DISTRACCIÒN OSTEOGENICA

TECNICA INSTRUMENTACION MAXILOFACIAL

INTRODUCCION

La distracción osteogénica es un proceso biológico de neo formación ósea

entre las superficies de los segmentos de hueso que son separados

gradualmente mediante una tracción incremental. Específicamente este

proceso es iniciado cuando las fuerzas de distracción son aplicadas al callo que

conecta los segmentos óseos divididos, y continua mientras estos tejidos son

estirados. La tracción genera tensión lo que estimula la neo formación ósea

paralela al vector de distracción. Las fuerzas de distracción aplicadas al hueso

también crean tensión en los tejidos blandos circundantes, iniciando una

secuencia de cambios adaptativos a lo que se le denomina distracción

histiogénica.

Bajo la influencia de fuerzas tensiónales producidas por la distracción gradual,

ocurre una histiogénesis activa en los tejidos adyacentes, incluyendo tejido

gingival, piel, fascia, músculo, cartílago, vasos sanguíneos y nervios

periféricos. Estos cambios adaptativos en los tejidos blandos permiten

movimientos esqueletales mayores mientras minimizan la recidiva potencial

vistan en las correcciones ortopédicas.

HISTORIA

La primera aparición de la distracción osteogénica fue en 1905 con un cruento

método descrito por CODIVILA que utilizó la técnica para alongar el fémur.

GABRIELILIZAROV ortopedista ruso es el padre de la moderna distracción

osteogénica. En 1951 desarrolló una técnica para reparar fracturas complejas

con mala unión en huesos largos. Mientras trataba un paciente con un muñón

corto por amputación el cual realizó una osteotomía y aplico una fijación

externa para alargar el muñón con la intención de poner un injerto, sin

embargo por casualidad descubrió que el hueso crecía en el extremo del

muñón, eliminando la necesidad del injerto. Investigaciones posteriores de

Ilizarov mostraron que el efecto de la tracción causaba un aumento de la

actividad metabólica, un aumento de la proliferación celular y un crecimiento

interno con neo vascularización similar a la osificación endocondral. En los

sucesivos Ilizarov perfeccionó la técnica en huesos largo.

La aplicación de osteogenesis por distracción en el esqueleto craneofacial fue

reportada por primera vez por Snyder en 1973 al usar esta técnica en la

mandíbula de un animal; Mc Carthy en 1992 basado en estos conceptos

realiza por primera vez la elongación en mandíbulas humanas en pacientes

pediátricos mediante el uso de aparatos extra orales, en pacientes con

deficiencia de crecimiento secundario a síndromes. Fernando Molina y

Fernando Ortiz Monasterio en 1994 publican el uso de distractores extraorales

mono direccionales y bidireccionales para elongar rama y cuerpo mandibular

en pacientes con microsomía hemifacial e hipoplasia mandibular bilateral. En

1995 César Guerrero y cols presentan un protocolo de manejo para alargar la

mandíbula por medio de aparatos intraorales unilaterales o bilaterales con

excelentes resultados.

DISTRACCIÓN OSTEOGENICA

Distracción osteogénica es un proceso biológico de formación de hueso nuevo,

entre la superficie de los segmentos óseos, éstos son gradualmente separados

por aumento en la tracción. Específicamente, este proceso es iniciado cuando

las fuerzas de la distracción son aplicadas sobre el tejido del callo, conectando

a los segmentos óseos divididos, manteniéndola continuidad cuando estos

tejidos son alargados. La tracción genera tensión, esto estimula la formación de

hueso nuevo, paralelo al vector de distracción.

OBJETIVO DE LA DISTRACCION OSTEOGENICA

El objetivo en el periodo de la distracción se basa en el estiramiento del callo

óseo en formación, gracias a la acción de la proteína morfogénica producida

por los osteoblastos y a la elasticidad que las fibras de colágenos les brindan.

FASES DE LA DISTRACCIÓN

En la técnica de distracción osteogenica existen tres periodos fundamentales

para diferencial biológicamente la formación del tejido óseo. Aunque

clínicamente otros autores mencionan cinco periodos

1) Osteotomía.

2) Periodo de latencia.

3) Periodo de distracción

4) Periodo de consolidación.

