DOCUMENTOS MEDICO

LEGALES

IML PERU

MINISTERIO

PUBLICO

Aurelio

Barboza

Bancayn

Medico Legista

INTRODUCCIN

Gran parte del tiempo del trabajo del mdico se invierte en cumplimentar diversos documentos. Estos documentos tienen una gran importancia mdico-legal, por lo que es importante emitirlos correctamente.

Los ms importantes son la receta, el certificado, los dictamenes de lesiones y de Incapacidad laboral. Historia clinica

Los casos de muerte por accidente, envenenamiento o violencia son judiciales, ser el mdico forense quien certifique la muerte despus de practicar la autopsia.

Tanto los partes, oficios, certificados, informes deben ser claros, sencillos, concisos y redactados en un lenguaje comprensible y actualizado.

La importancia de la historia clnica como un documento mdico, nos ensearon durante nuestros estudios que en ella se deben plasmar todo lo referente al enfermo, sus sntomas, signos, sospechas diagnosticas, tratamiento, evolucin, etc

Ha pasado de ser una documentacin que serva exclusivamente para valorar criterios medicoasistenciales, a un documento con criterios mdico-legales que se utiliza para informar no slo al mdico, sino a la justicia de lo acontecido a lo largo del tiempo en la evolucin de un proceso patolgico.

Por desgracia es tambin uno de los documentos ms descuidados en la prctica mdica por considerarlo un simple registro, no se lleva de manera ordenada o se escribe en l de modo ilegible, porque en general nunca se considera la posibilidad de alguna complicacin.

A travs de la historia clnica es como se podr valorar si era necesario haber llamado a determinado mdico, o enfermera, que actuaron en un momento dado, o quizs no se llam al personal adecuado.

Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del paciente el prestador de servicios mdicos deber conservarlos por un perodo mnimo de 5 aos contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

La informacin contenida en el expediente ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de autoridad competente.

DOCUMENTOS MEDICO-

LEGALES ANTECEDENTES

Gran parte del tiempo correspondiente al trabajo en Atencin Primaria, se invierte en cumplimentar diversos impresos, formularios y otros documentos. Esta faceta "administrativa" del mdico de AP es probablemente la ms rida y a veces desconocida por los profesionales.

En la prctica mdica se emplean escritos que sirven para relacionar al mdico con la Administracin, las autoridades o los propios particulares. Estos escritos son los documentos mdico-legales o documentos de inters jurdico-procesal.

HISTORIA CLNICA

Desde el punto de vista de la prestacin de servicios, la historia clnica hace referencia, ms que a un documento especfico, a un componente fundamental de la relacin equipo de salud paciente, que es un proceso en el cual se investigan los antecedentes sociales, familiares, personales y de salud de una persona, como base para la orientacin del diagnstico, pronstico y tratamiento, y en ltima instancia para el logro de su recuperacin y rehabilitacin.

1. Marco conceptual

Desde el punto de vista de prestacin de servicios la historia clnica hace referencia, ms que a un documento especfico, a un componente fundamental de la relacin Equipo de Salud - Paciente.

La historia clnica es el ms importante de los documentos que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el mdico, y tiene un valor cientfico, tcnico y jurdico que resalta la prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud.

Adems, como definicin de historia clnica que es el registro obligatorio de las condiciones de salud y del conjunto de datos relativos al estado mdico de una persona, en consecuencia:

1. La HC debe contener TODOS los datos relativos a la salud

de una persona, es decir que no habr historias separadas por programa o especialidad.

1. Se debe incorporar la informacin correspondiente a la atencin tanto preventiva como curativa y de rehabilitacin brindada a una persona.

1. La HC es un documento para atencin individual.

1. La HC es nica en la Institucin, esto es que cada paciente tendr una historia dentro de la institucin, cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atencin.

Entonces, el pilar fundamental del sistema de informacin orientado hacia la salud del paciente es la historia clnica, ya que permite consignar la informacin para:

1. Contribuir a la identificacin y a la cuantificacin de los problemas de salud y sus factores relacionados.

1. Controlar la eficiencia de los recursos y la eficacia de las decisiones y acciones de salud.

1. Detectar la evolucin de los problemas y evaluar el impacto que sobre los mismos puedan tener dichas decisiones y acciones.

Igualmente, se han tenido en cuenta las posibilidades de la historia clnica para fines de investigacin y docencia, sin olvidar en ningn momento el papel fundamental cual es el de facilitar la organizacin y calidad en la atencin de las personas.

