documento-consenso red epoc diciembre'09

REDPROGRAMA

REsolviendo la Detección (precoz) de la EPOC

REDPROGRAMA

REsolviendo la Detección(precoz) de la EPOC

DOCUMENTO REUNIÓN ADVOCATE12 Diciembre 2009

SP

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010

BoehringerIngelheim

Con el Patrocinio de:

Coordinador:Dr. Juan José Soler - Hospital de Requena. Valencia

Con la colaboración de:Dr. José Mª Echave Sustaeta - Hospital 12 de Octubre. MadridDr. Jesús Molina - C.S. Francia. Fuenlabrada. Madrid

Medical Writter:Dra. Eliana Mesa

REDPROGRAMA

REsolviendo la Detección(precoz) de la EPOC

Introducción ................................................................................................ 7

Impacto de la EPOC, recomendaciones actuales en el manejo de la enfermedad ............. 7Dr. Jesús Molina

1. Impacto de la EPOC ............................................................................... 8

a. Prevalencia .................................................................................................................. 8

b. Carga asistencial ......................................................................................................... 8

c. Coste económico ........................................................................................................ 8

d. Morbimortalidad ......................................................................................................... 8

2. Concepto, diagnóstico y clasificación de la EPOC ........................................... 9

3. Intervención precoz .............................................................................. 10

a. Infradiagnóstico / cribado ......................................................................................... 10

b. Tratamiento antitabaco y espirometría ...................................................................... 11

Conclusiones ......................................................................................... 11

Evidencias clínicas de la importancia del manejo precoz de la EPOC .......................... 12Dr. Juan José Soler

1. Objetivos de la intervención precoz .......................................................... 12

2. Manifestaciones clínico-funcionales precoces ............................................. 13

3. Tratamiento precoz .............................................................................. 13

Conclusiones ......................................................................................... 15

Evidencia de tiotropio como tratamiento precoz de la EPOC ..................................... 16Dr. Jose Mª Echave

1. Eficacia de tiotropio en EPOC moderada. .....................................................16

2. Subanálisis de UPLIFT: GOLD II ................................................................17

3. Subanálisis de UPLIFT: Pacientes sin tratamiento previo ................................ 18

4. Subanálisis de UPLIFT: Pacientes menores de 50 años ................................... 18

5. Seguridad de tiotropio ...........................................................................18

Conclusiones ...........................................................................................19

TRABAJO EN GRUPOS .................................................................................... 20

A. Infradiagnóstico y diagnóstico precoz ........................................................ 20

B. Control de la enfermedad en el paciente estable – tratamiento precoz ................ 23

C. Calidad asistencial .............................................................................. 25

ÍNDICE

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación crónica,progresiva y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículasnocivas o gases, principalmente al humo del tabaco. Según datos del estudio EPISCAN1, laprevalencia de EPOC entre los 40 y 80 años en España es del 10,2%. Esta es mayor en los hombresy aumenta con la edad, llegando a superar el 35% entre los varones con más de 70 años.

Los primeros síntomas no son percibidos por el paciente y se hacen evidentes cuando la enfermedadya está avanzada. Esta circunstancia determina que el 73% de quienes tienen EPOC aún no losepan1 y condiciona, por tanto, un retraso en la instauración del tratamiento. Aunque puede llegara ser una enfermedad grave y muy invalidante, es un proceso que se puede prevenir y tratar. Dehecho, existen evidencias recientes que muestran el beneficio del inicio precoz del tratamiento,tanto en lo que respecta a la funcionalidad pulmonar y la calidad de vida2, como en la disminucióndel porcentaje de descenso del FEV1 posbroncodilatador3.

En este contexto, el Sistema Nacional de Salud ha diseñado una Estrategia en EPOC4, basada enla evidencia científica, que incluye medidas para mejorar la detección precoz de estos enfermos yestablece objetivos y recomendaciones para mejorar la calidad de las intervenciones y los resultadosen la EPOC.

Esta estrategia incluye entre sus objetivos la implicación de los centros de salud, que deberándisponer de los medios estructurales, materiales y organizativos adecuados para el diagnósticode la EPOC. También pretende potenciar la formación de los profesionales del sistema sanitario,para atender adecuadamente las necesidades de las personas con EPOC y favorecer el abordajeintegral e integrado de la enfermedad y la coordinación entre atención primaria (AP) y atenciónespecializada.

Impacto de la EPOC, recomendaciones actuales en el manejo de la enfermedad

Dr. Jesús Molina

1. Impacto de la EPOCa. Prevalenciab. Carga asistencialc. Coste económicod. Morbimortalidad

2. Concepto, diagnóstico y clasificación de la EPOC

3. Intervención precoz

a. Infradiagnóstico / cribadob. Tratamiento antitabaco y espirometría

REsolviendo la Detección (precoz) de la EPOC REsolviendo la Detección (precoz) de la EPOC

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Ante este fuerte impacto de la enfermedad ¿qué puede hacer el médico de atención primaria? La AP es sin duda un escenarioideal para reducir la carga de la enfermedad. El especialista en medicina de familia, gracias a su proximidad al paciente y suvisión integral del mismo, puede ofrecer un óptimo control sobre todas las etapas de la enfermedad y su interrelación con otrasque pueda padecer el paciente. No obstante, lo más importante es que, por ser precisamente la gran puerta de entrada al sistema,se convierte en la figura central para poder realizar una intervención precoz.

2. Concepto, diagnóstico y clasificación de la EPOC

La EPOC se define como una limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoriaanómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo del tabaco. Aunque se reconocen efectos extrapulmonares dediversa consideración, el eje central de la patología es la afección pulmonar, de la que se derivan sus principales características.

Esta limitación crónica al flujo aéreo, y la consecuente hiperinsuflación pulmonar, es la característica esencial de la que sederivan las principales manifestaciones de la enfermedad (figura 2).

Figura 1.- Evolución de las principales causas de muerte13.1. Impacto de la EPOC

a. Prevalencia

Hasta hace pocos años existía una gran diversidad en los datos de prevalencia de la EPOC, debido fundamentalmente a quelos estudios epidemiológicos realizados no seguían criterios y métodos diagnósticos uniformes. Afortunadamente, cada vezdisponemos de estudios más rigurosos, en los que además de una adecuada metodología en la selección de la muestra se utilizauna espirometría de calidad para el diagnóstico de la enfermedad. Los estudios BOLD y PLATINO son dos claros referentes eneste sentido.

El primero5 recoge la prevalencia de EPOC en estadios II y III en 11 países distribuidos en los 5 continentes. Con una participaciónde 9.425 individuos, los resultados mostraron una prevalencia global del 10%, mayor entre hombres (11,8%) que entre mujeres(8,5%). Extrapolándose los resultados se estima que estos datos supondrían que la enfermedad afectaría a más de 210 millonesde personas en todo el mundo. El estudio PLATINO6 se realizó en 5 grandes ciudades latinoamericanas. Se evaluaron más de5.000 individuos y se observó una amplia variabilidad en los datos de prevalencia, que oscilaron entre el 19,7% en Montevideoy el 7,8% en Ciudad de México.