OSTEOTOMÍA

Esta es la primera etapa del tratamiento y es donde se realiza la completa

sección del hueso incluye periostio, cortical y canal medular, vecino al sitio de

la fractura evitando así cualquier tipo de movimiento entre el segmentos óseos

obtenidos en la tracción teniendo en cuenta que el grado de estabilidad local

dependerá del tipo de distractor y del modo de instalación del mismo, ya que

la inestabilidad en la fijación puede perjudicar la angiogénesis.

PERIODO DE LATENCIA

Es el periodo posterior a la osteotomía y hasta la activación del distractor con el

objetivo de permitir la formación del callo óseo desde del 1 al 3 día post

quirúrgico, el hueso evoluciona a la fase inflamatoria, con la formación de

hematoma en el área de la fractura.

PERIODO DE DISTRACCIÓN

Dependerá del tamaño del defecto y de la velocidad de distracción,

generalmente se considera de 1 mm por día aunque pueden existir variaciones

de 0.5 mm hasta 2 mm al día.

PERIODO DE CONSOLIDACIÓN

Dependerá de la edad del paciente. Una vez logrado este resultado, se retiran

los distractores del paciente. Es el tiempo que necesita el hueso para recurar y

cambiarse en hueso rígido y es de 8-12 semanas.

CUANDO TARDA EL PROCESO DE LA DISTRACCIÓN

Eso depende naturalmente de cada paciente. Generalmente la distracción

completa, empezando con la implantación del distractor hasta la explantacion

de dicho aparato esta completada en 3-4 meses. Después de haber colocado

el distractor se sigue una fase de latencia que tarda típicamente 5-7 días. En la

siguiente fase de la distracción se separa el distractor con ayuda de un

destornillador de activación de 1mm diario.

Después de haber llegado al nivel deseado se síguela fase de consolidación

con aproximadamente de 8-12 semanas. Durante en esta temporada, el

distractor se queda en su posición para estabilizar el hueso todavía blando,

simultaneo a quitar el distractor se colocan los implantes.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISTRACCIÓN OSTEOGENICA Los factores que influyen en el proceso de distracción son:

La fuerza que aplica el distractor. La resistencia de los tejidos blandos.

La capacidad fisiológica individual ósea de adaptarse al estrés, que incluye la resistencia elástica en el sitio de la distracción y la rigidez de los pasadores. La interacción de estos condiciona la efectividad de la distracción inducida.

INDICACIONES La distracción ósea esta indiada en patologías craneofaciales como:

atrofias o desarmonías esqueletales disostosis craneofacial como: síndrome apert, de pfeiffer y de crouzon Secuela por anquilosis de la articulación temporomandibular Los defectos óseos traumáticos y por resección tumoral Los problemas ortognaticos El aumento de la altura alveolar , la corrección de apiñamientos o arcos

alveolares estrechos La distracción de colgajos libres utilizados para reconstrucción

mandibular, la distracción de injertos óseos de rama.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

Estudios fotográficos para comprobar su progreso.

Estudios radiográficos incluyen

Cefalografía

Radiografía Panorámica

TAC.

QUE ES UN DISTRACTOR

Es el instrumento o aparato metálico, con el que se realiza la movilización del

hueso.

SITIO DE COLOCACIÓN DEL DISTRACTOR

TIPOS DE DISTRACTORES

DISTRACTORES INTRAORALES: son colocados con una cubierta de tejido blando dejando el vástago de la distracción por fuera de los tejidos. Son más usados en huesos largos y requiere un segundo tiempo para retirarlo. Dentro de los intaorales encontramos.

Los que son fijados únicamente en los dientes Fijados en el hueso Fijados en huesos y dientes

DISTRACTORES EXTRAORALES: Se colocan anclando placas a ambos lados de la osteotomía y se colocan cutáneo, asegurándose al hueso mediante pines transcutaneos pueden ser utilizados en huesos más pequeños y retirados sin necesidad de implementar un segundo tiempo. El distractor anclado en el cráneo con fijación a los dientes puede ser:

Unidireccional: se utilizan en la mayoría de hipoplasia del maxilar inferior afectado principalmente a la rama ascendente, el alargamiento a este sitio puede resultar a través de la posición óptima, es decir, vertical u oblicua.