2 caractersticas particulares deben complementar la anterior definicin:

1.- Unidad:

En sentido estricto, el concepto de la HC nica, implica incluir en un solo documento toda la informacin relativa a la salud de una persona, a lo largo de su vida, independientemente del lugar donde se brinde la atencin.

2.- Uniformidad:

El concepto de uniformidad de la historia hace

referencia al contenido y diseo de la misma, e implica

que para atenciones semejantes debern utilizarse

formularios establecidos en las diferentes reas de la

Institucin.

2. Estructura de la historia

En la actualidad, existen dos tipos de estructura bsica que pueden darse a la historia clnica: la tradicional y la orientada hacia los problemas del paciente.

En la historia tradicional los datos estn organizados segn su fuente: informes del paciente, notas de enfermera, informes auxiliares de diagnstico, etc.

La historia orientada hacia los problemas del paciente incluye una hoja que permite listar los problemas del paciente y organiza la historia de tal manera que permite visualizar los problemas, el razonamiento y acciones desarrolladas para solucionarlos.

LA HISTORIA CLNICA DEBE INCLUIR:

a) Hoja de ingreso:

En la que se indicarn todas las generales del paciente incluyendo su direccin as como la del familiar responsable.

Es importante anotar la hora de ingreso, legalmente es importante el nombre y nmero del mdico que ha ordenado su ingreso pues solamente as se sabr quien asisti por primera vez al paciente en el caso que el juez lo requiera.

Cuando existe dificultad en identificarlo puede ocasionar al juez la sensacin de que existe desorganizacin y negligencia, slo por esta circunstancia, independientemente de que sea o no responsable de malpraxis al mdico responsable se le puede abrir un expediente por obstaculizar la buena marcha de la justicia, lo mismo puede pensar el juez si no hay hora o fecha en el expediente.

Historia Clnica propiamente dicha que incluye la anamnesis y el examen fsico.

Es quizs una de las partes donde el mdico debe obtener del paciente toda la informacin posible, as tambin la obligacin del paciente de no ocultar nada, ya que todo lo consignado en ella ser de validez en caso de una investigacin.

Tambin deben anotarse todas aquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultado, el momento en que fueron solicitadas y realizadas.

Cuando la demanda judicial est motivada por la evolucin negativa del enfermo por haber transcurrido mucho tiempo entre su llegada y el diagnstico y tratamiento practicados, es importante que cada mdico tengan asumida su propia responsabilidad.

El olvido de esta conducta slo favorece el personal de salud que no practica su actividad dentro de los criterios de la normopraxis y al contrario perjudica a los que actan correctamente.

En el caso de pacientes politraumatizados que son valorados por varios mdicos, e incluso llevados al quirfano, es importante determinar con alguna exactitud las horas y el tipo de tratamiento para poder deducir responsabilidades.

Es importante al anotar evitar las contradicciones entre la informacin.

La fiscala puede solicitar el proceso de investigacin a varios mdicos por negligencia en casos de emergencia, es frecuente que la gente quiera demandar a pesar de haberse llevado a cabo todo correctamente.

Hoja de Evolucin:

En esta hoja se anota la evolucin diaria del paciente, hay que ir expresando en forma cronolgica la evolucin del proceso, sin omisiones y sin interrupciones prolongadas del relato de dicha evolucin, es necesario ir anotando el resultado de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

Hoja de Tratamiento:

Es importante cuando se pueda que el paciente sepa que medicamento est tomando, pues es relativamente frecuente que en las demandas el licenciado de la parte acusadora indique que por la administracin de un producto poco conocido o de una terapia poco adecuada su cliente ha sufrido daos que dan derecho a indemnizacin.

Es frecuente que el paciente cambie medicacin cuando no se cura con la rapidez que l espera, cuando se recetan frmacos cuyo margen de seguridad entre la dosis teraputica y la perjudicial o letal es muy pequea.

Hoja de enfermera:

Muchos no le toman importancia, pero una nota de enfermera puede salvar o terminar de hundir al personal involucrado en una demanda, por el hecho de ser la persona que normalmente ms tiempo pasa con el paciente y plasma en su nota observaciones importantes.

Hoja de Consentimiento cuando sea precisa .

Algunos consideran que no es importante por escrito, ya que se considera que en la relacin mdico-paciente se da de facto, ya que si el enfermo recurre al mdico para que lo cure y que el mdico tenga la misin de curarlo, no obstante ac vale el dicho:

"Si no est escrito, es como que no exista".

Cuando se quiera un tratamiento especial o cuando la personalidad peculiar del enfermo o algn familiar lo requiera, es aconsejable mejor plasmar por escrito el acuerdo mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los componentes de la familia o entre ellos y el enfermo no haya un acuerdo total.

