Endocrinopatias y embarazo

Endocrinopatías y EmbarazoPatología endocrina en el embarazoNosotros nos centraremos en lo que son las patologías más frecuentes en el embarazo no vamos a hablar de otras rarezas:• hipotiroidismo• hipertiroidismo• diabetes gestacionalTiroides y embarazoEs importante saber que el embarazo produce ciertos cambios a nivel tiroideo, porque:1. aumentan los requerimientos de I.2. aumenta el clearence renal de I, recuerden que la mujer durante el embarazo tiene un clearence más elevado de todo.3. aumenta el transporte placentario de I al feto.Por lo tanto vamos a necesitar mayor aporte de I. En un eutiroideo esto ocurre si mayor complejidad, pero cuando existe una glándula con patología preexistente se puede presentar alteraciones de tipo autoinmune como en la tiroiditis de Hashimoto; o cuando hay déficit de I, después de que se le agregara I a la sal en Chile ya no se ve.El adulto normal tiene una ingesta de 150mcg de I, mientras que para una mujer embarazada o en periodo de lactancia es 200mcg al día.Durante el embarazo existen tres cambios que es importante que ustedes conozcan para poder interpretar los exámenes de hormonas tiroideas.1. aumento de la TBG, la proteína transportadora de hormonas tiroideas, cuya síntesis en el hígado se ve incrementada por los estrógenos.2. una estimulación transitoria por lo niveles de hCG (efecto tirotrófico), ya que esta al compartir una cadena con la TSH puede actuar en el receptor de TSH por la similitud entre ellas, lo que da una imagen en espejo que veremos más adelante en el primer trimestre de embarazo.Esto hace que por lo menos el 20% de las mujeres tengan niveles por debajo de lo normal de TSH, pueden tener 10 u 8 semanas de embarazo con una TSH de 0,5 o 0,4 lo que será importante para el diagnostico de hipertiroidismo en el embarazo, donde dependerá de las hormonas periféricas pero vamos a ver que estas también se modifican.3. Hay una alteración del metabolismo de hormonas periféricas por las deiodinasas. la tipo II mantendrá las concentraciones locales de t3 lo que es súper importante porque el feto siempre estará protegido contra el híper y el hipotiroidismo,

principalmente por efectos de las deiodinasas. y la deiodinasa tipo 3 produce metabolitos inactivos, acordarse que el feto siempre estará más protegido contra el híper que contra el hipotiroidismo, porque la deiodinasa tipo 3 es mucho más activa que la tipo 2, por lo que a pacientes hipotiroideos necesitan terapia de reemplazo desde el primer momento del embarazo.

En hipotiroideas o personas que han sufrido una tiroiditis deben subir la dosis de levotiroxina si es que esta embarazadas.En general aumentaran las hormonas tiroideas circulantes pero no se olviden, que aumenta la TBG por lo que no aumentan las hormonas libres, aumenta el pool total de hormonas. las hormonas libres incluso pueden disminuir por efectos estrogénicos, debido a esto se recomienda utilizar t4 libre solo en el primer trimestre de embarazo y luego utilizar hormonas tiroideas totales, t3 y t4, en el segundo y tercer trimestre, que es donde la TBG alcanza su mayor concentración donde incluso nos puede dar una t4 libre falsamente baja.Además aumenta la actividad tiroidea materna, aumenta la depuración renal de yoduro y una desviación hacia la síntesis de hormonas fetales, por lo que habrá un aumento en los requerimientos de I de por lo menos 50 mcg al día.Es importante saber que las hormonas tiroideas se trasportan por la TBG, por la pre albumina y por la albumina. Si bien la albumina tiene la mayor concentración en el plasma tiene la menor afinidad por las hormonas tiroideas. Mientras que la TBG a pesar de su menor concentración tiene la mayor afinidad. La afinidad no se altera en el embarazo, por lo que un aumento de 2 o 3 veces de TBG, a iguales concentraciones de albumina y pre albumina, serán importantes para los falsos niveles bajos de hormonas libres en el segundo y tercer trimestre, mientras que el pool total puede estar aumentado.Se incrementa la síntesis hepática de TBG y aumenta su vida media por efectos de los estrógenos.(imagen) se ve como la TBG va aumentando a lo largo del embarazo (2 a 3 veces su valor normal) y si bien a las 8 semanas ya se encuentra alta, se ve que el peak lo tiene alrededor de las 28 semanas y a fines del embarazo se alcanza el “plató”.Aumento de la t3 y t4 que es secundario al aumento de la TBG significativo en el segundo trimestre alcanzando el “plató” en el tercer trimestre con concentraciones entre 30 y 100% más altas que en la no embarazada, pero recuerden que aumenta el pool, no directamente la acción.Es importante saber que para el rango en las mujeres embarazadas uno multiplica el valor del laboratorio por 1,5, así

