dm - siete días médicos. revista de atención primaria

nordm 885Marzo-Abril 2019

wwwfacebookcomsietediasmedicos 7diasmedicos wwwsietediasmedicoscom7diasmedicos

Anemia ferropeacutenicaUn diagnoacutestico frecuente

en la consulta

DM7online

Tratamiento de la dependencia del tabaco en atencioacuten primaria

PROGRAMA TRATO

Contenido

Moacutedulo 1 La dependencia del tabaquismo Papel de los meacutedicos de atencioacuten primaria en el abandono del haacutebito de fumar

Moacutedulo 2 Tratamiento para dejar de fumar estrategias farmacoloacutegicas y no farmacoloacutegicas

Moacutedulo 3 Unidades antitabaco especializadas

Role Playing Coacutemo tratar efi cazmente a su paciente fumador en consultas de atencioacuten primaria

Solicitada acreditacioacuten a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid - Sistema Nacional de Salud con fecha 30112018 y nuacutemero de expediente 07-AFOC-0871662018

Curso online Tabaquismo

InicioMarzo 2019

Con el aval de

wwwprogramatratocom

ANUNCIO 7DM CURSO TABACOindd 1 4319 1253

EN PORTADA

Anemia ferropeacutenica un diagnoacutestico frecuente en la consulta

Signos de alarma y complicaciones de consultas frecuentes

en atencioacuten primariaTema 2 Dermatologiacutea

HaboacutenAngioedema

Vesiacuteculas agrupadas dolorosas Nevus que crece

M Hernaacutendez Carrasco M Cano Pazos I Garciacutea Aacutelvarez A Hidalgo Benito S Leticia de la Fuente Ballesteros V Garciacutea Ramos

Todos los temas del curso y los casos cliacutenicos interactivos se publicaraacuten en

wwwsietediasmedicoscom

ENTREVISTAJoseacute Luis Llisterri presidente de SEMERGENlaquoLa atencioacuten primaria necesita que se reconozca el papel del meacutedico de familia en la autogestioacutenraquo

EVIDENCIAS ENOmega-3 en neuropsiquiatriacuteaRociacuteo Goacutemez-JuanesPsiquiatra Hospital de Inca (Mallorca)

Mauro Garciacutea-ToroProfesor de Medicina y Psicologiacutea Universidad de las Islas Baleares

FARMACOLOGIacuteA EN APTratamiento farmacoloacutegico de la deshabituacioacuten tabaacutequicaMilagros Gonzaacutelez BeacutejarEspecialista e n Medicina Familiar y Comunitaria Miembro del Grupo de Trabajo de Tabaco en SEMERGEN

OPINIOacuteNYo iriacutea a la caacutercelMariano Blasco ValleMeacutedico de Familia

CONSEJO EXPERTOCribado y tratamiento de la anemia ferropeacutenica en atencioacuten primaria Jordi Juncagrave Laboratorio drsquoHematologia

ICO Badalona (Barcelona)

nordm 885

9 18

ENTREVISTA CONDRA ELENA CELA DE JULIAacuteN

Seccioacuten de Oncologiacutea y Hematologiacutea Pediaacutetricas del Servicio de Pediatriacutea

Hospital Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid


5

8

14

12 16

31

DM7online

4 7DM nordm 885 bull Marzo-Abril 2019

Redactora jefe Mercedes Loacutepez MongayMadrid Silvia Estebaraacuten

Barcelona Javier March

Directores emeacuteritos Dr Ramon Planas Dr Xavier Tena

REDACCIOacuteN MEacuteDICACoordinacioacuten colaboradores de SEMERGENSergio Gimeacutenez Basallote

Con la colaboracioacuten de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de AtencioacutenPrimaria (SEMERGEN)

JL Casals Saacutenchez R Coll Fernaacutendez C Paytubiacute Gariacute A Pintildeana Loacutepez MP Peacuterez Unanua MR Pont Dalmau C Santos Altozano

Edita

wwwed i c i onesmayoes

Redaccioacuten y administracioacutenAribau 168-170 5ordf 08036 BarcelonaedmayoedicionesmayoesPublicidadBarcelona Aribau 168-170 5ordf 08036 BarcelonaTel 932 090 255 Fax 932 020 643Montse Tort mtortedicionesmayoesMadrid Loacutepez de Hoyos 286 28043 MadridTel 914 115 800 Fax 915 159 693Carmen Lara claraedicionesmayoesDireccioacuten artiacutestica disentildeo y portada Emili SagoacutelsFotografiacuteas copy123RFDepoacutesito legal B 37615 - 1988ISSN 0214-3011

copy Ediciones Mayo SA Reservados todos los derechos Queda prohibida la reproduccioacuten total o parcial de los contenidos aun citando la procedencia sin la autorizacioacuten del editor

Hierro eficienteLa popular expresioacuten laquouna salud de hierroraquo empieza a

venirse abajo cuando a nuestro organismo le falta literalmente ese elemento Hoy se conoce bien el papel que el hierro desempentildea en la salud humana coacutemo lo obtenemos coacutemo se incorpora al gloacutebulo rojo e incluso cuando el ciclo de esta ceacutelula llega a su final y se rompe coacutemo se guarda ese hierro restante porque el organismo trata de no desperdiciar un recurso tan valioso Es la eficiencia en teacuterminos fisioloacutegicos Los problemas comienzan con un desequilibrio en el fraacutegil balance que mantiene la homeostasis del hierro comuacutenmente por una falta de aporte suficiente de este elemento en la dietaLos cambios en el metabolismo del hierro son lentos y sutiles por lo que suelen pasar desapercibidos para el propio paciente en el largo recorrido entre una bajada leve en el depoacutesito de hierro hasta la instauracioacuten de la anemia La sociedad actual tan volcada en las nuevas tecnologiacuteas puede convivir perfectamente con graves desequilibrios en algo tan baacutesico como la dieta por la transformacioacuten de los estilos de vida o por las dificultades econoacutemicas que nos alejan progresivamente de nuestro modelo mediterraacuteneo tradicional La anemia ferropeacutenica no es un hallazgo infrecuente en las consultas de atencioacuten primaria sino maacutes bien al contrario como parece indicar la experiencia Es una realidad sobre la que hay pocos datos epidemioloacutegicos y tal vez nos sorprenderiacutean los resultados de estudios que actualicen las cifras de este problema de salud puacuteblicaLos profesionales sanitarios siempre han mantenido la anemia en el foco a traveacutes de una labor constante de educacioacuten y prevencioacuten conscientes de las implicaciones cliacutenicas que tiene la carencia de hierro que alcanza niveles preocupantes en situaciones de riesgo cuando la anemia se desarrolla en presencia de enfermedad en pacientes croacutenicos en ancianos durante el embarazo o en la edad pediaacutetrica Por eso llevan tiempo reclamando que los suplementos de hierro pasen a estar financiados por el Sistema Nacional de Salud Hoy estaacuten excluidos y hay que aportar la totalidad de lo que cuesta el medicamento lo que puede representar un gran inconveniente para muchos pacientes La situacioacuten no es equiparable a plantear la financiacioacuten de complejos vitamiacutenicos porque los suplementos de hierro no deben considerarse como la multitud de compuestos fortificantes de libre disposicioacuten en el mercado sino como los medicamentos importantes que en realidad son Su financiacioacuten no representa un coste inasumible por el sistema puacuteblico y su indicacioacuten por el meacutedico es una medida eficiente en resultados de salud La eficiencia en el empleo de los recursos es un valor que debe defenderse y auacuten maacutes en los tiempos de dificultades econoacutemicas que atravesamos una eficiencia de hierro

57DM nordm 885 bull Marzo-Abril 2019

E N P O R T A D A

Hay recursos sencillos y efi caces para el diagnoacutestico y el tratamiento de la anemia in-cluida la ferropeacutenica que es con diferencia su forma maacutes frecuente Tanto la defi -

ciencia de hierro como la anemia siguen estando muy presentes en la consulta en mu-chas ocasiones como un hallazgo casual en los resultados de la analiacutetica de un paciente en tal medida que los expertos lo consideran un problema de salud puacuteblica

La importancia de la anemia se refl eja en las cifras de la base de datos de la Or-ganizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) sobre la anemia la uacutenica fuente de esti-macioacuten a escala global Esta patologiacutea afecta al 248 de la poblacioacuten del pla-neta La mayor prevalencia corresponde a nintildeos en edad preescolar (47) seguidos por las mujeres embarazadas (42) mujeres no embarazadas (30) nintildeos en edad escolar (25) personas mayores (24) y en uacuteltimo lugar hom-bres (13) No obstante hay una gran variabilidad entre los distintos continen-tes y regiones del mundo

Los criterios para defi nir la anemia fueron elaborados por un grupo de expertos de la OMS y publicados por primera vez en 1968 Desde entonces se han incor-porado sucesivas revisiones y estaacuten disponibles recomendaciones elaboradas por diferentes administraciones sanitarias y grupos de trabajo de las sociedades cientiacutefi cas Los niveles de concentracioacuten de hemoglobina aceptados para el diagnoacutestico de la anemia establecen unos valores de corte por debajo de 130 gL en los hombres a partir de los 15 antildeos de edad de 120 gL en las mujeres ma-yores de 15 antildeos de 110 gL en las embarazadas de 120 gL en los nintildeos de 12-14 antildeos de 115 gL en los nintildeos de 5-11 antildeos y de 110 gL en los nintildeos de 6-59 meses

Estos valores han permanecido como referencia a lo largo de los antildeos con algu-nos ajustes como las subdivisiones para la edad pediaacutetrica o los relativos al haacute-bito tabaacutequico o la altitud sobre el nivel del mar A cada uno de los grupos se aplican unos valores de corte para clasifi car la anemia como leve moderada y grave aunque los propios expertos de la OMS advierten de lo inadecuado que resulta utilizar el teacutermino laquoleveraquo porque la defi ciencia de hierro es anterior a la instauracioacuten de la anemia y para entonces ya ha producido consecuencias

La anemia es una de las patologiacuteas maacutes

extendidas en el mundo presente en los paiacuteses

pobres y tambieacuten en los ricos Hace mucho

tiempo que se conoce la trascendencia del hierro

para la salud En la actualidad se ha

caracterizado al detalle el proceso de absorcioacuten

y almacenamiento del hierro su delicado

equilibrio y las consecuencias cliacutenicas de las alteraciones en

su metabolismo

Anemia ferropeacutenica un diagnoacutestico frecuente en la consultaJesuacutes Garrido

En portada Anemia ferropeacutenica un diagnoacutestico frecuente en la consulta


Amplitud de funcionesLa aparicioacuten de anemia representa un paso maacutes allaacute en la defi ciencia de hierro que se inicia con cambios sutiles en el estrecho margen de equilibrio de este mineral La canti-dad total de hierro en un adulto de complexioacuten normal es de 3 o 4 g alrededor de 50 mgkg En una persona sana las necesidades de hierro se cubren con 1 mg al diacutea Una dieta equilibrada permite absorber entre 1 y 2 mg diarios se lleva a cabo principalmente en el duodeno y la porcioacuten proximal del yeyuno y es capaz de compensar las peacuterdidas miacutenimas que se pueden producir simplemente por la des-camacioacuten celular a traveacutes de las heces por la orina o por pequentildeas peacuterdidas hemaacuteticas

La mayor parte del hierro se utiliza en las funciones meta-boacutelicas y soacutelo una cuarta parte se almacena como reserva sobre todo en el hiacutegado y la meacutedula oacutesea unido a la ferriti-na La mayoriacutea del hierro funcional se encuentra en la he-moglobina contenido en los eritrocitos y precursores de la meacutedula oacutesea y el resto (un 10) se distribuye en la mio-globina y otras moleacuteculas del metabolismo energeacutetico

Soacutelo una miacutenima parte del hierro (un 1) se uniraacute a su uacuteni-ca proteiacutena transportadora la transferrina pero eacutesta des-empentildea un papel esencial porque se encarga de llevar el hierro alliacute donde se utiliza o se almacena Cuando los eritro-citos terminan su vida uacutetil a los 120 diacuteas son retirados de la circulacioacuten por los macroacutefagos del sistema reticuloendote-lial del bazo o del hiacutegado y el hierro liberado pasaraacute a inte-grarse en el depoacutesito en forma de ferritina o se uniraacute de nuevo a la transferrina para hacer frente a los requerimien-tos de la eritropoyesis

Valoracioacuten del riesgoEl complejo sistema para mantener la homeostasis del hie-rro puede verse amenazado por muacuteltiples causas El diag-noacutestico de la anemia se remite de forma clara a unos valo-res de corte establecidos para la misma en las cifras de hemoglobina pero puede resultar maacutes complicado valorar el nivel de la defi ciencia de hierro que se presenta con o sin anemia y la gravedad de las alteraciones en una serie de funciones vitales propiciadas por una ferropenia latente que puede pasar inadvertida durante largos antildeos de evolucioacuten

Hay una amplia sintomatologiacutea en la anemia como la maacutes inespeciacutefi ca sensacioacuten de cansancio y fatiga muscular pa-lidez difi cultad de concentracioacuten alteraciones de la memo-ria pulso deacutebil disnea irritabilidad insomnio cefalea y otros signos reveladores de un estado maacutes avanzado como debilidad de las untildeas y caiacuteda excesiva del cabello pareste-sias y piernas inquietas disfagia o trastornos intestinales

El riesgo aumenta en funcioacuten de la gravedad del fallo en los mecanismos de absorcioacuten eritropoyesis o biodisponibilidad del hierro lo que ocurre en determinadas enfermedades como la insufi ciencia renal croacutenica y sus implicaciones en

la patologiacutea cardiovascular en procesos neoplaacutesicos de es-toacutemago o colon en personas mayores en hemorroides y sangrado digestivo o hemorragias frecuentes por otras cau-sas Es necesario estar atentos a las patologiacuteas que pueden interferir en el metabolismo del hierro como ocurre en la celiaquiacutea en la enfermedad infl amatoria intestinal o en la in-feccioacuten por Helicobacter pylori

La insufi ciencia renal croacutenica cuya frecuencia e intensidad aumenta con la edad es un claro ejemplo de patologiacutea que interfi ere en el equilibrio del hierro no soacutelo por la acumula-cioacuten de toxinas sino porque causa un acortamiento de la vida media de los eritrocitos por diversos mecanismos y una disminucioacuten de la produccioacuten de eritropoyetina

A todos esos factores hay que antildeadir el incremento en la de-manda de hierro que se produce en ciertas etapas de la vida como la gestacioacuten y la lactancia durante el raacutepido crecimiento en la infancia y adolescencia en la vida feacutertil de la mujer o en determinados colectivos de ancianos con una gran carga de morbilidad que favorece la aparicioacuten de anemia

La principal causa de defi ciencia de hierro reside en la falta de un aporte sufi ciente en la alimentacioacuten que es el trastor-no nutricional maacutes extendido en el mundo Aunque la ane-mia estaacute relacionada con la desnutricioacuten que sufren mu-chos paiacuteses en viacuteas de desarrollo no estaacute ausente en los que disponen de mayores recursos debido a los desequili-brios en la dieta de una parte de la poblacioacuten en todos los estratos socioeconoacutemicos