Cuando uno de ellos manifiesta su inconformidad no slo es aconsejable, sino necesario, que se firme la hoja de consentimiento.

Algunos eventos mnimos que requieren consentimiento:

1. Ingreso hospitalario

2. Procedimiento de Ciruga Mayor

3. Procedimientos que ameriten anestesia general o local

4. Esterilizaciones a hombres y mujeres

5. Transplantes

6. Investigaciones clnicas en seres humanos

7. Autopsia

8. Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo.

9. Cualquier procedimiento que requiera mutilacin

Una adecuada informacin al paciente, los familiares y entre el equipo de trabajo pueden evitar reclamaciones.

La hoja de grfica

No hay que dejarla por fuera. Tiene su importancia llevar registrado la grfica de la temperatura, presin, produccin de drenajes, diuresis, balance hdrico.

El mdico actualmente debe comprender que la Historia Clnica es un documento que le ayuda al paciente y al hospital de ah la importancia de llevar la historia al da, y de cuidar al mximo su calidad y contenido, que no es un simple papel burocrtico.

Hoja de epicrisis y/o alta voluntaria:

El alta voluntaria es un documento mdico legal de suma importancia, aunque poco utilizado.

Es necesario cuando el paciente, en un momento determinado incluso un familiar, desea romper la relacin mdico-enfermo por no estar de acuerdo con el diagnstico o con el tratamiento, o simplemente con la conducta del mdico, del personal del hospital.

El documento se debe redactar claramente y especificando cuales son las causas que han roto esta relacin y debe ser firmado por el paciente o persona responsable, y si se puede testigos.

Los que laboran en el rea quirrgica es importante adems de lo anterior, tomar en cuenta los siguientes aspectos:

a) La nota preoperatorio: debe ser elaborada por el mdico que va a intervenir al paciente, debe incluir:

El diagnstico,

La fecha de la ciruga,

El plan diagnstico,

El riesgo segn la valoracin del internista y

Las rdenes especiales preoperatorias.

Se puede incluir el pronstico y la valoracin del anestesilogo.

b) La nota postoperatoria: deber ser elaborada por el cirujano que intervino al paciente y debe contener como mnimo lo siguiente:

1. Diagnstico preoperatorio

2. Operacin planeada

3. Operacin realizada

4. Diagnstico postoperatorio

5. Descripcin de la tcnica Quirrgica

6. Conteo del material

7. Incidentes y accidentes

8. Cuantificacin del sangrado

9. Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas

10. Estado Postquirrgico inmediato

11. Ordenes Postoperatorias

12. Pronstico

13. Si se envi piezas a patologa y laboratorio

14. Hora, fecha, nombre completo del mdico que realiz la ciruga

3. Objetivos y usos

La atencin mdica tiene ciertas caractersticas y la elaboracin de la HC debe guardar ciertas normas de calidad y eficiencia en la atencin de las personas.

La HC busca y cumple innumerables objetivos y cuya importancia est enmarcada desde el punto de vista:

3.1. Administrativo:

La HC cumple una funcin especial desde el punto de vista administrativo como fuente de datos para programacin, control y evaluacin del sistema de salud, para ordenacin y planeacin. Aqu se utilizan formularios llamados secundarios en la atencin (registro diario de consulta, registro de egreso hospitalario).

3.2. Asistencial:

Como el registro de valores del paciente sirve de ayuda memoria al responsable de la atencin, para el seguimiento, y como instrumento de comunicacin entre los miembros del equipo de salud y la institucin que interviene en la atencin del paciente.

3.4. Docente:

Sobre la confeccin del proceso de aprendizaje de los estudiantes y como ayuda de la educacin continuada de los profesionales mdicos y del equipo de salud.

3.5.Investigativo:

Vale anotar sus perspectivas para la realizacin de investigaciones clnicas, epidemiolgicas, operativas, para ello deben existir ciertas normas.

3.6. Social:

Conociendo de los datos consignados, la composicin familiar y factores de riesgo para la realizacin de ejercicios de prevencin en salud familiar y de la comunidad.

3.7. Control de calidad:

Facilita y controla la eficiencia de los recursos y evaluacin de la calidad y eficacia de las decisiones y acciones de salud, sobre el paciente, con base en parmetros definidos y a travs de revisiones sistemticas de historias.

3.8. Mdico legal:

Frecuentemente las instituciones, el mdico y el equipo de salud, estn expuestos a acciones judiciales por parte del paciente o de sus familiares por el mejor y mayor conocimiento de sus derechos y la forma de hacerlos valer.