si tengo un valor máximo de 12 y este lo multiplico me da que el valor máximo para la embarazada es de 18.hCG y embarazoSiempre acordarse de que existen hormonas con cadenas comunes, como en este caso la hCG con la TSH, por lo que la hCG puede actuar en el receptor de la TSH y tener actividad tirotrópica. Durante el primer trimestre del embarazo donde la hCG esta mas alta la TSH se ve más frenada. Ya que cuando la hCG se une al receptor de TSH se ven estimuladas la síntesis de t3 y t4, que hacen más feed back hacia arriba y se frena la TSH, por lo que tendremos el punto más alto de la hCG con el más bajo de la TSH.Y esto en condiciones patológicas donde se vea mantenida en el tiempo la alta concentración de hCG, puede traducirse en disminución de la TSH y aumento de las concentraciones libres. Me refiero al aumento permanente como en el embarazo molar, la enfermedad del trofoblasto y la hiperémesis gravidarum. Pregunta: ¿Entonces va haber una mayor afinidad? Respuesta: No se modifica la afinidad, se modifican los niveles de transportador. la TSH y la hCG compiten por el mismo receptor, pero no es que uno tenga más afinidad que el otro, de hecho sigue siendo la TSH más afín porque es su receptor. pero recordar que por eso uno pide la subunidad beta de la hCG que es la que la hace diferente porque la cadena alfa en ambas son iguales.Entonces en la hCG la cadena alfa es común con la LH, la FSH y la TSH, por lo que nos puede alterar la medición de otras cosas, esto se codifica en el cromosoma 6. mientras que la cadena beta que es especifica en el cromosoma 19. Entonces cuando uno quiere ver embarazo pide beta hCG.La hCG tiene su peak a la 9 y la 11 semanas y se relaciona con la masa placentaria, por lo que nosotros esperamos tener niveles más altos de hCG en enfermedad molar, en embarazo gemelar y todo lo que implique mayor masa trofoblastica o placentaria.(imagen) Entonces aquí tenemos justamente la imagen en espejo donde la hCG tiene su peak entre las 9 y 10 semanas y luego desciende alcanzando a la 20 semana su “plató”. y paralelamente la TSH que parte en un valor normal se frena en relación al aumento de la hCGLa TSH que parte en un nivel normal se frena en relación al aumento de la HCG y después empieza a aumentar entre los valores normales durante el embarazo, por lo tanto si ustedes le preguntan en los primeros 3 meses de embarazo es normal tener niveles bastante bajos de TSH.Se detiene como rango normal alrededor de 0,5. Entonces, esto es un poco lo mismo el primer trimestre baja la TSH, en el

segundo y tercer trimestre se mantienen los rangos habituales, acuérdense que la meta para tratar un hipotiroidismo durante el embarazo en el primer trimestre es una TSH menos de 2, no es como cualquier mujer no embarazada y para el segundo y tercer trimestre es de menos de 3.Bueno, esto es lo mismo que estábamos explicando que aumenta la TBG y en concomitancia con el aumento de la TBG también empiezan a aumentar la T3 y la T4 total, y miren la T4 libre el efecto que hace en relación al aumento de la TBG, que incluso después puede estar falsamente baja, por lo tanto el seguimiento con T4 libre solamente nos sirve para el primer trimestre y después en el segundo y tercero es con hormonas totales. El valor de las hormonas periféricas totales es igual al de la no embarazada en su valor máximo multiplicado por 1,5 y ahí nos da el valor adecuado. ¿Cuál es la función normal en el embarazo? El 20% de la T3 ustedes saben que se produce en la tiroides y el otro 80% es a nivel periférico. La T4 se produce en un 100% en la tiroides. Entonces, a nivel periférico mediante la deiodinasa tipo 1 y tipo 2 que transforman la T4 y la T3 de acuerdo a las necesidades de los tejidos periféricos. La forma activa de las hormonas tiroideas es la T3. ¿Dónde están los receptores de las hormonas tiroideas? Hay receptor en todas las células del cuerpo y el receptor es nuclear.La mayor parte de T3 se deriva de transformación periférica de T4 a T3 por la deiodinasa tipo 1, esta es la que transforma la T4 en la T3, los tejidos con más alto contenido de esta enzima son el hígado, los riñones y la tiroides. Esta es la acción que no tiene el tirazol o metamizol o tiamazol, es inhibida por propiltiuracilo pero no por el tiamazol.La deiodinasa tipo 2 se encuentra principalmente en la hipófisis, en el SNC, en la grasa parda, en la placenta aportando selectivamente T3 a estos tejidos, ésta en el fondo lo que hace es seleccionar los tejidos de mayor vital importancia que requieren T3 para funcionar como es nuestra hipófisis, nuestro SNC, la grasa parda y la placenta, para tratar de defender el efecto de los hipotiroideos. Esta enzima tiene mayor afinidad con T4 que con T3.La deiodinasa tipo 3 es la que nos defiende del hipertiroidismo y convierte la T4 en T3 reversa y la T3 en la T2, por lo tanto es de metabolitos activos e inactivos, ésta se encuentra en el cerebro en la piel y en la placenta, por lo tanto son órganos defendidos por las deiodinasas, la tipo 2 para el hipotiroidismo y la tipo 3 para el hipertiroidismo.El hipotálamo produce TRH, eso va a la hipófisis, ésta produce TSH y la TSH en la tiroides produce hormonas periféricas T3 y