Bidireccional: distractor permite, además de un alargamiento divide en dos direcciones, una variable de ajuste en el Angulo entre los dos brazos del aparato. Después de una única o doble osteotomía, se puede distraer tanto vertical como horizontalmente. Puede ser utilizada con fin de obtener dos sitios de los callos.

Multidireccional: Esta indicada cuando la deficiencia mandibular congénita se ven afectados tanto la rama como el cuerpo de la mandíbula, las ventaja es que permite los movimientos transversales.

Proceso alveolar

Ramas accedentes

Cuerpos mandibulares

En angulo mandibular

En algunos casos ATM

CLASIFICACIÓN DE LOS DISTRACTORES

Los distractores se clasifican en:

1. Distractores del maxilar superior

D. maxilares intra orales

D. maxilares extra orales

2. Distractores mandibulares

D. mandibulares extra orales

D. mandibulares intra orales

3. Distractores alveolares

D. intra alveolares

4. Distractores del tercio medio

D. extra orales

D. intra orales

5. Distractores cráneo faciales

D. extra orales

D. intra orales

1. Distractores del maxilar superior

D. maxilares intra orales: son un sistema de distracción que

proporcionan los medios para obtener resultados predecibles y

consistentes en la distracción del maxilar. Este sistema proporciona al

cirujano la capacidad de controlar las fuerzas de distracción rígidas, sin

necesidad de grandes dispositivos extremos difíciles que impiden la

calidad de vida. Pueden personalizarse para adoptarse a las

peculiaridades anatómicas de cualquier paciente, según la planificación

preoperatoria del tratamiento.

Indicación

Utilizado en cirugía craneofacial

Intervenciones reparadoras y cirugía ortognatica selectiva dl

maxilar superior

Mas específicamente distracción del maxilar superior con

osteotomía de lefor l tanto en adultos como en niños

La distracción del maxilar se lleva a cabo en forma bilateral

mediante sendos montajes derechos e izquierdos

Ventajas

El distractor puede fijarse al maxilar superior o a una férula dental

El diseño modular permite personalizar el distractor

El distractor se inserta en su posición mas posterior, y a partir de

ahí retrocede mas aun en la cavidad bucal conforme a como se aplica

la distracción.

CON OSTEOTOMÍA LEFOR lll SISTEMA DE DISTRACCIÓN DEL

MACIZO MEDIO FACIAL

Es un sistema de distracción maxilar consistente en un marco

distractor, placas óseas, varillas roscadas y un instrumento de

activación las placas se adjuntan al hueso con tornillos mono corticales

y luego, gradualmente se distraer el segmento al que se le hizo la

osteotomía a través de la activación de la barra roscada con un

instrumento de activación. Estos sistemas están indicados para uso en

el tratamiento delas condiciones patológicas del cráneo o del tercio

medio facial para que los que se indican osteotomía reconstructiva y la

promoción del segmento. Esto incluye condiciones tales como,

craneosinostosis sindromica, retrusion del tercio medio facial,

microsomia hemifacial y micrognatia. El dispositivo de distracción se

destina a proporcionar una estabilización temporal y el alargamiento

progresivos de los huesos del cráneo o del tercio medio facial.

2. DISTRACTORES MANDIBULARES

Han sido mayormente utilizados por la prevalencia de enfermedades que

afectan la mandíbula y las tendencias a movilizar mayormente este hueso, por

su comodidad y resultado más confiables. Estos se han aplicados en neonatos,

niños y adultos, invitando largas intervenciones quirúrgicas empleando injertos

óseos y fijaciones intermaxilares, además eliminan la morbilidad del lugar

donante asociado con injertos de hueso, que reducen la probabilidad de

transfusión y minimizan el índice de reabsorción ósea.

Distractores mandibulares extra orales: estos son un dispositivo de

distracción osteogenica externos para la elongación ósea, usados para

la corrección de las deficiencias congénitas, hipoplasia mandibular o

defectos post traumáticos de la mandíbula que requieren distracción o

alargamiento del hueso como resección de tumores grandes fracturas

conminutas y se logra poco a poco con la activación del dispositivo de

una forma lineal. Las varillas

intercambiables de distracción se

conectan a un perno de fijación

anterior y posterior. Le brinda al eje

anterior puede adaptarse a las

variaciones en la colocación de

clavijas, los pines aceptan los pernos

y los pasadores de bloqueo a través

de tornillo. Las barras de distracción

intercambiables varían en longitudes y permiten distracción hasta de

70mmy son activados por una llave hexagonal.