4. Marco jurdico de la historia clnica

En lo concerniente a la historia clnica es conveniente hacer direccin basados en la Ley 23 de 1981 y especficamente lo referido en el Captulo III.

Artculo 34: La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley.

Teniendo como base lo determinado por el anterior artculo:

La historia clnica es el registro obligatorio

Significa esto que su elaboracin y confeccin ha de entenderse que no es opcional y deber diligenciarse de acuerdo con las normas legales vigentes.

La historia clnica proporciona evidencia documental sobre la evolucin, estado de salud y tratamiento brindado, reflejan la diligencia y profesionalismo del mdico que interviene en la atencin del paciente.

De las condiciones de salud del paciente

De salud, concepto que no necesariamente se refiere a que ha de estar enfermo para tener una historia clnica, ya que sta debe contener informacin preventiva adems de la curativa o de rehabilitacin.

No es lugar donde se pueda con espritus deshacerse de responsabilidad, para presionar estamentos administrativos o para dar curso a intenciones personales diferentes del acto mdico.

Existen para ello mecanismos administrativos que pueden realizarse y dejar constancias independientes que ayuden a mejorar el servicio y la atencin al paciente.

Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin de la paciente o en los casos previstos por la ley.

La HC no puede ser entregada a cualquier persona, se requiere mostrar autorizacin expresa del paciente e indicarse los fines que se persiguen para ser dispuesta.

Existen causales validas para dar informacin de la historia clnica inclusive al paciente referidos en el Artculo 38 de la Ley 23 as:

1. Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y

conviene.

2. A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento.

3. A los responsables del paciente cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces.

4. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.

5. A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su descendencia.

Segn las disposiciones legales establecidas por la Ley 23 de 1981, tica mdica se entiende por secreto mdico definido en el Artculo 37 el secreto mdico o profesional es aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa.

El Artculo 39 de la citada Ley establece que el mdico velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional. Este debe cobijar a todas las personas que en razn de su profesin o estado tienen acceso a esta informacin confidencial.

Responsabilidad del equipo tcnico respecto a

la historia clnica

Todo el personal que participa en la atencin de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la historia clnica y porque sta cumpla con los propsitos para los cuales ha sido diseada.

De todo este personal, es el mdico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva.

El papel del mdico ante la historia clnica no slo radica en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, sino que adems debe revisar los aportes de las otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos, especialmente si los resultados son inesperados.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La medicina es una profesin que tiene como fin cuidar la salud del hombre y propender por la prevencin de enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden econmico social, racial, poltico o religioso.

El respeto a la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humansticas que le son inherentes (Ley 23 de 1981, Cdigo de Etica Mdica, Artculo 1, Pargrafo1).

En la convencin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial fue aprobado el Juramento Mdico, que en su ltimo prrafo dice: velar con sumo inters y respeto la vida humana, desde el momento de la concepcin y, aun bajo amenaza, no emplear conocimientos mdicos para contravenir las leyes humanas.

Sin embargo, en el ejercicio de la medicina se pueden lesionar bienes jurdicos individuales protegidos por la ley.

La ley entonces fija unos parmetros para darle validez al acto jurdico:

1. El consentimiento slo puede ser otorgado por

personas mayores de edad. El de los menores genera actos nulos (relativamente nulos, absolutamente nulos, dependiendo de la edad misma).

1. El consentimiento no puede provenir de personas consideradas por la ley como incapaces mentales

1. El consentimiento debe expresarse ejerciendo la libertad individual. Por lo tanto, cuando se obtiene por la fuerza genera una acto nulo o viciado de nulidad.

1. Debe existir concordancia entre lo querido y lo aceptado. Por lo anterior el engao y el error vician el consentimiento.

ACTA DE CONSENTIMIENTO

El consentimiento informado o autorizacin de procedimientos, como tambin puede llamarse, nace y es consecuencia de la comunicacin bsica en la relacin mdico - paciente, de la informacin honesta sencilla y completa que el mdico le da a su paciente en relacin con su enfermedad, los procedimientos que se le van a realizar, los riesgos previstos, complicaciones y dems consecuencias que se puedan derivar de ello. Hace parte de la historia clnica y donde o se requiere necesariamente de un formato para su diligenciamiento.

El principal objetivo del consentimiento informado es el de proteger la autonoma del paciente, ya que es un derecho del mismo; la informacin por ello que le da su mdico debe ser entendible, sencilla, clara y acorde con sus condiciones psicoculturales.

El consentimiento debe ser idneo y para que esto se cumpla debe poseer ciertas condiciones:

El consentimiento debe ser otorgado por personas mayores de edad. El de los menores de edad puede generar actos nulos, pero su nulidad depender slo de algunas circunstancias.