T4. Por otro lado tenemos la TBG, que es de síntesis hepática que hace disminuir las hormonas T4 libres, por otro lado tenemos la placenta que aumenta los niveles de estrógenos que a nivel hepático siguen aumentando la TBG y por otro lado también produce HCG que actúa a nivel tiroideo y aumenta los niveles de T3 y T4, y tenemos nuestras dos deiodinasas, recuerden que la tipo 1 está en todos lados y la tipo 2 es la que nos defiende del hipotiroidismo por lo tanto mantiene los niveles de T3 adecuados en los niveles adecuados para los órganos blanco, transforma T4 en T3 y la tipo 3 es la que nos defiende del hipertiroidismo porque transforma la T4 y T3 en metabolitos inactivos. ¿Qué pasa con el desarrollo fetal? Esto es súper importante, la tiroides fetal a las 8-12 semanas se empieza a formar y a las 20 semanas es controlada por la TSH, la maduración del eje se alcanza al final del primer trimestre, por lo tanto, necesitamos actuar rápido, es decir, en estas primeras 8 semanas de gestación en la cual la tiroides fetal todavía no está funcionando y de hecho recién empieza a captar iodo después de las 10, es donde el feto está desprotegido de la falta de hormonas tiroideas, por lo tanto, nuestro mayor porcentaje de embarazadas que se hacen el diagnóstico a las 8 o 7 semanas, pasaron las 7 semanas sin el aporte de eutirox, se ha demostrado que eso de no tratar un hipotiroidismo durante el embarazo disminuye el coeficiente intelectual del feto en alrededor de 7 puntos, por lo tanto no es menor, 7 puntos en una generación, 7 puntos en la que sigue. Es importante asegurar el CI de las generaciones que vienen, y en Chile no tenemos screening de las patologías tiroideas durante el embarazo, no se hace porque es muy caro tomar TSH a todas las embarazadas, se hace de forma voluntaria.Este año en el congreso de tiroides latinoamericano, la Dra. que les nombré el otro día presentó un trabajo en el cual el 50% de las embarazadas tienen algún grado de disfunción tiroidea al inicio del embarazo, por lo tanto esas cifras nos van a mover el piso y espero que al ministerio también para que incorporen un screening de la TSH al inicio del embarazo. Ustedes deben saber que una paciente que es hipotiroidea , que está en tratamiento y quiere embarazarse, nosotros lo primera acción que tenemos que hacer es decirle que no deje de tomar el eutirox y q probablemente tengamos que aumentar la dosis cuando tenga su diagnóstico de embarazo, así que apenas se sepa que está embarazada se toma la TSH y aumenta la dosis de eutirox, incluso hay algunos grupos que aumentan de forma empírica a 1 ½ la dosis que estaba tomando previamente, sobre todo si es una tiroiditis crónica de Hashimoto.

Los tejido fetales en el primer trimestre están expuestos a niveles de T4 libre equivalentes a los de la madre y la hipotiroxinemia puede asociarse a daños irreversibles en el desarrollo neuropsicomotor y es importante que TSH, T4 libre, T4 total y TBG aumentan durante la gestación y alcanzan niveles similares a los del adulto a las 36 semanas, es decir, cuando el feto nace ya tiene funcionando su sistema hipotálamo-hipófisis-tiroideo absolutamente normal, como un adulto. ¿Qué cosas atraviesan la placenta y que cosas no? La TRH, el iodo, el anticuerpo anti receptor de TSH, la T4 y la T3 y también las drogas anti tiroideas, todas estas cosas atraviesan la placenta, por lo tanto en una paciente que es hipertiroidea, tiene un Basedow Graves va a atravesar el Tra que es el anticuerpo anti TSH y van a atravesar las drogas anti tiroideas, por lo tanto en mujeres embarazadas con hipertiroidismo, es necesario mantenerlas en los valores superiores normales para el rango, no menos que eso, no bajarlas al nivel normal-normal sino que al valor superior-normal , porque si uno la baja a la normalidad no van a pasar tantas hormonas tiroideas pero si va a pasar el Tra y si van a pasar las drogas anti tiroideas, por lo tanto ahí va a quedar en combate el efecto del Tra versus el combate con el PTU por ejemplo, si gana el PTU esa guagua va a nacer con un hipotiroidismo, si gana el Tra va a salir con un hipertiroidismo neonatal, por lo tanto para que no salga con hipotiroidismo secundario a PTU es necesario mantenerlo en el rango superior máximo.El hipertiroidismo en el embarazo es algo más raro, afecta al 0,1 a 0,4 % de los embarazos, 40% clínicos y 60% subclínico, se los paso porque muchas veces llegan hipertiroidismo del embarazo que no lo son, están dentro de las primeras 12 semanas con las hormonas tiroideas periféricas normales y una TSH levemente frenada, uno los controla después de las 12 semanas y después la TSH empieza a subir y las hormonas tiroideas siguen siendo normales.OJO hiperémesis gravídica, hipertiroidismo transitorio del embarazo son cosas que se pueden parecer mucho. Cuando uno tiene hipertiroidismo en el embarazo el 95% de las veces es enfermedad de Graves.Cuando uno tiene hipertiroidismo en el embarazo el 95% se debe a la enfermedad de Graves. En el curso natural de la enfermedad de Graves en el embarazo, obviamente va a empeorarse en el primer trimestre producido por la misma curva de la hCG y mejora a la segunda mitad del embarazo por la inmunosupresión (efecto de inmunosupresión que se produce en el 2 y 3° trimestre).

En el post-parto se produce un rebote. Entonces, ¿cuáles son las causas de hipertiroidismo? Enfermedad de Graves. Tiroiditis subaguda (raro). Bocio multinodular tóxico (raro). Adenoma tóxico. Tirotoxicosis dependiente de TSH (muy raro). Aporte exógeno de T3 y T4 (pacientes que están con hipotiroidismo y se produce una sobrecompensación). Hipertiroidismo inducido por yodo (por medio de contraste o por amiodrona). Hiperémesis gravídica (se da por aumento persistente de la gonadotrofina coriónica, por lo tanto también vamos a tener frenada en forma persistente la TSH).SIGNOS Y SÍNTOMAS: Taquicardia. Nerviosismo. Palpitaciones. Intolerancia al calor. Labilidad emocional. Piel húmeda y caliente. Debilidad muscular. Pérdida de peso. Aumento de la frecuencia cardíaca. Onicolisis Oftalmopatía tiroidea. Mixedema pretibial. Bocio.En realidad es la misma clínica del hipertiroidismo.DIAGNÓSTICO:Se hace con la clínica, el laboratorio (TSH y T4 libre). Recordar que en el primer trimestre se usan. Los TRABs, la ecografía tiroidea si es que hay nódulos, contraindicado hacer cualquier estudio de medicina nuclear durante el embarazo.CONSECUENCIAS DEL HIPERTIROIDISMO NO TRATADO: Produce una tasa del 25% de aborto (1/4 de las pacientes con hipertiroidismo descompensado pueden tener aborto, y no descompensado también). 15% tienen parto prematuro. Mayor riesgo de pre eclampsia e insuficiencia cardiaca. Bajo peso al nacer (promedio de 2 kilos). Malformaciones congénitas. Es el hipertiroidismo el que se asocia con las malformaciones congénitas, NO las drogas antitiroideas. No el PTU por lo menos.