La dieta occidental auacuten con su amplia variedad contiene los elementos necesarios para un aporte sufi ciente de este micronutriente El hierro hemo soacutelo se encuentra en alimen-tos de origen animal como las carnes (en particular las ro-jas) los pescados o crustaacuteceos y mariscos y es de absor-cioacuten maacutes faacutecil pero representa soacutelo un 10 del aporte total

El hierro ioacutenico constituye el 90 restante y aunque tam-bieacuten estaacute en los alimentos de origen animal se encuentra sobre todo en los vegetales en las legumbres cereales ver-duras y hortalizas frutas frescas y frutos secos La mayor parte del hierro incluida la porcioacuten que adquirimos en la in-gesta diaria y que tan importante resulta para el equilibrio del sistema es utilizada por el organismo para la siacutentesis del grupo hemo que tiene lugar en las ceacutelulas eritropoyeacuteti-cas de la meacutedula oacutesea

Incremento de la demandaLas situaciones de incremento de la demanda de hierro re-quieren reforzar su aporte

En las mujeres gestantes se producen cambios hematoloacute-gicos tan importantes como el aumento del volumen plas-maacutetico desde el inicio del embarazo mientras que el au-mento del volumen eritrocitario se produce a un ritmo maacutes


lento en la segunda mitad del embarazo con el consi-guiente efecto de dilucioacuten que se refl eja en los controles analiacuteticos Las peacuterdidas menstruales de las mujeres en su etapa feacutertil hacen que una mayoriacutea de ellas llegue al emba-razo con unas pobres reservas de hierro que se iraacuten con-sumiendo a medida que avanza la gestacioacuten El riesgo au-menta si se producen sangrados ocasionales tambieacuten por la peacuterdida que supone el momento del parto

La inmensa mayoriacutea de las anemias en las gestantes se de-be al deacutefi cit de hierro pero tambieacuten hay que estar atentos a otras formas como la anemia perniciosa por falta de vitami-na B12 y aacutecido foacutelico con otro tipo consecuencias Los con-troles perioacutedicos y el seguimiento del embarazo previenen esas situaciones con las recomendaciones dieteacuteticas ndashque no siempre se siguenndash y recurriendo a la suplementacioacuten que de forma sencilla segura y efi caz permite que la mu-jer pueda cubrir sus reservas y afronte la transferencia de la cantidad de hierro demandada por el feto que aumenta en el segundo y tercer trimestres Sin embargo a pesar de que los estudios han demostrado la alta prevalencia de ferrope-nia en las embarazadas no se ha llegado a un consenso so-bre la praacutectica de una suplementacioacuten sistemaacutetica a todas las embarazadas ni sobre la pauta maacutes adecuada

La infancia en sus distintas etapas es otro periodo vital en el que se incrementa la demanda de hierro para favorecer el raacutepido desarrollo de los tejidos Existen datos sufi cientes en la literatura cientiacutefi ca que alertan sobre un aumento de la morbilidad derivada de la defi ciencia de hierro en la edad pediaacutetrica con especial atencioacuten al retraso en las escalas de crecimiento y sobre todo a las alteraciones en el apren-dizaje y el desarrollo cognitivo

Las adolescentes presentan riesgos adicionales de defi -ciencia de hierro debido a la demanda adicional ligada a la menstruacioacuten o bien porque son maacutes vulnerables a pade-cer trastornos alimentarios como la anorexia En las socie-dades occidentales no es infrecuente la adopcioacuten por una parte de la poblacioacuten joven de haacutebitos alimentarios que se alejan de un modelo ideal Ello estaacute favoreciendo la presen-cia de anemia a estas edades por lo que debe ser objeto de especial vigilancia por parte de los padres y los servicios sa-nitarios

Los nintildeos de familias vegetarianas o veganas son tambieacuten un hecho cada diacutea maacutes frecuente que tambieacuten debe ser ob-jeto de la debida atencioacuten y seguimiento La atencioacuten pri-maria debe familiarizarse con este modelo de alimentacioacuten que no ha dejado de aumentar en Espantildea por lo que el te-ma se ha llegado a abordar en el reciente Congreso de Ac-tualizacioacuten en Pediatriacutea Aunque los expertos reconocen que estas dietas podriacutean ser adecuadas para los nintildeos si se someten a una estricta planifi cacioacuten en la praacutectica resulta muy difiacutecil alcanzar este ideal y las consecuencias pueden ser muy negativas

En ese mismo congreso se ha realizado otra aportacioacuten muy interesante sobre el recurso diagnoacutestico maacutes sencillo y ac-cesible para determinar la defi ciencia de hierro y anemia en la edad pediaacutetrica La interpretacioacuten del hemograma y otras pruebas como un perfi l completo del hierro proporcionan una informacioacuten sufi ciente sobre el estado del paciente pa-ra orientar el diagnoacutestico

TratamientoEl tratamiento de la anemia ferropeacutenica se realiza con las diferentes presentaciones de los suplementos de hierro por viacutea oral disponibles en el mercado La administracioacuten de hierro por viacutea parenteral se reserva para los casos de pacientes refractarios o intolerantes al hierro oral o los que requieren una restauracioacuten urgente de los niveles de hierro La obtencioacuten de una raacutepida mejoriacutea por este meacute-todo ha propiciado su amplia utilizacioacuten en la praacutectica cliacute-nica a la que ha contribuido la disposicioacuten de los nuevos preparados de hierro intravenoso que a diferencia de los anteriores han mejorado notablemente las propiedades de absorcioacuten al tiempo que reducen al miacutenimo los efec-tos no deseados

Para mejorar la toma de decisiones de los facultativos impli-cados en el manejo de la anemia el pasado antildeo se publicoacute el manual Manejo del deacutefi cit de hierro en distintas situacio-nes cliacutenicas Papel del hierro intravenoso elaborado por el Grupo de Eritropatologiacutea de la Sociedad Espantildeola de Hema-tologiacutea y Hemoterapia con la colaboracioacuten de Vifor Pharma En el manual que aspira a convertirse en una referencia tanto para la praacutectica hospitalaria como para la atencioacuten primaria se abordan diferentes situaciones como la com-plejidad del manejo de la anemia en el paciente fraacutegil y se recomienda que la adecuada utilizacioacuten del hierro intrave-noso sea supervisada en determinados casos por el es-pecialista en hematologiacutea para evitar la sobrecarga lo que evitariacutea la realizacioacuten de transfusiones innecesarias y repre-sentariacutea un ahorro en la estancia media de los pacientes y en gasto sanitario


canal 7DM

Dra Elena Cela de JuliaacutenSeccioacuten de Oncologiacutea y Hematologiacutea Pediaacutetricas del Servicio de Pediatriacutea Hospital Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid

ndash iquestPor queacute es importante la anemia ferropeacutenica en la edad pediaacutetrica iquestQueacute consecuencias tienendash La anemia ferropeacutenica es la maacutes frecuente en nintildeos y la causa principal es la carencia de hierro porque no se aporta una cantidad sufi ciente mediante los alimentos Lo cierto es que observamos casos de anemia ferropeacute-nica con mucha frecuencia pero no hay estudios pobla-cionales sobre este problema

Lo que se ha demostrado es que la anemia ferropeacuteni-ca en nintildeos causa un retraso en la adquisicioacuten de habi-lidades psicomotrices y cognitivas Por eso es tan impor-tante intentar que los nintildeos ndashsobre todo los menores de 5 antildeos pero tambieacuten a cualquier edadndash tengan unos ni-veles adecuados de hierro Los pediatras y los hema-toacutelogos decimos siempre que los medicamentos que tienen como uacutenico componente el hierro deberiacutean fi nan-ciarse por el Sistema Nacional de Salud puesto que son muy determinantes

ndash iquestCoacutemo se puede abordar el deacutefi cit de hierro desde la atencioacuten primariandash Habitualmente desde la atencioacuten primaria no se realizan controles analiacuteticos en la evaluacioacuten del nintildeo sano salvo que se tenga alguna sospecha cliacutenica que se manifi este alguacuten siacutentoma o que en la exploracioacuten se aprecie alguacuten deacutefi cit nutricional ya sea porque social-mente el nintildeo viva en un ambiente desfavorecido o porque pertenezca a una familia con regiacutemenes espe-ciales en cuanto a la alimentacioacuten (p ej vegetariano o vegano)

El hierro procedente de los vegetales de la dieta se ab-sorbe muy poco por lo que la aportacioacuten debe obtener-se de la carne El hierro maacutes importante para evitar la anemia ferropeacutenica es el que procede de la carne roja por lo que debe formar parte de la dieta de los nintildeos Es importante incidir sobre este aspecto en la educacioacuten sanitaria que llevan a cabo el pediatra de atencioacuten pri-maria o el personal de enfermeriacutea

ndash iquestCoacutemo se trata la carencia de hierrondash Lo maacutes importante es asegurar que haya un adecuado aporte de hierro en la alimentacioacuten En la mayoriacutea de las veces la causa maacutes frecuente es un exceso en la ingesta de laacutecteos o un deacutefi cit nutricional es decir una alimenta-cioacuten inadecuada Lo maacutes importante es corregir la dieta y si no es sufi ciente hay que dar un aporte de hierro por viacutea oral a los nintildeos igual que se hace con los adultos con medicamentos que desgraciadamente no estaacuten fi nancia-dos por el Sistema Nacional de Salud a pesar de la gra-vedad del deacutefi cit de hierro y sus implicaciones cliacutenicas

ndash iquestPor queacute el exceso de laacutecteos es la causa maacutes frecuente de anemia ferropeacutenica que observan en la consultandash La causa maacutes frecuente es el exceso en el consumo de laacutecteos que los nintildeos se atiborren de laacutecteos Proba-blemente este hecho tenga consecuencias muacuteltiples Se cree que quizaacutes podriacutea provocar microhemorragias o pe-quentildeas infl amaciones Probablemente hay una causa competitiva porque si el nintildeo se toma 3 litros de leche ya no quiere comer otras cosas se le quita el hambre para otros alimentos y se produce un desequilibrio Sue-len ser nintildeos que comen mal y los padres para que co-man algo piensan que les hacen un bien alimentaacutendo-les con productos laacutecteos Pero las raciones de leche deben ser de 2 o como mucho 3 al diacutea Y siempre re-comendamos que les dejen comer en el colegio porque el menuacute se basa en una dieta estructurada

Mi conclusioacuten es que hay que mantener la vigilancia para evaluar a las familias que quizaacute pudieran presentar un riesgo de deacutefi cit de hierro por alteraciones en la ali-mentacioacuten y hacer un seguimiento acorde con las ne-cesidades de los nintildeos Aunque este problema pueda parecer leve estamos convencidos y asiacute se ha demos-trado en varias publicaciones cientiacutefi cas de que puede verse afectado el desarrollo de estos nintildeos Hay que mantener la alerta

laquoLas capacidades del nintildeo no se desarrollan al maacuteximo si el deacuteficit de hierro no se corrigeraquo


Cribado y tratamiento de la anemia ferropeacutenica en atencioacuten primaria

La magnitud del problema La anemia ferropeacutenica (AFP) sigue siendo la anemia maacutes frecuente a escala mundial Seguacuten estimaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud de 1992 y reevaluaciones posteriores un 30 de la poblacioacuten mundial sufre este tipo de anemia no siempre faacutecil de diagnosticar cuando existen comorbilidades insufi ciencia renal o una edad avanzada La AFP suele ser el estadio fi nal de una situacioacuten previa el deacutefi cit de hierro (o ferropenia sin anemia) que se puede manifestar como alteraciones vagas (cansancio falta de atencioacuten) o maacutes concretas (picor siacutendrome de las piernas inquietas fragilidad ungueal caiacuteda de cabello)

iquestCoacutemo se diagnostica una anemia por falta de hierro (tabla 1)

Aunque el diagnoacutestico de la AFP parezca sencillo la existencia de comorbilidades puede hacerlo muy poco evidente No es lo mismo diagnosticar una ferropenia en una mujer joven con hipermenorreas o en un nintildeo con un crecimiento raacutepido que en el paciente antildeoso o no que sufre un trastorno croacutenico con una respuesta infl amatoria continuada o una insufi ciencia renal croacutenica

La AFP se describe como microciacutetica e hipocroma pero en casi un 40 de los casos el iacutendice eritrocitario

que mide el volumen de los hematiacutees (volumen corpuscular medio [VCM]) permanece dentro de la normalidad Este volumen traduce la adaptacioacuten de un continente (el hematiacutee) a un contenido (la hemoglobina [Hb]) por lo que hasta que no se produzca una disminucioacuten notable en el contenido el volumen eritrocitario no cambiaraacute Ademaacutes el VCM puede verse alterado por otros deacutefi cits (folatos cobalamina) hepatopatiacuteas concomitantes algunos faacutermacos etc por lo que su valor en el diagnoacutestico de AFP es limitado No sucede lo mismo con la hemoglobina corpuscular media (HCM) es decir el contenido de Hb del hematiacutee Su descenso es uno de los paraacutemetros maacutes fiables en el diagnoacutestico de AFP Yendo un poco maacutes allaacute la mayoriacutea de los recuentos celulares actuales ofrecen iacutendices como el porcentaje de hematiacutees o de reticulocitos hipocromos que detectan con mayor precocidad la situacioacuten de ferropenia Otro iacutendice eritrocitario que mide la dispersioacuten de tamantildeo de los hematiacutees (amplitud de distribucioacuten eritrocitaria [ADE]) tambieacuten se encuentra elevado en la AFP

En cuanto a los paraacutemetros seacutericos el menos uacutetil es la sideremia ya que se ve sometida a un ritmo nictameral a la infl uencia inmediata de la dieta medicamentos etc La transferrina (TRF) es la proteiacutena de transporte del hierro (Fe) en plasma En condiciones normales su capacidad de transporte no se satura (se situacutea alrededor de un 30) Un descenso en la saturacioacuten de TRF (relacioacuten entre la sideremia y la concentracioacuten de TRF) inferior al 16 se considera diagnoacutestica de ferropenia Sin embargo hay que tener en cuenta que la TRF es un reactante de fase aguda cuya concentracioacuten disminuye en los estados infl amatorios El otro gran paraacutemetro seacuterico para el diagnoacutestico de ferropenia es la ferritina cuya concentracioacuten refl eja las reservas de Fe del organismo Un descenso de la ferritina por debajo de 30 ngmL es indicativo de ferropenia pero la ferritina se comporta tambieacuten como un reactante de fase aguda en la que aumenta por lo que unos valores normales o incluso elevados de ferritina no excluyen la ferropenia Es aconsejable valorar la ferritinemia juntamente con indicadores de la reaccioacuten de fase aguda como la velocidad de sedimentacioacuten globular o la proteiacutena C reactiva

Jordi JuncagraveLaboratori drsquoHematologia ICO Badalona (Barcelona)

Consejo experto sobre

Tabla 1 Pruebas utilizadas para el diagnoacutestico de ferropeniabull Hematimetriacutea iacutendices eritrocitarios VCM (microcitosis)

HCM (hipocromiacutea) Aumento del ADEbull Paraacutemetros seacutericos sideremia transferrina (o TIBC) e iacutendice

de saturacioacuten (ferropenia lt16) Hipoferritinemia (una ferritina normal o elevada no excluye el diagnoacutestico)

bull Recuento de reticulocitos (disminuido) Buen paraacutemetro para valorar la respuesta al tratamiento

bull Hematimetriacutea nuevos paraacutemetros Aumento del porcentaje de hematiacutees hipocromos disminucioacuten de la concentracioacuten de hemoglobina de los reticulocitos

bull Paraacutemetros seacutericos aumento del receptor soluble de transferrina disminucioacuten de la hepcidina