En España disponemos de datos de dos estudios epidemiológicos de calidad. El estudio IBERPOC7, publicado en 2.000, mostrabauna prevalencia global del 9,1% en personas de entre 40 y 69 años procedentes de 7 zonas del país. Más recientemente, elestudio EPISCAN8, realizado una década después, ha mostrado una cifra de prevalencia global del 10,2% en individuos de entre40 y 80 años en 10 localidades españolas. En ambos estudios se observaron amplias variaciones geográficas y, aunque elporcentaje de prevalencia fue muy similar, hay que tener en cuenta los estudios emplearon diferentes criterios para definir laEPOC.

b. Carga asistencial

Aparte de la importancia de la enfermedad por su prevalencia, hay que tener en cuenta su carga asistencial. Una encuestarealizada en Europa9 señaló que el 12,8% de todas las hospitalizaciones de causa médica y el 13,8% de las atenciones enurgencias son por EPOC. Por otra parte, son frecuentes las visitas al médico por esta causa (tabla 1).

c. Coste económico

Esto redunda en unos costes sanitarios elevados, mayores en la medida en la que la enfermedad progresa. De hecho, un pacientegrave casi multiplica por 7 el coste que genera uno leve, lo que enfatiza la necesidad de una actuación precoz10. En su conjunto,se ha estimado que el coste anual de la EPOC en España se sitúa ente los 750 - 1000 millones de euros/año11. La mayor cargaeconómica se debería a las hospitalizaciones y al tratamiento farmacológico que suponen cerca del 80% del gasto12. Por otraparte hay que tener en cuenta otros costes indirectos, difíciles de calcular, como consecuencia del absentismo laboral, ladiscapacidad, los cuidadores o la mortalidad prematura.

d. Morbimortalidad

Además de todo lo visto, estamos ante una patología altamente invalidante, que altera la calidad de vida de los pacientes y conun alto grado de morbimortalidad. En los estudios epidemiológicos más recientes se ve cómo la EPOC es, de las enfermedadesmás prevalentes, la que más ha aumentado en mortalidad en los últimos años (figura 1)13.

Tabla 1.- Carga asistencial de la EPOC 9

Frecuencia de visitas al médico relacionadas con la EPOC:

- Una vez al mes 23,8

- Cada pocos meses 12,0

- Al menos una vez cada 6 meses 29,7

- Una vez al año 14,7

- Nunca en el último año 19,2 Figura 2.- Consecuencias de la limitación crónica al flujo aéreo.


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A partir de estos datos se intentó mejorar la situación por medio de diversos mecanismos (espirometría, formación, divulgación).Sin embargo, 10 años después, la tasa de infradiagnóstico registrada en EPISCAN fue del 73%, lo que indica que son necesariasnuevas propuestas. En este sentido, la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud (recientemente aprobada) recomiendael diagnóstico precoz, a través de la implantación de programas de cribado, de búsqueda activa de pacientes con síntomas yla exploración (mediante estudios pilotos) de la rentabilidad de dichos programas en pacientes asintomáticos de alto riesgo.

¿Qué entendemos por paciente de alto riesgo? La prevalencia de la EPOC aumenta con el consumo de tabaco y con la edad.Así, tener más de 40 años triplica la prevalencia y consumir más de 10 paquetes/año la dobla15.

Uno de los principales problemas de los programas de cribado en atención primaria es la calidad de la espirometría. Afortunadamentelos espirómetros nuevos pueden facilitar esta tarea, ya que muchos de ellos incorporan programas que detectan errores en latécnica y permiten su corrección. Con ellos se han realizado programas piloto de búsqueda activa en farmacias en los que, másallá del resultado, se pudo comprobar que la calidad de la espirometría fue aceptable16. De acuerdo a estos resultados, algunasguías de práctica clínica, como la de la SEPAR-SemFYC17, recomiendan realizar espirometría de cribado en pacientes sintomáticosde más de 40 años y más de 10 paquetes año, realizando una recomendación más débil sobre el cribado en pacientesasintomáticos, tal y como se viene debatiendo en la bibliografía internacional, y que la propia estrategia en EPOC del SNScontempla en sus recomendaciones, concretándolo en la necesidad de hacer estudios piloto en esta línea de trabajo para poderllegar a conclusiones definitivas.

b. Tratamiento antitabaco y espirometría

Una vez detectada la enfermedad, el diagnóstico precoz permite también una intervención precoz. En este sentido, lo que seplantea en primer lugar es si contar con la información de la espirometría, que puede o no facilitar la deshabituación tabáquica.Existe muy poca información al respecto. Sin embargo, en este estudio polaco18 se observa cómo aquellos casos con alteracionesde la función pulmonar consiguieron una mayor tasa de abstinencia al año tras consejo médico. Recientemente, se ha planteadoel primer ensayo clínico de intervención antitabáquica en función de los resultados de la espirometría19. Los autores, una vezrealizada la espirometría, informaban al fumador en términos de “edad pulmonar”, según el diagrama de Flecher y Peto. Conesta sencilla intervención, la tasa de abstinencia prácticamente se dobló, lo que avala la intervención precoz, tras cribado.Además, el uso de medicación en los pacientes sintomáticos también puede comportar beneficios clínicos que se presentaránen las siguientes sesiones.

CONCLUSIONES:

La EPOC es una enfermedad de alto impacto en la sociedad. Con una prevalencia global del 10% entre los40 y 80 años, conlleva una elevada morbimortalidad, lo que supone una gran carga asistencial y un elevadocoste económico. De las enfermedades más prevalentes, la EPOC es la que más ha aumentado en mortalidaden los últimos años. Sin embargo, continúa siendo muy infradiagnosticada.

El diagnóstico y la intervención precoz mejoran el pronóstico. Por ello se están poniendo en marcha mecanismosde búsqueda activa de pacientes a través de programas de cribado entre la población de alto riesgo: fumadores(de más de 10 paquetes al año) con 40 años o más y con síntomas sugestivos. Para obtener buenos resultadosen estos programas es importante la calidad en la espirometría. Afortunadamente hoy en día disponemos deespirómetros que incorporan programas para detectar y corregir posibles errores en la técnica.

La atención primaria juega un papel clave dentro de esta estrategia, tanto en el diagnóstico precoz, con laimplementación y seguimiento de programas de cribado, como en la implementación de medidas terapéuticasdesde las fases iniciales de la enfermedad.

El diagnóstico de EPOC se basa en los síntomas (tos, expectoración y disnea fundamentalmente), en la existencia de factoresde riesgo (fundamentalmente exposición al humo del tabaco) y en la presencia de obstrucción no completamente reversible alflujo aéreo. Hoy por hoy, la espirometría es imprescindible para el diagnóstico de EPOC, ya que es la única técnica que objetivala obstrucción al flujo aéreo y es capaz de clasificar su gravedad (tabla 2).

Sin embargo, en la actualidad se está buscando la forma de clasificar la gravedad, atendiendo a criterios que van más allá dela función pulmonar. Es muy probable que en el futuro inmediato, las exacerbaciones, los síntomas o las manifestacionesextrapulmonares puedan formar parte de esta clasificación.

