traumatologia y ortopedia · dolor de hombro 17% abordaje anterogrado y retrogrado geometria...
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Fractura diafisiaria de húmero
Maestros:
Dr Guadalupe Mendoza
Dr Ricardo Salinas
Residente:
Dr Felipe Delgado R2
Miembro Superior
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GENERALIDADES
3% total
Variedad terapeutica
Metodo conservador
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Epidemiologia
Bimodal
30’s: Masc
50’s: Fem
60% > 50 a
Tercio medio comun
AO, tipo A mas comun
Alta energia
43% accidente auto
17% HPAF
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Mecanismo de lesion
Klenerman
Directa: transversa, ala mariposa
Indirecta: espiral
Fuerzas de tension: axial, fx compresion en esponjosa proximal/distal
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El desplazamiento y angulación de las fracturas muestran la acción muscular a nivel de la diafisis.
La energía del traumatismo también determina el desplazamiento.
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Desplazamiento
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Examen fisico
Dolor, ↑ volumen, deformidad
Sostenido por brazo sano
Crepitacion
Piel
Vascular
Neurologico Radial
Lesiones asociadas
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Diagnostico.
Ap y lateral
Hombro y codo
TAC
RMN
Gammagrafia
EMG
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Clasificacion
Localizacion anatomica: Pectoral mayor, deltoides.
Patron de fractura
Daňo asociado
Gustilo-anderson
Caracteristicas intrinsecas del hueso
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AO
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Tratamiento
No quirugico
Quirurgico
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No quirurgico
Yeso colgante.
Férula en U.
Vendaje de Velpeau.
Férula en abducción.
Brace funcional.
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YESO COLGANTE:
Cadwell 1933.
Reducción en fracturas acortadas.
Yeso ≤ 1 kg
1” extra a la fx
Cambio a brace?
Revision semanal
93%-96% de unión.
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FERULA EN U.
En fracturas agudas con mínimo desplazamiento.
Desde axila hasta hombro , sobre deltoides.
Puede cambiarse por brace a las 2 semanas.
Irratable, angulacion, acortamiento
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VENDAJE DE VELPAU.
En caso de no soportar yeso colgante, provisional.
Minimo desplazamiento
Extremos de la vida
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FÉRULA EN ABDUCCIÓN.
Cuando reduccion lo requiere
Dificil de aplicar, pesado
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BRACE FUNCIONAL
Sarmiento y cols., 1977.
Alineamiento gravitacional
Compresión de tejidos blandos.
Permite mov. de hombro y codo.
Aplicación aguda o después de dos semanas.
8 semanas post fractura
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Ventajas
↓ deformidad
rotacional
Paralisis radial
Obesidad enmascara
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Ejercicios pendulares, flexoextension
Ajuste frecuente
Colocacion 1” distal a la axila y 1” proximal a los condilos
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Tratamiento no quirurgico
Desventajas
Posicion erecta
Consolidacion en varo
Obesidad angulacion
Contraindicaciones
Fx desplazadas (No union 1- 5%)
Lesion tejidos blandos
Perdida osea
Falta de coperacion
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Metodos
922 px 1978-1990
Edad 36a (16-83)
75% cerradas
25% expuestas 76% HPAF
24% accidente auto
Brace 2” axila y 2” olecranon
Ejercicios pendulares, codo pasivos
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15% 1/3 prox diaf
50% 1/3 ½
35% 1/3 dist
11% paralisis radial 78% cerradas
22% expuestas
Mecanismo de lesion 36% acc auto
34% HPAF baja vel
24% caida
6% otros1 semana 6 meses
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HPAF 2 Semanas 4 meses
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Resultados
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Conclusiones
Seudoartrosis
<2% cerradas
6% expuestas
Deformidad
87% aceptable
Brace
Retirado 11.5 sem (8-22)
Movimiento
Hombro 95% perdida <25°, sin terapia fisica
Codo 76 % perdida <25%
Union 97%
Paralisis radial 11%
Inecesaria manipulacion
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Deformidad aceptable
Klenerman : 20° de angulación A-P y 30° de varo.
15° de rotacion y hasta 3 cm de acortamiento.