Exceso de hormona tiroidea se asocia a anencefalia, ¿---? Perforado, labio leporino, esto es igual para pacientes controladas y no controladas de su hipertiroidismo. Importante: Incluso si la madre es eutiroidea, si tiene antecedentes de que se operó de la tiroides, si se hizo un radioyodo por un hipertiroidismo, incluso así pueden andar TRABs dando vueltas, aunque se haya tratado con drogas antitiroideas. Principalmente el radioyodo, la paciente puede estar eutiroidea o hipotiroidea y aun así tener TRABs presentes. Si la paciente viene con un Basedow Graves deben pedirse los TRABs, idealmente antes de que quede embarazada. Puede relacionarse con aborto espontáneo en el primer trimestre, pre eclampsia, hipertiroidismo fetal o neonatal, desprendimiento de placenta, retardo del crecimiento intrauterino, parto pre termino, TEP, mortinato y hemorragia post parto.Los TRABs pueden pasar la barrera placentaria y actuar en los receptores de TSH fetal produciendo estimulación de la tiroides fetal y dando un hipertiroidismo neonatal. Los altos títulos de TRABs en suero materno durante el tercer trimestre son predictivos de la disfunción tiroidea neonatal.¿Cuándo medir los TRABs en una mujer embarazada con Basedow Graves?En el tercer trimestre son fundamentales.¿Cuál es la diferencia entre la hiperémesis gravídica y la enfermedad de Graves?Síntomas pre embarazo en la hiperémesis gravídica no hay. En Graves vienen de antes con baja de peso, palpitaciones, sudoración, temblores.Nauseas y vómitos en la hiperémesis se da mucho, pero en Basedow Graves casi nada.Es mucho más sintomático el Graves que la hiperémesis gravídica, si es que no contamos las nauseas y los vómitos.Bocio y oftalmopatía no hay en la hiperémesis, pero sí en Graves.Anticuerpos anti TPO positivos en Graves.TSH frenada o bajo lo normal 60% en la hiperémesis gravídica y 100% en Graves.T4 libre alta en el 50% de la hiperémesis gravídica y 100% en Graves.T3 alta sólo en un 20-30% en hiperémesis y 100% en Graves.Esto se va produciendo cuando se va perpetuando por más tiempo los niveles altos de la gonadotrofina coriónica. Es mucho más frecuente tener hiperémesis gravídica que Graves.Los TRABs están presentes en Graves y NO en hiperémesis gravídica.

TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO: Reposo. Tiureas: Partir con PTU (propiltiouracilo) 50-200 mg al día o Metimazol.En la última guía de tiroides y embarazo recomiendan el uso de PTU para el primer trimestre porque no se ha demostrado que el PTU tenga efectos teratogénicos, y usar Metimazol o Tiamazol en el segundo y tercer trimestre porque tiene menor riesgo para la madre ya sea menor riesgo de toxicidad hepática y menor riesgo de neutropenia.Riesgos del PTU:Agranulocitosis, hepatitis, vasculitis, hipotiroidismo fetal.Evitar el uso de propanolol porque produce diminución del flujo placentario, por lo tanto solamente si está muy hipertiroidea al inicio del embarazo.Cirugía:Si hay hipertiroidismo incontrolable e intolerancia a las drogas antitiroideas. Ésta se sugiere idealmente en el segundo trimestre de embarazo, pero sólo cuando se presentan estos casos de hipertiroidismo incontrolable. Es una cirugía de rescate.Esto es una aplasia de cutis (imagen de diapo) producto del Metimazol usado en el primer trimestre del embarazo, por lo tanto NO se recomienda usar este tipo de drogas en el primer trimestre.El hipertiroidismo fetal y neonatal se produce por traspaso placentario de los TRABs de la madre al feto, se produce en el 1-2% de las embarazadas con Basedow Graves, es más frecuente en el post parto, es decir, el bebé puede irse sano para la casa, pero a los días llega al hospital con signos de hipertiroidismo. Eso ocurre porque la depuración de las drogas antitiroideas va a pasar dentro de los 5 a 7 días. Y ahí parte fuerte el efecto de los TRABs.No depende de la función tiroidea de la madre, porque ya sabemos que puede estar eutiroidea o hipotiroidea y el bebé puede salir igual con hipertiroidismo, que dura de 3 a 4 meses y su mortalidad es del 20% si no se trata.El tratamiento es con PTU y Propanolol, incluso se puede usar Prednisona y Lugol.HIPOTIROIDISMO FETAL Y NEONATAL.Es la parte contraria a lo anterior, es cuando dan las drogas antitiroideas y podemos tener un T4 libre materno elevado pero va a haber un T4 libre fetal normal.Si está francamente disminuida la T4 materna, vamos a tener una T4 libre fetal disminuida también. Recuerden que no usamos T4 libre para el resto del embarazo.