3. Intervención precoz

a. Infradiagnóstico / cribado

En distintos estudios14 se ha objetivado un alto porcentaje de pacientes no diagnosticados (figura 3). En el estudio IBERPOCse observó una tasa de infradiagnóstico próxima al 80%; aunque se podría pensar que la mayoría de los pacientes nodiagnosticados eran leves, más de la mitad de los graves (51,7%) tampoco estaban recibiendo tratamiento.

Tabla 2.- Clasificación de gravedad de la EPOC basada en la FEV1 post-broncodilatador.

ESTADIO RESULTADOS ESPIROMETRÍAPOST-BRONCODILATADOR

Estadio I (leve) FEV1/ FVC < 0.7FEV1 ≥ 80%

Estadio II (moderado) FEV1/ FVC < 0.7FEV1 : ≥ 50% - <80%

Estadio III (grave) FEV1/ FVC < 0.7FEV1 : ≥ 30% - <50%

Estadio IV (muy grave) FEV1/ FVC < 0.7FEV1 : <30% FEV1 del 30-50% + insuficiencia respiratoria crónica (PaO2<60 mmHg)FEV1 : <50% + insuficiencia respiratoria crónica

Figura 3.- Infradiagnóstico yvariaciones de prevalencia en

distintos estudios 11

Cácere

s, Es

paña

Oviedo

, Esp

aña

Sevilla

, Esp

aña

Mexico

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(%)

DiagnosticadoNo diagnosticado

Bajo diagnóstico (%)


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Evidencias clínicas de la importancia del manejo precoz de la EPOC.

Dr. Juan José Soler

1. Objetivos de la intervención precoza) Frenar caída del FEV1

b) Disminuir consecuencias multidimensionales de la EPOCc) Mejorar el control clínico en estadios iniciales

2. Manifestaciones clínico-funcionales precocesa) Síntomas / intolerancia al ejerciciob) Calidad de vida relacionada con la saludc) Agudizacionesd) Manifestaciones extrapulmonares

3. Tratamiento precoza) Abandono del tabacob) Tratamiento farmacológico en estadios iniciales

1. Objetivos de la intervención precoz

Durante muchos años la principal estrategia terapéutica en la EPOC ha sido frenar la caída del FEV1, ya que la enfermedad secaracterizaba esencialmente por la pérdida de función pulmonar. Así, en las fases iniciales con la función pulmonar preservaday escasa clínica, el tratamiento farmacológico no estaba justificado y la intervención precoz se basaba en evitar el consumo detabaco.

Hoy sabemos que la EPOC es una enfermedad progresiva en la que además de una pérdida acelerada de función pulmonar, elpaciente también experimenta desde fases iniciales un incremento progresivo en los síntomas, intolerancia al ejercicio, deterioroen la calidad de vida, agudizaciones e incluso manifestaciones extrapulmonares progresivas como, por ejemplo, mayores tasasde ansiedad o depresión20. Se ha visto que la correlación entre estos síntomas y la función pulmonar es débil, por lo que sóloel seguimiento del FEV1 no garantiza el control clínico de la enfermedad.

Bajo esta nueva visión multidimensional de la EPOC, la intervención precoz no sólo debe ir dirigida a frenar la caída del FEV1,sino también a disminuir las consecuencias multidimensionales de la enfermedad. Este objetivo es esencial por cuanto la mayoríade los pacientes se encuentran en estadio I y II de la enfermedad (figura 41).

2. Manifestaciones clínico-funcionales precoces

Ya conocemos el hecho de que existe una importante tasa de infradiagnóstico, sobre todo en los primeros estadios. En unestudio poblacional sueco se vio que únicamente el 5% de los pacientes en estadio I y el 19% de los del estadio II estabanpreviamente diagnosticados. Lo interesante es que cerca del 70% de pacientes en estadio I (FEV1>80%) ya presentaban síntomasrespiratorios e incluso un 10% recibían fármacos21.

En un estudio de casos en estadio I de GOLD y controles22 se observó que los paciente con EPOC interrumpían el ejercicio conmás frecuencia que el grupo control y lo hacían especialmente por motivos respiratorios. El estudio correlacionó esta intoleranciaal ejercicio con signos indirectos de hiperinsuflación dinámica y vieron que la capacidad inspiratoria (IC) está sensiblementedisminuida en los pacientes con EPOC. Esta limitación al esfuerzo quizás sea una de las razones por las que estos paciente tienenpeor calidad de vida, evidenciada desde estadios precoces. En el estudio EPISCAN1, en comparación con los controles, los casosclasificados dentro del antiguo estadio 0 (tos y expectoración crónica, con FEV1/FVC mayor del 70%) y los pacientes nodiagnosticados tenían puntuaciones más altas en el SGRQ que los controles (St. George’s Respiratory Questionnaire). Figura 5.

También se han observado exacerbaciones en fases precoces de la enfermedad. Según el estudio ECLIPSE el 44% de lospacientes en estadio II sufrieron más de una agudización al año y algunos llegaron a precisar hospitalización23.

Finalmente, de entre las manifestaciones extrapulmonares, las alteraciones en la masa muscular tienen un marcado valorpronóstico. Ya en estadio II se observa que cerca del 35% de los pacientes presentan pérdida de masa muscular, expresadacomo un fat-free mass inferior o igual a 1624.

3. Tratamiento precoz

El objetivo principal del tratamiento precoz es contener la progresión de la enfermedad. En un estudio ya clásico se vio cómodejar de fumar consigue ralentizar la caída del FEV1 sea cual sea el momento en que se consiga la abstinencia tabáquica25. Esteaspecto se ha visto corroborado por estudios como el Lung Health Study (LHS)26, en el que se comprobó la diferencia decomportamiento en el declinar del FEV1 entre los pacientes que dejaban de fumar y los que seguían fumando (Figura 6) y seobservó que la función pulmonar mejoraba más durante el primer año entre los que habían sido grandes fumadores que entrelos fumadores moderados. Aunque, debido a que la función pulmonar empeora con el tiempo, la mejor manera de prevenir lamorbimortalidad relacionada con el tabaco debe ser abandonar el tabaco lo más tempranamente posible. A los 14 años deseguimiento, los investigadores pudieron comprobar, además, que la interrupción del tabaquismo se asociaba a una reducciónen la mortalidad del 15%.

Figura 5.- Calidad de vida relacionada con la salud (SGRQ total)

Figura 4.- Prevalencia de la EPOC según gravedad por edad y sexo (EPISCAN1)


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En el estudio se vio además que la administración de 18 μg de tiotropio inhalado mejoró la calidad de vida relacionada con lasalud, medida mediante el cuestionario respiratorio SGRQ, y que incluso en estas fases iniciales de la enfermedad, el fármacofue capaz de disminuir un 20% el número de exacerbaciones por paciente y año. Los hallazgos de este estudio sugieren queel uso de tiotropio inhalado proporciona beneficios sustanciales en pacientes en estadio II de la GOLD, lo que aporta basesracionales para iniciar el tratamiento en pacientes en estadios precoces de la EPOC.

CONCLUSIONES:

La EPOC es una enfermedad progresiva que ya desde sus fases iniciales deteriora la función pulmonar ygenera un incremento progresivo en los síntomas, con intolerancia al ejercicio, exacerbaciones, afectaciónen la calidad de vida e incluso manifestaciones extrapulmonares. Los síntomas, aunque son escasamentepercibidos por el paciente, están presentes desde el principio de la enfermedad. Por ello la intervención precozdebe ir dirigida a frenar todas las consecuencias multidimensionales de la enfermedad desde sus estadiosmás tempranos.

