulsado o considerado para expulsión? Sí No

Por favor explique: __________________________________________________________________________________________

Nombre de la escuela ___________________________________________Fecha de expulsión______________________________

5

SOLICITUD DE DOCUMENTOS

Information requested consists of:

Withdrawal Form (Unique ID# and school CTDS# should be included if last school attended is in Arizona)

Official Transcript/Report Cards/All previous school records

Immunization Record

Birth Certificate

Withdrawal Grades

State Testing Data and Results

Legal Guardianship or Custody Papers

Current IEP, 504 Plan, Psych Evaluation and any other SPED Records

ELL Testing and Results

The Federal Law 99.31 allows for educational records to be sent to other educational agencies without the parent’s signature.

PLEASE SEND ALL RECORDS, INCLUDING SPECIAL EDUCATION RECORDS TO:

Información anterior del distrito (registros de educación

especial)

NOMBRE DE LA ESCUELA________________________________

DOMICILIO____________________________________________

CIUDAD/ESTADO/CODIGO_______________________________

TELÉFONO____________________________________________

NÚMERO DE FAX ______________________________________

INFORMACIÓN DE LA ESCUELA ANTERIOR

NOMBRE DE LA ESCUELA________________________________

DOMICILIO____________________________________________

CIUDAD/ESTADO/CODIGO_______________________________

TELÉFONO____________________________________________

NÚMERO DE FAX ______________________________________

Date of 1st Request__________ Date of 2nd Request__________ Date of 3rd Request__________

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

NOMBRE DEL ESTUDIANTE_______________________________________FECHA DE NACIMIENTO_______________GRADO________

Date Received __________________Date Reviewed_____________________Reviewer____________________

6

NOMBRE DEL ESTUDIANTE____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO____________________

SEXOMasculinoFemenino GRADO________

Informacion Medica

FORMA DE INFORMACION DE LA OFICINA DE SALUD

INFORMACION DE LA MADRE/GUARDIAN

Nombre _______________________________________ (Apellido, Nombre) Teléfono de casa___________________________________

Celular_______________________ Trabajo______________________

INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN

Nombre _______________________________________ (Apellido, Nombre) Teléfono de casa___________________________________

Celular_______________________ Trabajo______________________

Es el estudiante alérgico a alguna comida o substancia? ___Si ___No (en caso de alergia por favor de proveer una lista de comidas y/o substancias que deben ser

evadidas y el procedimiento a seguir en caso de una reacción. Si una reacción anafiláctica es posible, favor de hacer una junta con la ayudante de salud De Imagine

para hacer un plan de cuidado)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sido diagnosticado con asma el estudiante? ___Si ___No (si ha sido diagnosticado favor de ir al sitio web www.azasthma.org imprima un plan de acción de asma

y pida a su doctor que lo firme si se tiene que mantener medicamento en la escuela)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Hay algún problema de comportamiento/desorden emocional del cual debamos estar al tanto? __Si ___No

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Esta propenso a convulsiones el estudiante? ___Si ___No (Si es propenso favor de hace una cita con la ayudante de salud de la Escuela Imagine para hacer un plan

de cuidado)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Hay alguna condición física de la que debamos estar al tanto? ___Si ___No (Si la hay favor de describir las precauciones que se deben tomar _ problemas del

Corazón, problemas con el pie, impedimento del oído/visión, hernia, etc.)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

A sido el estudiante diagnosticado con Artritis ___Si___ No (si ha sido diagnosticado favor de proveer lista de medicamento y limitaciones)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sido diagnosticado con Diabetes el estudiante? ___Si ___No Tipo1___ o Tipo 2___ (si ha sido diagnosticado favor de hacer una cita con la ayudante de salud de

la Escuela Imagine para discutir procedimientos y plan de cuidado)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha tenido historial de viruela el estudiante? ___Si___No Año?_____ Documentación Medica disponible/Diagnosticado por un Médico? ___Si___No

Ha sido diagnosticado con Parálisis Cerebral el estudiante? __Si___No_____________________________________________________________________________

Ha sido diagnosticado con Cancer el estudiante, recientemente o en el pasado? ___Si___No___________________________________________________________

Ha sido el estudiante diagnosticado con Fibrosis cística? ___Si___No______________________________________________________________________________

Alguna otra condición médica de la que debamos estar informados? ______________________________________________________________________________ Restricción dietética ____ sí ____ no (si la respuesta es sí, ¿qué artículos?) ________________________________________________________________________

7

Continuación de Información Médica: Nombre del Estudiante:_____________________________