El consentimiento no debe provenir de personas calificadas como incompetentes mentales.

La decisin del enfermo es completamente personal e individual.

No se requiere de un consentimiento adicional de la familia.

De acuerdo con la situacin del enfermo, si es grave, se tiene la obligacin de comunicarlo a la familia del paciente si ello contribuye o se consigue solucionar problemas familiares o espirituales.

As mismo, en referencia al secreto profesional su revelacin debe enmarcarse de acuerdo con las bases del artculo 38 de La Ley 23 de 1981, 11 Teniendo en cuenta los consejos que dicta la prudencia, la revelacin del secreto profesional se podr hacer:

1. Al enfermo, si la revelacin es til al tratamiento

2. A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento

3. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces.

4. A las autoridades judiciales o de higiene y salud en los casos previstos por la ley.

5. A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, pongan en peligro la vida del cnyuge o su descendencia.

EL CERTIFICADO MDICO

Son documentos mediante los cuales se da constancia de un hecho o hechos ciertos afirmativos o negativos, comprobados en la prctica profesional sobre la salud de la persona. Son demandados al mdico de Asistencia Primaria con frecuencia.

Los certificados mdicos slo pueden ser expedidos por mdicos colegiados y en el caso de certificaciones no financiables por la Seguridad Social, el mdico emisor debera ser tericamente un colegiado con ejercicio libre.

CERTIFICADO MEDICO DE

DEFUNCIN

El certificado de defuncin es un documento mdico de singular valor epidemiolgico, mdico-legal, jurdico y administrativo.

Los datos a consignar se detallan en un formulario pre-impreso que incluye un certificado mdico (causas de muerte, estados mrbidos contribuyentes, descripciones operatorias, hallazgos de autopsia).

El certificado mdico de defuncin constituye la base del registro de las causas de defuncin y de las estadsticas de mortalidad, permitiendo identificar problemas de salud y programar recursos sanitarios.

Tiene una finalidad mdico-legal y otra epidemiolgica. Sus ventajas estn relacionadas con la exhaustividad del registro, su fcil recogida y el bajo costo.

El modelo de certificado de defuncin consta de dos impresos diferentes: Certificado mdico de defuncin (editado por el Consejo General de los Colegios Oficiales de Mdicos) y Boletn estadstico de defuncin (editado por el Instituto Nacional de Estadstica).

IMPORTANCIA

EPIDEMIOLGICA

En cuanto a la importancia epidemiolgica basta sealar que es la fuente de los datos nacionales de mortalidad. De ah, la trascendencia de este acto mdico, que tiene consecuencias para la salud pblica, lo que determina la obligacin tica de expedir certificados de defuncin de calidad.

Para la inhumacin de todo cadver en el pas es necesaria la previa expedicin por un mdico del certificado de defuncin. Ello posibilita que se conozcan adecuadamente datos como edad y sexo de los fallecidos, lugar de la defuncin, etc., a la vez que permite cuantificar importantes indicadores sanitarios como mortalidad.

Salvo algunas excepcionales circunstancias de grandes catstrofes con mltiples fallecidos, en que ha sido expedido por un Juez a los efectos administrativos y sin completar los datos correspondientes al certificado mdico propiamente dicho, infantil, esperanza de vida al nacer y aos de vida potencialmente perdidos.

IMPORTANCIA JURDICA Y

MANEJO MDICO-LEGAL

La trascendencia jurdica del certificado de defuncin comprende las esferas civil, penal y administrativa.

Ella est determinada por los mltiples problemas legales vinculados o derivados de la muerte de una persona.

Respecto de manejo mdico-legal, mencionaremos las normas que lo regulan, colocando el acento en lo eminentemente prctico.

Las principales normas que pautan el uso del certificado de defuncin son:

a) Reglamento de Certificados de Defuncin de 1889 (del entonces llamado Consejo de Higiene Pblica).

a) Decreto-Ley N 5.453/1942. En esta norma se estableci un formulario tipo nico y de uso obligatorio en todo el pas.

a) Decreto 258/1992 de Reglas de Conducta Mdica y Derechos de los Pacientes.

Establece que el mdico debe ser objetivo y preciso en la certificacin de hechos o actos que le sean solicitados en el mbito de su ejercicio profesional y que en la certificacin de defunciones, debe ajustarse estrictamente a las reglamentaciones vigentes (art. 16). Esta norma es de aplicacin para todos los mdicos, del sector pblico o privado y su violacin se considera falta grave.