ADE amplitud de distribucioacuten eritrocitaria HCM hemoglobina corpuscular media TIBC total iron binding capacity (capacidad total de transporte de hierro) VCM volumen corpuscular medio


La AFP es de tipo hiporregenerativo por lo que la cifra de reticulocitos es normal o baja La mayor utilidad del recuento reticulocitario estriba en el control de la respuesta al tratamiento ya que es de esperar su aumento (crisis reticulocitaria) a los pocos diacuteas de iniciar el tratamiento

Otros paraacutemetros lo nuevo y lo viejo El aumento del receptor soluble de transferrina (rsTRF) en suero indica una mayor avidez de los precursores de los hematiacutees para captar Fe circulante Sin embargo no es un paraacutemetro cuyo empleo se haya generalizado La cuantifi cacioacuten de hepcidina al alcance de muy pocos laboratorios podriacutea ser uacutetil para distinguir entre una ferropenia y una anemia de tipo infl amatorio ya que disminuiriacutea en la ferropenia y aumentariacutea en la infl amacioacuten Al lado de estas magnitudes maacutes recientes la simple observacioacuten de un frotis al microscopio puede permitir observar hematiacutees de forma eliacuteptica (eliptocitos) o hipocromos y ambos sugieren la presencia de ferropenia Por uacuteltimo el laquopatroacuten ororaquo es el aspirado medular con una tincioacuten de Perls para observar si existe Fe de depoacutesito y su incorporacioacuten a los precursores de serie roja Sin embargo raras veces en el aacutembito de la asistencia primaria hay que recurrir a esta exploracioacuten

Las causas (tabla 2) Uno de los grandes errores en el manejo de la AFP es no investigar su causa que puede ser ya muy evidente en la anamnesis (dietas defi citarias hipermenorrea embarazo crecimiento acelerado en los adolescentes ferropenia del deportista) o muy difiacutecil de poner de

manifi esto como el posible sangrado intestinal por angiodisplasia Ante un varoacuten adulto o una mujer en quien el origen ginecoloacutegico sea dudoso hay que estudiar de forma obligada la presencia de lesiones en el tubo digestivo para descartar desde una hernia hiatal hasta una neoplasia de colon por lo que no hay que dudar en solicitar exaacutemenes endoscoacutepicos para descartarla si es que el paciente no presenta ya una alteracioacuten previa del tracto gastrointestinal que pueda difi cultar la absorcioacuten de Fe (duodeno y primeras porciones de yeyuno) Tambieacuten hay que tener en cuenta los faacutermacos que pueden provocar sangrado gastrointestinal (salicilatos antiinfl amatorios no esteroideos glucocorticoides) o difi cultar la absorcioacuten de Fe (inhibidores de la bomba de protones) La obesidad puede asociarse a la AFP debido a un estado subcliacutenico de infl amacioacuten y algunos estudios han comunicado una elevada prevalencia de ferropenia en pacientes con insufi ciencia cardiaca congestiva Existe una causa geneacutetica de ferropenia (iron-refractory iron defi ciency anaemia [IRIDA]) descrita en unas 50 familias por aumento de la hepcidina que bloquea la absorcioacuten de Fe en el intestino

Tratamiento El tratamiento inicial de la ferropenia debe hacerse con preparados ferrosos por viacutea oral Las uacuteltimas evidencias indican que no es conveniente utilizar dosis diarias muy elevadas de Fe porque provocan una saturacioacuten de su absorcioacuten (por liberacioacuten de hepcidina) por lo que se preconiza el uso de dosis relativamente bajas (60-100 mg de Fe elementaldiacutea o incluso a diacuteas alternos o repartidos en maacutes de una toma diaria) con la ventaja antildeadida de que con esta

Tabla 2 Causas de ferropenia

Causa EjemploFisioloacutegica aumento de las demandas Lactancia crecimiento acelerado (pubertad) hipermenorrea gestacioacuten (segundo y tercer trimestres)

Ambiental Ingesta insuficiente de Fe dietas carenciales vegetarianasveganas

Patoloacutegicabull Disminucioacuten de la absorcioacutenbull Peacuterdida croacutenica de sangre

Gastrectomiacutea bypass duodenal cirugiacutea bariaacutetrica infeccioacuten por Helicobacter pylori celiaquiacutea gastritis atroacutefica enfermedad inflamatoria intestinalbull Tracto gastrointestinal esofagitis gastritis erosiva uacutelcera peacuteptica diverticulitis tumores

benignos caacutencer gastrointestinal enfermedad inflamatoria intestinal angiodisplasia hemorroides infestaciones por paraacutesitos telangiectasia (enfermedad de Rendu-Osler) Causas desconocidas

bull Tracto genitourinario hipermenorrea menorragia hemolisis croacutenica intravascular (hemoglobinuria paroxiacutestica nocturna proacutetesis valvulares hemolisis por anticuerpos friacuteos hemoglobinuria por la marcha microangiopatiacutea)

bull Sangrado sisteacutemico telangiectasia hemorraacutegica esquistosomiasis croacutenica lesiones autoinducidas

Faacutermacos Salicilatos AINE glucocorticoides anticoagulantes orales inhibidores de la bomba de protones

Origen geneacutetico IRIDA anemia ferropeacutenica refractaria al Fe oral

Aumento de la eritropoyesis Tratamiento con eritropoyetina en la insuficiencia renal croacutenica anemia de los trastornos croacutenica

Tomada de Camaschella1 AINE antiinflamatorios no esteroideos Fe hierro

Consejo expertoCribado y tratamiento de la anemia ferropeacutenica en atencioacuten primaria


pauta la tolerancia al faacutermaco es mejor La absorcioacuten mejora notablemente en ayunas y con la adicioacuten de aacutecido ascoacuterbico y empeora si se toma con teacute o cafeacute

En caso de una AFP establecida el tratamiento oral debe ser prolongado (meses no semanas) y su efi cacia debe controlarse analiacuteticamente Al cabo de 1 semana de la administracioacuten de Fe oral el recuento reticulocitario debe elevarse (crisis reticulocitaria) y la Hb debe haber iniciado su aumento a los 15 diacuteas La ferritina seacuterica debe llegar a situarse alrededor de los 100 ngmL La falta de respuesta puede deberse a que no se siga correctamente el tratamiento a que la sal ferrosa no se absorba o a que la causa de la anemia continuacutee provocando una peacuterdida de Fe superior al que se administra

Otros preparados orales Para mejorar la tolerancia a la administracioacuten oral han aparecido preparados de Fe en forma trivalente (feacuterrica) con proteiinsuccinilato ferrocolinato manitol o liposomas entre otros Los estudios sobre su efi cacia son por el momento limitados

Tratamiento intravenoso Los preparados actuales presentan un perfi l de seguridad que nada tiene que ver con el de los

utilizados hace antildeos (Fe dextrano) Los accidentes ligados a su administracioacuten son excepcionales Las principales indicaciones del tratamiento intravenoso se resumen en la tabla 3 Como puede apreciarse se trata de situaciones en las que se requiere una mejora raacutepida de la anemia o una alternativa al tratamiento oral por mala tolerancia o malos resultados

Existen diferentes foacutermulas basadas en el deacutefi cit de Hb y el peso del paciente para calcular la dosis total de Fe requerido que se administra de forma fraccionada (2-3 veces por semana) Aunque el perfi l de seguridad de estos preparados es excelente se recomienda su administracioacuten por personal preparado para identifi car y tratar posibles reacciones anafi laacutecticas En nuestro paiacutes existen en la actualidad (2019) dos preparados comerciales Venoferreg (Fe sacarosa) y Ferinfectreg (Fe carboximaltosa)

Bibliografiacutea1 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 373(5) 485-486

Una revisioacuten amplia del tema base de actualizaciones posteriores maacutes breves2 DeLoughery TG Iron deficiency anemia Med Clin North Am 2017 101(2) 319-

332 Una visioacuten muy praacutectica del problema de la ferropenia3 Camaschella C Iron deficiency Blood 2019 133(1) 30-39 Una excelente y

muy actual revisioacuten del tema con una actualizacioacuten sobre las formas de tra-tamiento

Tabla 3 Indicaciones del tratamiento intravenoso con Fe

Situacioacuten FundamentoIntolerancia al Fe oral Persistencia de efectos adversos gastrointestinales

Refractariedad al Fe oral bull Absorcioacuten defectuosa gastrectomiacutea derivacioacuten duodenal cirugiacutea bariaacutetricabull Algunas alteraciones intestinales Enfermedad inflamatoria intestinal gastritis atroacutefica

infeccioacuten por Helicobacter pylori celiaquiacuteabull Falta de mejoriacutea a las 4 semanas de administracioacuten de Fe oralbull Formas geneacuteticas de ferropenia

Anemia grave (Hb lt70-80 gL) Necesidad de aumentar raacutepidamente la Hb

Segundo y tercer trimestres del embarazo Necesidad de aumentar raacutepidamente la Hb A menudo asociada a intolerancia del Fe oral

Tratamiento con eritropoyetina Adecuacioacuten del aporte de Fe mejor que con Fe oral

Peacuterdidas croacutenicas de sangre difiacuteciles de tratar con Fe oral

bull Hipermenorreas importantesbull Alteraciones hereditarias de la hemostasia

Otras bull Anemia postoperatoria de la cirugiacutea mayorbull Insuficiencia cardiaca

Tomada de Camaschella3 Fe hierro Hb hemoglobina


E N T R E V I S T A

ndash Estamos viviendo una etapa muy convulsa para la atencioacuten primaria En su opinioacuten iquestcuaacuteles son las principales causas del malestar entre los profesionales ndash Efectivamente estamos viviendo una eacutepoca convulsa y diriacutea

que hasta traumaacutetica No se ha hecho caso a lo que hemos es-tado promoviendo durante los uacuteltimos antildeos desde la atencioacuten primaria (AP) y maacutes especiacuteficamente desde el Foro de Aten-cioacuten Primaria Llevamos mucho tiempo reclamando maacutes recur-sos y maacutes presupuesto para la AP Sin duda un presupuesto tan raquiacutetico del 13-14 poco puede hacer para mejorar lo que estamos viviendo especialmente en cuanto a la tasa de repo-sicioacuten por jubilaciones bajas laborales etc

Hay una gran masificacioacuten derivada de la falta de sustitucioacuten lo que condiciona que llevemos antildeos anclados en una situacioacuten que consideramos caoacutetica y que necesita una actitud consen-suada por parte de todos los grupos poliacuteticos para que haya un gran pacto por la sanidad y sacar a la atencioacuten primara de la UCI Si no hay una aportacioacuten de recursos humanos y materia-les tendremos un problema grave sobre todo en el contexto de la cronicidad del paciente pluripatoloacutegico y del paciente en-vejecido

En cuanto a las medidas la principal seriacutea que los poliacuteticos tomen en consideracioacuten las recomendaciones de los que sabe-

mos de queacute va la AP Obviamente es un problema de presu-puesto si el hospitalario es 3 veces mayor tenemos un proble-ma La AP necesita calidad y eficiencia para lo que requiere maacutes personal No hay maacutes remedio que incrementar la aporta-cioacuten presupuestaria de la AP

ndash iquestQueacute medidas prioritarias se deben adoptar ndash Lo maacutes importante en AP es contar con un nuevo presupues-

to sanitario que nos obligue a tener maacutes capacidad de resolu-cioacuten y que exista una capacidad por parte de la Administracioacuten de reponer todo aquello que se nos va especialmente en jubi-laciones y bajas laborales Maacutes presupuesto y que se reconoz-ca el papel que puede tener el propio meacutedico de familia en la autogestioacuten Es un mecanismo de control clave en el devenir de la sostenibilidad tenemos que ser capaces de invertir lo que necesitamos y sobre todo que los meacutedicos de familia tengan mayor capacidad para solventar problemas de salud que habi-tualmente se resuelven en el hospital Si el meacutedico de familia no tiene medios para poder diagnosticar a un paciente eacuteste acabaraacute atendido en el hospital Y esto se soluciona con un in-cremento de presupuesto pasando del 13-14 actual a un 20 en los proacuteximos 3 o 4 antildeos para llegar a un 25 en los proacuteximos 10 antildeos

Dr Joseacute Luis LlisterriPresidente de SEMERGEN

laquoLa atencioacuten primaria necesita que se reconozca el papel del meacutedico de familia en la autogestioacutenraquoSilvia EstebaraacutenFotografiacutea Luciacutea Moreno Diz


ndash Sin olvidar este escenario usted ha declarado que augura un buen futuro a la AP iquestQueacute le lleva a confiar en ello ndash Despueacutes de una eacutepoca de vacas flacas siempre viene una

eacutepoca de vacas gordas Llevamos ya casi 10 antildeos de preca-riedad laboral de eacutexodo masivo de profesionales fuera de Espantildea de trasiego entre las autonomiacuteas de falta de reco-nocimiento de los meacutedicos seguacuten su responsabilidad pro-ductividad y competencia lo que ha generado un malestar general que ha condicionado que mucha gente no piense en la AP En este momento en el que hemos tocado fondo creo que se va a producir un cambio porque todo el mundo estaacute de acuerdo en que la AP es clave para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

Si somos capaces de que las administraciones proporcionen maacutes recursos econoacutemicos para poder establecer ese tipo de ac-ciones al final vamos a tener un futuro mucho mejor ya que he-mos tenido un pasado muy duro muy triste Si somos capaces de darle prestigio otra vez a la AP como teniacutea hace 25 antildeos se-guramente muchos de los estudiantes que se presenten al MIR van a elegir la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria

ndash iquestQueacute nos puede decir del Congreso SEFAC-SEMERGEN iquestEn queacute aacutereas cree que puede ofrecer maacutes frutos la colabo-racioacuten entre farmaceacuteutico comunitario y meacutedico de familia ndash Ha sido una experiencia muy positiva en todos los sentidos

Haciacutea falta dar un paso adelante para poder impulsar la rela-cioacuten entre el farmaceacuteutico y el meacutedico de familia con el fin de beneficiar a los pacientes Hay que reconocer que el farmaceacuteu-tico comunitario tiene un papel en los consejos de salud a la poblacioacuten por su confianza su cercaniacutea y su influencia lo que condiciona que nosotros hayamos dado ese paso adelante al creer firmemente en las posibilidades que tiene la formacioacuten impartida conjuntamente En este congreso hemos intentado institucionalizar el manejo compartido en dolencias menores o leves que son patologiacuteas que el farmaceacuteutico puede abordar sabiendo siempre cuaacutendo tiene que derivar al meacutedico de familia Por eso insistiremos siempre en la necesaria formacioacuten y protocolizacioacuten de patologiacuteas de atencioacuten conjunta nunca in-dividualmente Esto supone un paso importante y tanto la Ad-ministracioacuten como los propios colectivos sanitarios han mostra-do su satisfaccioacuten al respecto Estaacute previsto celebrar un segundo congreso en Valencia en 2020

ndash iquestCuaacutel es la situacioacuten demograacutefica de la especialidad iquestEs-taacute garantizado el relevo generacional ndash Yo soy partidario de recuperar el eacutexodo masivo de meacutedicos

que han abandonado nuestro paiacutes en eacutepoca de crisis y distri-buir mejor los recursos Probablemente si somos capaces de evitar el trasiego entre autonomiacuteas y atraer a los meacutedicos joacuteve-nes que se han ido fuera y desde la Administracioacuten se hicie-ran contratos dignos duraderos y estables (de al menos 2-3 antildeos de duracioacuten) como se ha postulado en alguna comuni-dad autoacutenoma seguramente tendremos capacidad de resolu-cioacuten de la crisis en AP