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Tratamiento quirurgico
Mal alineacion
Intolerancia
Codo flotante
Bilateral
Politraumatismos
Patologica
Plexo braquial
Arteria braquial
Segmentaria
Lesion tejidos blandos
TCE
Fx articular
Desplazada
Obesidad
Indicaciones
Relativas
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Absolutas
Lesion vascular
Codo flotante
Lesion importante tejidos blandos
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Placa
Diafisiaria, distal, expuesta, segementaria, patologica, falla de tx conservador
Abordaje anterolateral, posterior
8 corticales? Tornillos espaciados
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Ventajas Rotacion, longitud,
angulacion mejorada
Reduccion exacta
Movilizacion inmediata
Exposicion N. Radial
Union >95%
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Desventajas
Diseccion amplia, mayor tiempo qx.
Seudoartrosis 1-7%
Infeccion < 6%
Paralisis radial iatrogena 0-5%
Refractura retirado el implante
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Placa bloqueada (LCP)
Tornillo bloqueado/cortical
No comprime hueso
↓ desvascularizacion
Necesita > fuerza torsion/falla
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CIM
Diafisiaria, Patologica (>1 mets), conminutas, segmentarias, codo flotante
Infeccion 0-2%
Paralisis radial 3%
Union retardada 0-9%.
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Ventajas Bloqueado: mantiene longitud y rotacion < invasivo, < desvascularizacion
Desventajas Inmovilizacion externa extra Inestabilidad rotacional, acortamiento Interferencia funcional hombro (8%), codo
(12%) Migracion Bloqueado: Dificil acceso distal Rimado: Portal
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Complicaciones CIM bloqueado
Dolor de hombro
17%
Abordaje anterogrado y retrogrado
Geometria
Comparaciones en abordajes sin diferencias
No union
No fuerzas compresivas
Distraccion/rotacion al enclavar
Fx iatrogena en extension
Rimado
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Situaciones especiales
Fracturas patologica
Objetivo: Dolor, funcion y
estabilidad
Pronostico: 16% sobreviven a 12 meses
Placa: MMC, estable, diseccion amplia
Clavo bloq: diseccion menor, estable, MMC, funcionalidad igual a placa
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Fracturas expuestas
ATB profilacticos
Mismo abordaje
Implante?
Fijador externo transitorio
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Immediate Plate Osteosynthesis of Open Fractures of the Humeral Shaft.Stephen Connolly, MD, FRCS(C); St. Michael's Hospital, Toronto, CA OKU, Dec 2004
Objetivo.
Determinar si la OS con placa es segura en fracturas expuestas
Metodos
53 px c/Fx exp Operados <24 hr
DIL + DCP Gustilo
8 fx aisladas 1: 26 px
9 otras fx 2: 13 px
36 politx 3: 14 px
14 px con lesion radial
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Resultados 3 px amputados Manejo de herida
1 murio 36: 2a intencion
3 no seguimiento 6: cierre 1 tardio
5: injerto
46 px todos con <5° angulacion
40 px union a 18 sem
6 px retardo union
Conclusion Tecnica segura de OS en fracturas
expuestas
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Placa espiral en fracturas diafisiarias oblicuas
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Metodo
LC-DCP precontorneada en hueso
Proximal: lateral
Medio: anterolateral
Tipo A y B
Reduccion c/tornillos
Proximal subdeltoidea--lateral
Distal Pectoral/Deltoidea --anterior
A, B
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Deltoides/pectoral Mayor
Ejercicios pasivos de hombro 1er dia postqx
C
• Desventaja: fijacion proximal limitada por
corredera bicipital y la porcion larga biceps
• Ventaja: preserva la insercion deltoidea; facilita
rehabilitacion del hombro
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Toma de decisiones en fracturas diafisiarias
Fx. Diafisiaria
H.C., Rx., E.F. Fx.Expuesta
Cultivo herida
Manejo de
Tejidos B.