Por lo tanto se ha sostenido que la meta para el hipertiroidismo en el embarazo debe ser en el rango superior máximo, multiplicando el rango por 1,5 para evitar el hipotiroidismo inducido por fármacos.El hipertiroidismo transitorio también dura hasta el primer trimestre, su prevalencia es de 2 a 3%, sin antecedentes personales ni familiares de patología tiroidea autoinmune, también se da por un aumento de la hCG. Da síntomas de hipertiroidismo distinto a lo de la hiperémesis gravídica y con T4 libre alta. O sea, este es una mezcla entre el hipertiroidismo y la hiperémesis gravídica. Se da por aumento de la hCG pero da síntomas de hipertiroidismo, no da vómito.Esto es el “pan de cada día” ver hipotiroidismo en el embarazo. Generalmente llegan las embarazadas en el 5° mes de embarazo con una THS de 9, y aquí ya tenemos el efecto en el SNC del feto de esas primeras 6 semanas desprotegido. Muchas veces no pasa nada, pero otras veces uno sabe que a ese bebé hay que seguirlo en su desarrollo psicomotor, más adelante en el colegio y ver su CI, etc.CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO: Tiroiditis autoinmune. Carencia de yodo (en Chile no se da esto). Hipertiroidismo previamente tratado (con cirugía, radioyodo o fármacos). En zonas carentes de yodo puede haber cretinismo endémico, con retardo mental severo, sordomudez y otras secuelas neurológicas.SÍNTOMAS DEL HIPOTIROIDISMO:Igual que en una mujer no embarazada, a veces no se detectan porque puede ser un hipotiroidismo subclínico. Mayor ganancia de peso. Intolerancia al frío. Letargia. Constipación. Pérdida de cabello. Piel seca.EFECTOS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO: Aborto. Bajo peso al nacer. Prematurez. Desprendimiento placentario. Mayor riesgo de hipertensión durante el embarazo. Deterioro mental y defectos neurológicos en el feto. RN con síndrome de distress respiratorio y mayor frecuencia de ingreso a UTI.

Por lo tanto no es mucha la diferencia entre las madres hipotiroideas e hipertiroideas.Hipotiroidismo Fetal y NeonatalEs el fenómeno contrario, cuando ganan las drogas antitiroideas en la tiroides fetal. Podemos tener una T4 libre materna elevada, T4 libre materno elevado, T4 libre fetal normal. Si está francamente disminuida la T4 libre materna vamos a tener una T4 libre fetal baja.Ahora no usamos T4 libre para el resto del embarazo.Se sostiene que la meta para el hipertiroidismo en el embarazo debe ser en el rango superior máximo multiplicando el rango por 1,5 en el rango superior máximo para evitar el hipotiroideo inducido por fármacos.Hipertiroidismo TransitorioAparece también durante el 1er trimestre. Su prevalencia es de 2 a 3% sin antecedentes personales ni familiares de patología tiroidea autoinmune y se da también por un aumento de la HGC y da síntomas de hipertiroidismo distinto a los de la hiperémesis gravídica, con T4 libre alta, o sea este es como una mezcla entre hipertiroidismo e hiperémesis gravídica; se da por aumento de la HCG pero no da síntomas de hiperémesis (no hay vómitos) y cuando baja la HCG a las 12 semanas de embarazo se pasa.Hipotiroidismo en embarazoNos llegan las embarazadas de 5º mes, con una TSH de 9. En general no se les informa a los pacientes pues ya tenemos el efecto en el sistema nervioso central del feto, de esas primeras 6 semanas desprotegido. Muchas veces no pasa nada, pero otras veces uno sabe que esa guagua hay que seguirla en el desarrollo psicomotor.Causas de hipotiroidismo en embarazo: Tiroiditis Autoinmune, Carencia de yodo (en chile no se da), Hipertiroidismo previamente tratado con cirugía o con fármacos.En zonas carentes de yodo puede haber cretinismo endémico caracterizado por retardo mental severo, sordomudez y otras secuelas neurológicas.Síntomas de hipotiroidismo igual que una mujer no embarazada; a veces ni si quiera se detecta por que puede ser subclínico. Mayor ganancia de peso, letargia, intolerancia al frío, constipación, perdida cabello y piel seca.Efectos del hipotiroidismo en embarazo: Aborto, bajo peso al nacer, prematurez, desprendimiento de placenta, mayor riesgo de hipertensión, problemas neurológicos en feto, síndrome de distress respiratorio en recién nacido. No es muy diferente las guagüitas de madres hipotiroideas que las de Hipertiroidismo.Se sabe que el 1% de embarazadas recibe tratamiento con levotiroxina y el 5 a 8% son portadoras de anticuerpo