No creo que hagan falta maacutes meacutedicos Hay meacutedicos suficien-tes pero mal distribuidos y por tanto hay que recuperarlos no soacutelo los que estaacuten en el extranjero sino tambieacuten los que estaacuten

en empresas privadas hay muchos compantildeeros trabajando en mutuas y hospitales privados que seguramente con contratos dignos duraderos y estables seriacutean recuperables para la sani-dad puacuteblica

ndash iquestEn queacute liacuteneas tiene puesto el foco SEMERGEN en 2019 ndash En estos uacuteltimos antildeos pretendemos consolidar el modelo or-

ganizativo que nos planteamos en 2012 haciendo especial hin-capieacute en la formacioacuten e investigacioacuten del meacutedico joven Tenemos que promover la investigacioacuten de calidad en el residente para que pueda promocionar crecer curricularmente y acceder a la Universidad a una plaza de doctor contratado ayudante de doc-tor o profesor titular porque eacutese el camino para que la medicina de familia sea reconocida en nuestro paiacutes empezando por la Universidad Es injusto que la asignatura de Medicina de Fami-lia que tienen algunas facultades no se imparta por meacutedicos de familia Con el maacuteximo respeto creo que el docente que sin du-da debe impartir esa asignatura es el meacutedico de familia

ndash iquestCoacutemo apoya SEMERGEN la formacioacuten e investigacioacuten en-tre sus asociados ndash Estamos orgullosos del avance que se ha producido en el

aacuterea formativa y de investigacioacuten de esta Sociedad En este momento tenemos del orden de 25000 pacientes incluidos en ensayos y estudios cliacutenicos promovidos por SEMERGEN en los que estaacuten participando unos 500 investigadores Esto es un motivo de orgullo porque sin investigacioacuten no hay promocioacuten curricular y por tanto necesitamos que todos nuestros socios tengan la posibilidad de acceder a un curso de doctorado a un tiacutetulo de doctor y a la Universidad Tambieacuten es motivo de satis-faccioacuten comprobar que es el congreso mayoritario de Espantildea de habla hispana ya que estamos hablando del orden de 5000-5200 congresistas en Palma de Mallorca y se espera re-petir este eacutexito de asistencia en Gijoacuten Creo que esto es un lo-gro conseguido gracias al trabajo de todos los socios y presi-dentes autonoacutemicos de la Sociedad que son obviamente la locomotora de SEMERGEN Vamos a seguir trabajando en esta liacutenea en la formacioacuten de calidad e investigacioacuten y sobre todo en proporcionar a nuestros meacutedicos joacutevenes la posibilidad de crecer curricularmente


P R O C E D I M I E N T O S

Entrevista cliacutenicaen fumadoresRauacutel de Simoacuten GutieacuterrezMeacutedico de Familia Centro de Salud Luis Vives Alcalaacute de Henares (Madrid) Grupo de Trabajo de Tabaquismo de SEMERGEN

bibliografiacutea

bull Terapia psicoloacutegicabull Terapia sustitutiva con nicotinabull Vareniclinabull Bupropioacuten

Las estrategias maacutes efi cientes estaacuten basadas en identifi car y documentar el consumo de tabaco de toda la poblacioacuten y tratar al mayor nuacutemero de fumadores posibleEl modelo de las laquo5Araquo (Averiguar Aconsejar Apreciar la disponibilidad para el cambio Ayudar y Acordar un seguimiento) es un meacutetodo efi caz para ayudar a los sujetos que quieren dejar de fumar y puede utilizarse en intervenciones de diferente nivel de intensidadActualmente se reconocen como faacutermacos de primera liacutenea en el tratamiento del tabaquismo la terapia sustitutiva con nicotina en todas sus presentaciones (parches chicles comprimidos para chupar espray nasal e inhalador bucal) bupropioacuten y vareniclina

puntos

clave

1Evaluar el consumo (preguntar tambieacuten por el consumo de cannabis)

Nordm de cigarrillosdiacutea x antildeos de consumo20= Nordm paquetes-antildeo

2Fase de abandonoiquestQuiere hacer un intento serio para dejar de fumar

No Fase de precontemplacioacutenSiacute Proacuteximos 6 meses Fase de contemplacioacutenSiacute Proacuteximos 30 diacuteas Fase de preparacioacuten

3Dependencia fiacutesicaTest de Fagestroumlm breve

iquestCuaacutentos cigarrillos fuma cada diacuteagt30 3 puntos 21-30 2 puntos 11-20 1 punto le10 0 puntosiquestCuaacutento tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillole5 min 3 puntos 6-30 min 2 puntos 31-60 min 1 punto gt60 min 0 puntos

Interpretacioacuten 5-6 puntos dependencia alta 3-4 dependencia moderada 0-2 dependencia baja

4 Grado de motivacioacuten Test de Richmond yo Escala Analoacutegica Visual

5 Intentos previos de abandono y motivos de recaiacuteda

6 Medida de monoacutexido de carbono en aire espirado cooximetriacutea gt10 ppm= fumador habitual

iquestFuma usted

iquestEstaacute dispuesto a dejarlo en este momento

Siacute

Siacute Siacute

No

No No

Proporcionar tratamiento adecuado

Fomentar la motivacioacuten

para el abandono

Prevenir la recaiacuteda

Estimular la abstinencia

continuada

iquestHa fumado en alguna ocasioacuten

F A R M A C O L O G Iacute A E N A P


Tratamientofarmacoloacutegico de la deshabituacioacuten tabaacutequicaMilagros Gonzaacutelez BeacutejarMeacutedico de Familia Grupo de Trabajo de Tabaquismo de SEMERGEN

SEGURIDADEn el estudio EAGLES ninguno de los 3 tratamientos incrementa la aparicioacuten de efectos adversos neuropsiquiaacutetricos ni la aparicioacuten de ideacioacuten o comportamiento suicida en fumadores con o sin trastornos neuropsiquiaacutetricos controlados o con antecedentes de enfermedad neuropsiquiaacutetrica

EFICACIA FRENTE A PLACEBOVareniclina triplica las posibilidadesBupropioacuten y parches de nicotina las duplican a los 6 meses de seguimiento

CONTRAINDICACIONES DE LA TSNLas maacutes habituales son infarto agudo de miocardio reciente arritmias cardiacas ictus reciente y angina inestable

el tratamiento del tabaquismo es la medida

terapeacuteutica maacutes e caz y coste-efectiva La combinacioacuten del abordaje psicoloacutegico

con el farmacoloacutegico sirve para conseguir el objetivo

debemos individualizar el

tratamiento y adecuar la pauta maacutes idoacutenea para el paciente

seguacuten los intentos de deshabituacioacuten que haya tenido

y su experiencia y hacer un seguimiento durante

toda la terapia

3TRATAMIENTOS(en monoterapia o combinacioacuten)

Vareniclina Tratamiento de primera eleccioacuten Facilita que las recaiacutedas no se acompantildeen de sensacioacuten

placentera Alivia los siacutentomas del ansia de fumar y la abstinencia

El estudio EAGLES demuestra la escasa presencia de eventos adversos graves en pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiaacutetrica asiacute como su superioridad frente a terapia sustitutiva con nicotina y bupropioacuten

La FDA ha advertido de que la prescripcioacuten de medicamentos con vareniclina puede alterar la reaccioacuten a bebidas alcohoacutelicas y llevar a cuadros agresivos y de amnesia Se debe advertir de este riesgo y del de convulsiones

Bupropioacuten Pacientes con elevada motivacioacuten y alta dependencia

de la nicotina El bupropioacuten actuacutea en el nuacutecleo accumbens inhibiendo

la recaptacioacuten neuronal de dopamina Reduce el craving (deseo o ansia por el consumo de tabaco)

que experimentan los fumadores cuando lo utilizan Los efectos secundarios maacutes comuacutenmente hallados son

naacuteuseas cefalea rinitis boca seca e insomnio

Porcentaje de abstinencia continua y tolerabilidad a los 6 y 12 meses

Vareniclina Bupropioacuten TSN Total

Nuacutemero de pacientes N= 210 N= 240 N= 507 N= 957 Abstinencia continua (6 meses) 612 569 523 567

Abstinencia continua (12 meses) 574 529 471 517

Tolerabilidad farmacoloacutegicaAnsiedad 238 246 256 246 Cefalea 55 42 53 51 Aumento de peso 276 321 301 301 Insomnio 226 212 237 231 Irritabilidad 43 83 103 85

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) Tratamiento de primera liacutenea en forma de liberacioacuten

retardada (parches) y liberacioacuten raacutepida (chicles comprimidos espray)

Contraindicaciones comunes infarto agudo de miocardio reciente arritmias cardiacas ictus reciente y angina inestable

1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D


E V I D E N C I A S E N

IntroduccioacutenLa progresiva menor adherencia a la dieta mediterraacutenea en nuestro medio se asocia a su desplazamiento por una die-ta rica en grasas saturadas y azuacutecares menos saludable especialmente en la poblacioacuten maacutes joven Esto tiene muacutel-tiples consecuencias negativas para la salud una de ellas es que estaacute disminuyendo el consumo en la dieta de aacuteci-dos omega-3 lo cual es un factor de riesgo para muchas enfermedades

Los glicofosfoliacutepidos cerebrales constituyen la arquitectura de las membranas neuronales y de la gliacutea y determinan su funcionamiento Contienen un alto porcentaje de aacutecidos grasos poliinsaturados (polyunsaturated fatty acids [PU-FA]) Los principales PUFA cerebrales son los aacutecidos grasos omega-3 y omega-6 Los aacutecidos grasos esenciales omega-6 son el linoleico y el araquidoacutenico Entre los omega-3 encon-tramos el aacutecido alfalinoleacutenico (ALA) el aacutecido eicosapentae-noico (EPA) y el aacutecido docosahexaenoico (DHA) El organis-mo puede convertir soacutelo una cantidad miacutenima de ALA en EPA y luego en DHA Por ello la uacutenica manera praacutectica de aumentar las concentraciones de estos aacutecidos grasos ome-ga-3 en el organismo es obteniendo los EPA y DHA de los alimentos La alternativa es tomar suplementos dieteacuteticos

Los aacutecidos grasos omega-6 se encuentran en el aceite ve-getal de semillas (girasol soja maiacutez) en nueces cereales pan integral huevos aves de corral soja y aguacate Los aacutecidos grasos omega-3 estaacuten presentes en los pescados grasos o azules (salmoacuten caballa atuacuten arenques y sardi-nas) y en aceites de pescados y marisco ademaacutes de en nueces y semillas (linaza chiacutea soja etc)

Se ha propuesto que en los inicios de la Humanidad la pro-porcioacuten entre el consumo de omega-6 y omega-3 en la die-ta era aproximadamente la misma pero a medida que ha ido cambiando la dieta occidental en los uacuteltimos antildeos esta relacioacuten ha aumentado signifi cativamente a favor de los omega-6 hasta alcanzar relaciones de 151-161 lo que conlleva consecuencias negativas en nuestro cuerpo au-mentando el riesgo de muacuteltiples enfermedades sisteacutemicas neuroloacutegicas autoinmunes cardiovasculares y oncoloacutegicas

Una dieta rica en aacutecidos grasos omega-3 y 6 en una propor-cioacuten adecuada disminuye los niveles de colesterol total y c-LDL y tiene efectos cardioprotectores La AHA recomien-da el consumo maacutes de 2 veces por semana de atuacuten o salmoacuten en todos los adultos Para los pacientes con una enferme-dad coronaria recomienda consumir 1 gdiacutea de EPA y DHA combinados ya sea en aceite de pescado o en caacutepsulas

En los uacuteltimos antildeos se estaacute demostrando que el deacutefi cit de PUFA especialmente omega-3 estaacute involucrado como fac-tor de riesgo en el origen de las depresiones (incluidas las perinatales) y otros trastornos mentales Tambieacuten hay cada vez maacutes estudios que prueban la utilidad terapeacuteutica de los aacutecidos omega-3 en diferentes trastornos mentales y neuro-loacutegicos Debido a la relativa escasez y a las diferencias me-todoloacutegicas de estos estudios (criterios de seleccioacuten dosis y tipo de PUFA empleados etc) sus resultados auacuten son po-co concluyentes en la mayoriacutea de las patologiacuteas estudiadas

DepresioacutenHasta ahora la mayor evidencia la ha obtenido el uso de los omega-3 EPA y DHA en las depresiones monopolares y bipo-

Omega-3 en neuropsiquiatriacuteaRociacuteo Goacutemez-Juanes1 Mauro Garciacutea-Toro2

1Psiquiatra Hospital de Inca Mallorca 2Profesor de Medicina y Psicologiacutea Universidad de las Islas Baleares

Mensajes clave Una dieta insalubre pobre en aacutecidos omega-3 es un factor de riesgo para muchas enfermedades incluidos los trastornos mentales y neuroloacutegicos muy prevalentes

Recomendar a la poblacioacuten general que mejore su adherencia a la dieta mediterraacutenea es casi siempre uacutetil Por ejemplo la recomendacioacuten de la American Heart Association (AHA) de consumir pescado azul al menos 2 veces por semana podriacutea ayudar como prevencioacuten tambieacuten en el aacutembito neuropsiquiaacutetrico ademaacutes de en el cardiovascular

El empleo de omega-3 como suplemento terapeacuteutico en neuropsiquiatriacutea es prometedor pero su efi cacia auacuten no estaacute sufi cientemente probada para su uso cliacutenico La excepcioacuten a esta conclusioacuten provisional es el uso de omega-3 como tratamiento complementario de la depresioacuten cliacutenica avalado ya por guiacuteas cliacutenicas internacionales de referencia


lares en dosis de 1-2 gdiacutea sobre todo si hay predominio de EPA Tambieacuten se ha sentildealado que el efecto es maacutes claro como tratamiento complementario o coadyuvante a los antidepresi-vos y cuando se usa en las depresiones maacutes graves

Trastorno por deacuteficit de atencioacuten e hiperactividadEn los trastornos por deacutefi cit de atencioacuten e hiperactividad (TDAH) se han realizado varios estudios en bastantes de ellos mejoraba la atencioacuten pero soacutelo los que administraban gt500 mg de EPA mejoraban tambieacuten la hiperactividad La conclusioacuten hasta ahora es que el efecto es pequentildeo com-parado con otras alternativas farmacoterapeacuteuticas y no su-fi ciente para generalizar su recomendacioacuten

Trastornos del comportamientoEn los trastornos del comportamiento con impulsividad y agresividad la evidencia disponible es muy escasa Soacutelo hay alguacuten grado de evidencia inicial sobre que la suplementa-cioacuten con omega-3 puede disminuir el comportamiento agre-sivo y antisocial en personas que tienen niveles basales ba-jos incluidas aquellas diagnosticadas de trastorno liacutemite de la personalidad Lo mismo podriacuteamos decir de los pacientes con trastornos del espectro autista