Grado III
Dano vascular
Fijador
externo
Compresion
Con fijador
No
Si
Brace
Rehabilitacion
Repetir
debridacion
Injerto de
hueso
Herida
sana
Grado I
Y II
RAFI
Placa
Situaciones
especiales
Fractura
Segmentaria
Clavo
Ante/
retro
Dano
vascular
Tx hombro
Codo
ipsilateral
Codo
flotante
Paralisis
N. Radial
Alto riesgo de dano
Herida abierta
Herida penetrante
Inestabilidad
severa
No
Observacion
Brace funcional
EMG a la
3-4 sem
Recupe-
racion
Continuar
Brace
No
Recupe-
racion
Exploracion
reparacion
Si
Fx Cerrada
DesplazadaNo desplazada
Reduccion
inadecuada
Yeso
colganteBrace
Reduccion
Callo
RAFI
•Placa
Compresion
•Clavo
bloqueado
Injerto hueso
Rehabilitacion
temprana
Fx. Patologica
Estadifi-
cacion
Lesiones multiples
Involucro extenso
Lesion
solitaria
Cl IM
rimadoClavo
bloqueado
DCP
cemento
o
Enfermedad
De base
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Complicaciones
Lesion del nervio radial.
6%
90% neuroapraxia
Comun trazo espiral?… oblicuas, transversa
Momento de lesion
15% durante tratamiento
Exploracion rutinaria inecesaria
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Recuperacion espontanea en lesion primaria 92%
Pollock y cols., 24 px lesion radial
22 recuperaron espontaneamente
1 dentro de trazo
1 dentro de callo
Bostman y cols., Lesion irreversible >3 a
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Indicacion quirurgica obligada Fractura expuesta
Fractura cerrada + paralisis sin recuperacion >4 meses
Evaluacion EMG (intubado)
Supinador largo, 1ero recuperado
Tiempo de recuperacion (Green) Rx: distancia fx a inervacion de supinador largo
1 mm/dia…. + 30 dias
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Dorsiflexores de muneca… mas tiempo
Ferula dorsiflexores:
↑funcion, ↑prension
Evidencia EMG antecede 4 sem a la clinica
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Infeccion
Fx Expuesta
Desbridamiento
Osteomielitis
6 sem IV
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Seudoartrosis
Normal 8-10 sem
Retardo 3-4 meses
Seudoartrosis 6-8 meses
Cualquier metodo de tx
Brace 2%
Placa 6%
Clavo flexible 8%
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Tratamiento
Placa
Clavo
Acortar hueso
Perforar esclerosis
Autoinjerto
Fijacion rigida
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Locking Compression Plates Used for Delayed Unions and Nonunions of the Diaphyseal HumerusDavid C. Ring, Peter Kloen, John J. Kadzielski, BA1; David L. Helfet; Jesse B. Jupiter; 1Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA and The
Hospital for Special Surgery, New York, New York, USA OKU Dec,2004
Objetivo Valorar resultado del uso de LCP en pacientes sin
consolidacion
Metodo27 px con prom 69 a
11 no union
16 retardo de union
Seguimiento a 12 meses postqx de LCP y autoinjerto
Falla
18 px Brace
5 px Clavo IM
4 px Placa
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Resultados
26 px fx consolidada
1 px fractura arriba de placa
2 paralisis radial
Conclusiones
LCP estabilidad en px con pobre calidad osea
Osteoporosis no contraindica OS en fx no consolidadas
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Autor Tx # Px
# no union/mala
union
Infec ciones
Paralisis Nervio Radial
Problema
Hombro/codo
Cx
revision
Fx iatro genica
Chapman Placa
Clavo
46
38
3/2
2/1
3
0
1
2
0/4
6/0
NA
NA
0
0
Mc
CormackPlaca
Clavo
22
21
1/0
2/0
0
1
0
3
0/0
4/0
1
7
1
2
Bolano Placa
Clavo
14
14
1/0
4/NA
NA
NA
NA
NA
1/NA
6/NA
NA
NA
NA
NA
Wagner Placa
clavo
17
19
0/0
1/0
1
0
1
0
0/0
8/0
0
4
0
0
Meekers Placa
clavo
80
81
0/0
12/0
0
0
4
4
0/0
2/9
3
18
0
4
Linn Placa
Clavo
25
48
1/0
0/1
1
0
1
0
0/0
1/3
9
22
0
1
Total Placa
Clavo
204
221
6/2
21/2
4
2
7
9
1/ 4
21/12
13
51
1
7
Estudios comparativos placa vs clavo
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Conclusiones…
Conservador No desplazada, valguizada
Placa>Clavo Variables: abordaje, geometria, rimado,
tipo clavo, revision, no union, funcion, EXPERIENCIA
Clavo>Placa: patologica, segmentaria, gran conminucion
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