distiroidismo y embarazo

DISTIROIDISMO Y

EMBARAZO

Dr. Carlos Ortega GonzálezInstituto Nacional de Perinatología

Isidro Espinosa de los Reyes

Disfunción tiroidea y embarazo

• 2da. endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva.

• 13 millones de personas en USA cursan con enfermedad tiroidea.

• 4 a 5 veces más frecuentes en mujeres que en los hombres.

• el embarazo representa una condición fisiológica prolongada en la cual una serie de eventos suceden, modificando la economía tiroidea.

Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:893-905Thyroid 1999;9:631-637

4 secuencias de eventos se consideran como principales:

Aumento en las concentraciones de TBG.

Efecto tirotrópico de la hCG.

Cambios en el metabolismo de las hormonas tiroideas maternas.

Cambios en el metabolismo materno del yodo.


• T4L = 0.04% y T3L 0.5%

• Niveles de TBG preembarazo:15-16 mg/L

• Niveles de TBG en embarazo: 30-40 mg/L

• T4 unida a TBG: 66%

• T4 unida a TBG en embarazo: 75%

• Proteínas transportadoras de hormonas tiroideas :

• TBG.• Albúmina.• Transtiretina (Prealbúmina o TBPA).

Thyroid 1999;9:631-637Endocr Rev 1997;18:404-433


Glinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433


Concentraciones de estrógenos

Incremento deTBG

Caída transitoriade las fracciones libres

Estimulación deltirotropo

Carga extra de la maquinaria tiroidea


TB

G (

mg

/dl)

Semanas de gestación




% S

at. d

e T

BG

co

n T

4




T4L

(n

g/d

l)




T3L

(p

g/d

l)



Estrógenos elevados

Elevación de TBG

Caída transitoria de las Hormonas libres

Estimulación del tirotropo

Carga extra de la maquinariatiroidea

TB

G (

mg

/dl)


% S

at. d

e T

BG

co

n T

4T

4L (

ng

/dl)

T3L

(p

g/d

l)


hC

G (

UI/L

x100

0)




TS

H (

mU

/L)

Semanas de gestaciónGlinoer D. Endocr Rev 1997;18:404-433



hCG

(U

I/Lx 1

000)


TS

H (

mU

/L)



Metabolismo periférico de las hormonas tiroideas :

Deiodinasa tipo I = T4 T3.

T4 T3r.

Deiodinasa tipo II = T4 y T3r T3.

Deiodinasa tipo III = T4 T3r. T3 T2.


1000 a 1,500 millones de personas tienen una ingesta deficiente de yodo.

500 millones de personas viven en áreas de franca deficiencia de ingesta de yodo.

Ingesta promedio de yodo en un adulto normal: 150 µg/día.

Ingesta de yodo recomendada por la OMS en el embarazo: 200 µg/día.

Ingesta promedio de yodo en Bélgica: 50 -100 µg/día.

Ingesta promedio en algunas zonas de Africa Central y Asia: < 25 µg/día.


Metabolismo del yodo :

• Fuente de yodo inorgánico:• dieta (Son alimentos ricos en yodo: el pescado, marisco, setas, ajo, cebolla, espinacas, mantequilla y sal yodada).• catabolismo periférico de hormonas tiroideas.• deyodinación de yodotironinas.

• Individuos con una ingesta diaria de 150 g de yodo:• índice de depuración tiroidea = 10-25 ml/min• índice de depuracion renal = 30 ml/min

• Durante el embarazo :• incremento en la depuración renal de yodo.• incremento compensatorio en la depuración tiroidea.• paso transplacentario de yodo hacia el feto.• ingesta disminuída de yodo. • lactancia.


