Divertículos ESOFAGICOS

Andrea Urbano Medina

Clasificación Localización Faringoesofagicos Esofagomedio Epifrénico

Mecanismo de producción Pulsión Tracción

Constitución de la pared Verdaderos Falsos

Según su origen Congénitos Adquiridos

Zenker Definición Faringo-esofagico, falso, por pulsión y

adquirido.

Epidemiologia: 70% de los divertículos

Hombres 4:150-80 añosPrevalencia de la población general 0.01-0.11%

Fisiopatología Teorías

Espasmo del cricofaringeoERGETrastornos neuromusculares Acalasia Cricofaringea Diminución de la luz del EES

Lo mas aceptado• Falta de relajación del

EES

• presión de la faringe

• Herniación de la mucosa y submucosa

• Triangulo de killiam

• Área de killiam-Jamieson

• Triangulo de Laimer

Músculoconstrictor inferiorde la faringe

Zona débil deKillian

MúsculoCricofaringeo

Zona débil deLaimer

Fibras esofágicaslongitudinales

Cuadro clínico • Disfagia 80-90%• Regurgitaciones inmediatas o tardías 75%• Halitosis • Degluciones ruidosas • Perforación • Hemorragia • Sialorrea• Dolor retroesternal • Tumoración en el cuello

Manifestaciones Extraesofagicas • Tos• Sensación de obstrucción • Perdida de peso • Infecciones pulmonares crónicas • Disfonía • Disnea Complicación mas frecuente Neumonía por aspiración

Diagnostico • Esofagograma

• Endoscopia

Tratamiento No farmacológico Dieta suave sin semillas ni nueces

Farmacologico AntibioticosAntagonistas H2Bloqueadores de la bomba de protones

QuirúrgicoMiotomía del cricofaringeo <2 cm Diverticuloplexia con miotomía del cricofaringeo

2-4 cmDiverticulectomia con miotomía del cricofaringeo

>5 cm

Divertículos del cuerpo esofagico

Definición: Divertículos verdaderos ubicados en el tercio medio del esófago estos pueden ser por pulsión o por tracción

Epidemiologia Afectan ambos sexos

50 años

Fisiopatología

Por pulsión ( no especificos)Espasmo esofágico difuso HiperperistalsisEsófago en cascanuesEEI hipertenso

Cuadro clínico Tracción asintomáticos

Pulsión • Disfagia• Regurgitación • Dolor torácico

Diagnostico • Pulsión • Adoptan el aspecto de

una saculacion en el esófago, aspecto redondeado

Tracción Forma triangular no

retiene la sustancia de contraste

Esofagograma baritado

Endoscopia

Se observan características de la mucosa del esófago y el divertículo

• Excluye la malignidad • Esofagitis • Hemorragia

Tomografía computarizada

Útil para divertículos por pulsión de tamaño mediano o grande

Permite estudiar las relaciones con el árbol bronquial, adenopatías carinales y peribronquiales así como todas las estructuras del mediastino

Tratamiento • Traccion: vigilancia periodica

• Sintomatico y relacionado al pedecimiento responsable

• Diverticulotomia con miotomia larga

EpifrénicosDefinición Tercio distal del esófago

Localización en los últimos 10cm

Predominan en la parte derecha

Epidemiologia 5 veces menos frecuentes que los faringo-esofagicos Predominio en hombres 2:1

60 años

Fisiopatología Surge por mecanismo de pulsión, originado en trastornos

funcionales que afectan la motilidad del cuerpo del esófago y la relajación del EEI

Acalasia Espasmo esofágico difuso Hiperperistalsis EEI hipertenso

Cuadro clínico • Asintomático (60%)• Disfagia• Regurgitaciones • Dolor torácico• Tos crónica • Pirosis • Halitosis• Disnea

• Hematemesis• Hipo persistente • Arritmias cardiacas

Diagnostico Esofagograma

• Tamaño del divertículo

• Aspecto de la pared

• Alteraciones obstructivas mecánicas o funcionales

Endoscopia• Verificar el estado de la mucosa del divertículo

Tomografía computarizadaTamaño de la bolsaRelaciones y estructuras vecinas Descartar patologías asociadas

Manometría esofágica Determinar características motoras del esófagoCaracterísticas del EEI

pH metria de 24 horas Sospecha de ERGE

Tratamiento

Diverticulectomia con miotomía selectiva

Diverticulectomia con miotomía esofágica larga

Lesión gastrointestinal por ingesta de cáusticos

Suárez Bollas Jimena

Existen 4 tipos principales de cáusticos o sustancias químicas corrosivas que pueden ingerirse:• Álcalis• Ácidos• Detergentes• Blanqueadores

Ingesta de álcalis

Más frecuent

e

Fisiopatología del daño inducido por cáusticosEl grado de daño y distribución de lesiones dependen de 3 factores:1. Tipo de cáustico ingerido2. Cantidad y concentración del cáustico3. Tiempo de contacto entre el cáustico y la

mucosa esofágica

ÁlcalisNecrosis por licuefacción, lo cuál produce mayor penetración hacia las capas profundas de la pared esofágica

Daño transmura

lNecrosisIsquemia

Trombosis de vasos

sanguíneos

Esto resulta en perforación aguda, fibrosis extensa y formación de estenosis a largo plazo.

Puede haber afección a la mucosa gástrica y presentarse perforación o estenosis antral y/o pilórica.

En caso de aspiración provoca severo daño a las cuerdas vocales y epiglotis.

La necrosis transmural con perforación puede causar afección a órganos adyacentes como tráquea, bronquios, mediastino, colon y páncreas

Pilas de

botón

Liberación de sustancias corrosivas

Daño eléctrico

Necrosis por presión- localizadas, perforanecrosis ción y frmación de fístulas

ÁcidosDaño principalmente secundario a necrosis coagulativa.