Los pacientes aceptan mejor el distractor

intra oral que el extra oral pero el intra oral es

más difícil de usar en pacientes con huesos

pequeños. El distractor extra oral ofrece más

flexibilidad en la colocación del vector, pero

con frecuencia ocasiona cicatrices en la piel.

Indicaciones

mandíbula hipoplasica

Corregir simultanea mente el problema del hueso y de los tejidos

blandos con una cirugía mínima

Distractores mandibulares intra orales: los distractores internos son

colocados con una cubierta de tejidos blandos dejando el pequeño

vástago de distracción por fuera de los tejidos. Son más usados en

huesos largos y requieren un segundo tiempo para su retirada.

Indicaciones

Usado en el hueso mandibular para alargamiento óseo gradual, donde

se requiere distracción.

Deficiencia congénita o defectos post traumáticos mandibulares

Hipoplasia mandibular unilaterales

Desviación lateral del mentón

Mordida cruzada y mordida abierta posterior; que va a provocar

problemas estéticos y funcionales: dificultad masticatoria, foniatría y

dificultad respiratoria.

Beneficios

Reduce las cicatrices

Permite alargar único vector de distracción al hueso hasta 30mm

Activador externo que permite un fácil acceso para la activación

Permite la fijación rígida del dispositivo al hueso

Minimizar micro movimientos que cae sobre la distracción

Complicaciones

El riesgo de complicaciones es bajo; las complicaciones incluyen

Unión fibrosa, o consolidación prematura del hueso

La infección puede impedir la osteogenesis

Cicatrices externas con el uso de distractores externos

Fallos en la oclusión debido a los vectores inapropiados

PROCEDIMIENTO

Instrumental

Canasta de maxilofacial

Set de osteosíntesis

Motor eléctrico

Equipo de fresado y fresas

Elementos

Paquete de ropa

Caucho de succión

Electro bisturí

Protector ocular

Insumos

Gasas

Guantes

Sonda de Foley 16-14-18

Jeringa de 10cc

Yelco 14-16

HB 15

Medicamentos y soluciones

Xilocaina al 1% o al 2% con o sin epinefrina

Azul de metileno

Solución salina

Suturas

Poliglactin 910 4/0 aguja de ½ de circulo punta redonda de 17mm

(RB1)

Polímero de poliamida 5/0 6/0 aguja de 3/8 de circulo de 20mm

(SC 20)

Técnica quirúrgica

Posición del paciente de cubito supino, asepsia y antisepsia de la

cavidad oral y la cara

Coloque el separador en la piel que cubre la mandíbula

1. Determinación de posición del distractor: el posicionamiento del

distractor hasta 5mm se marca la ubicación aproximada del dispositivo y

el puerto o percutánea la piel del paciente.

Se inserta el distractor colocando el dispositivo intra oral y decidido a la

tienda de la piel y la posición exacta del distractor

Incisión a través de la piel en este punto, seguida por disección roma

Se pasa el distractor activado a través del puerto percutánea, se coloca

el distractor se marca el sitio de la osteotomía en el hueso

Se retira el separador para realizar la osteotomía

Basado en el tipo del defecto mandibular el cirujano debe determinar

donde se va a realizarla osteotomía. Esta depende del lugar de la

distracción

2. Realización de la osteotomía: este se debe hacerse anterior o

posterior al ángulo de la mandíbula o por encima del ángulo en un plan

vertical

El ángulo se mantiene y así se previene el aplanamiento de esa posición

de la cara del paciente

Las osteotomías en la mandíbula dependen de la longitud del cuerpo; la

osteotomía debe realizarse anterior al ángulo con el distractor colocado

horizontalmente

Las raíces de los dientes en erupción deben ser evitadas cuando se

realiza la osteotomía, o al colocar los tornillos de fijación del aparato,

también debe evitarse el nervio dentario inferior, debe tenerse cuidado

de no lesionar el nervio lingual cuando se extiende la osteotomía del

lado lingual por cuya cercanía pasa el nervio lingual.

Como ambas corticales están móviles se aseguran.