El mencionado Reglamento de 1899 prev dos situaciones en las que un mdico est obligado a expedir el certificado de defuncin de su paciente:

Muerte por enfermedad aguda: Cuando el mdico asisti al paciente fallecido en las ltimas veinticuatro horas.

Muerte por enfermedad crnica: Cuando el mdico asisti al paciente fallecido en los ltimos siete das.

Si la muerte fue resultado de una enfermedad crnica (ejemplo: enfermedad neoplsica diseminada) y el mdico tratante lo asisti por ltima vez hace ocho das, no tiene prohibida la firma del certificado.

En cuanto a las PROHIBICIONES de expedir el certificado de defuncin por el mdico tratante, surgen de la reglamentacin los siguientes casos:

Muerte violenta, cualquiera fuera su etiologa mdico-legal (suicidio, homicidio, accidente).

Muerte sospechosa. El Reglamento menciona expresamente:

Muerte sin asistencia.

Fallecidos asistidos por persona no autorizada (es decir quien no sea mdico habilitado por el MSP).

Sospecha de muerte violenta o existencia de algn delito.

Ejemplo: un paciente politraumatizado, que recibi asistencia de emergencia y fue derivado a un CTI, en la evolucin instala neumona, sepsis refractaria y fallece: existe impedimento para los mdicos tratantes de firmar el certificado de defuncin (muerte violenta).

Existen otros tipos de muertes sospechosas, aunque no estn especficamente mencionadas en la reglamentacin:

Muerte sbitas. Por definicin muertes rpidas que acontecen en aparente buen estado de salud. Esto las puede convertir en muertes sospechosas de violencia, aunque no necesariamente.

Muerte en establecimientos de detencin. En este caso la sospecha surge por el lugar en donde ocurre la muerte y su frecuente asociacin con hechos circunstancias violentas. Se recomienda no firmar los certificados defuncin en este tipo de muertes hasta despus de efectuada una autopsia judicial.

LA RECETA MDICA

La receta mdica forma parte de los denominados documentos mdico-legales, tanto por el carcter obligatorio de su cumplimentacin como por las implicaciones econmicas administrativas y legales que de ellos se derivan.

Por su condicin de instrumento de gestin de la financiacin teraputica, tanto para usuarios como para farmacias representa un documento de facturacin de la prestacin farmacutica.

Existen varios tipos de

especialidades farmacuticas:

Publicitarias

Especialidades con receta mdica

Especialidades de uso hospitalario

Especialidades de diagnstico hospitalario

Especialidades de especial control mdico

Psictropos

Estupefacientes

Frmulas magistrales

Efectos y accesorios.

Existen dos tipos de receta:

Receta oficial de asistencia pblica, que a su vez puede ser : Ordinaria (de activos, pensionistas y accidentes de trabajo o enfermedad profesional), para tratamientos de larga duracin, o de estupefacientes que acompaa a la receta ordinaria

Receta oficial de asistencia privada, que a su vez incluye las recetas de MUFACE, etc. En cuanto a las aportaciones son diferentes: 40 por ciento para trabajadores, nula para pensionistas y situaciones de invalidez, accidente de trabajo o enfermedad profesional. Otras especialidades son de aportacin reducida (del 10 %,).

La Ley 23 de 1981, al respecto de la prescripcin, contiene algunos artculos que le son pertinentes:

Artculo 33: La prescripciones mdicas se harn por escrito de conformidad con las normas vigentes sobre la materia.

Artculo 40: Est prohibido al mdico en ejercicio recibir beneficios comerciales de farmacias, laboratorios, pticas, establecimientos ortopdicos y dems organizaciones o instituciones o similares, encargadas del suministro de elementos susceptibles de prescripcin mdica.

Recordemos entonces cules son las condiciones bsicas que debe poseer en forma general:

a) Debe ser siempre escrita

b) Fecha

c) Completamente legible (dado que no es solamente otro mdico, sino otro persona1 que entregar la medicacin y un paciente quien cumplir las prescripciones formuladas.)

d) En cuanto a la droga, su nombre, su presentacin, dosis, va de administracin, periodicidad y las dems recomendaciones especiales.

e) Como no debe ser un documento annimo, firma y registro mdico.

Con frecuencia en la formulacin vemos la prescripcin de placebos, entendido esto como La terapia mdica y quirrgica que ocasiona cambios en la condicin del paciente, atribuibles al simbolismo de la intervencin ms bien que a los efectos farmacolgicos o fisiolgicos.

Estas terapias las vemos frecuentemente y en su generalidad son consecuencia de la incapacidad humana y cientfica del mdico para manejar el problema de su paciente.