El tratamiento precoz incluye primordialmente el abandono del tabaco. Se recomienda hacerlo lo antes posible,aunque se ha demostrado que la abstinencia tabáquica frena el deterioro de la función pulmonar incluso engrandes fumadores.

Como medidas farmacológicas, se recomienda el uso de anticolinérgicos de acción prolongada. El tiotropioinhalado ha demostrado, en fases iniciales de la enfermedad, efectos beneficiosos sobre el FEV1 así comoen la tolerancia al ejercicio, en la calidad de vida relacionada con la salud y en la reducción de exacerbaciones.

Además de la interrupción del tabaco, una de las estrategias terapéuticas más evaluada en relación a la tasa de caída del FEV1

ha sido el empleo de corticoides inhalados. En un metaanálisis27 de los principales ensayos clínicos que evaluaban el efectode los corticoides inhalados sobre la tasa de caída del FEV1 frente a placebo, no se encontraron diferencias significativas enninguno de los trabajos revisados. Los autores confirman la opinión de que los corticoides inhalados no modifican la disminuciónde la función pulmonar relacionada con la EPOC a largo plazo.

En cuanto al uso de anticolinérgicos, la utilización de bromuro de ipratropio en pacientes en estadio I ha mostrado una mayorcapacidad inspiratoria (CI) durante el ejercicio y una mayor tolerancia al mismo28. Recientemente se han presentado los resultadosdel estudio UPLIFT en pacientes en estadio II29, en el que se observó que el grupo tratado con tiotropio tuvo una caída del FEV1

significativamente menor que la del grupo control (figura 7).

Figura 6.- Mejoría de la evolución del FEV1 tras dejar de fumar

Figura 7.- Efecto de tiotropio sobre la tasa de caída del FVE1 (estadio II)


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Evidencia de tiotropio como tratamiento precoz de la EPOC

Dr. Jose Mª Echave

1. Eficacia de tiotropio en EPOC moderada

2. Subanálisis de UPLIFT: GOLD II

3. Subanálisis de UPLIFT: Pacientes sin tratamiento previo

4. Subanálisis de UPLIFT: Pacientes menores de 50 años

5. Seguridad de tiotropio

1. Eficacia de tiotropio en EPOC moderada

Eficacia de tiotropio en EPOC de media a moderada30.

Diseño del estudio- Estudio de 12 semanas, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo.- Tiotropio 18 μg una vez al día vs. placebo (1:1).- Pacientes con EPOC con FEV1 postbroncodilatador ≥60% (EPOC leve según normativas Suecas)

Resultados clave- Tiotropio consigue mejoras estadísticamente significativas de la función pulmonar (FEV1) vs. placebo.- Esta mejoría fue significativa desde 30 min. después de la 1ª dosis y se mantuvo constante durante las 24 horas y durante todo

el estudio.- Los efectos adversos con tiotropio fueron comparables al grupo placebo.

Eficacia de Tiotropio en pacientes con distintos niveles de gravedad de EPOC31

Diseño del estudio

- Estudio de 12 semanas, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo.- Tiotropio 18 μg una vez al día vs. placebo (3:1).- Pacientes con EPOC (FEV1/FVC <70%; FEV1 ≤70% teórico) con distintos grados de gravedad.

Resultados clave- Tiotropio consigue mejoras estadísticamente significativas de la función pulmonar (FEV1 y capacidad vital inspiratoria -IVC-

y forzada -CVF) vs. placebo.- Las mejorías fueron más pronunciadas en pacientes con EPOC moderada.- El número de exacerbaciones fue significativamente menor en el grupo tratado con tiotropio (14,6%) que en el grupo placebo

(19,9%).- Tiotropio retrasó también de forma significativa el tiempo hasta la 1ª exacerbación.

Resultados- Se incluyeron 5.993 pacientes en 37 países. Aproximadamente 1 de cada 2 pacientes tenían EPOC en estadio II de GOLD.- La media absoluta de la mejora en el FEV1 en el grupo de tratamiento con tiotropio se mantuvo a lo largo del estudio, de forma

significativa en comparación con placebo; aunque, después de 30 días, las diferencias en la disminución del FEV1 en ambosgrupos no fueron significativas.

- Por otro lado se encontraron mejoras significativas en la calidad de vida (SGRQ). Además el tratamiento con tiotropio se asociócon una reducción en el riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones relacionadas y fallo respiratorio.

2. Subanálisis de UPLIFT: GOLD II 29

Diseño

- El estudio UPLIFT preestablecía la realización de un subanálisis de sus datos, con el objetivo de evaluar el efecto a largo plazodel tratamiento con tiotropio en pacientes con estadio GOLD II.

- Del total de pacientes incluidos en el estudio UPLIFT, 2.739 (46%) se encontraban en dicho estadio evolutivo. En el análisis deeste subgrupo se comprobó que la distribución aleatoria se mantenía y las características basales fueron equiparables.

- El objetivo principal fue la disminución anual del FEV1 pre y postbroncodilatador

- Como objetivos secundarios se evaluaron la calidad de vida medida por el SGRQ, las exacerbaciones y la mortalidad por todaslas causas.

Resultados

- En relación con el objetivo primario, se comprobó que el índice de disminución media anual del FEV1 posbroncodilatador erasignificativamente menor en el grupo tratado con tiotropio que en el grupo control (p=0,024). Sin embargo, no se encontrarondiferencias en la disminución del FEV1 prebroncodilatador (p=0,38). Tanto el FEV1 posbroncodilatador como el prebroncodilatadorfueron significativamente superiores en el grupo tratado con tiotropio a lo largo de los 4 años de duración del estudio.

- La calidad de vida fue significativamente mejor en el grupo de tratamiento con tiotropio (p<0,006). Las diferencias fueronsignificativas a lo largo de los 4 años de duración del estudio.

- El tiempo hasta la primera exacerbación, así como hasta la primera exacerbación que requirió hospitalización, fue significativamentemás largo en el grupo de tiotropio.

Eficacia de Tiotropio a largo plazo (UPLIFT®) 32

Diseño del estudio

- Estudio de 4 años, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo.

- Tiotropio 18 μg una vez al día vs. placebo (1:1)

- El diseño permitía que los pacientes recibieran cualquier medicación respiratoria que precisaran, excepto anticolinérgicosinhalados.

- La variable primaria fue la tasa de caída de la función pulmonar (FEV1 pre- y postbroncodilatador)

- Otros objetivos del estudio fueron mejoría en función pulmonar, calidad de vida, exacerbaciones de la EPOC, hospitalizacionespor exacerbaciones y mortalidad.


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4. Subanálisis de UPLIFT: Pacientes menores de 50 años 34

Diseño

- Se analizaron los datos del estudio UPLIFT referentes a pacientes de menos de 50 años.

- En este subgrupo había un mayor porcentaje de mujeres (±40%) y de fumadores (±50%) que en la muestra total.

Resultados

- La diferencia en la tasa de caída del FEV1 postbroncodilatador con tiotropio vs. control fue de 20 ml/año (p<0,01)

- Se observó un riesgo de exacerbaciones significativamente menor frente a pacientes de mayor edad.

