DISTOCIA DE HOMBROS

Ponente:Peraza Perales Michelle Nataly

Distocia de hombrosLa distocia de hombros (DH) se define como el fallo en la salida del tronco fetal, después de la entrega de la cabeza, durante el parto vaginal, y que precisa maniobras obstétricas adicionales más allá de tracción suave ,para la extracción de los hombros fetales.  

Epidemiología Se produce en 0,2 a 3 % de los nacimientos, y representa una emergencia

obstétrica. La DH se considera impredecible (al menos el 50% ocurren en ausencia de factores

de riesgo Puede asociarse a una alta morbilidad y mortalidad perinatales, incluso cuando se

maneja apropiadamente. Distocia de hombro anterior, la más frecuente ,Distocia de hombro posterior, Distocia

bilateral

Factores de riesgo

Macrosomía fetal Diabetes mellitus Antecedente de DH Embarazo postérmino Obesidad materna

se produce la rotación a anterior‐posterior en la salida de la pelvis con la rotación externa de la cabeza fetal.

El diámetro biacromial normalmente entra en la pelvis en un ángulo oblicuo

con el hombro posterior por delante del anterior (hombro anterior, es el que está en contacto con el pubis, hombro posterior, en contacto con la concavidad del sacro).

El hombro anterior entonces puede deslizarse bajo la sínfisis del pubis

Fisiopatología

Fisiopatología

Si los hombros fetales permanecen en una posición anteroposterior durante el descenso o descienden simultáneamente en lugar de secuencialmente.

La parte anterior del hombro puede impactarse detrás de la sínfisis del pubis, y el hombro posterior puede ser obstruido por el promontorio del sacro maternos

Fisiopatología Si el descenso de la cabeza fetal continúa, mientras el hombro anterior o posterior permanece afectados, puede ocurrir un estiramiento de los nervios del plexo braquial y resultar en una lesión del nervio.

Diagnóstico La distocia de hombro, es un diagnóstico clínico subjetivo. Debe

sospecharse cuando la cabeza del feto se retrae en el perineo ( signo de la tortuga)

El diagnóstico se realiza cuando la práctica rutinaria de tracción suave, de la cabeza del feto no logra cumplir con la entrega de la parte anterior del hombro.

Manejo1.Pedir ayuda inmediatamente tras el diagnóstico de DH2.Disponibilidad inmediata de un Obstetra, Anestesista, pediatra y ayudantes3. No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la tracción inadecuada, impactan más los hombros y aumentan así el diámetro bisacromial, por lo que dificultan la solución.

La presión suprapúbica: Un asistente aplica presión suprapúbica con la palma de la mano o el puño

la dirección de la presión sobre la parte anterior del hombro, tanto por debajo del hueso púbico y lateralmente (hacia la cara del bebé o el esternón), en relación con la maniobra de McRoberts.

Maniobra de tornillo de WoodsRotación progresiva del hombro posterior (180º) mediante presión en su clavícula para así liberar el hombro anterior impactado sin girar la cabeza o cuello fetal

Rotación del hombro más fácilmente accesible hacia la cara fetal mediante empuje con la mano sobre su superficie posterior, para disminuir el diámetro biacromial y desplazar el hombro anterior de detrás de la sínfisis. 

 Maniobra de Rubin

Extracción del brazo posterior (maniobra de Jacquemier)

El médico debe introducir una mano a nivel vaginal y debe localizar el brazo fetal que a veces se encuentra en la parte posterior del feto, y debe entonces ser empujado hacia adelante.

Posteriormente se debe proceder a la ubicación del hombro posterior, y luego de a la ubicación del brazo para realizar presión suavemente sobre la parte anterior del codo- fosa ante cubital- lo cual hará que el antebrazo se flexione.

A continuación se desliza este brazo suavemente sobre el tórax y luego se extrae el brazo.

La extracción del brazo es seguida de la rotación de la cintura escapular a un diámetro oblicuo, con ayuda de la presión suprapúbica, de forma que el hombro anterior desciende por debajo del pubis y se desencaja.

poner a la mujer sobre sus manos y rodillas, y tirar hacia abajo del hombro posterior (en contacto con el sacro) o hacia arriba del hombro anterior

Se aplica en casos sin anestesia epidural, con mujeres delgadas, móviles y con un asistente.

Maniobra de Gaskin

Cleidoclasia Consiste en la fractura deliberada de la clavícula presionando la clavícula del hombro anterior contra el pubis. Tiene como finalidad reducir el diámetro biacromial para favorecer el desprendimiento de los hombros. Esta maniobra no se asocia con secuelas permanentes.

Sinfisiotomía o maniobra de Zarate Consiste escisión del cartílago de la sínfisis púbica con anestesia local para aumentar los diámetros pélvicos y permitir el desprendimiento del hombro anterior. Se asocia a secuelas en la madre como dificultades para caminar o lesiones Vesico-Vaginales no es una práctica recomendada actualmente, excepto cuando no existe otra alternativa disponible.

Complicaciones Traumatismos mecánicos: Fractura de clavícula, fractura de húmero, dislocación cervical, lesiones del plexo braquial, Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas, relacionada con la condición previa del feto, y el tiempo en que trata de resolverse la distocia.

Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de lesión, afectando todo el plexo braquial, o solo algunas raíces.

La más frecuente es la parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6 La parálisis de Klumpke, la lesión es de C8 y T1Hay lesiones desde C5 a T1, incluso con avulsión de mayor o menor de todo el plexo.

• Pocas distocias de hombro puede preverse y evitarse, ya que la mayoría se producen en ausencia de factores de riesgo.

• Por lo tanto, debemos estar preparados para reconocer una distocia de hombros inmediatamente, y proceder a través de una secuencia ordenada de pasos.

• Los médicos, deben conocer los factores de riesgo existentes, pero siempre deben estar alertas ante la posibilidad de una DH en cualquier parto.

• Evitar la asfixia fetal, parálisis de Erb, o la muerte, Evitar al mismo tiempo una lesión física (por ejemplo, fracturas de hueso, trauma materno)

Pronóstico