EsquizofreniaEn la esquizofrenia algunos estudios sentildealan resultados pre-ventivos prometedores de los omega-3 en pacientes joacutevenes con siacutentomas psicoacuteticos subumbrales con el fi n de evitar el inicio de esta enfermedad

Deterioro cognitivo leveSobre el uso de omega-3 en el deterioro cognitivo leve y la de-mencia hay muy pocos estudios realizados y con resultados dis-pares Algunos de estos estudios parecen apuntar a que la admi-nistracioacuten combinada con maacutes del 60 de EPA presenta mejores resultados pero este efecto no aparece en otros trabajos

SeguridadLos aacutecidos omega-3 no muestran problemas de seguri-dad importantes Los efectos secundarios son poco fre-cuentes o relevantes como malestar gastrointestinal leve o retrogusto desagradable Tambieacuten se ha planteado un riesgo de ciclacioacuten raacutepida en pacientes bipolares y un au-mento teoacuterico del riesgo de sangrado cuando se combi-nan con anticoagulantes aunque apenas se han descrito casos En este sentido la Food and Drug Administration recomienda no consumir maacutes de 3 gdiacutea de EPA y DHA combinados o 2 gdiacutea provenientes de suplementos die-teacuteticos

El mecanismo propuesto de los omega-3 incluye las si-guientes acciones psicotroacutepicas aumento de la neuro-transmisioacuten serotonineacutergica modulacioacuten de la funcioacuten dopamineacutergica acciones antiinfl amatorias e inmunosu-presoras efectos inhibitorios en el sistema de segundo mensajero neuronal y aumento de la activacioacuten de regio-nes prefrontales

BibliografiacuteaChang CH Tseng PT Chen NY Lin PC Lin PY Chang JP et al Safety and tolera-

bility of prescription omega-3 fatty acids a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2018 129 1-12

Choy O Raine A Omega-3 supplementation as a dietary intervention to reduce aggressive and antisocial behavior Curr Psychiatry Rep 2018 20(5) 3

Knoumlchel C Voss M Gruter F Alves GS Matura S Sepanski B et al Omega-3 fatty acids repurposing opportunities for cognition and biobehavioral disturbances in MCI and dementia Curr Alzheimer Res 2017 14(3) 240-254

Lin PY Chang CH Chong MF Chen H Su KP Polyunsaturated fatty acids in peri-natal depression a systematic review and meta-analysis Biol Psychiatry 2017 82(8) 560-569

Naguy A Omega-3 use in psychiatry evidence-based or elegance-based J Diet Suppl 2018 15(1) 124-128

Sarris J Byrne GJ Stough C Bousman C Mischoulon D Murphy J et al Nutraceu-ticals for major depressive disorder- more is not merrier an 8-week double-blind randomised controlled trial J Affect Disord 2019 245 1007-1015

Praacutectica cliacutenica Los trastornos mentales son enfermedades complejas y multifactoriales muy prevalentes y discapacitantes en las que los aspectos psicosociales son muy importantes Ademaacutes en los uacuteltimos antildeos se estaacute demostrando tambieacuten la infl uencia al menos parcial de los factores asociados al estilo de vida (disminucioacuten de lazo social estreacutes sedentarismo empeoramiento de la calidad de la dieta disminucioacuten de horas de suentildeo menor contacto con la luz ambiental y la naturaleza etc)

Los aacutecidos omega-3 ya pueden recomendarse para el tratamiento coadyuvante de los trastornos depresivos graves seguacuten la Asociacioacuten Americana de Psiquiatriacutea y la Asociacioacuten Britaacutenica de Psicofarmacologiacutea Parece importante que se haga en dosis de 1-2 gdiacutea y que la proporcioacuten de EPA sea al menos del 60 del compuesto Sin embargo no se ha demostrado que los omega-3 puedan prevenir la depresioacuten cliacutenica en pacientes de riesgo o con siacutentomas depresivos leves o subumbrales

Los aacutecidos omega-3 no han demostrado efi cacia para tratar la esquizofrenia pero hay alguacuten dato preliminar sobre su potencial para prevenir la transicioacuten a esta enfermedad en joacutevenes adultos de alto riesgo Sin embargo tanto en eacutesta como en otras indicaciones neuropsiquiaacutetricas (deterioro cognitivo trastornos por deacutefi cit de atencioacuten trastornos del comportamiento) no hay base empiacuterica sufi ciente para recomendar su uso cliacutenico

Signos de alarma y complicaciones de consultas frecuentes en atencioacuten primaria

en decisiones cliacutenicas

FORMACIOacuteN

7DM

DirectorJoseacute Luis Almudiacute AlegreCoordinador del Centro de Salud de Pentildeafiel (Valladolid) Presidente del Colegio de Meacutedicos de Valladolid

Los temas del curso y sus casos cliacutenicos disponibles en wwwsietediasmedicoscom

TEMA 1 TEMA 2 TEMA 3 TEMA 4 TEMA 5 TEMA 6Patologiacutea

respiratoria agudaDermatologiacutea Alteraciones del

estado de aacutenimoOftalmologiacutea Patologiacutea digestiva Patologiacutea

genitourinaria

Febrero Abril Mayo Julio Octubre Diciembre

Tema 2 DermatologiacuteaHaboacuten Angioedema Vesiacuteculas agrupadas

dolorosas Nevus que crece

M Hernaacutendez Carrasco1 M Cano Pazos2 I Garciacutea Aacutelvarez3 A Hidalgo Benito3 S Leticia de la Fuente Ballesteros3 V Garciacutea Ramos3

1Meacutedico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Arturo Eyries Valladolid Coordinadora del Grupo de Trabajo de Dermatologiacutea (Socalemfyc)2Meacutedico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Laguna de Duero Valladolid Miembro del Grupo de Trabajo de Dermatologiacutea (Socalemfyc)3Meacutedico interno residente en Medicina Familiar y Comunitaria CS Arturo Eyries Valladolid Miembro del Grupo de Trabajo de Dermatologiacutea (Socalemfyc)

O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J Ebull Identificar un haboacuten un angioedema las vesiacuteculas agrupadas dolorosas y un nevus que crece como

signos de alarma frecuentes en atencioacuten primariabull Conocer sus principales complicaciones anafilaxia edema de glotis o shock neuralgia postherpeacutetica

y metaacutestasisbull Valorar el tratamiento de eleccioacuten y las alternativas terapeacuteuticas de dichas enfermedades

sus complicaciones y situaciones especialesbull Saber cuaacutendo derivar al paciente al servicio de urgencias o a otros especialistas

18

AULA

A

wwwaulamayocomAula Mayo acredita tu formacioacuten


(Solicitada acreditacioacuten)

HABOacuteN

El haboacuten es una paacutepula edematosa con un halo eritematoso bien defi nida pruriginosa cambiante que puede confl uir y que desaparece en menos de 24 horas sin dejar lesiones resi-duales Es caracteriacutestica de un grupo de patologiacuteas que se co-nocen como urticaria (fi gura 1)

Diagnoacutestico diferencial (tabla 1) (figura 2)

iquestUrticaria es sinoacutenimo de alergia Etiologiacutea de la urticaria La urticaria aguda (duracioacuten menor de 6 semanas) tiene una prevalencia del 20 y suele ser idiopaacutetica Los fac-tores identifi cables se encuentran en la tabla 2


El diagnoacutestico de la urticaria es cliacutenico siendo importante preguntar por factores desencadenantes Las pruebas com-plementarias yo derivaciones a otros especialistas suelen realizarse ante urticarias croacutenicas (duracioacuten superior a 6 se-manas) o recidivantes

iquestCuaacutel es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacutenMedidas generalesSi se ha identifi cado el factor desencadenante hay que evi-tarlo o tratarlo En caso contrario deben evitarse los facto-res inespeciacutefi cos alcohol estreacutes calorfriacuteo AINEFigura 1 Habones

Figura 2 Diagnoacutestico diferencial del haboacuten

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones

iquestCuadro dura lt24 h

iquestPresenta habones en ese momento

iquestPresenta lesiones de rascado

iquestAsocia habones

Volver al inicio

Seguir protocolo

Suspender faacutermacos

Lesiones urticariformes plusmn angioedema

iquestSintomatologiacutea sisteacutemica asociadaDistreacutes broncoespasmo edema lariacutengeo HTA

voacutemitos fiebre dolor abdominal

Descartarbull Anafilaxiabull Urticaria vasculitisbull Siacutendromes

autoinflamatorios

Descartarbull Picadurabull Toxicodermiabull Eccema agudo

Descartarbull Sarna

Descartarbull Celulitisbull Eccema agudo

localizado

iquestSospecha de angioedema hereditario

iquestEn tratamiento con IECA u

otros faacutermacos causantes

Tratamiento de la urticaria

SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20



Tratamiento farmacoloacutegicoDependiendo del grado de extensioacuten diferenciamos entre urticaria leve y urticaria moderada con tratamiento distinto

Urticaria levebull Se considera que la urticaria es leve cuando hay exclusi-

vamente afectacioacuten dermatoloacutegica en forma de habones bull El tratamiento es el siguiente

ndash Antihistamiacutenicos (anti-H1) de segunda generacioacuten por viacutea oral (vo) durante 5-7 diacuteas De eleccioacuten loratadina 10 mgdiacutea desloratadina 5 mgdiacutea cetirizina 10 mgdiacutea ebasti-na 10-20 mgdiacutea bilastina 20 mgdiacutea Evitan el efecto se-dante de los de primera generacioacuten y carecen de accioacuten anticolineacutergica aunque su accioacuten es maacutes lenta Deben mantenerse 5-7 diacuteas aunque hayan desaparecido las le-siones para evitar recidivas

ndash Si la urticaria es resistente al tratamiento anterior pode-mos

- Aumentar la dosis de los anti-H1 de segunda generacioacuten vo hasta un maacuteximo de 4 veces la dosis recomendada

- Cambiar a otro antihistamiacutenico del mismo grupo - Cambiar a otro antihistamiacutenico de primera generacioacuten (dexclorfeniramina 2-6 mg6-8 h hidroxizina 25 mg8 h) que son maacutes sedantes pero maacutes potentes Tambieacuten se puede asociar un anti-H2 durante 1 semana (ranitidina 150 mg12 h famotidina 20-40 mgdiacutea cimetidina 300-800 mg12 h biodramina)

En esta fase soacutelo se asocian los corticoides si la afectacioacuten es extensa o se produce una alteracioacuten leve del estado general o si queremos acortar la

duracioacuten de la urticaria aguda Son de eleccioacuten la prednisona 30 mgdiacutea o la metilprednisolona 32 mgdiacutea (05 mgkg) vo preferiblemente en el desayuno durante 4-7 diacuteas (pauta corta sin necesidad de pauta

descendente) Tambieacuten se puede administrar metilprednisolona 05 mgkg por viacutea intramuscular

(im) en una dosis uacutenica

Si pese al tratamiento anterior la urticaria no mejora podriacutea-mos estar ante una urticaria croacutenica que requeririacutea valora-cioacuten por dermatologiacutea

Urticaria moderadaSe considera urticaria moderada cuando existe afectacioacuten dermatoloacutegica muy extensa sintomaacutetica y mal estado ge-neral

En estos casos se emplea metilprednisolona en dosis 1-2 mgkg im y se asocia un anti-H1 im (dexclorfenirami-na 5 mg) De ser necesario se repite la misma dosis a las 6 horas Se pauta en el domicilio el mismo esquema de anti-H1 que en la urticaria leve

Complicaciones anafilaxia La urticaria grave o anafi laxia consiste en la aparicioacuten de ha-bones acompantildeados de sintomatologiacutea sisteacutemica (disnea edema lariacutengeo broncoespasmo shock anafi laacutectico)

Tabla 1 Diagnoacutestico diferencial

Urticaria Angioedema Anafilaxiabull Instauracioacuten media (minutos-horas)bull Extravasacioacuten de fluido al espacio

intersticial de la dermis superficialbull Habones en cualquier localizacioacutenbull Pruritobull Desaparicioacuten en lt24 h

bull Instauracioacuten raacutepida (minutos)bull Precedido de urticaria en el 50 de los casosbull Extravasacioacuten de fluido a la dermis profunda yo

submucosabull Edema sin foacutevea impreciso sin eritema de

distribucioacuten asimeacutetrica con afectacioacuten de mucosas laringe paacuterpados y genitales

bull Ausencia de prurito y de eritemabull Resolucioacuten lenta (hasta 48-72 h)

bull Instauracioacuten raacutepida (primera hora) latencia breve (segundos-minutos)

bull Habones maacutes afectacioacuten sisteacutemica (shock edema lariacutengeo broncoespasmo disnea)

bull Pruritobull Potencialmente mortal

Tabla 2 Etiologiacutea de la urticaria

InfeccionesPrincipalmente del tracto respiratorio superior

FaacutermacosAntibioacuteticos AINE codeiacutena o IECA

AlimentosMarisco conservas fresas chocolate quesos colorantes frutos secos

Causas fiacutesicasbull Dermografismo (al someter la piel a presioacuten)bull Actiacutenica (reaccioacuten a la luz solar)bull Acuageacutenica (tras el bantildeo)bull Teacutermica (por friacuteo o calor)bull Colineacutergica (tras ejercicio sudoracioacuten emociones)

OtrasPolen insectos laacutetex animales


Tratamientobull Avisar al 112 para derivar a urgencias hospitalarias bull Adrenalina 11000 (03-05 mL) im en la cara lateral del

muslo Se puede repetir a los 10-20 minutos La viacutea sub-cutaacutenea soacutelo se emplea si no hay shock (hipoperfusioacuten) En caso de contraindicacioacuten o de pacientes en tratamien-to con betabloqueadores se usaraacute glucagoacuten

bull Si hay hipotensioacuten canalizar dos viacuteas perifeacutericas y empe-zar con fl uidoterapia (suero salino fi sioloacutegico)

bull Si hay broncoespasmo administrar oxiacutegeno a alto fl ujo y salbutamol 25-5 mg nebulizado

bull Si hay siacutentomas cutaacuteneos asociar corticoide y anti-H1 por viacutea intravenosa (iv) metilprednisolona 1-2 mgkg y dex-clorfeniramina 5 mg Si auacuten no se ha canalizado la viacutea usar im

ANGIOEDEMA

El angioedema edema angioneuroacutetico o edema de Quincke es un edema intenso en las partes profundas de la piel (dermis tejido celular subcutaacuteneo y submucosa) Se debe a un aumento de la permeabilidad del plexo vascular cutaacute-neo profundo Cursa sin foacutevea y de forma mal defi nida Afecta a partes laxas como los paacuterpados la zona periorbita-ria los labios los genitales las palmas y las plantas Gene-ralmente provoca tirantez y poco prurito En la mitad de los casos se asocia a urticaria

Diagnoacutestico diferencial (veacutease diagnoacutestico diferencial del haboacuten figura 2)Debemos pensar en un angioedema hereditario (deacutefi cit o disfuncioacuten del inhibidor de C1 esterasa) cuando hay ante-cedentes familiares el proceso no cursa con urticaria tiene afectacioacuten visceral no mejora con el tratamiento del angio-edema grave y se observa una disminucioacuten de las concen-traciones de C4 e inhibidor C1 esterasa