En el estudio se vio además que la administración de 18 μg de tiotropio inhalado mejoró la calidad de vida relacionada con lasalud, medida mediante el cuestionario respiratorio SGRQ, y que incluso en estas fases iniciales de la enfermedad, el fármacofue capaz de disminuir un 20% el número de exacerbaciones por paciente y año. Los hallazgos de este estudio sugieren queel uso de tiotropio inhalado proporciona beneficios sustanciales en pacientes en estadio II de la GOLD, lo que aporta basesracionales para iniciar el tratamiento en pacientes en estadios precoces de la EPOC.

CONCLUSIONES:

En EPOC leve a moderada tiotropio ha demostrado mejoras significativas de la función pulmonar con efectosadversos comparables a placebo.

En pacientes con distintos niveles de gravedad también se han observado mejoras estadísticamente significativasdel FEV1 así como retraso y disminución del nº de exacerbaciones.

A largo plazo (4 años) se han producido mejoras significativas en el FEV1, en la calidad de vida, en la reducciónen el riesgo de exacerbaciones, en las hospitalizaciones relacionadas y en el fallo respiratorio.

El tratamiento con tiotropio se ha asociado con una reducción en el riesgo de mortalidad global, de eventoscardiovasculares y de mortalidad cardiovascular.

Placebo Tiotropio RR (95% CI)n=8,699 n=10,846

n IR n IREfectos adversos 5680 151 6793 143 0.89 (0.85, 0.92)*Efectos adversos graves 2203 24 2484 22 0.94 (0.89, 0.998)*Efectos adversos fatales 477 4.10 476 3.44 0.88 (0.77, 0.999)*

n = Número de pacientes con un efecto adversoIR = Incidencia (por 100 pacientes/años)RR = Riesgo relativo (95% intervalo de confianza)*p<0,05

Tabla 3.- Resumen de efectos adversos en 30 ensayos con tiotropio 33

- Para todas las causas de mortalidad, la incidencia fue significativamente inferior en el grupo de tratamiento frente a placebo,igual que la incidencia de eventos cardiovasculares y de muerte cardiovascular (excluyendo infarto de miocardio y accidentecerebrovascular no fatal).

3. Subanálisis de UPLIFT: Pacientes sin tratamiento previo 33

Diseño

- También a partir de los datos del estudio UPLIFT, se realizó un subanálisis para evaluar la eficacia de tiotropio en pacientes queno habían recibido tratamiento previo a su inclusión en el estudio.

- Se evaluaron 810 pacientes (13,5% del total) que no recibían ningún tipo de medicación respiratoria de mantenimiento en elmomento de entrar en el estudio.

Resultados

- La tasa de caída del FEV1 posbroncodilatador fue significativamente mayor en el grupo placebo que en el tratado con tiotropio(p=0,026).

- Se observaron mejoras del SGRQ total y la tasa de caída del SGRQ fue más lenta en los pacientes con tiotropio frente a placebo.

- El riesgo de exacerbaciones no se modificó, pero las hospitalizaciones por exacerbación se redujeron en un 23% (p=0,012).

5. Seguridad de tiotropio 35

Método

- Evaluación de efectos adversos en un análisis de 30 ensayos clínicos de tiotropio.

- Criterios de inclusión de los estudios: >4 semanas de duración, aleatorizado, doble ciego, controlados con placebo.

- Población similar en todos los estudios:• Diagnóstico clínico y espirométrico de EPOC.• Tabaquismo de >10 paquetes-año• Edad >40 años.• Criterios de exclusión: asma, IAM dentro de 12 meses, arritmia que requiere medicación.

Resultados

- Se evaluaron 19.545 pacientes: 10,846 en tiotropio y 8.699 en placebo.

- La tabla 3 resume los efectos adversos registrados de forma global.


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TRABAJO EN GRUPOS

A Infradiagnóstico y diagnóstico precoz

Los objetivos de este taller de trabajo fueron:

• Identificación del problema del infradiagnóstico.

• Identificación de los problemas susceptibles de ser trabajados por parte de los médicos participantes.

• Herramientas de cribado.

• Desarrollo y priorización de soluciones o de planes a ejecutar por parte de atención primaria (AP).

• Identificar mensajes clave y estrategia de comunicación para solucionar este problema (cómo comunicar los mensajes,concienciación, etc.).

Para responder a estos objetivos, se plantearon las siguientes preguntas:

1. De las patologías crónicas que habitualmente ve en la consulta, ¿qué lugar cree que ocupa la EPOC en el díaa día de la AP?

Excluyendo la patología aguda, se discutieron las enfermedades más frecuentes que se visitan en las consultas de atenciónprimaria. Todos los participantes coincidieron en que el primer lugar lo ocupan las afecciones del aparato locomotor/osteoarticular,seguidas por las enfermedades cardiovasculares y metabólicas, incluyendo hipertensión arterial, diabetes, lípidos y cardiopatíaisquémica fundamentalmente. La EPOC se posicionaba en tercer lugar. En todos los grupos de trabajo se incluyó entre laspatologías más frecuentes la psiquiátrica, como depresión o ansiedad, quizás no tanto como entidad aislada sino asociada aotras patologías subyacentes.

2. Asumiendo que existe un infradiagnóstico de la EPOC ¿a qué cree que es debido?

Se analizaron múltiples factores que pueden ser causantes de que la EPOC no se diagnostique de forma adecuada. Considerandotodos ellos, se distribuyeron en 2 grandes grupos dependientes de:

El paciente: Por desconocimiento de la patología, los pacientes no son conscientes de la enfermedad y no acuden a la consulta.Por otro lado, puede ocurrir que el paciente tenga un cierto sentimiento de culpa (relacionado con el hábito tabáquico), por loque habría una ocultación de la enfermedad con minimización de los síntomas. En muchas ocasiones, profundizando en laanamnesis, estos síntomas ya existen y se descubre que, además de los clásicos (tos y/o expectoración), muchos pacientesya han limitado su vida a la realización de actividades que les suponen menos esfuerzo.

El personal sanitario: Por falta de concienciación y de tiempo, no hay búsqueda activa por parte del personal sanitario. Y enocasiones también por falta de recursos materiales y personales.

3. El paciente de EPOC en los estadios leves tiene dificultades para reconocer la sintomatología, ¿cómo podemos abordarlodesde las consultas de atención primaria?

Como se vio en la pregunta anterior, entre las causas de infradiagnóstico está la falta de concienciación por parte del personalsanitario y el desconocimiento de la patología a nivel general, lo que hace que el paciente no sepa reconocer los síntomas,especialmente en estadios iniciales. Teniendo esto en cuenta, se consideraron 2 áreas en las que la AP podría actuar para intentarresolver el problema:

• Mejorar la actuación por parte del personal sanitario.- Un punto clave para aumentar la concienciación del personalsanitario es mejorar sus conocimientos sobre esta patología. Para ello sería preciso disponer de programas de formaciónespecífica. Por otro lado se valoró positivamente la creación y puesta en marcha de procedimientos de trabajo que facilitenla búsqueda activa de pacientes de riesgo. Se consideró importante disponer de técnicas de cribado de fácil utilización, comoel COPD-6, un dispositivo que en pocos segundos aporta información suficiente para detectar pacientes de riesgo.Adicionalmente se apoyó unánimemente el hecho de mantener una actitud proactiva frente al tabaquismo, con el fin deidentificar a los pacientes fumadores y realizar espirometría entre aquellos de mayor riesgo: fumadores, mayores de 40 añosy con síntomas sugestivos.