FORMA DE INFORMACION DE LA OFICINA DE SALUD

**FAVOR DE PONER SUS INICIALES EN LOS TRATAMIENTOS QUE PUEDEN SER UTILIZADOS EN SU ESTUDIANTE**

_____Lavado antiséptico cono Bactine para cortadas o raspones _____Loción de Calamine para piquetes de insectos

____Antibiótico en ungüento como Neosporine para cortadas y raspones _____Bolsa de Hielo

_____Hidrocortisona 1% en crema para picadura de insectos comezón _____Curitas

_____Gel de Aloe Vera para quemadas menores

**FAVOR DE PONER SUS INICIALES EN EL MEDICAMENTO QUE SE PUEDE ADMINISTRAR A SU ESTUDIANTE DE

ACUERDO AL PROTOCOLO DESCRITO DEBAJO**

Si un medicamento tiene iniciales, el padre/guardián será notificado antes de que el medicamento sea dado (excepto pastillas

para la tos). Todas las guias del producto serán seguidas en cuanto a dosis. Es la responsabilidad del padre/guardián el informar

a la Asistente de Salud de la escuela de alguna nueva alergia o contraindicaciones que surjan durante el año escolar referente a

los medicamentos en el que ponga las iniciales. .

_____Pastillas para la tos o garganta irritada _____Ibuprofeno (Motrin) para fiebre o dolor/de acuerdo al protocolo

_____Acetaminofén (Tylenol) para fiebre o dolor/ de acuerdo al protocolo _____Orajel/Orabase para dolor de diente menor o ampollas

_____Tums/antiácido para el estómago/acides/de acuerdo al protocolo _____difenhedramina (benadril) para reacciones alérgicas o una erupción cutánea con

comezón / de acuerdo al protocolo

**Nuestro inventario no es garantizado. Si su estudiante requiere alguno de los medicamentos mencionados (Cólicos, Frenos,

Migrañas, Alergias, etc.) usted es responsable de proveer el medicamento en su contenedor. **

Otras Instrucciones Especiales:

__________________________________________________________________________________________________________________

YO CERTIFICO QUE LA INFORMACION PROVEIDA ES VERDADERA Y CORRECTA A MI CONOCIMIENTO.

FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN__________________________________________________ FECHA_________________

Medico Primario: _____________________ Dirección: ____________________________ Teléfono _________________

Hospital Primario: ____________________ Dirección: ___________________________ Teléfono __________________

8

DETENER LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

A nuestra escuela se le puede requerir que provea los nombres de los estudiantes que actualmente asisten a nuestra escuela a otras

escuelas para propósitos de solicitación. Usted no tiene que participar en este programa.

SÍ AUTORIZO NO AUTORIZO a Imagine Schools a revelar información a los grupos que lo soliciten.

USO DEL INTERNET Como el padre/madre/tutor legal de este estudiante, yo entiendo que el acceso al internet en las escuelas Imagine es diseñado para el currículo y propósitos de educación únicamente. Medidas han sido tomadas para eliminar el ingreso a páginas inapropiadas y con material controversial, aun así, yo entiendo que es imposible eliminar el acceso completo a páginas inapropiadas y material controversial, y no hago responsables a la escuela o a sus maestros por el material que sea visto en sus computadoras y red de internet.

DOY PERMISO NO DOY PERMISO a que mi hijo/a tenga el acceso a la red de Internet. Tengo el derecho de negar el permiso en cualquier momento y el acceso será parado inmediatamente. Cualquier empleado de las escuelas Imagine también tiene derecho a cancelar el acceso en cualquier momento y por cualquier razón. Este permiso permanecerá activo en el expediente escolar del estudiante, a menos que el padre pida que estos privilegios le sean quitados al estudiante.

FORMULARIO DE PERMISOS

PERMISO DE CAMINAR

DOY PERMISO NO DOY PERMISO para que mi hijo(a) camine de la casa a la escuela o de la escuela a la casa sólo(a).

Información del Estudiante

Nombre del Estudiante_________________________________________________________GRADO__________________

PERMISO DE DIFUNDIR INFORMACIÓN A LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN DOY NO DOY PERMISO a Imagine Schools, Inc. para grabar, filmar , o fotografiar, ya sea en audio, video, o foto, la imagen, la

semejanza, las palabras habladas, el trabajo estudiantil, el desempeño y el movimiento de mi hijo/a en cualquier forma (de aquí en

adelante referidos colectivamente como “Obras”), y para exhibir, publicar, distribuir, o exhibir estas obras o parte de las mismas con

el propósito de y en conexión con cualquier material que pueda ser creado por Imagine Schools, Inc., incluyendo, sin limitaciones,

para su publicación en la página web de Imagine Schools, Inc. y/ o para distribución en medios impresos o de difusión. Por la

presente acuerdan además que Imagine Schools, Inc es el único propietario de todos los derechos, títulos e intereses, incluyendo los

derechos de autor sobre las obras y en cualquier parte de los mismos para todos los fines, como Imagine Schools, Inc. determinará a

su entera discreción, sin limitación, la reserve o la indemnización a mi o a mi hijo/a. Al entrar en este consentimiento informado y la

liberación y la concesión del permiso del que se establece aquí, yo estoy autorizando expresamente a Imagine Schools, Inc. y/o a la

escuela para utilizar en su totalidad o en parte, el nombre, la semejanza, la imagen, las palabras habladas, el trabajo estudiantil, el

rendimiento y movimiento en relación con cualquier material para Imagine Schools, Inc., incluyendo sin limitación las Escuelas