Es esencial llevar a cabo una correcta exploracioacuten fiacutesica con constantes vitales y buacutesqueda de alguacuten signo que pue-da indicar complicacioacuten o gravedad Ademaacutes hay que rea-lizar una buena anamnesis buscando factores desencade-nantes y antecedentes familiares derivar a alergologiacutea y hacer una analiacutetica solicitando valores de C4 e inhibidor C1 esterasa (proteiacutena y funcioacuten)

Complicaciones edema de glotis o laquoshockraquoEs signo de extrema gravedad (con compromiso vital) que el angioedema afecte a la lengua (asfi xia) la faringe (disfa-gia) la laringe (edema de glotis y asfi xia) los bronquios (broncoespasmo) el aparato digestivo (dolor naacuteuseas voacute-mitos abdomen agudo) o el aparato cardiocirculatorio (shock)

Tabla 3 Situaciones especiales

EmbarazoSe recomienda el empleo de corticoides en dosis bajas Deben evitarse los anti-H1 especialmente en el primer trimestre (a pesar de no haberse demostrado teratogenicidad) Si es necesario es preferible usar anti-H1 de 2ordf generacioacuten como cetirizina y loratadina o de 1ordf generacioacuten como dexclorfeniramina

Lactancia Puede emplearse loratadina Estaacuten contraindicados los anti-H1 sedantes

NintildeosPueden usarse anti-H1 de 1ordf generacioacuten (hidroxizina) debido a su mayor perfil de seguridad y a que se pueden emplear por viacutea iv Tambieacuten pueden utilizarse anti-H1 de 2ordf generacioacuten (loratadina o cetirizina)

Insuficiencia renalPuede usarse fexofenadina (no metabolismo renal)

Insuficiencia hepaacuteticaPueden emplearse cetirizina y fexofenadina (no metabolismo hepaacutetico)

Tabla 4 Etiologiacutea

Urticaria + angioedemabull Etiologiacutea similar a la urticaria (veacutease etiologiacutea del haboacuten)

Angioedemabull Idiopaacutetico (la gran mayoriacutea)bull Angioedema hereditario estreacutes ansiedad traumatismos de

la viacutea respiratoria superior en procedimientos diagnoacutesticos o terapeacuteuticos factores hormonales (estroacutegenos) faacutermacos (IECA) o procesos infecciosos


FORMACIOacuteN

7DM

22



La gravedad del angioedema depende del grado de difi -cultad respiratoria que ocasiona de esta forma si no afecta a la respiracioacuten suele ser inofensivo y autolimita-do y tiende a desaparecer en los siguientes diacuteas sin nin-guna complicacioacuten

iquestCuaacutel es el tratamiento del angioedema En los casos leves (edema de zonas laxas sin afectacioacuten res-piratoria) debe tratarse igual que una urticaria leve antildea-diendo una pauta corta de corticoides orales si el angioede-ma ha sido la principal manifestacioacuten (veacutease tratamiento del haboacuten)

En los casos severos que implican gravedad y emergencia sanitaria (si afecta a la laringe la glotis la lengua el apara-to circulatorio o digestivo) hay que tratarlo como una anafi laxia y debe derivarse al paciente a un centro hospita-lario (veacuteanse complicaciones del haboacuten) Ademaacutes en caso de broncoespasmo y edema lariacutengeo habraacute que realizar un abordaje de ambos valorando la intubacioacuten

iquestY si es un angioedema hereditario (situacioacuten especial)En caso de sospechar un angioedema hereditario o de no obtener respuesta con el tratamiento de la anafi laxia ade-maacutes del tratamiento del angioedema deberemos derivar al paciente a un centro hospitalario para administrar de elec-cioacuten el inhibidor de la C1 esterasa y si no es posible icati-bant (antagonista del receptor de la bradicinina) o plasma humano Si en atencioacuten primaria se dispone de aacutecido trane-xaacutemico (Amchafi brinreg) suministrar 1 g iv (puede repetirse a las 6 horas)

El tratamiento de profi laxis con esteroides anabolizantes (como danazol o estanozolol) se haraacute de forma permanente en casos frecuentes o graves o de forma preventiva tras manipulaciones de la viacutea respiratoria o cirugiacutea programada En caso de intervencioacuten urgente habraacute que administrar in-hibidor de la C1 esterasa

VESIacuteCULAS AGRUPADAS DOLOROSAS

La vesiacutecula es una lesioacuten primaria elevada circunscrita con contenido seroso o hemorraacutegico y con un diaacutemetro inferior a 05 cm (fi gura 3)

Tratamiento del herpes zoacutesterMedidas generalesSe debe informar al paciente de lo siguientebull La contagiosidad de las lesiones es escasa y dura 2-3 se-

manas durante este tiempo debe evitarse el contacto con sujetos de riesgo (embarazadas inmunodeprimidos)

bull La posibilidad de sufrir dolor aumenta con la edad es miacute-nima en nintildeos del 4 en adultos y del 50 en ancianos

bull La higiene de la piel es importante para evitar una infec-cioacuten bacteriana secundaria

bull La ropa holgada puede reducir el roce y con ello el dolor asociado a eacuteste

Tratamiento farmacoloacutegicoTratamiento toacutepicoPincelaciones con povidona yodada (Betadinereg) en dosis de 1 aplicacioacuten cada 8 horas

La administracioacuten de antivirales toacutepicos no es efectiva No hay que hacer curas oclusivas ni aplicar corticoides toacutepicos

Si existe sobreinfeccioacuten de las vesiacuteculas tras el secado se aplicaraacute antibioterapia toacutepica (aacutecido fusiacutedico al 2 o mupi-rocina al 2 cada 12 horas)

Tratamiento sisteacutemico analgeacutesico Se utilizaraacuten analgeacutesicos (paracetamol) seguacuten la intensidad del dolor Parece que los antiinfl amatorios tienen una efi ca-cia modesta en el dolor neuraacutelgico agudo

Tratamiento sisteacutemico antiviralbull Si han transcurrido menos de 72 horas desde el comien-

zo de las lesiones dermatoloacutegicas se iniciaraacute el tratamien-to antiviral para lograr la maacutexima efi cacia en disminuir la severidad de las complicaciones

bull Si han transcurrido maacutes de 72 horas desde el comienzo de las lesiones dermatoloacutegicas no se recomienda iniciar el tratamiento antiviral puesto que la efi cacia para redu-cir la severidad de las complicaciones es incierta Siacute debe administrarse en los pacientes mayores de 50 antildeos que tras 72 horas del comienzo del herpes presenten nuevas lesiones en el momento del diagnoacutestico (ya que esto indi-ca replicacioacuten viral en curso) (tabla 6)

Figura 3 Vesiacuteculas agrupadas dolorosas



Viriasis Lesiones eccematosas

Herpes zoacutester Herpes simple Dermatitis de contacto Dishidrosisbull Virus de la varicela zoacutesterbull Proacutedromos dolor de la zona

vesiacuteculas en racimo sobre una base inflamatoria que siguen el trayecto de un dermatoma

bull Cualquier dermatomabull La erupcioacuten remite en

2-3 semanas

bull Virus del herpes simplebull Proacutedromos escozor o

laquopinchazosraquo vesiacuteculas agrupadas en racimo

bull Periorificial perioral palpebral perianal genitales

bull La primoinfeccioacuten dura unas 2 semanas y las recurrencias 6-10 diacuteas

bull Reaccioacuten inmune tipo IV frente a aleacutergenos

bull Prurito intenso vesiacuteculas sobre una base eritematosaedematosa en la zona de contacto del aleacutergeno

bull Zonas expuestas al aleacutergeno (en especial manos cara y pies)

bull Remite al cabo de unos diacuteas de no entrar en contacto con el aleacutergeno y recidiva al volver a tocarlo

bull Etiologiacutea desconocidabull Prurito moderado o intenso

vesiacuteculas profundas sobre piel normal

bull Caras laterales de los dedos de las manos y el arco plantar

bull Suele persistir durante 1 o 2 semanas

Figura 4 Diagnoacutestico diferencial de las vesiacuteculas agrupadas

Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas

Afectacioacuten de dermatoma Afectacioacuten de orificios naturales

Hespes zoacutester Herpes simple Estados eccematosos

Vesiacuteculas agrupadas

Tabla 6 Tratamiento sisteacutemico antiviral

Faacutermaco Dosis Duracioacuten (diacuteas)Precio (PVP aproximado en euros)

De eleccioacuten Aciclovir 800 mg en 5 tomas24 horas (una toma cada 4 h omitiendo la dosis nocturna)

7-10 52

Alternativas Valaciclovir 1 g8 h vo 7 48

Famciclovir 500 mg8 h vo 7 131

Brivudina 125 mg24 h 7 116


FORMACIOacuteN

7DM

24



ComplicacionesNeuralgia postherpeacuteticaEs la complicacioacuten maacutes frecuente Se manifi esta como siacuten-tomas sensoriales (dolor parestesias anestesia o hiperalge-sia) 30 diacuteas despueacutes del comienzo de la infeccioacuten

El objetivo del tratamiento es disminuir la severidad del dolor

Tratamiento sisteacutemico Por tratarse de un dolor perifeacuterico continuo y quemante el tratamiento de primera eleccioacuten es la amitriptilina 10-25 mg24 h y como alternativa la gaba-pentina (100-300 mg24 h o 900 mg en dosis uacutenica) Se desaconseja la utilizacioacuten de corticoides

Tratamiento toacutepico Se emplea en casos leves o asociado a tratamiento sisteacutemico en los casos severos Puede usarse la capsaicina en crema (3-4 vecesdiacutea durante 2-4 semanas) o la lidocaiacutena en parches al 5

Herpes zoacutester oftaacutelmicoConsiste en la afectacioacuten viral de la divisioacuten oftaacutelmica del quinto par craneal El diagnoacutestico y el tratamiento tempranos son cru-ciales para prevenir la afectacioacuten corneal y la peacuterdida de visioacuten

Terapia antiviral oral (para limitar la replicacioacuten viral) aso-ciada a colirio de corticoide (por ejemplo acetato de pred-nisolona al 1) en caso de infl amacioacuten ocular asociada (queratitis o uveiacutetis)

Derivar a oftalmologiacutea para realizar de forma inmediata una exploracioacuten oftalmoloacutegica que descarte una posible afecta-cioacuten intraocular y para en caso de que la haya iniciar su tratamiento precoz

Herpes zoacutester oacutetico (siacutendrome de Ramsay Hunt) Generalmente incluye la triacuteada de paraacutelisis facial ipsilateral otalgia y vesiacuteculas en el canal y el pabelloacuten auditivos

Valaciclovir 1 g tres veces al diacutea durante 7-10 diacuteas y predni-sona 1 mgkg durante 5 diacuteas sin una reduccioacuten gradual

Derivar a otorrinolaringologiacutea para hacer el seguimiento y comprobar la posible afectacioacuten de otros pares craneales

En casos severos (veacutertigo tinnitus o peacuterdida de audicioacuten) se puede iniciar la terapia intravenosa y pasar a tratamien-to oral cuando las lesiones comiencen a transformarse en costra


Embarazobull Se recomienda iniciar el tratamiento en las primeras 72 horas

independientemente del nuacutemero de lesiones para acelerar la curacioacuten y reducir la gravedad y la duracioacuten del dolor

bull Se prefiere el uso de aciclovir 800 mg cinco veces al diacutea en lugar de otros agentes antivirales ya que existe mayor experiencia cliacutenica

Inmunosupresioacutenbull La terapia antiviral debe iniciarse incluso transcurridas

72 horas de la aparicioacuten de las lesionesbull Los hueacutespedes inmunocomprometidos con zoacutester diseminado

deben ser hospitalizados para recibir tratamiento con aciclovir iv


NEVUS QUE CRECE

Un nevus es una maacutecula o paacutepula pigmentada de bordes defi nidos constituida por una proliferacioacuten anormal pero be-nigna de melanocitos Puede ser congeacutenito o adquirido (fi -gura 5)

iquestQueacute debemos preguntar al pacienteAnte toda lesioacuten hiperpigmentada la anamnesis debe res-ponder a dos preguntas bull iquestTiene el paciente alguacuten factor de riesgo para desarrollar

melanomabull iquestLa evolucioacuten de la lesioacuten es sospechosa de malignidad

(7 puntos de Glasgow)

Factores de riesgo de melanoma bull Antecedentes personales de melanoma bull Antecedentes de melanoma en familiar de primer grado bull Presencia de lesiones premalignas bull Exposicioacuten solar intensa intermitente bull Nevus congeacutenito gigante bull Presencia de nevus atiacutepicos (gt5) o tiacutepicos (gt40)

Los 7 puntos de Glasgow

Criterios mayores 2 puntos cada uno bull Cambio de tamantildeo bull Cambio de formabull Cambio de color

Criterios menores 1 punto cada uno bull Diaacutemetro ge7 mmbull Infl amacioacutenbull Sangradobull Cambio de sensibilidad (picor dolor)

Una puntuacioacuten de 3 o maacutes puntos indican sospecha de malignidad

iquestEn queacute aspectos debemos hacer hincapieacute en la exploracioacuten fiacutesica La exploracioacuten fiacutesica debe ser completa de la cabeza a los pies A la hora de examinar la lesioacuten debemos seguir la sis-temaacutetica ABCDEF (F de patito feo toda lesioacuten que sea dife-rente a las que la rodean)

Un nevus puede afectar a cualquier parte de la piel No hay que olvidarse de las zonas no expuestas al sol como los ge-nitales las plantas de los pies cuero cabelludo o debajo de las untildeas (fi gura 6)

Tabla 9 Diagnoacutestico diferencial de lesiones hiperpigmentadas maacutes frecuentes en una consulta de atencioacuten primaria

Benignasbull Queratosis seborreicas untuosa descama al raspadobull Verrugas vulgares pediculadas zonas de rocebull Dermatofibroma signo del hoyuelobull Nevus tiacutepico lesioacuten pigmentada de bordes bien definidos

y color homogeacuteneo

Sospechosas de malignidadbull Queratosis actiacutenicas zonas fotoexpuestas fototipo claro

descamanbull Lentigos solares zonas fotoexpuestas fototipo claro

no descamanbull Nevus congeacutenito desde el nacimiento puede ser piloso

aumenta de tamantildeo con el crecimientobull Nevus atiacutepico lesioacuten pigmentada que no cumple alguno

de los criterios del ABCDEF

Malignidadbull Melanoma lesioacuten pigmentada que no cumple alguno de los

criterios del ABCDEF con diagnoacutestico histoloacutegico de malignidadbull Carcinoma basocelular paacutepula perlada con telangiectasias

zonas fotoexpuestasbull Carcinoma espinocelular lesioacuten costrosa con contenido

serohemaacutetico que no cicatriza

Figura 5 Nevus melanociacutetico

Figura 6 Sistemaacutetica ABCDEF

A asimetriacutea

F patito feo B bordes irregulares

C color heterogeacuteneoE evolucioacuten

D diaacutemetro gt6 mm


FORMACIOacuteN

7DM

26



ComplicacionesLas dos complicaciones principales del melanoma son bull Ulceracioacuten Ocurre por la rotura de la piel que se encuen-

tra sobre el melanoma Es un signo de mal pronoacutesticobull Metaacutestasis Es la complicacioacuten maacutes grave implica una

menor supervivencia Se disemina con maacutes frecuencia a sitios no viscerales como la piel el tejido celular subcu-taacuteneo y los ganglios linfaacuteticos En cuanto a las metaacutestasis viscerales las maacutes frecuentes son por este orden las pul-monares las hepaacuteticas las cerebrales las oacuteseas y las in-testinales