• Aumentar la concienciación por parte del paciente.- Con el fin de aumentar el conocimiento general sobre esta patología,se consideró importante la difusión de información sobre el tema, a través de los medios de comunicación y desde lospropios centros asistenciales. Dicha información debería aportar datos objetivos, fácilmente asimilables y creíbles por lapoblación a quien va dirigida. Por otro lado, para que un paciente pueda reconocer su sintomatología y relacionarla con laenfermedad, se consideró necesario disponer de pruebas que le permitan identificar los síntomas de forma objetiva.

4. ¿En su centro de salud se hace algo para diagnosticar la EPOC de forma precoz?

- Si se hace algo: ¿qué? Señale lo que hacen y qué percepción tienen en cuanto a su eficacia.

Los participantes reconocieron que no existe uniformidad de actuación, ni entre comunidades autónomas ni entre distintoscentros asistenciales incluso dentro de la misma comunidad autónoma.

De forma no homogénea, algunas comunidades siguen protocolos del Programa de Actividades Preventivas y de Promociónde la Salud (PAPPS) o utilizan reglas de predicción clínica (RPC), herramientas que analizan distintas variables de la historiaclínica para estimar el riesgo de un evento o para sugerir un diagnóstico.

Por otra parte, de forma individual, algunos centros realizan talleres (por ej. de espirometría) o hacen informes periódicos decasos.

- Si no se hace: ¿por qué? Señale los principales problemas (infraestructura, medios, formación, personal, ...)

Sin embargo, se aceptó que en general hay poca actuación, fundamentalmente debido a 4 puntos fundamentales:

- Personal: reticencia por parte del personal por sobrecarga asistencial y falta de motivación, tanto de profesionalesmédicos como de personal de enfermería.

- Formación: falta de formación para realizar e interpretar la espirometría correctamente.

- Infraestructura: los centros no siempre favorecen la protocolización de técnicas y procedimientos (aparatos, mediosinformáticos, etc.)

- Administración: se necesita apoyo para la implementación de técnicas y protocolos así como un seguimiento adecuadode funcionamiento y resultados (aparatos, formación, control de calidad, etc.).

5. Identifique los problemas que puedan ser susceptibles de mejora

Teniendo en cuenta los puntos detectados con motivo de la pregunta anterior, se señalaron aquellos problemas que pudieranser abordados por medio de posibles soluciones:

- Motivación del personal.- Esto implicaría una mayor concienciación e implicación de médicos y personal sanitario enla búsqueda activa de pacientes

- Formación.- Como ya se había visto en preguntas anteriores, este punto es clave para aumentar el conocimiento y laconcienciación del personal. La formación debería incluir como parte fundamental talleres para un mejor conocimientode la espirometría y su interpretación.


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- Divulgación: También este punto es importante para facilitar un mayor conocimiento de la enfermedad por parte de lapoblación general.

- Accesibilidad al tratamiento: En este punto los participantes argumentaban la posibilidad de reducir los costes deltratamiento cuando el paciente está mejor estudiado y, lógicamente, mejor controlado.

CONCLUSIONES:

Existe una conciencia general sobre el problema del infradiagnóstico y la necesidad de un diagnóstico precoz.Los médicos de AP reconocen los problemas que inciden en el tema y parecen estar de acuerdo en susposibles soluciones. Aunque clásicamente se ha considerado la espirometría como la limitación fundamentalpara el diagnóstico de la EPOC en AP, vemos que en el orden de prioridades aparece en cuarto lugar, mientrasque la búsqueda activa de pacientes se muestra como la actuación prioritaria. De cualquier forma, hay pocadiferencia entre las 5 primeras actuaciones, lo que parece indicar que todas ellas son consideradas importantesy factibles.

B Control de la enfermedad en el paciente estable – tratamiento precoz

Los objetivos de este taller de trabajo fueron:

• Tratamiento farmacológico y no farmacológico

• Prevención de las exacerbaciones.

• Plan de acción

• Identificar mensajes clave y estrategia de comunicación para solucionar este problema (cómo comunicar los mensajes,concienciación, etc.).


1. ¿Considera oportuno el tratamiento precoz en la EPOC?

El grupo consideró de forma unánime que es apropiado el tratamiento no farmacológico en estadios iniciales de la enfermedad.En cuanto al tratamiento farmacológico, para el estadio I de la GOLD se consideró que es oportuno sólo si existen síntomaspercibidos por el paciente o detectados por el médico. Para el estadio II, los participantes reconocieron que se necesitarían másevidencias, a través de estudios clínicos sólidos diseñados específicamente para esta fase evolutiva de la enfermedad.

En cualquier caso, se estuvo de acuerdo en la necesidad, en la práctica clínica, de herramientas para medir impacto de laenfermedad sobre cada paciente, con el fin de individualizar el tratamiento.

2. ¿Qué estrategias de tratamiento precoz considera posibles? Señale la secuencia de inicio de tratamiento desde el momentodel diagnóstico

Al valorar la intervención precoz en el paciente con EPOC, hubo acuerdo en colocar en primer lugar las medidas generales,incluyendo educación, tratamiento antitabaco, vacunas, ejercicio físico, etc.

Los fármacos, por su parte, fueron posicionados en segundo lugar. Igual que en la pregunta anterior, se convino en el tratamientode los pacientes en estadio I sintomáticos. Sin embargo no hubo una respuesta categórica para aquellos en estadio II: al tratarsede un estadio muy amplio, en las fases más leves se consideraría como el estadio II mientras que en las fases más graves serecomendaría el tratamiento con broncodilatadores de vida media larga.

3. ¿Qué problemas encuentra para instaurar el tratamiento?

La instauración del tratamiento en pacientes en estadios precoces no siempre es fácil. Los problemas que se enunciaron comomás importantes fueron en primer lugar la falta de percepción de enfermedad por parte del paciente, debido al pobre conocimientode la patología y a la levedad de los síntomas. Por parte de los profesionales, también se destacó la percepción subjetiva de lapatología por parte del profesional y la poca implicación del personal de enfermería. En cuanto a los problemas derivados deltratamiento en sí, se mencionó el coste económico, la dificultad en el manejo correcto de la medicación y la mala cumplimentación,así como el problema de los efectos adversos y su manejo.

4. ¿Qué soluciones cree que se podrían proponer?

Teniendo en cuenta los problemas descritos anteriormente, se discutieron posibles soluciones para resolverlos. Se valoró lanecesidad de formación del profesional sanitario con el fin de aumentar su implicación y de educación sanitaria del pacientepara aumentar su concienciación y conocimiento de la enfermedad. Otro aspecto discutido fue la implicación de la administración,como facilitadora de recursos materiales y personales. Por último, los participantes estuvieron de acuerdo en la necesidad deevidencias clínicas en estadios precoces de la enfermedad, con el fin de apoyar cambios en la actitud de los facultativos a lahora de instaurar el tratamiento.