Imagine, Inc., en todas las formas y medios de comunicación, como Imagine Schools, Inc. determina a su discreción. También

entiendo que Imagine Schools, Inc. será propietaria de todos los derechos, títulos e intereses incluyendo los derechos de autor, y de

los materiales, para ser utilizados y dispuestos en perpetuidad sin limitación como Imagine Schools, Inc. determinará a su entera

discreción. Al participar en este consentimiento y comunicado informado y al dar concesión del permiso como se indica aquí, yo

también estoy liberando a Imagine Schools, Inc. y sus respectivos funcionarios, directores, agentes y / o empleados de y en contra

de cualquier y toda responsabilidad, pérdida, daño, costos, y demandas que surjan de la participación de mi hijo(a) sin limitación en

eventos de medios, incluyendo, de difusión de televisión, materiales promocionales o proyectos de web.

Solicitud de excluir imágenes de estudiantes de la escuela debe hacerse por separado, por escrito a los directores con firma del padre o tutor.

9

Nombre del Estudiante____________________________ Hombre Mujer Fecha de Nacimiento ___________ Grado ______

Dirección ____________________________ Ciudad __________ Código Postal ______ Número de Teléfono_________________

Padre/Tutor/Adulto al cuidado del estudiante _____________________________________ Relación_________________________

Descargo de responsabilidad: Este cuestionario está destinado a la dirección de la U.S.C.11435 de 42 Ley McKinney-Vento, que es también conocido como título X,

parte C de la Acta No Child Left Behind, Las respuestas a las siguientes preguntas ayudarán a determinar los criterios de elegibilidad para los servicios de la Ley

McKinney-Vento. Es ilegal hacer falsas declaraciones en este formulario.

1. Sí No ¿Dirección del estudiante es un arreglo de vivienda temporal?

Si usted respondió NO por favor PARE AQUÍ y firme artículo 6. Es esencial devolver el formulario llenado a personal escolar. Si respondió SI por favor complete el resto de este formulario.

2. Sí No ¿Es el arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de las dificultades de vivienda o económicas?

3. ¿Dónde actualmente vive el estudiante? (Marque todas las que se aplican)

4. Sí No Migrantes – ¿Se han trasladado en cualquier momento durante los últimos tres 3 años a buscar trabajo temporal o

estacional en la agricultura (incluyendo vivero y procesamiento de aves, lechería etc.) o pesca?

5. Sí No ¿Su hijo(a) tiene hermanos o hermanas? Nota: Use el reverso de esta hoja si necesita más espacio.

Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________

Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________

Nombre ___________________________ Escuela________________ Grado____________ Fecha de Nacimiento______________

6. El abajo firmante certifica que la información proporcionada anteriormente es exacta.

Nombre ____________________________________ Firme_________________________________ Fecha________________

Si cualquiera de la información cambia durante este año escolar póngase en contacto la escuela inmediatamente

CUESTIONARIO DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE (McKinney-Vento)

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Homeless Liaison Use Only- Check All That Apply

Sheltered Doubled-Up Hotel/Motel Unaccompanied Youth Yes No

En un refugio de emergencia/transición. Por favor proporcione el nombre de refugio: ________________________________

En un hotel/motel. Por favor proporcione el nombre de hotel/motel: ____________________________

Temporalmente con otra familia porque no podemos pagar o encontrar vivienda accesible.

En un lugar no diseñado para ordinarios alojamientos para dormir como un coche o en un parque

Otro lugar que no es adecuado para personas (por ejemplo, abandonó el edificio) Información específica:

__________________

Con un adulto que no es un padre o tutor legal, o solo sin un adulto.