Niveles elevados de estrógenos

TBG

Disminución transitoria de hormonas libres

TSH

ESTIMULACION TIROIDEA

Acción tirotrópicade hCG

Metabolismo periférico de hormonas tiroideas

METABOLISMO DEL YODO• Ingesta diaria• Almacenamiento• Pérdidas renales• Unidad feto-placentaria

Deficiencia de yodo Suficiencia de yodoCambios patológicos

Adaptada de Glinoer D. Thyroid Today 1995:18:1-11

Cambios fisiológicos en el embarazo que influyen sobre las PFT’s

Cambios fisiológicos Cambios en las PFT’s

TBG elevada T4T y T3T elevadas

Elevación de hCG T4L y TSH

Volumen plasmático reserva de T4 y T3

Deiodinasa 5 tipo III (por aumento De la masa placentaria) aumento en la degradación de T4 y T3

Bocio en algunas mujeres (18%) tiroglobulina

Depuración de yodo producción hormonal


Transferencia placentaria de agentes que afectan la funcióntiroidea del feto y del RN.

Cruzan sin dificultad Mínima transferencia No cruzan la barrera placentaria

Yodo T4 y T3 TSHTRHSomatostatinaAgonistas dopaminérgicosAntitiroideos y -bloqueadoresAnticuerpos antitiroideos:AcTg, AcTPO, etc.

Adaptada de Delange

Endocr Rev 1997;18:404-433.


Hipotálamo

TRH

Hipófisis

TSH

Tiroides

T4, T3

hCG

Hígado TBG Hormonas libres bajas

Estrógenos

Placenta

Deyodinasa tipo II

Deyodinasa tipo IIIT4 hacia T3

T4 hacia T3r

Nader S. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:257-285

FIG. 2. The pattern of changes in the serum concentration of thyroid function studies and chorionic gonadotropin (hCG) are shown as a function of gestational stage. Thyroxine binding globulin (TBG) and total thyroxine (T4) increase up to 20 weeks gestation and remain elevated until delivery. The first trimester increase in hCG is thought to stimulate the thyroid gland via the related thyrotropin (TSH) receptor which produces a slight increase in free T4 and reduction in serum TSH concentration. The shaded region indicates the normal range in the nonpregnant state. Adapted from data in Glinoer D, De Nayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:276-287 and Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med. 1994;331:1072-1078.

Cambios fisiológicos Cambios en las pruebas de función tiroidea

Incremento en las concentraciones de Elevación de las concentraciones de T4 TBG y T3 totales.

Elevación de hCG en el primer trimestre Elevación de T4L y disminución de TSH.

Incremento en el volumen plasmático Incremento en el pool de T4 y T3 totales.

Incremento de la 5-deyodinasa tipo III Incremento potencial de la degradación (deyodinación del anillo interno) debido de T4 y T3 totales, dando comoa un incremento en la masa placentaria resultado un aumento de la producción de T4 y T3.

Crecimiento tiroideo (en algunas mujeres) Incremento de la tiroglobulina sérica.

Depuración incrementada de yodo Producción reducida de hormonas en áreas de insuficiencia de yodo.

Conclusiones

El estado tiroideo es frecuentemente evaluado durante el embarazo, tanto para investigar probables anormalidades tiroideas y para monitorizar el estado de una enfermedad tiroidea preexistente.

La producción, circulación y disposición de las hormonas tiroideas están alteradas “fisiológicamente” en el embarazo.

La interpretación de las pruebas de función tiroidea en la mujer embarazada, debe realizarse en base al conocimiento de los cambios fisiológicos normales para cada etapa del embarazo.

Ejemplos de cambios asociados al embarazo incluyen: a) aumento de la TBG estimulada por los estrógenos, b) producción de T4 y T3 estimulada por hCG y c) degradación acelerada de las hormonas tiroideas por la placenta.

La medición aislada de TSH no es un parámetro adecuado para evaluar el estado tiroideo en el embarazo.

El patrón de estudios tiroideos en el embarazo es importante para el diagnóstico de enfermedad tiroidea, pero también nos puede indicar la adaptación fisiológica de la tiroides materna para optimizar el desarrollo fetal.

distiroidismo y embarazo

Documents