Su uso es peligroso en razn de los eventos que se pueden derivar:

A. Son una mentira, un engao y van en contra de la relacin del mdico con su enfermo.

B. Pueden hacer perder la credibilidad.

C. Hay exposicin a riesgos innecesarios (uso de placebos impuros).

D. Trastorno del diagnstico y retraso de su aclaracin.

E. Significan en ocasiones la ausencia de comunicacin y un verdadero acto mdico. Es ms rpido un placebo que hablar con el paciente.

DECLARACIN OBLIGATORIA

DE ENFERMEDADES

La vigilancia epidemiolgica en salud pblica consiste en la recogida y el anlisis de la informacin epidemiolgica con el fin de poder detectar problemas, valorar los cambios en el tiempo y el espacio y contribuir a la aplicacin de medidas de control individual y colectivo de los problemas que supongan un riesgo para la salud.

Existe un sistema bsico (notificacin obligatoria de enfermedades, situaciones epidmicas, brotes) y sistemas especficos para el sida, enfermedades inmunoprevenibles, etc.

RECIBO POR HONORARIOS

Artculo 22: Siendo la retribucin econmica de los servicios profesionales un derecho, el mdico fijar sus honorarios de conformidad con su jerarqua cientfica y en relacin con la importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le corresponda cumplir, teniendo en cuenta la situacin econmica y social del paciente y previo acuerdo con ste y sus responsables.

Artculo 23: En casos de urgencia, la asistencia mdica no se condiciona al pago anticipado de honorarios.Los honorarios deben estar de acuerdo con los servicios prestados al paciente .

Hay varias circunstancias en las cuales se pueden cometer faltas relacionadas con el cobro de honorarios:

A. El cobro exagerado para las capacidades econmicas del paciente.

A. Cuando se elaboran remisiones a colegas, hospitales, centros de diagnstico, farmacias etc., recibiendo una ganancia econmica por ello.

A. Cobro innecesario, cuando se somete al paciente de igual forma a intervenciones innecesarias, exmenes injustificados, interconsultas sin necesidad, procedimientos quirrgicos innecesarios, etc.

A. No llamar al colega o no hacer junta mdica, para no dejar de percibir honorarios.

A. Tarifas variables en relacin con declaracin o no del paciente a la administracin de Impuestos.

A. Usar mtodos deshonestos para captar enfermos: mdicos vinculados con una institucin que inducen a los pacientes para hacer uso de los servicios privados.

LA INTERCONSULTA

Se llama interconsulta, a la solicitud que hace un mdico a un servicio u otro profesional determinado, con el nimo de obtener un mayor, mejor y adecuado conocimiento o tratamiento de un paciente.

La solicitud de interconsulta deber contener los siguientes aspectos bsicos: informacin general del paciente, servicio especialidad o profesional consultado, motivo de interconsulta (opinin tratamiento o transferencia), resumen clnico, firma y registro del solicitante.

Artculo 19 de la Ley 23 de 1981 refiere:

Cuando la evolucin de la enfermedad as lo requiera, el mdico tratante podr solicitar el concurso de otros colegas en junta mdica, con el objeto de discutir el caso del paciente confiado a su asistencia.

El Artculo 16 del mismo decreto, en relacin a quienes son responsables del enfermo anota: Son responsables del enfermo las personas naturales o jurdicas que figuren como tales en la historia clnica o en los registros mdicos.

De la Ley 23 de 1981, Artculo 21: La frecuencia de las visitas y de las juntas mdicas estar subordinada a la gravedad de la enfermedad, a la necesidad de aclarar diagnstico, mejorar el tratamiento o satisfacer el deseo expresado por el enfermo o sus familiares.

Del Decreto 3380/81, Artculo 17: Siempre y cuando corresponda esta solicitud a la condicin clnico-patolgica de aqul.

OTROS DOCUMENTOS DE

INTERS JURDICO Por lo que respecta a las actuaciones en las dos primeras materias, los documentos principales son:

PARTE:

Documento corto que notifica algo a una autoridad. Los utilizados en Derecho Civil y Penal son parte de lesiones inicial, de seguimiento (de estado y de adelanto) y final o de sanidad.

Inicial: Se emplea en la primera asistencia al paciente, es obligatorio, considerando como lesiones los traumatismos, los accidentes de trfico, las agresiones, las heridas, las mordeduras, las intoxicaciones.

De estado y de adelanto: A veces el mdico es requerido por el juez para notificar la evolucin de un lesionado.

De sanidad: Son los partes de curacin o consolidacin de las lesiones, en los que debe constar el tiempo invertido en la curacin, el tiempo que necesit asistencia mdica, el tiempo de incapacidad laboral, su grado y las secuelas de las lesiones.