Se vuelve a insertar el distractor, y se pasa el activador a través del

orificio percutáneo, y posicionar correctamente el pie del plano en el lado

de cada osteotomía

Se taladra los agujeros e inserte los tornillos, se recomienda por lo

menos dos tornillos que se colocara en el lado de la osteotomía a 2.0mm

diámetro del trocar/taladro manga deberes de montaje se utiliza para la

protección de tejidos blandos. Se perforan agujeros con una broca de

1.5mm de perforación

Se insertan tornillos autorizantes de 2.0mm de acero inoxidable. Y

realizamos el cierre

La distracción se realiza una semana después de la implantación

Para distraerme, girar en sentido anti horario el activador

Se activa usando un destornillador

Cada rotación es igual a 0.5mm de distracción

Después de la longitud deseada, el hueso vuelve a consolidarse, la

consolidación es el periodo de al menos dos veces debería ser el

periodo de distracción es decir (si el periodo de distracción es de 20

días, el periodo de consolidación debería tener 40dias )

Remodelación del distractor: exponer el distractor a través de una

incisión tras oral. Y procede a quitar los tornillos con el tornillo distractor

percutánea cerrada. Y se elimina todo el dispositivo a través del interior

de la boca.

Guía tras bucal

3. DISTRACTORES ALVEOLARES

La insuficiencia ósea de los huesos representa la situación clínica más exigente

para las reconstrucciones con prótesis implantadas soportadas. La causa de la

pérdida del hueso alveolar son enfermedades periodontal, traumas, procesos

patológicos, y deformidades congénitas. La disminución del reborde alveolar en

la dirección apico-coronal impide la colocación del implante de longitud

suficiente y resulta en una relación corona-implante poco favorable.

Últimamente, la distracción osteogenica se ha establecido como un método del

tratamiento del aumento del reborde alveolar, descrita inicialmente por Chin y

Toth en 1996.

La técnica consiste en la formación de un segmento óseo (transporte)

preservando el periostio lingual, que se separa del hueso basal en dirección

vertical. Los distractores ya disponibles se pueden clasificar como yuxtaoseos e

intra óseos.

Indicaciones

Aumento de la longitud vertical del hueso de la cresta alveolar en la mandíbula

y el maxilar superior cuando se requiere una distracción ósea gradual, incluida

la deficiencia de la altura del hueso a consecuencia de:

Traumatismos

Reabsorción después de la extracción dental

Enfermedades periodontal

Extirpación de tumores

Deformidades congénitas

LOS YUXTAOSEOS: se colocan en la cara bucal del hueso maxilar. Son

fijados por medios de tornillos mono corticales al disco de transporte y a la

cortinal externa de la mandíbula o del maxilar.

Ventajas: Tiene mayor estabilidad del disco de transporte en la etapa de

distracción y de consolidación ósea

DISTRACTORES INTRA OSEOS: se colocan atravesando e segmento de

transporte de la cresta alveolar en la dirección de la distracción.

Otros autores lo pueden clasificar como:

intra alveolares

Extra alveolares

TÉCNICA

Se realiza asepsia y antisepsia. Según la zona a distractar la anestesia

puede ser local (lidocaína 2%) inflitrativa o tronculares

Selección del distractor: seleccione la longitud del distractor (8, 12, o

16mm) según la altura planificada del hueso recién generado

Se realiza una incisión vestibular del reborde residual a 5mm de la

cresta alveolar con dos componentes verticales hacia el fondo del surco

vestibular. Tenga cuidado con el nervio mentoniano

Se diseca el colgajo mucoperiostico respetando la porción palatina y

lingual.

Se ayuda el distractor al hueso para que la placa base se encaje en el

segmento óseo residual y la placa de transporte se encaje en el

segmento de transporte deseado. Al colocar el dispositivo tenga en

cuenta los siguientes factores

- Interferencia con la oclusión

- Hueso adecuado para la colocación de tornillos

- Cierre del labio

- Cobertura de las partes blandas

Adaptación de la placa base: usando alicates combinados para placas

de 1.0 a 2.0 para cortar y doblarse cortar los agujeros para tonillos no

deseados. Los alicates deberán usarse para sostener el distractor solo

por sus placas de pie. Si se sostiene el tambor del distractor con los

alicates, se puede dañar el distractor; si se doblan repetidamente las

placas de pie, estas se pueden dañar.