antitiroideo, y 40 a 70% de las mujeres con TSH elevada y T4 normal o baja tienen anticuerpo anti TPO positivos, el 5 a 10% de las mujeres jóvenes están potencialmente afectada. Si consideramos un trabajo realizado por la Universidad de Chile hace dos años también es evidenciada la positividad de los anticuerpos anti TPO en casi el 50% de la población sana; esto está relacionado con el dato que el 50% de las embarazadas tenga algún grado de disfunción tiroide al minuto de embarazarse.Esto es importante que las hormonas tiroideas atraviesan la placenta y juegan un papel importante en el desarrollo neurológico fetal, y la T4 fetal empieza a aumentar por si sola en la segunda mitad del embarazo, desde las 6 semana ya puede medirse la T4 en liquido celómico.El hipotiroidismo materno influye en el desarrollo neurológico fetal; puede dar una TSH elevada T4 disminuida, déficit de yoduro, esto altera la migración y diferenciación neuronal, provocando una disminución de varios puntos de CI.TratamientoLevotiroxina y se titula la dosis para alcanzar las metas. Recuerden que en el primer trimestre es menos de 2 y en el segundo o tercer es menos de 3. Recomendación iniciar el tratamiento lo más precoz posible, optimizar el tratamiento con la levotiroxina antes de embrazarse. Chequear la TSH al inicio del embarazo y cada 6 semanas o menos si existe descompensación. 6 semanas es el rango óptimo pues la TSH tiene una vida media larga. Antes de las 6 semanas no aparecen cambios.La Tiroiditis post parto, fue revisada en clase anterior. Siempre tenerla en cuenta, grupos de riesgo diabetes tipo I, pacientes con antecedentes tiroidotis en partos previos, antecedentes de hashimoto, con enfermedades autoinmunes, y anticuerpos anti TPO positivos. Es importante el episodio previo de tiroiditis postparto.Cáncer y Nódulos TiroideosEste año se presentaron valores controversiales en un estudio de la universidad de chile; nuestra realidad de cáncer de tiroides es diferente a otros países.Si se encuentra un nódulo solitario con una TSH normal se hace un ultrasonido y si es sólido o semi quístico se hace una Punción con Aguja Fina.Si es benigno se observa y si es francamente maligno, sospechoso para cáncer papilar existen dos alternativas; si está muy agresivo o si tiene adenopatías cervicales positivas y al paciente desea operarse independiente del embarazo, se elije el segundo trimestre.

Si es un nódulo chico sin ganglios, se mantiene con una TSH frenada. Le doy Eutirox para mantener la TSH en rangos de 0,5 o menos, y se opera postparto. Recuerden que el tratamiento del cáncer tiroideo con I131 que es radioactivo, por lo que se suspende la lactancia. Si es sospechosos de neoplasia también esperar postparto.Diabetes GestacionalEs un tema mucho más frecuente, pues la frecuencia de diabetes gestacional está relacionada con el aumento de los casos de diabetes tipo II y de la obesidad de la población.Diabetes gestacional es cualquier alteración en el metabolismo de los hidratos de carbonos durante el embarazo. En el embarazo no hay glicemia alterada de ayuna, no hay intolerancia a la glucosa, ambas son consideradas diabetes gestacional. Los diabéticos antes del embarazo es diabetes pregestacional, aunque existen algunas que se diagnostican durante el embarazo. Luego del parto se hace la clasificación definitiva.La diabetes gestacional produce mayor morbi mortalidad en el feto y en la madre, aumenta las complicaciones del embarazo, aumenta el riesgo de diabetes tipo II en la madre.Factores de riesgo; Pacientes que tuvieron diabetes gestacional es recomendable que se evalúen la glicemia una vez al año pues presentas más probabilidades de tener diabetes tipo II. Se presenta en 2 a 14% de los embarazos.Ahora existen programas de detección bien establecidos, una norma técnica del año 1998, a pesar de que ahora el mismo autor sugiere hacer una modificación de los valores.Alrededor del 10% son diabetes pregastacionales, aunque la cifra va en aumento. Y las gestacionales puras son el 90%. Esas cifras están cambiando.El diagnostico se hace en el 10% de las pacientes por la glicemia en ayunas inicial en el primer control de embarazo a las 8 o 10 semanas que sale sobre 100. A las 8 semanas aun no tenemos ningún efecto placentario que es lo que hace aumentar la glicemia luego de las 20 semanas. Por lo que es probable que ese paciente tenga una diabetes no diagnosticada desde antes del embarazo.Ojo con esa paciente, a las 8 semanas todavía no tenemos ningún efecto del lactógeno placentario, que es por el cual aumenta la glicemia después de las 20 semanas, por lo tanto, esa paciente probablemente tenga una alteración de los carbohidratos desde antes de su embarazo.Si es una glicemia en ayuno de 126 lo más probable es que ya sea diabética de antes de su embarazo, pero recuerden que en embarazo tenemos otros valores de corte.

Con la primera PTGO se diagnostica cerca del 80% y esta es la prueba estándar de screening para la diabetes gestacional, se hace una prueba de tolerancia a la glucosa oral entre las 24-28 semanas, si esta sale normal, pero tenemos otros factores que nos hacen sospechar como polihidroamnios, macrosomia fetal, etc. Le podemos repetir la PTGO a partir de las 28-30 semanas.La norma técnica es 100 mg/dl de glicemia en ayunas. Si tenemos una glicemia en ayunas menor de 100 se hace el PTGO a las 24-28 semanas, si este tiene más de 140 a las 2hrs se hace el diagnostico de diabetes gestacional, acuérdense que sobre 140 en no embarazadas es intolerancia a la glucosa, aquí es inmediatamente diabetes gestacional, si tiene menos de 140 a las 2 hrs se repite el PTGO 32-34 semanas, si el segundo sale más de 140 es diabetes gestacional, sino no hay diabetes.Ahora, por otro lado si hay más de 100 en la glicemia en ayunas se repite el examen y no se le manda a hacer la PTGO, si la segunda glicemia en ayunas sale más de 100 se hace el diagnóstico de Diabetes Gestacional. El programa de screening se les hace a todas las embarazadas entre las 24-28 semanas.Una de las complicaciones de la Diabetes Gestacional es la hipoglicemia severa del recién nacido al momento del parto, debido a la alta carga de insulina producida resultante de las altas glicemias en el embarazo, que al cortar el cordón desaparecen quedando la hiperinsulinemia. Hay que mantener glicemias óptimas en el embarazo.También hay que incluir los antecedentes de DM II, diabetes gestacional en la madre, pequeños para edad gestacional, antecedentes de SOP y talla baja.Los factores de riesgo para DG: antecedentes de DM II en familiares de primer grado. Ser mayor de 30 años IMC> 27 Diabetes Gestacional en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada.Al margen recuerden que el hiperinsulinismo produce en el feto hipoglicemias en el parto y macrosomia.Los riesgos maternos son la descompensación metabólica, DM II a largo plazo y los riesgos fetales son macrosomía fetal, traumatismos obstétricos y complicaciones metabólicas. Se ha comprobado que bebes macrosómicos o pequeños para su edad gestacional tienen altas probabilidades de tener predisposición a diabetes en el futuro así que hay que mantenerlos controlados con glicemias anuales cuando partan su vida adulta.En cuanto a la dieta, lo mínimo que se puede dejar son 1500 calorías aunque sea obesa, no se puede dejar menos, preferir siempre carbohidratos de índice glicémico bajo, actividad física