Situaciones especiales melanoma de coroidesEs un tipo de melanoma que aparece en el espacio intra-ocular a partir de las ceacutelulas pigmentadas (melanocitos) de la uacutevea Es el tumor ocular maligno primario maacutes habitual en el adulto y afecta con mayor frecuencia a personas de piel y ojos claros Muchas veces es asintomaacutetico y se detec-ta en una exploracioacuten de control Otras veces puede dar lu-gar a visioacuten borrosa disminucioacuten del campo visual miode-sopsias y fotopsias Ocasionalmente puede generar cataratas hemorragias intraoculares desprendimiento de retina o manchas en la esclera Ante la sospecha de melanoma de coroides es preciso derivar a oftalmologiacutea para establecer el diagnoacutestico mediante una ecografiacutea ocular

BibliografiacuteaAacutelvarez Guisaola F Lunares En Espinagraves J Castro JA Daza P Garciacutea G Lorenzo A

Peacuterez JC coords Guiacutea de actuacioacuten en atencioacuten primaria 4ordf ed Barcelona SEMFYC 2011 1 829-836

Borbujo Martiacutenez J Arias Palomo D Garrido Riacuteos A Aacutelvarez Garrido H Tumores cutaacuteneos en atencioacuten primaria (I) Lesiones melanociacuteticas benignas y malignas FMC Aten Primaria 2015 22 Supl 5 5-29

Garnacho Saucedo GM Moreno Gimeacutenez JC Trastornos de la pigmentacioacuten leacuten-tigos nevus y melanoma Fotoproteccioacuten Pediatr Integral 2012 16(4) 321-331

Guiacutea cliacutenica Fisterra laquoHerpes zoacutester y neuralgia postherpeacuteticaraquo 2016Guiacuteas Fisterra urticaria aguda y angioedema (2011) herpes zoacutester y neuralgia

postherpeacutetica (2016) nevus melanociacuteticos (2015) Mariacuten Porrintildeo JM De Leoacuten Marrero FJ Berbegal de Gracia L Silvestre Salvador JF

Guiacutea cliacutenica de urticaria en atencioacuten primaria Aten Primaria 2016 48(10) 687-689

Menaacuterguez Puche JF Alcaacutentara Muntildeoz PA iquestTiene un melanoma AMF 2013 9(3) 143-147

Olazaacutebal Ulacia JC Enriacutequez Gutieacuterrez EV Garciacutea Paniagua R Del Riacuteo Peacuterez P Averroes Manual de terapia en atencioacuten primaria 2ordf ed EviScience Publica-tions 2016

Suaacuterez Pita D Manual de diagnoacutestico y terapeacuteutica meacutedica Hospital Universita-rio 12 de Octubre 8ordf ed Madrid MSD 2016

Tranche Aacutelvarez-Cagigas P Rivera Teijido M Guiacutea cliacutenica Fisterra laquoUrticaria agu-da y angioedemaraquo 2011

Uptodatecom New-onset urticaria (2017) An overview of angioedema clinical features diagnosis and management (2017) Treatment of herpes zoster in the immunocompetent host (2018) Melanoma clinical features and diagnosis (2018)

Wolf K Johnson RA Saavedra AP Fitzpatrick Atlas de dermatologiacutea cliacutenica 7ordf ed Meacutexico McGraw Hill 2014

comunicacioacuten con el paciente

Consejos para el autocuidadoPacientes con habonesangioedemabull Evitar los factores desencadenantes que se sospechen

ndash Revisar los alimentos y su etiquetado para comprobar si contienen aleacutergenos ndash Evitar el consumo de faacutermacos salvo por necesidad e informar de los antecedentes aleacutergicos a los profesionales ndash Evitar el contacto con sustancias que ocasionen urticaria como pieles de animales avispas o abejas Utilizar repelentes y cubrirse la piel Viajar con las ventanillas cerradas

ndash Evitar roce de prendas muy apretadas y metalesbull Evitar el exceso de calor y de friacuteo Evitar el estreacutes y el alcohol Evitar los antiinflamatoriosbull Evitar el rascado de la piel Realizar una buena hidratacioacuten de la piel y ponerse compresas friacuteas para aliviar el

picorbull Tener siempre a mano un antihistamiacutenico En los casos de antecedentes de anafilaxia o angioedema grave se

debe portar siempre una pluma de adrenalina conocer su correcta administracioacuten de forma precoz y acudir a un servicio meacutedico

bull En caso de angioedema hereditario avisar antes de cualquier procedimientobull Se trata de un cuadro que puede recidivar y durar hasta varios diacuteas e incluso semanasbull Acudir al servicio meacutedico en caso de primer episodio de urticaria urticaria leve refractaria a tratamiento

moderadagrave angioedema (aumento de paacuterpados labios dificultad al respirar)

Pacientes con herpes zoacutesterbull La ducha es preferible al bantildeo con el bantildeo existe el riesgo de una invasioacuten bacteriana de las zonas de piel afectadasbull No utilice jaboacuten o gel de ducha perfumados ya que pueden irritar la piel por lo que se recomienda excluir las

zonas de piel infectadasbull Prescinda de cremas (a no ser que esteacuten pautadas por su meacutedico) en las zonas de piel afectadasbull Lleve ropa coacutemoda que no se ajuste al cuerpo ya que las zonas de piel afectadas son muy sensibles al roce

Deje que el aire toque su piel a los virus no les gusta la sequedadbull El herpes zoacutester en siacute no es contagioso No obstante puede provocar varicela en los pacientes que no la han tenido

si existe contacto con el contenido de las vesiacuteculas Si lo ha tocado deberiacutea lavarse cuidadosamente las manosbull Siga una alimentacioacuten equilibrada pasee con frecuencia duerma lo suficiente y evite el alcohol y la nicotina bull No olvide tomar sus medicamentos regularmente de acuerdo con las indicaciones de su meacutedico

Pacientes con nevosbull Si tiene un lunar vigile que no crezca + no sangre + no pique + no cambie de colorbull Si aparece cualquier cambio en un lunar acuda a su meacutedicobull Use fotoproteccioacuten en las zonas expuestas a la luz solar durante todo el antildeo Use siempre factor de proteccioacuten

muy alto si tiene piel clara ojos claros yo pelo rubio o pelirrojobull Evitar tomar el sol en las horas centrales del diacutea (1200-1600 h)bull Acueacuterdese de proteger tambieacuten sus ojos utilice gafas de solbull Si tiene muchos lunares acuda a una revisioacuten anual con su meacutedico Puede controlar su evolucioacuten haciendo

fotografiacuteasbull Haga que otra persona revise las zonas no visibles para usted pies cuero cabelludo orejas espalda nalgas

iexclPida ayuda si es necesariobull Informe a su meacutedico de familia si tiene antecedentes familiares de melanoma

copy2019 Ediciones Mayo SA Todos los derechos reservados

puntos claveHabonesangioedema

bull Anamnesis buacutesqueda de desencadenante antecedentes familiares de angioedemabull Exploracioacuten fiacutesica constantes + viacutea respiratoria habones pruriginosos de lt24 h plusmn alteracioacuten del estado gene-

ral angioedemabull Valorar la gravedad descartar anafilaxia y angioedema grave en funcioacuten de si hay afectacioacuten sisteacutemica shock

o edema de uacutevula o glotis tratamiento de anafilaxia + derivacioacuten a centro hospitalario


SiacuteNo

Medidas no farmacoloacutegicas

iquestAfectacioacuten extensa o estado general alterado

Moderada

Sin refractariedad

Aumentar dosis anti-H1 2ordf G vo

Metilprednisolona1-2 mgkg im

+dexclorfeniramina

5 mg im+

pauta antiH1 vo a domicilio

Adrenalina 11000 im o sc

+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+

dexoclorfeniramina 5 mg im

Cambiar a otro anti-H1 2ordf G vo

Cambiar a anti-H1 1ordf G plusmn anti-H2

Corticoides 05 mgkg vo 4-7 d

iquestUrticaria croacutenica

Grave anafilaxia

O2 + viacutea perifeacuterica

Anti-H1 2ordf generacioacuten G viacutea oral 5-7 diacuteas (de eleccioacuten)

Derivar a urgencias

Tratamiento de la urticaria aguda en AP

puntos claveHerpes zoacutester

bull Anamnesis dolor localizado en el dermatoma prurito Tiempo de evolucioacutenbull Exploracioacuten fiacutesica vesiacuteculas agrupadas sobre la base eritematosa siguiendo un dermatomabull Valorar la gravedad descartar afectacioacuten ocular u oacutetica yo inmunosupresioacuten


Siacute

Alto Bajo

No

Inmunodepresioacuten

Tratamiento analgeacutesico

Riesgo de neuropatiacutea postherpeacutetica

Tratamiento antiviral

Tiempo de evolucioacuten

Menos de 72 horas yo lesiones nuevas

Maacutes de 72 horas sin lesiones nuevas

Herpes zoacutester


puntos claveNevus que crece

bull Anamnesis pregunta sobre antecedentes familiares trabajo y actividades de ocio exposicioacuten solar y siacutentomas de la lesioacuten (prurito sangrado crecimiento)

bull Exploracioacuten fiacutesica sigue la sistemaacutetica ABCDEF yo dermatoscopio si dispones de eacutel bull Valora la GRAVEDAD descarta adenopatiacuteas ulceracioacuten y siacutendrome constitucional


AnamnesisFactores de riesgo de melanoma

7 puntos de Glasgow

Exploracioacutensistemaacutetica ABCDEF

Diagnoacutestico diferencial

Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP

Lesioacuten sospechosa de malignidad Lesioacuten sospechosa de melanoma

Derivacioacuten urgente a dermatologiacuteaDerivacioacuten preferente a dermatologiacutea

Nevus que crece


O P I N I Oacute N

Yo iriacutea a la caacutercelMariano Blasco ValleMeacutedico de Familia

Me es imposible admitir que una perso-na que precisa para sobrevivir una

transfusioacuten muera o se la deje morir por convicciones religiosas Y sin embargo el documento de voluntades anticipadas realizado ante testigos o notario y regis-trado ofi cialmente debe ser aceptado por los profesionales sanitarios encargados de cuidar al paciente pueda o no pueda expresar su voluntad incluso cuando sus familiares maacutes cercanos deseen anularlo Esto ha corroborado su sentildeoriacutea en un juzgado de una pequentildea ciudad donde yace una joven en coma inducido porque in-cluso contra la opinioacuten de sus padres ha rechazado una transfusioacuten Dice que sus creencias deben ser respetadas porque para ellos recibir sangre es una laquoviolacioacuten del almaraquo Pero los expertos tanto de bioeacutetica como juristas discrepan a este respecto y mientras unos se inclinan por dar prioridad a la vida otros anteponen el respeto a la voluntad y autonomiacutea del paciente Puede que la cuestioacuten se matice en el caso de si se trata de una situacioacuten vital urgente o soacutelo programada pudiendo eacutesta solucionarse con una posible cirugiacutea o terapia sin sangre Seguro que tambieacuten es determinante valorar si quien rechaza la salvacioacuten es autoacutenomo de verdad o si es presionado por sus compantildeeros de fe Pero en general la discusioacuten estaacute servida tanto que hasta los maacutes avezados discursos discrepan recomendando unos que laquo[] el facultativo debe respetar el principio de autonomiacutea y no realizar la transfusioacutenraquo y otros que laquosi es el caso de una urgencia vital debe prevalecer el derecho a la vida por lo que la transfusioacuten de sangre seriacutea le-giacutetimaraquo iquestLegiacutetima Seriacutea legiacutetima pero ilegal ya que la sentencia de su sentildeoriacutea es que laquose debe respetar su autonomiacutea y el deseo de no ser transfundidoraquo iexclPues para miacute no vale Para miacute no hay discusioacuten sentildeoriacutea Puede que esteacute equivocado pero considero el derecho a la vida prioritario porque sin ella no cabe el ejercicio de cualquier otro derecho fundamental Cliacutenicamente podemos poner matices y tener en cuenta la edad y el tipo de patologiacutea que presenta el afectado maquillando asiacute la inhibicioacuten al valorar un posible o escaso benefi cio de nuestra decisioacuten (por ejemplo atender con transfusiones a un anciano objetor sujeto a una enfermedad grave o terminal) Pero iquesty ante una grave hemorragia aguda por un accidente en un paciente joven y sano Pues perdone su sentildeoriacutea pero la lex artis mi lex artis la que jureacute al lado de Hipoacutecrates me obligariacutea a desobedecerlo y a realizar la transfusioacuten aunque la familia del paciente adujera que teniacutea un testamento vital en activo Usted sentildeoriacutea lo tiene muy claro laquose debe respetar la voluntad del pacienteraquo y ademaacutes me confi rma que si ejercen reclamacioacuten legal o que si contradigo su sentencia mi rebeldiacutea podriacutea llevarme a prisioacuten iexclBueno Alegue usted objecioacuten de conciencia y apaacutertese del caso (me aconseja) y podriacutea hacerlo puesto que tan legiacutetima es la creencia de la testigo como la del profesional pero esto seriacutea escurrir el bulto y iquestcree usted que podriacutea dormir con tranquilidad los antildeos venideros En mi caso prefi ero soportar el peso de la justicia iexclProceda su sentildeoriacutea iexclProceda

eraturamedicacomentadaviacutedeosentrevistasblogsreportajespodcastnoticiasrecursosbibliotecaopinioacutenfi rmasgestioacutensanitarraacutecticacliacutenicacasoscliacutenicosformacioacutenliteraturamedicacomentadaviacutedeosentrevistasblogsreportajespodcastnoticiasrecursosibliotecaopinioacutenfi rmasgestioacutensanitariapraacutecticacliacutenicacasoscliacutenicosformacioacutenliteraturamedicacomentadaviacutedeosentrevistasblogsreportajespodcastnoticiasrecursosbibliotecaopinioacutenfi rmasgestioacutensanitariapraacutecticacliacutenicacasoscliacutenicosformacioacuten


