6. Priorice según su importancia los problemas que puedan ser abordados

Las posibles soluciones enunciadas en la pregunta anterior se desglosaron en 6 puntos de actuación. Tomando como base elmétodo Hanlon, se valoraron distintos aspectos (magnitud, importancia, eficacia y factibilidad) con el fin de establecer un ordende prioridades ante una hipotética puesta en marcha de soluciones.

Después de promediar las respuestas de todos los participantes, cada punto de actuación recibió una valoración numérica. Elorden de prioridad resultante se muestra en la siguiente figura.


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5. Priorice según su importancia los problemas que puedan ser abordados

Igual que en grupo de trabajo anterior, las posibles soluciones enunciadas previamente se desglosaron en 6 puntos de actuación.La mecánica fue igualmente tomando como base el método Hanlon y se obtuvo el orden de prioridad que se muestra en lasiguiente figura.

CONCLUSIONES:

En estadios precoces de la enfermedad hay unanimidad en la recomendación de tratamiento no farmacológico.Sin embargo no hay consenso sobre el tratamiento farmacológico, debido probablemente a que aún hay pocainformación sobre los beneficios del tratamiento precoz, por lo que se demanda como un tema prioritario ladisponibilidad de más evidencias. Algo más prioritaria se ve la formación del personal sanitario, con informaciónsobre el impacto de la EPOC en estadios precoces y los beneficios del tratamiento. Parece importante lanecesidad de una mayor dotación de medios materiales, especialmente la disponibilidad de espirómetros yalgo menos la educación de los pacientes para que conozcan la enfermedad y asuman su impacto en relacióncon ciertos factores como la edad o el tabaco.

C Calidad asistencial

Los objetivos de este taller de trabajo fueron la valoración de:

• La relación entre la atención primaria y la especializada.

• El papel de los estándares de calidad.

• La variabilidad en la asistencia.

• La adaptación a las normativas.


1. ¿Cómo se mejoraría la calidad asistencial del paciente con EPOC en la atención primaria?

Partiendo de la base de que la calidad asistencial es mejorable, los participantes en este grupo de trabajo acordaron que seríaoportuno crear grupos de trabajo cuyo objetivo fuera crear protocolos de actuación en los que se contemple, como aspectosprioritarios:

- La formación de los profesionales de la salud.- La educación sanitaria de pacientes.- La protocolización de métodos y técnicas de rutina, entre ellos la espirometría.

Una vez diseñados los protocolos, se consideró importante que su implementación sea correcta y uniforme así como hacerun buen seguimiento de los mismos, para lo que sería preciso incluir sistemas de registro con un soporte informático adecuado.

Entre las condiciones necesarias para el buen funcionamiento del plan, se valoró la necesidad de que exista una buena motivacióncon participación activa de los profesionales y una mayor relación entre todas las especialidades relacionadas (neumología,rehabilitación, ..) que, a su vez, facilite la accesibilidad a pruebas diagnósticas y terapéuticas y optimice el uso de las visitasprogramadas

2. ¿Cree que se puede mejorar la relación entre el médico de AP y el de atención especializada?

La respuesta general fue que es deseable y que sí se podría mejorar. Para ello se propusieron diferentes soluciones:

En primer lugar, se consideró necesario promover el consenso y facilitar la especialización de todos los implicados en la patologíarespiratoria crónica. Gracias al consenso sería factible elaborar protocolos comunes que, a través de circuitos asistencialespreestablecidos, mejorarían la comunicación entre los profesionales, incluyendo médicos de atención primaria, especialistas ypersonal sanitario en general.

Por otro lado, se creyó conveniente facilitar la relación interprofesional por medio del conocimiento personal (“figura presencial”)como opción preferida, pero también a través de otros métodos como la historia clínica única, el correo electrónico, el “teléfonorojo”, etc.

3. ¿Considera que la calidad asistencial varía dentro del centro y entre distintos centros? ¿A qué cree que se debe?

Todos los participantes convinieron que, en efecto, la calidad asistencial varía de médico a médico y entre diferentes centros.Esto puede ser debido a múltiples factores, desde el interés personal del facultativo hasta los medios disponibles, pasando porproblemas como la carga asistencial, el sistema de registro, la formación en EPOC, el apoyo del equipo, la motivación, ladisponibilidad de técnicas (como la espirometría), etc.

Al tratar de enunciar los principales problemas que subyacen se destacaron 4 fundamentales:

- Falta conciencia de equipo.- Diferencias estructurales entre centros.- Falta de liderazgo en el manejo de la enfermedad.- Falta de indicadores homogéneos.


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4. ¿Cómo se implementan las normativas en su centro de salud? ¿Cree que la adaptación a las mismas es uniforme?

En general la percepción es que las normativas no se implementan adecuadamente. No se considera que haya una adecuadainformación sobre el tema, de forma que las normativas en general se distribuyen, pero no hay mecanismos para que se ponganen marcha. Al no existir procedimientos, la implementación depende de cada centro por lo que su seguimiento no es uniforme.

Se discutieron distintos factores necesarios para una implementación correcta y uniforme de las normativas. En primer lugar,se reclamó un mayor apoyo de la administración, que debería formar al personal sobre las mismas con el fin de informar sobresu contenido y motivar a su cumplimiento. En segundo lugar, se deberían facilitar medios para su implementación y protocolosde seguimiento con indicadores de calidad, que permitan objetivar los resultados y obtener datos sobre su eficacia.

5. Proponga y priorice soluciones para mejorar la calidad asistencial

Después de lo discutido anteriormente, se establecieron diferentes soluciones para mejorar la calidad asistencial y se priorizaron,como en los grupos anteriores, siguiendo el método Hanlon:

CONCLUSIONES:

Aunque la calidad asistencial en general es buena, se admite que podría mejorar y ser más homogénea. Pareceque se considera prioritario aumentar la formación de los profesionales y la educación sanitaria. En este grupode trabajo se valora de forma importante la disponibilidad de la espirometría y la disponibilidad de protocolosque unifiquen las actuaciones. En menor medida, aunque no por menos importante, sino quizás por menorfactibilidad, se contemplan factores como la existencia de indicadores de calidad o la relación entre losprofesionales implicados. El hecho de que la motivación y el aumento del tiempo de consulta tengan menorpuntuación, tal vez se deba a más a su dificultad de consecución que a su importancia.

Por último, en todos los grupos de trabajo se discutieron dos temas comunes:

- Cuáles son las evidencias clínicas que se conocen sobre los anticolinérgicos en el tratamiento de la enfermedad en fasesiniciales y

- De qué manera ha incidido en su medio la “Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud”.

En relación con la primera cuestión, se enunciaron dos preguntas:

¿Qué papel cree que juegan los anticolinérgicos en los estadios leves de la enfermedad?

En los estadios leves se sigue pensando que la intervención más adecuada debe hacerse sobre la abstinencia de tabaco y conel uso “a demanda” de agonistas beta 2 de corta acción.

Sin embargo hoy por hoy, por los resultados de estudios con tiotropio, se empieza a plantear el posible beneficio del tratamientoen pacientes asintomáticos.