Puede potenciarse la presencia del ác Clorhidrico en el estómago

Lesión de menor gravedad

Produce un coagulo que limita la penetración hacia las capas

musculares profundas

Soluciones mas viscosas- daño esofágico de menos

gravedad

Detergentes y blanqueadoresEl daño es producido por su contenido de álcalis, sin embargo en la mayoría su concentración es mucho menor que en los productos que tienen hidróxidos.

Evaluación Clínica-Tipo y

volumen de

sustancia ingerida

Síntomas del px

Signos clínicos

Hallazgos en fase temprana de una lesión grave

Sialorrea

Disfagia

Vómito

Hematemesis

Dolor esternal

En los casos de ingesta de ácidos, puede presentarse dolor epigástrico secundario a la afección gástrica

Los pacientes que presenten estridor, ronquera, afonía y/o disnea, requieren evaluación inmediata de la vía aérea ya que estos representan edema laríngeo, epiglotitis o aspiración.

Enfisema subcutáneo o dolor irradiado a la espalda

Mediastinitis por perforación esofágica

Abdomen agudo

Secundario a peritonitis por perforación gástrica

Signos de perforación por necrosis

Mal pronóstico

Mortalidad elevada

Examen de cavidad oral

Eritema leve- necrosis apariencia pseudomembranosa

grisáceo oscuro

Ausencia de daño no destaca lesión esofago-gástrica

Examen endoscópico

Sin signos de deterioro rápido o perforación

Daño mi´nimo- alta inmediata

Daño severo, hospitalización y

Tx

En px con historial de ingesta de cáusticos

Endoscopio pediatrico

Tx Fase aguda (7 primeros días)

Cualquier tx que induzca emesis esta

contraindicado

Cx urgente en abdomen agudo ingerido un vol > 200ml de cáustico

Posterior al endoscópico px’s con daño moderado-

severo

No se recomiendan

Corticoesteroides

Antibioticos solo en

perforación o infección

Ayuno y líquidos IV

Lavado gástrico

contraindicado

Fase latente (1-4 semanas)

Comienza cicatrización

con la formación de

tejido de granulación

Puede presentarse

perforación o infección

Endoscopía contraindicada

por riesgo a perforación

Evaluación por Rx con medio de contraste hidrosoluble

Pueden mostrar ulceración,

edema submucoso y hemorragia

Alimentación sin pasar por

esófago o estómago NPT

Fase crónica (>4 semanas)

Un mas- toda la vida

Estenosis esofágica30-55%

Cx reconstructiva

sustitución esofágica

Resolver complicaciones

tardías

Riesgo de Ca esofágico1000 veces mayor a la población general presentandose a una edad promedio de 47 años.• La mayoría localizados en tercio medio del

esófago• Adenocarcinoma escamoso

Recomendaciones1. Iniciar vigilancia endoscópica 15-20 años

después de la ingestión de cáusticos2. La frecuencia de endoscopia no debe ser menos

de 1-3 años3. Pacientes que presenten sintomas deben ser

evaluados inmediatamente

CUERPOS EXTRAÑOS EN ESÓFAGO

• 2° indicación de endoscopia alta urgente (hemorragia digestiva es 1°).

• Común en: niños 6 meses y 3 años. • Adultos: pacientes psiquiátricos y aquellos con

dentaduras o puentes dentales.

Objetos extraños

Orgánicos Inorgánicos

Anatomía del esófago

Clínica• Tras la ingesta del cuerpo extraño:

• Disfagia. • Odinofagia. • Sialorrea.• Sensación de cuerpo extraño o molestia a nivel cervical o

retroesternal.

Rayos X

AP y lateral Localización Busca de complicaciones

PerforaciónEspinas

de pescado

Huesos de

polloMadera

Cristal

TAC

• Todo cuerpo extraño accesible endoscópicamente

debe de ser extraído o intentarse su extracción.• La endoscopia es el método más seguro y efectivo

para la extracción de cuerpos extraños localizados en el esófago.

• Determinantes para realizar la exploración endoscópica: • Edad del paciente• Condiciones clínicas• Tamaño• Forma • Naturaleza del material ingerido. • Localización anatómica del cuerpo extraño.

• Bolo alimenticio Conducta expectante.No >24 hrs en esófago

• Una vez localizado el cuerpo extraño debe de • Estudiar su morfología. • Puntos de agarre más adecuados. • Objetos alargados: hacer coincidir el eje longitudinal

con la luz esofágica.• Casos de impactación: utilizar sondas con balón

distal tipo Foley que producen una distensión atraumática del esófago.

• Nunca se debe intentar empujar los cuerpos extraños ya que podemos producir lesiones mayores.

Monedas• Las de mayor diámetro quedan impactadas en el

esófago.• Tomar Rx AP y lateral de cuello y tórax, en niños

rx de abdomen.• Mantener la vía aérea permeable.• Colocar al paciente en posición de Trendelenburg.• Permitir el paso espontáneo al estómago (12-24

hrs)

Impactación del bolo de carne• Causa más frecuente de cuerpo extraño esofágico

en adultos. • Permitir un plazo de 12-24 horas para que pase al

estómago. • Si el paciente se encuentra en distress y es

incapaz de deglutir las secrecciones, la endoscpia se debe de hacer sin demora.

Objetos punzantes y cortantes • Son muy difíciles de manejar, evitar

complicaciones mayores como la perforación esofágica. • Alfileres • Agujas• Prótesis dentales• Huesos o imperdibles.

• Si la extracción del cuerpo extraño mediante endoscopia implique un riesgo alto de complicaciones, dar tratamiento quirúrgico.

Complicaciones• Hemorragia. • Perforación.• Fracaso de extracción del cuerpo extraño.