Determinación del vector de distracción: acople el instrumento de

ajuste angular al mango. Enrosque el tornillo de fijación verde en el

cuerpo del distractor en sentido contrario al de las agujas del reloj, para

liberar el mecanismo de acodadura. Ajuste el ángulo del tambor para

conseguir el vector de distracción adecuado.

Bloquee el mecanismo de acodadura después de determinar el vector,

apretando firmemente el tornillo de fijación verde en el sentido de las

agujas del reloj.

Adaptación de la placa de transporte: utilice los alicates combinados

para cortar los agujeros para tornillos no deseados. Deberán colocarse

como mínimo dos tornillos en la placa de transporte para obtener una

estabilidad adecuada en la distracción de los segmentos óseos

estrechos. Unos segmentos de distracción más anchos pueden

necesitar más tornillos en la placa de transporte.

Doble la placa de transporte para conseguir la forma deseada, con los

alicates combinados y los alicates con guía para doblar placas, usadas

conjuntamente.

Marcar la ubicación del distractor antes de la osteotomía, perforando e

introduciendo por lo menos un tornillo en cada lada de la placa base y

de la placa de transporte. No apriete completamente estos tornillos, ya

que se extraerán antes de efectuar la osteotomía.

Los distractores pueden ajustarse para que se formen un ángulo de

hasta 52º hacia la cara bucal y de hasta 32º hacia la cara lingual.

La distracción deberá comenzar entre tres y cinco días después de la

implantación. Para conseguir el aumento dela longitud, gire el

instrumento activador en el sentido de las agujas del reloj (en la

dirección de las fechas marcadas en el instrumento). Cada rotación

completa es igual a 0.35mm de distracción. Para evitar una

consolidación prematura, se recomienda una velocidad de distracción

de 1.05mm al día (un giro tres veces al día).

Tres longitudes de distracción: tres implantes distintos permiten una

distracción de 8, 12, o 16mm. Esta elección ofrece la flexibilidad para

que el distractor se adapte a las distintas condiciones anatómicas.

Tornillos: los distractores utilizan tornillos de 1.5mm disponibles en

juegos de 4.6 u 8mm de longitud

Los distractores pueden ajustarse para que formen un ángulo hasta 52º

hacia la cara bucal y de hasta 32ºhacia la cara lingual

Para la acodadura, el mecanismo debe soltarse aflojando el tornillo de

fijación verde. Después de instalar el vector de distracción deseado, el

mecanismo de acodadura tiene que volverse a bloquear apretando el

tornillo de fijación verde bucal

Instrumentos activadores

Marque el lugar de la osteotomía que permita una anchura adecuada

del segmento de transporte. Extraiga el distractor, desenroscando los

tornillos de ambas placas. Realice la osteotomía y cerciórese de que el

segmento de transporte este completamente móvil

Posteriormente se realizan dos osteotomías verticales y divergentes

entre si por medio de pieza recta y motor eléctrico con sierra strikerbajo

irrigación constante con agua destilada, abarcando la cortical hasta

llegar al hueso esponjoso y posteriormente completas por medio de un

cincel recto.

Una tercera osteotomía horizontal puede ser realizada apical a los dos

cortes verticales para obtener el segmento de transporte.

Finalmente se realiza la colocación del distractor intra oral y la fijación

del mismo por medio de tornillos mono corticales

Volverá acoplar el distractor alineando las placas de pie con los

agujeros perforados previamente. Vuelva a introducir los tornillos en las

placas de base de transporte.

Se realiza activación del distractor para determinar el

desplazamiento libre del segmento de transporte, se retorna el

distractor a su posición inicial y se realizo el reposicionamiento pasivo

del colgajo y la síntesis por medio de suturas seda 4-0 a través de

puntos simples y colchonero horizontal, la cual se retiro a los 7 días.

Se indico la medicación correspondiente a una intervención quirúrgica

intra oral bajo anestesia local

Fase de consolidación: después de un aumento satisfactorio de la

altura alveolar, debe proporcionarse tiempo al hueso nuevo para que se

consolide. Se recomienda un periodo de consolidación de por lo menos

de 10 a 12 semanas.