10

Departamento de Educación de Arizona Formulario de Documentación de Residencia en Arizona

Nombre del Estudiante Nombre de Escuela

Distrito Escolar o Escuela Chárter _____________________________________________

Padre/Tutor Legal

Como el padre del estudiante o represéntate legal, doy fe de que soy residente del estado de Arizona y presento como prueba de esta declaración copia del siguiente documento que muestra mi nombre y la dirección residencial o la descripción física de la propiedad donde reside el estudiante:

___ Escritura inmobiliaria o documentos de hipoteca ___ Recibo de pago de impuestos sobre la propiedad ___ Contrato de renta de casa/residencia ___ Factura de cuenta sobre el uso de agua, electricidad, gas. Cable de TV, o teléfono ___ Factura de tarjeta de crédito o de banco ___ Copia de la forma W-2 sobre declaración de ingresos ___ Talón del cheque de paga ___ Certificado de inscripción u otra identificación emitida por una tribu indígena reconocida que

contiene una dirección de Arizona. ___ Documentación de una agencia estatal, gobierno federal (Administración de Seguro Social,

Administración de Veteranos, Departamento de Seguridad Económica de Arizona) o agencia gubernamental de alguna tribu nativa Norte Americana.

___ Actualmente no puedo proporcionar ninguno de los documentos mencionados. Por lo tanto, he proveído una declaración original, firmada y notariada por un residente de Arizona que da fe de que he establecido residencia en Arizona con la persona que firma esta declaración.

__________________________________ ________________

Firma del padre/tutor legal Fecha

___ Licencia de conducir valida del Estado de Arizona, tarjeta de identificación de Arizona o registro de vehículo

___ Instalación temporaria de alojamientos en base (para familias de militares) ___ Tarjeta valida con dirrecion de Arizona del programa de confidenialidad

11

Estado de Arizona Declaración Jurada de Residencia Compartida

Las personas que viven conmigo: _____________________________________________________________________________

Ubicación de me residencia:

____________________________________________________________________________________

Yo presento en apoyo de esta declaración una copia del siguiente documento que muestra mi nombre y dirección de residencia actual o descripción física de mi propiedad.

___ Escritura inmobiliaria o documentos de hipoteca ___ Recibo de pago de impuestos sobre la propiedad ___ Contrato de renta de casa/residencia ___ Factura de cuenta sobre el uso de agua, electricidad, gas. Cable de TV, o teléfono ___ Factura de tarjeta de crédito o de banco ___ Copia de la forma W-2 sobre declaración de ingresos ___ Talón del cheque de paga ___ Certificado de inscripción u otra identificación emitida por una tribu indígena reconocida que

contiene una dirección de Arizona. ___ Documentación de una agencia estatal, gobierno federal (Administración de Seguro Social,

Administración de Veteranos, Departamento de Seguridad Económica de Arizona) o agencia gubernamental de alguna tribu nativa Norte Americana.

___ Licencia de conducir valida del Estado de Arizona, tarjeta de identificación de Arizona o registro de vehículo

Nombre impreso del declarante: ______________________________

Firma del declarante: ______________________________

Acknowledgement

Estado de Arizona

Condado de Maricopa Lo anterior fue reconocido ante me este ____ día de _______________, 20____,

Por ____________________________________. _______________________________

Notario Publico Mi comisión se vence: __________________

Nombre del Estudiante __________________________________________________________

Padre/Tutor Legal ____________________________________________________________

Distrito Escolar o Escuela Chárter ____________________________________________

Nombre del residente de Arizona _____________________________________________

Yo, (nombre de residente)_________________________________________juro o afirmo que soy un residente de

Arizona y que las siguientes personas viven conmigo en mi residencia, escritas acontinuacion:

12

Colección de Datos Militares

El estado de Arizona ha firmado el acuerdo interestatal sobre la oportunidad educativa para los niños militares. Uno de los objetivos del Pacto es reemplazar las políticas muy variadas que afectan a los estudiantes militares en transición. El Pacto trata de los desafíos de los niños militares y su frecuente reubicación. Permite el trato uniforme como transferencia de niños militares entre los distritos escolares y los estados. El lenguaje de los estados individuales puede diferir pero todos operan dentro de las reglas del Compacto Interestatal. El pacto cubre a los estudiantes matriculados en K-12 pública y el hijo de un miembro de servicio activo del ejército o ciertos veteranos.

¿Qué niños son elegibles para asistencia bajo el Pacto?

Niños de: • Miembros de servicio activo de los servicios uniformados, Guardia Nacional y Reserva en órdenes de servicio activo

• Miembros o veteranos que han sido dados de alta o retirados por un (1) año

• Miembros que mueren en servicio activo ¿Qué niños no son elegibles para asistencia bajo el Pacto? Niños de:

• Miembros inactivos de la Guardia Nacional y Reservas

• Miembros ahora retirados no cubiertos arriba

• Veteranos no cubiertos arriba

• Personal del Departamento de Defensa, civiles de agencias federales y empleados contractuales no definidos

como servicio activo

¿Por favor indique si el estudiante tiene un padre que está en el ejército? Si _______ No_______

Información del Estudiante

Nombre del Estudiante_________________________________________________________GRADO__________________

13