No se duda, sin embargo, de su uso en primera línea en pacientes con EPOC moderada con síntomas, individualizando eltratamiento y teniendo en cuenta los resultados en cuanto a :

- Disminución de la progresión de la enfermedad- Disminución de la sintomatología- Aumento de la calidad de vida

¿Cree que los nuevos resultados UPLIFT pueden influenciar en el diagnóstico precoz?

La respuesta general fue que sí, ya que:

- Demuestra que se puede modificar la evolución de la enfermedad desde estadios tempranos, lo que motiva más a realizarun diagnóstico precoz.

- Favorece el cambio de concienciación del facultativo, al contar con un tratamiento útil en fases precoces.

- Apoya la idea de que la EPOC es una enfermedad crónica con posibilidad de ralentizar su progresión.

Por otro lado los participantes estuvieron de acuerdo en que, si se confirman los resultados del subgrupo Gold II, el estudiorefuerza los beneficios del tratamiento precoz de pacientes en este estadio.

Sin embargo se convino que los resultados de los estudios clínicos no han sido suficientemente difundidos y explicados.Además, se detectó la necesidad de realizar estudios más específicos que aporten una mayor evidencia que avale su incorporaciónen guías terapéuticas.

En cuanto a la segunda cuestión, se preguntó sobre el Impacto de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud ensu medio.

Todos los participantes, que tienen una especial dedicación a la enfermedad respiratoria, coincidieron en que no ha habidomucha difusión de la “Estrategia” y que apenas se conoce. Sin embargo algunas comunidades, como Valencia, Aragón y Murcia,ya han empezado a trabajar en ello.

En general se piensa que es una iniciativa convincente aunque de difícil consecución y algunos opinan que, aunque no se consigatodo lo propuesto, es importante porque puede ayudar a mejorar la situación. Entre los puntos positivos se destaca:

- Es una forma de difundir el problema de la EPOC, lo que ayuda a su mayor conocimiento por la población general.

- Proporciona un marco de actuación que favorece la puesta en marcha de estrategias con la implicación de la administración.

- Permite la creación de grupos de trabajo para su implementación, con el aval del estado y las comunidades autónomas.

- Favorece la homogenización y optimización de procedimientos.

- Debería ayudar a la obtención de recursos (personales, materiales y económicos).

Bibliografía e Índice de Autores

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Bibliografía

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Co-Autores:

Coordinador:Dr. Juan José Soler - Hospital de Requena. Valencia

Con la colaboración de:Dr. José Mª Echave Sustaeta - Hospital 12 de Octubre. MadridDr. Jesús Molina - C.S. Francia. Fuenlabrada. Madrid

Medical Writter:Dra. Eliana Mesa

Índice de Autores

Aguarón Pérez, Jesús - H. Soria. Soria

Aicart Bort, Mª Dolores - C.S. Rafalafena. Castellón

Amoros Bueno, Tomás - C.S. Santomera. Murcia

Benayas Pagan, Mariano - Distrito Poniente de Almería. Santa María del Águila

Cabrejas Sánchez, Alfredo - C.S. San Fernando. Cuenca

Cadenas, Eduardo - C.S. Foites. Alicante

Calero Moreno, Francisco - C.S. Las Cortes. Madrid

Calvo Corbella, Eduardo - C.S. Pozuelo-Estación. Pozuelo de Alarcón

Cañellas Isern, Josep - C.S. Abs Barsareny Navas. Barcelona

Castañal Canto, Julio - C.S. Gondomar. Gondomar

Cimas Hernando, Enrique - C.S. Contrueces. Asturias

Corrales Cruz, Juan Antonio - C.S. Gonzalo Bilbao. Sevilla

De Abajo Olea, Serafín - C.S. San Andrés. León

De los Bueis Martínez, Gustavo - Amb. Amorebieta. Vizcaya

Díaz Gómez, José Luis - C.S. Villares. Madrid

Domínguez Quintero, Benjamín - C.S. Molino de la Vega. Huelva

Fernández Revuelta, Araceli - C.S. Delicias Sur. Zaragoza

García-Giralda Ruiz, Luis - C.S. Murcia Centro. Alicante

Gil Guillen, Vicente Francisco - C.S. Monovar. Valencia/Alc

Gómez Cruz, José Generoso - C.S. Garrido Norte. Salamanca

González Gamarra, Amelia - C.S. Goya. Madrid

González Rodríguez, Manuel - C.S. Novoa Santos. Orense

González Santamaría, María Paloma - C.S. Curtis (Teixeiro). Coruña

Helguera Quevedo, José Manuel - C.S. La Marina. Cantabria

Hermosa Hernán, Juan Carlos - C.S. Las Ciudades. Getafe

Hernández Úrculo, José - C.S. Zapatón. Cantabria

Hernández Rodríguez, Alicia - C.S. Guimar. Guimar

Herrero Jimeno, Juan Bautista - C.S. La Chopera. Alcobendas

Herrero Roa, José - C.S. Los Comuneros. Burgos

Jaen Díaz, Ignacio - C.S. Buenavista. Toledo

Lamban Sánchez, Maite - C.S. Reboleria. Zaragoza

Latorre Domínguez, Juan José - Cons. Puebla San Julián. Coruña

Lillo Bravo, Francisco Javier - C.S. La Paz. Badajoz

Marín Becerra, María Teresa - C.S. General Ricardos. Madrid

Martínez Carrasco, José Luis - C.S. Fuencarral. Madrid

Martínez González, Agustín - Sect. Cruces-Encartaciones (SVS). Baracaldo

Mascaro Balaguer, Enrique - C.S. Fuente De San Luis. Valencia

Mateo Olmo, José Florian - Cons. Rafelcofer. Valencia

Mayo Cabeza, Rodrigo - Centro Salud Fuengirola-Oeste. Fuengirola

Mena Sastre, Francisco Javier - C.S. Medina del Campo Urbano. Medina del Campo

Mourelo, Marta - C.S. Raval. Barcelona

Naberan Toña, Karlos - C.S. Fuentes de Ebro. Zaragoza. Zaragoza

Paredes, José - C.S. Cap Hostalrich. Barcelona

Pérez Gámez, José - C.S. Vélez Sur. Vélez Málaga

Prieto Romo, José Ignacio - C.S. Navalmoral de la Mata. Navalmoral de la Mata

Quintano Jiménez, José Antonio - C.S. Lucena. Córdoba

Sabatel Gómez Román, José Luis - C.S. La Caleta. Granada

Salvans Sangue, Mercedes - C.S. Cap Santa Clara. Barcelona

Sánchez González, José Ignacio - C.S. Fuente de San Luis. Valencia

Sánchez Pérez, Mª Carmen - C.S. Cuevas Torres - Las Palmas Gran Canaria

Sánchez Ruano, Nuria - Cap Eixample. Barcelona

Simancas Carrión, Jesús Ángel - C.S. Piedrabuena. Piedrabuena

Soler López, Tomás - C.S. Zona 7 - Albacete

Solis De Dios, José Miguel - C.S. Mairena del Aljarafe. Mairena del Aljarafe

Vicente Fuentes, Daniel - C.S. El Pla. Alicante

Villafafila Ferrero, Rosa Isabel - Cap María Bernades. Viladecans

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