Extracción del dispositivo: después de la confirmación de un puente

óseo en el espacio de distracción durante la consolidación, se puede

retirar el distractor, para ellos exponga las placas de transporte y de la

base a través dela misma incisión vestibular y extraiga todos los

tornillos.

4. DISTRACTORES DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Distractores extra orales: avance osteotomías de lefort l o lefort lll o en

mono bloque

Indicaciones

Utiliza una cirugía craneofacial, intervenciones reparadoras y

cirugía ortognatica selectiva del maxilar superior

Mas específicamente, para la distracción del maxilar superior con

osteotomía de lefort l, distracción meso facial con osteotomía de

lefot lll y la distracción del cráneo con osteotomía en mono

bloque, cuando se precisa tracción gradual, tanto en niños como

en adultos.

Distractores intra orales:

Indicación:

Tratamiento de defecto decrecimiento en tercio medio superior y

medio facial

Esta indicada la osteotomía reconstructiva y avance en

segmentarios: craneosinostosis y reconstrucción del tercio medio

Usados en niños y adultos

Técnica

Se realiza la colocación del distractor

Se localiza y se fija en el hueso maxilar

Marcación de la fijación al nivel del temporal

Des ensamble del cuerpo y la placa posterior

Osteotomía y movilización

Ensamblaje del cuerpo y la placa posterior

Se realiza el ajuste de la tuerca

Se prueba la distracción

5. DISTRACTORES CRÁNEOFACIALES

Distractores cráneo facial intra orales: las anomalías craneofaciales

son la principal indicación para la distracción maxilar.

La distracción puede ser aplicada en una amplia variedad de anomalías como

los síndromes de crouzon y pfeiffer que constituyen la mayoría de los casos

reportados. El avance dela parte baja del maxilar como en la osteotomía de

lefort l o por un avance completo como en la lefort lll puede acompañar la

distracción. La distracción no solo logra mejorar los aspectos estéticos sino que

resuelve la apnea evitando la traqueotomía.

La distracción externa permite la expansión lenta de los tejidos circundantes

permitiéndoles al cuerpo acomodarse a la nueva posición de la maxila. La

distracción puede también estar indicada en casos de fracturas complejas

debido a impactos de altas energía especialmente en la reparación tardía de

fracturas del tercio medio.

Indicación:

Deficiencias congénitas o post traumáticas del cuerpo y la rama

ascendente del maxilar inferior

Cuando se precisa una distracción gradual del hueso

TÉCNICA

Anestesia general

Se infiltra piel con epinefrina

Extensión del cuerpo del maxilar inferior: incisión vestibular o maxilar

inferior o una incisión submandibular.

Eleve el periostio para exponer la

mandíbula. O se utiliza abordaje de

caldweell-luc.

Para asegurar la cantidad de mucosa para el cierre debe ponerse

atención que la incisión se realice por lo menos 1cm, por encima de la

encía, después que se identifique el nervio infraorbitario, el colgajo es

elevado y se pueden hacer las osteotomías en la posición adecuada. En

pacientes con retrusion maxilar y con un severo exorbitismo puede ser

necesario

Se marca el lugar aproximado de la osteotomía y se procede a realizar

una osteotomía de lefort lll. En pacientes con apnea severa del sueño se

usa lefort l para avanzar el maxilar. Cuando existen fracturas severas no

es necesario si el hueso se encuentra movilizado.

El distractor se coloca después que las osteotomías se han realizado. Es

necesario hacer una prueba con selección un distractor para asegurar su

funcionamiento. Estos dispositivos son de muchos usos en patologías de

hipoplasia maxilar

Selección del cuerpo del distractor y la longitud adecuada del

cuerpo del distractor según el plan de tratamiento

Se utilizan sistemas de 1.0mm y de 1.3mm esta recomendado para los

niños menores de 12 meses, y el de 1.5mm y el de 2.0mm para los

pacientes de mayor edad.

Selección de placas de base: según el plan de tratamiento y el diseño

elegido del distractor, prestando especial atención a la anatomía del

paciente.