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl

castnoadaviacutednicos fo

ciasoserma

rentcioacute

recursrevisoacutenlit

osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca

opinioacutetajescome

nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas

nicosfoasgesttnotici

entadav

maasgest

oticiasrecursosbibliotecaopinioacutenfi rmasgestioacutensanitariapraacutecticacliacutendeosentrevistasblogsreportajespodcastnoticiasrecursosbibliotecaformacioacutenliteraturamedicaacocomeme aaaviacuteviacutededeososentrevistasblogsreportioacutensanitariapraacutecticacacliacuteliacutenininicacacasasoo icicososfforormamamacicioacutenliteraturamedicoticiasrecursosbibibliliiototececaaaoopopopiininioacuteioacutennnfifi mrmrmasasggessesestititioacutenoacutenoacute sasaninin tatariapraacutecticacliacutendeosentrevistasasbblloogsgsgsrrrepepepororrtatatajjejejejesssspopopopoddcdcdcasasasastttnononotiticicic asassasrrrecce urrursososbibliotecaformacioacutenliteteeraratutuurararammemeeddidididicacacaco iacutedeosososeeeentntntreereviviviv ststs asasbb logsreportioacutensanitarriaiaapppraacuteraacuteraacutectctticiccacacacaclliacuteliacutenniccacacccasossccliacuteniacute icossfforormmmacicicicioacutenoacutenoacutenoacute ll itittiterere atatururamedicoticiasreccuurssoosossbbiibibbblililio aniniinitaatat ririr aaa prpp aacuteccaacute tit cacliacutendeosenttrereviviissststasassbbbbl curururrsosoos sssbibb bbllioi tecaformaccioacuteoacutennlliitteteerraraat mentadaviacute tasasassbbb looologssgg rr epe ortioacutensananniitaararriiaappppr cacasoscliacutenicosfor errraatta ururru aamma eedicoticiassreeccucurrsssooo aopinioacutenfi rmasgesti apprprrp aacutecaacuteccaacute ttit cacaacliacutendeoseentttrrerevviissst r ortajes dcastnoticias ssbibib bblliiotteecaformmaaciioacuteoacuteoacutennlliiit dicacomentadaviacutedeosent bbllooggssrreppportioacutenssaanniittariiaaa liacutenicacasoscliacutenicosformaci ttuuurrammmedddicoticiaassrreecuurrs liotecaopinioacutenfi rmasgestioacutensa prrraacuteaacuteccttiiccaaccliacutendeoseennttrreevviiss reportajespodcastnoticias sbbbibbliiooteteecaformmaaca ioacuteioacuteoacutenn lliittet dicacomentadaviacutedeosent bbl reepportioacutensaannitttarara iaiaappp liacutenicacasoscliacutenicosforma eddicoticiassrreccucuursrsosososo inioacutenfi rmas esti cliacutendeosennttreer vviviv ststs aasass jespodcast tecaformacioacuteioacuteoacutenn liiliteteet raaratutututtioacutensanittaarriai ppppraacuteaacuteraacutectctttc icicici aoticiasrecuursrsr osso bbbbibbiblilil ototototecee oacutennsasasaannndeosentreviststtasasbbbloolologsgsgsg rrrepepepepororortaj nootititiciciciciasasasrrrecececcformacioacutenliteraratuturaamemeem dididicacacococomememementntntntadadadadaaaaviacuteviacuteviacuteviacuteddededeeoososeeentntnttrererevvissttioacutensanitariapraacutectcticcicacacliacuteliacutenininicaacacacccasasosososclclc iacuteniacutenniicicososfffoororormmamacicioacutenoacutennlliiteraturamedicoticiasrecursosbibliototeccecaaopopiinioacuteioacuteioacute nnfififirmrmasasggesestitioacutenoacutenoacutensasanitariapraacutecticacliacutendeosentrevistasblogsreporortatajeje ssttnonotiticiasrecursosbibliotecaformacioacutenliteraturamedicacomentadaviacutedeosentrevistasblogsrepor

podcacaeeentntntadadadaaaent dadaososclclc iacuteniacuteniiososclcliacutenniinnfifirmrmnfirm

oacutenfi rmaoacutenfi rmasspopopodcdcdcasasspodcas

mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p

iacutencliacutenniccaccciacute

picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt

praacuteraacutecc icacliacutenicac cliacuten osformacioacutenlitsbibsblologturame

icacliacuteni cliacutenicosformamacioacuteotecaopinioacute rmasgestioacutennsa

portajespoodcastnotict d

mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera

aprsosstasterapraacute

r

acblio

bllat

lliacutenicac oscliacutenicosf ma

picacoc mentadaviacuteddeose

iacutenicacasoscliacutenicossformaiacutenicacasoscliacutenicossiacutenicac

gss

acliacutenicacblioto eca

blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan

sreccuvisttaaalllitititeeari

eee

liacutenicatiicacliacutenicacasos iacutenicosff oacutenliioto ecaopinioacutenfi rmmasggesestioacutenoacutensasangssrrrepepeporortajespop dcdcasassastttnonotticia

edica ocomm ntntadadaaviacuteviacutededeosenicacasoscliacutenicosfoor

ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt

cososformacioacutenoacutenlliasgesestioacutensaanniittastno iicic assrreecuiacuteded oseentntreevivisssformmacc oacuten

cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens

bloturaammmcticcaacliacutenicaac asosclcbibblliliotecaopininioacutenfiblooogsreportaje purramedicacometiicacliacutenicaca

cl

bloam

liacuten

oc

pa

m

otecaopreporedicaliacutenica

or caadav

asoscliacutenicosaoppini ioacutenfirmmasasasgggees

reportatatajjmeedicacacacocommeentntadaviacutedeo

cacliacutennicaacasoo cliacutenicosblioooteccaoopinioacute fi rmas

bloooggssrepo tajes dcasamedicaccome

caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc

nviacutedecosfviacutedco

iiaaseentre

rmmaciioacutenoacutentioacutenoacutensaniitticiassr eecusentr

treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm

sbatraacutecsbsbatuaacutect

casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar

cacasoscliacutenicosforecaopi ioacute esestitioacuteoacuten

gssr epor iassasrram adaviacutede treevvi

ctic as cliacutenicosfor oacutennllbibli inioacute fi rmasgesti sa itarb ep tajes dcastnotici r u

rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents

oestioacutensoticiaseosentrf i

oes

rmacirm

clfi

p

nioacutenfi rmrmasasggesestioacutejejessspopop dcdcdcasastttnononotititiciici

eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee

terepotliacuteliacuteniceliacute ca s

em

ioacutestioacutensatioacuter

reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast

cliacuteniccliacutenic

viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad

asstiacutedsiacutenico

fi

edic

edc

et

aaedicc

acliacutenniiccacaototteeccaopggssrreportmmedicac

liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar

estioacutensaoticiasrosentntrre

formacicioacuteoacutestitioacuteoacutenns

taadavt

oscliacutenicnfi rmapodcaentadav

liacute i

oacute

ioacuteesmeasoioacute

s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da

astasastaaviacuteviacutedde

otiootticeos nt

nic

otecaopsreportamedicacoacliacutenicacotecao n

md

tascn

madcast

tadaviacutedscliacutenicosnfirmasgefi

TODOadaviacutedeosentrevistasblogsreportajespodcastnoticiasrecursosbibliotecanicosformacioacutenliteraturamedicacomentadaviacutedeosentrevistasblogsreportajessgestioacutensanitariapraacutecticacliacutenicacasoscliacutenicosformacioacutenliteraturamedicacome

ticiasrecursosbibliotecaopinioacutenfi rmasgestioacutensanitariapraacutecticacliacutenicacaeosentrevistasblogsreportajespodcastnoticiasrecursosbibliotecaopinioacuteormacioacutenliteraturamedicacomentadaviacutedeosentrevistasblogsreportajespoioacutensanitariapraacutecticacliacutenicacasoscliacutenicosformacioacutenliteraturamedicacomenticiasrecursosbibliotecaopinioacutenfi rmasgestioacutensanitariapraacutecticacliacutenicacaseosentrevistasblogsreportajespodcastnoticiasrecursosbibliotecaopinioacuteormacioacutenliteraturamedicacomentadaviacutedeosentrevistasblogsreportajespioacutensanitariapraacutecticacliacutenicacasoscliacutenicosformacioacutenliteraturamedicacomti i bibli t i ioacute fi tioacute it i aacute ti liacute

arrrrrrrrrtatattttttttccaaaaaaaaaacacconnnnnicicicciiiii aaaooooooooooo pippp nrrrrrrrrrrrrtttatatatatatatatatatajjjje

biiblb ibbbloloogsgssre

raaattuurraaammeeddaaaaaaaaaaaaaaa pprprp aacuteaacutecaacutecccttitiiccacaccac cl

rrsssosoooooooooooosoooooosooooooosoosssssssssssssssssssssssssss bbbibibibbibibbibibbibbibbibbibbibibibiblbllbblbblblbblblblblbllblliiiiiiioioiiioiioiiotetettetetetetetetecacacacacccccccctttttststtstststssssstsststttttttstststststtaasasaaaaaaa bbblollogsgsrepoorororororrrrrr

oacutenoacutennllliitttttttttittitiitttttttititititeeeeerereeeereeeeeeeeeeeee atatururamedicccnniniiiiinittttatatatatatatatattatataaaaata iiiiiririrriririiaaaaaprpraacutecticacliacuteniacuteccccccuuuuuuuuuruuruurururuururururuurururursooosoosososososoosssosossosossossbibliotecaststasasssbbbbbbbbbbbblololololololololololoogsgsgsggg repeppppppoororororororororororr

teraturururramamamamamamammmamamaa edededededededededededediiiicicapraacutectititiic

sbib

itereraaaatataaririririririaaaa

ecccccuuru srevisssst

cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr

litniiitatatatatatat

srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC

nicacasopinioacutetajespoacomennicacasopipipinitaajejejeespacommmmenenicacacaaassopinioacuteoacuteoacutetajespoacomennicacas

soscliacutenicosformacioacutennfi rmasgestioacutensanitarrodcastnoticiasrecursosooosssntadaviacutedeosentrevissttatatasoscliacutenicosformacioacuteioacuteoacuteoacutenn

ntsos snnnnfi oddcdcd antaaadaddsosscsccl

soscliacutenicosformaciioacuteoacutenfi rmasgestioacutensaodcastnoticintadaviacutedsos

osta

oacuten

avccl

ANUNCI WEB 7DMindd 1 160611 1050

Tratamiento de la dependencia del tabaco en atencioacuten primaria

PROGRAMA TRATO

Contenido

Moacutedulo 1 La dependencia del tabaquismo Papel de los meacutedicos de atencioacuten primaria en el abandono del haacutebito de fumar

Moacutedulo 2 Tratamiento para dejar de fumar estrategias farmacoloacutegicas y no farmacoloacutegicas

Moacutedulo 3 Unidades antitabaco especializadas

Role Playing Coacutemo tratar efi cazmente a su paciente fumador en consultas de atencioacuten primaria

Solicitada acreditacioacuten a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid - Sistema Nacional de Salud con fecha 30112018 y nuacutemero de expediente 07-AFOC-0871662018

Curso online Tabaquismo

InicioMarzo 2019

Con el aval de

wwwprogramatratocom

ANUNCIO 7DM CURSO TABACOindd 1 4319 1253

EN PORTADA
















nordm 885

9 18





5

8

14

12 16

31

DM7online








Edita







E N P O R T A D A














su metabolismo




























canal 7DM





































































E N T R E V I S T A



























bibliografiacutea



puntos

clave











iquestFuma usted


Siacute

Siacute Siacute

No

No No



para el abandono



continuada















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl


EN PORTADA
















nordm 885

9 18





5

8

14

12 16

31

DM7online








Edita







E N P O R T A D A














su metabolismo




























canal 7DM





































































E N T R E V I S T A



























bibliografiacutea



puntos

clave











iquestFuma usted


Siacute

Siacute Siacute

No

No No



para el abandono



continuada















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl









Edita







E N P O R T A D A














su metabolismo




























canal 7DM





































































E N T R E V I S T A



























bibliografiacutea



puntos

clave











iquestFuma usted


Siacute

Siacute Siacute

No

No No



para el abandono



continuada















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl



E N P O R T A D A














su metabolismo




























canal 7DM





































































E N T R E V I S T A



























bibliografiacutea



puntos

clave











iquestFuma usted


Siacute

Siacute Siacute

No

No No



para el abandono



continuada















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl




























canal 7DM





































































E N T R E V I S T A



























bibliografiacutea



puntos

clave











iquestFuma usted


Siacute

Siacute Siacute

No

No No



para el abandono



continuada















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl





























































E N T R E V I S T A



























bibliografiacutea



puntos

clave











iquestFuma usted


Siacute

Siacute Siacute

No

No No



para el abandono



continuada















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl



















bibliografiacutea



puntos

clave











iquestFuma usted


Siacute

Siacute Siacute

No

No No



para el abandono



continuada















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl















toda la terapia



















1

2

3

bibliografiacutea

E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl


E N P O R T A D



































FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl






















FORMACIOacuteN

7DM






genitourinaria










18

AULA

A




HABOacuteN








Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl






Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

No

No

No

No

No

No

Angioedema Habones





Volver al inicio

Seguir protocolo






autoinflamatorios


Descartarbull Sarna


localizado





SiacuteNo


FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl



FORMACIOacuteN

7DM

20








































ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl








ANGIOEDEMA
















FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl



FORMACIOacuteN

7DM

22





























2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl








2-3 semanas














Siacute

Siacute

No

No

iquestDolorosas







7-10 52





FORMACIOacuteN

7DM

24






















NEVUS QUE CRECE


























A asimetriacutea





FORMACIOacuteN

7DM

26










































SiacuteNo



Moderada

Sin refractariedad



+dexclorfeniramina

5 mg im+



+Metilprednisolona

1-2 mgkg im+






Grave anafilaxia



Derivar a urgencias





Siacute

Alto Bajo

No








Herpes zoacutester







7 puntos de Glasgow



Lesioacuten benigna

Seguimiento en AP



Nevus que crece


O P I N I Oacute N






















ortajesdicacocaca

spodcmentasoscl


ciasoserma

rentcioacute


osbtasera

ibliblogturam

tecasrepmedi

oorca


nfi rpodntad

masgecastno

daviacutedeo

tioacutenticiaosen

anitsrectrevis

arursta

ar aprsosbsblo

cticibliotgsre

cliacutenecaportaj

casinioacuten

espo

osclnfi rmdcas


entadav

maasgest




mentadavmentadav

cliacuteiacute

pcaco iacutedeos

p


picacom iacuteddeos

p

ssstuuu

icaotec

portajt




mm

acian

ccutaer

ririaarsosasberatap

sosasbte

prosb

stastera


r

acblio

bllat




gss


blogssatura

praacutectsb

sr

ssformacioacutensan


eee



ioacutenfirm

n

en iacuted s

c

esp icosomemennnd

rmmamaccrmss

eccutrevvistt


cosfc

osennrari

c

ici sstioacutens


cl

bloam

liacuten

oc

pa

m


or caadav





caccasoscliacute

mca

bb

cr port

liacute

d

eeccaoootcc


iiaaseentre


treoacutenn

itoodcataada

cosf

enosforrma

firmasgest

nliti

utt

auss

arurrsttaste

ariaursststaalit

meliacuteni

opinioacute

medicliacutenicaca

opinioacutenfi

mmmmmeee

tiiliigs

ctiiibiblili

ogsm


casoscliacutenicos

gra

ctb

rvilllar




rif

saticiass

rstrrmacirrmmacii

trsents


oes

rmacirm

clfi

p


eosesform

asgesastnaviacuted

cliacutenicofi rma

podentaoscn

vmmcliacutenici

mrtacct

ee


em


reoacute

osennse

tioacuteniti a

srsr

r

liacute

apodcast


viacute i

vs

ioacuteoacute

oacuteseeooacute

mpid

idedmmm

e acoaco

tarta sm

ppppmennn

pn

ddadaaviacuted

ast iacuted

tiacutedeoso

otieo n

l acotecaopao

repoel

paoc

gesge

liacutenicofifi

cad


fi

edic

edc

et

aaedicc


liacute i

casnije

om

mactr

eso

reenni

ar



taadavt


liacute i

oacute


s eppmeemedd

ortaaaacococortrt e

mmensesp

mmenn aadaa aa da


otiootticeos nt

nic


md

tascn

madcast










sbib



cioacutentr

sbteera

asaniasrnntrtr


srececctreetre

asntrtr

rrssastnt

asrntre

CLIC





osta

oacuten

avccl


dm - siete días médicos. revista de atención primaria

Documents