OFICIOS

Lo usual es que el mdico reciba un oficio del juez, aunque tambin lo puede emitir a instancia de ste. Por ejemplo, solicitar algo de la autoridad o responder cuestiones acerca de un paciente requeridas por el juez se debe hacer mediante oficio.

INFORMES MDICO-LEGALES

Son documentos en los que se valoran hechos en base a datos cientficos, y se extraen conclusiones de ellos. Suelen ser requeridos en procesos judiciales avanzados, y son infrecuentes en AP.

1. Alberto Teke y Col. Demandas Judiciales contra mdicos en Chile. Medicina Legal, Teke 1998.

2. Malpraxis.Aspectos Legales en la relacin Mdico-enfermo. J.Jornet, Editorial Ancara S.A

3. Malpraxis III. Causas Dr. J.Jornet, EditoriaT Ancara S.A

4. Consejos para mejorar y salvaguardar su prctica profesional. Nursing 29-31 Dic 1997.

5. Prez Castro E. Como evitar ser demandado. Arch Urol 1990;43:593-594.

6. II Encuentro sobre Responsabilidad Civil y Penal de los Mdicos. Madrid Abril 1990. Art. Internet.

7. Responsabilidad Profesional de los Mdicos Arturo Ricardo Yungano, Editorial Universidad Buenos Aires, 1 edicin 1992.

8. Seminario de Malpraxis, Eduardo Vargas Alvarado. Universidad de Costa Rica, 1994.

9. Castillo C. Nstor R. (1995-2000) Apuntes y Conferencias INML y CF.

10. Castillo C. Nstor . 1996 Informes y otros escritos PNUD . 11. Castillo C. Nstor R. 1997 Historia clnica documento base Hospital Regional

Sogamoso Comit Historias Clnicas.

12. Cifuentes M. Eduardo. Ponente Corte Constitucional Secreto Profesional Mdico- Casos forenses (9) Medelln Seal Editora 1997.

13. Cdigo De Etica Medina. Ley 23 de 1981

14. Cdigo De Procedimiento Penal Ley 599 del 2000

15. Cdigo Penal Ley 600 del 2000

1. Crdoba P R. El secreto profesional mdico Medicina U.P.B.Medelln Abril 1990; Vol 9 N1: 13-24. 2. Crdoba P R. 1994. la Historia clnica aspectos ticos y legales Anales de la academia de

medicina de Medelln, Epoca V Vol VII N1 Marzo de p.9-21.

3. Franco Z. Jorge A, Agudelo Martha C. 1997 El consentimiento y la advertencia de riesgo en medicina Revista INML y CF. Bogot VOL XVI N 1 y 2Ao 22 , p.136-152

4. Franco Z Jorge A. y cols . El consentimiento en el acto mdico una aproximacin en pediatria 1999. Bogot. Pediatra Vol 34 N 2. p.123-128

5. Guzmn Mora F., et al. 1995 1 edicin De la responsabilidad Civil Mdica Ediciones Rosaritas Biblioteca Jurdica Dike.

6. Guzmn M. F., Franco DE, Cadena GM. Tribuna MdicaPor qu se demanda a los mdicos 1996; 93 Marzo: 99-106.

7. Guzmn M. F. et al. (Castillo C Nestor) La practica de la medicina y la Ley 1996 1 Edicin, Bogot, Biblioteca Jurdica Editorial Dike.

8. Guzmn M. F, Franco D. E, Barrios MC, Mendoza J.El acto mdico implicaciones ticas y legales Acta mdica colombiana 1994:Vol. 19 N 3 mayo-junio.

9. Guzmn M. F., Mendoza J. Biotica: nuevos problemas y diferentes soluciones Tribuna Mdica Vol.91 mayo 1995:248-258.

10. Marn R. 1 EdicinLa historia clnica como prueba documental. Casos Forenses (4) Medelln , Seal Editora 1993:36-45.

11. Mora I. R, Mesa A. G, Franco Z J A., Agudelo MC. Historia Clnica INML y CF 1997; Vol XVI- 1 y 2:119.

12. Regional Oriente Inml Y Cf. Valor Jurdico de Las Historias Clnicas 2000. 13. Snchez T. F. Giro Editores Ltda. Bogot La reflexin tica en el ejercicio Mdico 1 edicin.

1995:53-76.

14. Tamayo J. J. Sobre la prueba de la culpa mdica 1 edicin . Anlisis doctrinal y documental. Biblioteca jurdica Dike. 1995.

15. Yepes R. S. La responsabilidad civil mdica Biblioteca Jurdica Dike 3 edicin. 1994.