regulada, monitorización de glicemia hasta 100, si no se obtienen metas se usa insulinoterapia cuando se necesite.En cambio en las diabéticas pre-gestacionales tipo II que usaron una alta dosis de hipoglicemiantes orales o usaron dosis previas de insulina generalmente se dejan con insulina en dosis plenas y se van ajustando según los requerimientos.El control obstétrico: Vigilar el bienestar fetal Identificar las complicaciones Determinar las patologías asociadas principalmente:o Síndrome Hipertensivo en el embarazoTratamientoEstá en constante cambio, probablemente siga cambiando con los años.La Insulina NPH, Rápida y Ultrarrápida (Lispro y Aspartica) son las aprobadas por la FDA para su uso en Embarazadas.De los análogos de insulina, los que son Ultralentas, está la Glargina, Lantus o Detemir, están todavía en proceso de Estudio. No están aprobadas aún por la FDA.La Metformina, que es un fármaco hipoglicemiante, que se usa durante el embarazo. En las mujeres con SOP se les indica para que queden embarazadas y se mantiene por los primeros 3 meses para disminuir el riesgo de aborto. Hay muchos papers que defienden el uso de Metformina en el embarazo.Si uno lo ve desde el punto de vista ginecológico los médicos prefieren la Metformina y tratarla con eso todo el embarazo. Pero en ámbito de la endocrinología y diabetología, están de acuerdo con la Metformina, pero sólo hasta cierto punto, de ahí en adelante Insulina.Hay un paper publicado en la NEJM el 2008, que compara el tratamiento de pacientes con Insulina y otras con Metformina en el embarazo, mostrando que el tratamiento con Metformina no es peor que el con Insulina. Para todas las variables que consideraron, como la mortalidad materna, mortalidad fetal, etc. No demuestra que la Metformina sea mejor, pero tampoco que sea peor. Pregunta: ¿Cómo es la adherencia al tratamiento de las pacientes al uso de Insulina? Resp. Dra. Zapata: Excelente, generalmente andan muy bien. No las complica el hecho de no haber usado insulina antes. El embarazo es el único momento en que la mujer sigue realmente el tratamiento, pone a la guagua primero. Aunque se tenga que pinchar varias veces al día y monitorizarse. El embarazo es la única circunstancia en la que la mujer pasa a segundo plano, no tiene problemas en ir al ginecólogo, que le hagan tactos y muchos exámenes.

Las únicas pacientes que generan algunos problemas son las pacientes que eran diabéticas tipo 2, que ya tomaban hipoglicemiantes orales antes del embarazo y no quieren pincharse y seguir con lo que ya tomaban.Es importante saber que Glibenclamida y Metformina siguen siendo categoría B. Hay estudio europeos en que se usa Glibenclamida en el embarazo, pero no es aprobado aún. En este tema aún no está dicha la última palabra.Lo importante es que sepan que según la FDA y nuestra Norma Técnica lo aprobado para el tratamiento de la diabetes gestacional es la Insulina NPH, Rápida y Ultrarápida (Lispro y Aspártica). El resto de los medicamentos, Glibenclamida, Metformina, Insulinas Ultralentas no están aún autorizadas para usarlas durante el embarazo.Para no tener problemas médico-legales se le debe avisar a la paciente que esos medicamentos no están autorizados y deben firmar en la ficha que tienen conocimiento de aquello. Por ejemplo hay pacientes con diabetes tipo 1, que están bien compensadas, que están con Lantus y no quieren volver a la NPH, en ese caso hay que informarle a la paciente que no está aprobada para el embarazo aún, es recomendado tratar de cambiar es esquema de las pacientes, pero si no quieren, pueden continuar, firmando la ficha de que saben que no es aprobado.Porque si a una paciente le pasa algo y la trataron con Glibenclamida o Lantus no hay nada médico legal que te proteja. Puede que en 10 años más esté aprobado y sea utilizado masivamente, pero por el minuto no, en caso de una teratogénesis, una hipoglicemia severa o cualquier complicación no hay ningún respaldo. Por eso es importante explicar a los pacientes esto.En una embarazada que se embaraza tomando Metformina, para el SOP, no se puede retirar antes de los 3 meses de gestación, porque suspender aumenta la tasa de aborto. Ese es el único caso en que la Metformina la seguimos indicando igual.Pero en una embarazada que tomaba Metformina y lo sigue tomando durante el embarazo, se debe suspender alrededor de las 34 semanas, porque la Metformina se debe suspender 2 días antes de cualquier cirugía y como a partir de las 34 semanas no se sabe cuándo puede ocurrir el parto o la cesárea, se debe suspender. Cuando el embarazo se tiene estrechamente controlado pudiese prolongarse eso un poco más.En general se decía que la Lactancia y la Metformina eran malos compañeros, porque generaba cólicos en el recién nacido, pero no es tan así. De hecho se ha tratado pacientes con Metformina, porque es un poco raro que pacientes que se trataron todo el