Disponibles en diseños en hojas de trébol y de malla

Disponibles en cuatros tamaños para usar en una amplia gama de

pacientes

Las placas de base de 2.0mm con agujeros roscados para tornillos

aceptan tornillos de bloqueos synthes de 2.0mm para mayor estabilidad

Placa de base en hoja de trébol

Placas de base de mallas

1.0 mm 1.3mm

1.5mm

2.0mm

1.0mm 1.3m

m

1.5mm

Para conectar las placas de base con los cuerpos de los

distractores AB Y BC hay que seguir varios pasos: utilice la pieza de

destornillador de 1.5mm/2.0mm para extraer el perno y el collar del

cuerpo del distractor.

Cuerpos del distractor: se ofrece en diseños con activación central

(distractor AB) y activación terminal (distractor BC) para las opciones

máximas de colocación del distractor en el maxilar inferior. Disponibles

con o sin articulación universal. Las articulaciones universales permiten

un ángulo de o menos de 35º de los brazos de prolongación.

Vuelva a introducir el extremo hexagonal del tornillo guía

Cuerpos distractor AB: las placas d bases pueden colocar en posición

mas anterior en el maxilar inferior con la mitad del distractor colocada

inicialmente detrás de la osteotomía.

Cuerpos distractor BC: las placas de base pueden colocarse en

posición más posterior en el maxilar inferior, con el cuerpo distractor

colocado inicialmente delante o detrás de la osteotomía, dependiendo de

la orientación.

2.0mm

Activación central

Brazos de prolongación: deje que el punto de activación se separe del

cuerpo del distractor, para facilitar el acceso con el instrumento

activador.

- Puede colocarse por vía intra oral o percutánea

- Puede extraerse durante la fase de consolidación, para la

comodidad de paciente, sin ninguna intervención

quirúrgica.

Perno

Brazo de prolongación flexible

Montaje del segundo distractor: en las intervenciones bilaterales repita los

puntos 1 a 4 para montar un distractor para el lado contrario

Encajar del distractor: coloque un distractor completamente montado

en la zona de interés para evaluar la anatomía del paciente y determinar

la localización aproximada de las placas de base y del brazo de

prolongación.

Corte y doblado de las placas base

Marca de la localización del distractor

Se coloca el dispositivo

Confirmación de la activación del dispositivo: activador para encajar

el hexágono activador del distractor o del brazo de prolongación. Gire en

el sentido contrario al de las agujas del reloj, como se marca en el

mango, para confirmar la estabilidad del dispositivo y comprobar la

movilización del maxilar

inferior, vuelva a colocar el

distractor en su posición

original.

Repita los pasos para las intervenciones bilaterales: en el lado

opuesto. Y cierre todas las incisiones.

Se recomienda comenzar la distracción activa de tres a cinco días después de

la colocación del dispositivo. En los pacientes más jóvenes, la distracción activa

puede empezar antes, a fin de evitar la consolidación prematura.

Para activas los distractores, encaje un instrumento activador con el hexágono

activador y gire en el sentido contrario al de las agujas del reloj (en dirección de

la flecha marcada en el instrumento). El tamaño del instrumento puede

reducirse para los pacientes de menor edad, extrayendo el perno azul.

Nota: tenga cuidado evitar que los brazos dificulten la masticación

Los brazos de prolongación pueden fijarse debajo dela dentadura con un

asa de alambre conectado a aplacas de ortodoncia o a las piezas

dentarias

El asa deberá restringir el movimiento vertical del brazo de prolongación

sin afectar a su capacidad de girar

Esto asegura que el brazo de prolongación no interfiera con la

masticación

Si los distractores se colocan con los brazos de prolongación saliendo a través

de puntos de entrada percutáneos, es importante proteger los brazos para que

no se enganchen con objetos que pudieran deformar los dispositivos o tirar de

ellos, y causar dolor o lesiones en el paciente. Se puede colocar un

esparadrapo o venda alrededor de los brazos de prolongación a fin de evitar

que se enganchen con objetos externos.

Extracción del brazo de prolongación: gire el collar del instrumento de

extracción en el sentido contrario al de las agujas del reloj, por lo menos 16

vueltas completas. De esta manera desenroscara la vaina externa del brazo de

Instrumento activador

El periodo de

consolidación debe ser

por lo menos de 12

semanas

prolongación y se expondrá el hexágono en que el brazo de prolongación se

conecta con el distractor.

SET DE DISTRACTORES MANDIBULARES