embarazo con Metformina después pasen a Insulina. Se ha visto que no es tan importante la intolerancia gástrica del RN y que le riesgo de hipoglicemia es muy bajo.Tabla de Riesgo de la Embarazada DiabéticaMayor riesgo: Coronariopatía Trasplantada renal Nefropatía Retinopatía proliferativaEn una diabética pre-gestacional se debería tener un fondo de ojo al inicio del embarazo, si no tiene alteración, hay que estar tranquilo y controlar bien a la paciente. Pero si se encuentra una retinopatía debe ser controla por un oftalmólogo durante el embarazo para prevenir el avance de la retinopatía.En el Puerperio no hay nada especial, nada diferente para la madre en ese periodo.A las mujeres con diabetes gestacional (no pre-gestacional) entre las 6-12 semanas después del parto se debe realizar una PTGO, para reclasificar a la paciente. Porque en base al resultado se puede conocer si la paciente quedó normal y sólo fue diabetes gestacional, o si el examen está alterado y tiene una intolerancia a la glucosa y se debe tratar. O finalmente si quedó con una diabetes. Es muy importante que este examen se realice, porque pasa que no lo hacen y a los años la paciente debuta con una diabetes tipo 2, entonces se perdió la oportunidad de tratarla antes cuando era resistente a la insulina.Siempre se debe reclasificar post-parto, porque se sabe que al seguimiento entre el 40-50% va a desarrollar a largo plazo diabetes tipo II.

Un Estudio que desarrolló la Dra. Zapata en Hospital Carlos Van Buren en el año 2008 muestra lo siguiente: El peak de diabetes gestacional ocurre a los 30 años. Los factores de riesgo para desarrollar diabetes son:• Alteraciones del peso al inicio del embarazo: 75% tenía sobrepeso u obesidad.• 40% tiene diabetes tipo 2 en un familiar de 1er grado• 24% tenía antecedentes de una macrosomía fetal previa.• 10% tenía antecedentes de diabetes gestacional previa.• 4.6% tenía antecedentes de un mortinato previo. El 44% de las mujeres era obesa al inicio del embarazo 30% sobrepeso al inicio del embarazo Solamente el 25% estaba normal al inicio del embarazo 1% estaba enflaquecida al inicio de la gestación¿Cómo se hizo el diagnóstico?

El 90% se diagnosticó con la primera PTGO El 8% se diagnosticó con la glicemia en ayunas Sólo el 2% con la segunda PTGODe las PTGO que se debían realizar a las 24-28 semanas de embarazo según la norma técnica: Sólo el 50% se hacía en la semana que correspondía El 35% se realizaba la PTGO atrasada. El 15% se realizaba antes la PTGO.Existen motivos para realizar una PTGO adelantada, son cuando tenemos una glicemia de 100 mg/dl al inicio del embarazo, pero en su mayoría no es por estos motivos, sino por otros no médicos.Fueron resultados estadísticamente significativos: En pacientes mayores de 30 años se requería más la terapia con insulina que en pacientes menores de 30 años. En pacientes obesas o sobrepeso se requería mucho más terapia con insulina que en las pacientes normopeso al inicio del embarazo. Las pacientes que tenían antecedentes de pacientes de 1er grado con diabetes tipo 2 tenían más uso de Insulina en el embarazo que las que no tenían el antecedente.En relación a los partos: Un 52% de los casos eran partos vaginales Un 48% de los casos eran partos por cesáreaSiendo que en la población general de pacientes del HCVB era de: Un 38% de cesárea. Un 62% de partos vaginales.Por lo tanto existe un 10% de diferencia entre la población general y las diabéticas gestacionales. Entonces se asocia a complicaciones del parto como: Sufrimiento fetal agudo, Sd. Hipertensivo del embarazo, etc.Pero también hay un porcentaje de ese 10% que es por Macrosomía fetal. Que es en lo que se puede intervenir. Para evitar que lleguen macrosómicos a la fecha de parto y permitir un parto vaginal. Más del 90% de los bebés pesaban menos de 4.000 grs. (no macrosómico) 73% de los bebes era Adecuado para la edad gestacionalEstos datos demostraban que se estaba poniendo un granito de arena en esto, porque los datos eran bastante buenos.En relación a las complicaciones del parto: Sufrimiento fetal agudo Parto de pre-término Desproporción Céfalo-pélvica Distocia por posición

Traumatismo obstétrico Otras patologías, como hiperbilirubinemia del embarazo, Sd. distress respiratorio.

Pregunta: ¿Hasta qué edad se puede revertir la macrosomía fetal? Respuesta Dra. Zapata: Si llegan a una semana adecuada se puede evitar la macrosomía (cuando van creciendo sobre el percentil 90). Si llegan hasta las 34 semanas se puede al menos frenar el crecimiento del bebe, logrando buenas glicemias en el control, preferentemente entre las 30-32 sem.

Pregunta: ¿Pero es posible que nazca normal? Respuesta Dra. Zapata: Es posible, pero es mucho menos probable. Porque después de las 34 sem. es mucho más difícil poder hacer algo, porque el bebe ya es muy grande. Por eso es importante que se haga la PTGO entre las 24-28 sem. para que lleguen al especialista antes de las 34 sem.