INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI

PROTAFOLIO ABRIL 2014

ASESOR: DRA. ANGÉLICA GARCÍA PÉREZ

ALUMNO: DRA. MÓNICA GARCÍA TÉLLEZ R2MR

OBJETIVOS

1. Identificar presencia de disreflexia autonómica en el paciente lesionado medular y adecuado manejo de la misma.

HISTORIA CLÍNICA

NOTA SEMANAL DEL SERVICIO DE LESION MEDULAR

Paciente masculino de 22 años de edad con diagnóstico de lesión medular completa nivel neurológico C4, secundario a herida por arma de fuego el 27/08/2013, ulcera por presión isquiática derecha grado II, ulceras talares grado III; sexo, vejiga e intestino neurogénico.

Ingresa a programa rehabilitatorio con los siguientes objetivos: Manejo de ulceras por presión. Lograr máxima independencia funcional de acuerdo a nivel neurológico C4 escala A de

ASIA. Tratamiento integral y multidisciplinario durante su estancia hospitalaria. Prevención y manejo inicial de complicaciones en pacientes con lesión medular completa

C4. Enseñanza a familiares y paciente sobre el manejo y cuidados de paciente con lesión

medular completa nivel neurológico C4.

Se encuentra cursando con su 3ra semana de estancia intrahospitalaria reportándose con las siguientes mejorías:

Disminución de contractura a nivel de pectoral mayor, bíceps braquial y redondos derechos que le facilitan movilizaciones de hombro.

Inicia enseñanza de transferencias en silla de ruedas en terapia ocupacional. En cuanto a actividades de aseo personal y vestido miembro superior. Mejoría en condiciones de ulceras talares. con escaso material de fibrina, sin material

purulento, no fétidas. profundidad de derecha de 1cm e izquierda de .5cm derecha. sin conejeras.

Ha cursado con cuadros de elevación de la tensión arterial hasta 150/100mmHg, piloerección, acúfenos, rash en cara y parte superior de tórax durante la terapia física en la mesa de estabilidad, también de forma ocasional al estar en su cama. En una ocasión se realizó cambio de sonda Foley ya que se encontró obstruida. Se solicitó radiografía AP de pelvis para descartar litiasis vesical. Ha presentado evacuaciones diarias, en ocasiones con necesidad de digitalización.

Durante la semana ha recibido las siguientes valoraciones Cardiología (Dr. Ramos): 25/03/2014. Inicia tratamiento a base de metoprolol 50mg cada

12 horas y aspirina protec 100mg. Urología (Dr. Duran): 25/03/2014. Valoración de placa de pelvis observando 2 probables

litos a nivel vesical. Se inicia manejo antibiótico a base de levofloxacino 500mg por 10 días. En espera de tiempo quirúrgico.

Neurología (Dr. Osorio): 28/03/2014. Descartando cuadro de focalización, sin datos sugestivos de evento vascular cerebral, considerando crisis sintomática aguda no epiléptica ocasionada por hipotensión asociada a disautonomía. Sugiere sedestación progresiva.

Exploración física:

Hábitus exterior: paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, alerta, cooperador, con ligera palidez de tegumentos, mucosas hidratadas, endomórfico, en decúbito supino.Marcha: no realiza.Postura: valorado en decúbito supino. Miembros superiores con actitud libremente escogida, cadera con flexión y aducción, flexión de rodillas. Con patrón de tijera en extremidades inferiores.Cráneo: normocéfalo, cuello central, alineado, arcos de movilidad completos, tono conservado, sensibilidad superficial C2-C4 2/2 y discriminación dolor/ tacto romo de C2-C4 2/2 bilateral.Tórax: normolíneo, amplexación y amplexión conservada. Ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad, sin soplos. sensibilidad superficial t2 1/0, t3 1/1,t4-6 0/0. Discriminacion dolor tacto romo t2 0/2, t3-6 0/0. Abdomen y genitales: abdomen blando, depresible, normoperistalsis, sin megalias, sensibilidad superficial por dermatomas de T6-T12 0/0, discriminación dolor tacto romo por dermatomas de T6-T12 0/0. Genitales conforme a sexo. Con presencia de sonda Foley a derivación. Extremidades superiores: integras, simétricas, con trofismo disminuido, con predominio a nivel de manos y antebrazos, en actitud libremente escogida, arcos de movilidad de hombro derecho con flexión 110° y abducción de 100°, doloroso en últimos grados, rotaciones de 60° interna y externa. Resto completos. Tono conservado a nivel de hombro, codo y muñeca. REMS bicipital +/++, estiloradial +/++ y tricipital +/++. Sensibilidad superficial C5- C6 ½, C7 1/1, C8 0/2, T1 1/2. Discriminación dolor tacto romo C5-6 2/2., C7-T1 0/2. Sin reflejos patológicos. Extremidades inferiores: integras, con hipotrofia generalizada, patrón en tijera. Arcos de movimiento pasivos para cadera en 100° bilateral, rodilla y tobillo completos. Tono para cadera Ashworth 3/3, rodilla 3/3, tobillo 2/2. Contractura de flexores de cadera 20/20, isquiotibiales de 30°/30° triceps sural 10/10°. REMS rotuliano y Aquileo bilateral en ++++/++++. No reflejos patológicos. Sensibilidad tacto superficial y romo en 0/0 bilateral. Fuerza muscular por miotomas L2-S1 en 0/0 bilateral. Ulceras talares bilaterales, circulares, grado III, no purulentas, sin sangrado.Exploración sacra: sensibilidad superficial y discriminación dolor tacto romo de S3-S5 de 0/0, presencia reflejo anal cutáneo interno presente, resto no se evocan, sin presencia de contracción anal voluntaria. Ulcera isquiática derecha grado II con de 1cm, sin sangrado ni secreciones.

Escalas de valoración funcional: Escala de independencia en el lesionado medular (SCIM): 17 puntos anterior y actual de

17. Escala de independencia funcional (FIM): 47 puntos anterior y actual de 47. Escala de riesgo de caídas: 6 riesgo alto. Prueba de equilibrio de tronco: actual en 0. Escala Braden: anterior en 13 y actual en 13. riesgo moderado.

Diagnósticos Sindromático: Síndrome de neurona motora superior, Síndrome de reposo prolongado. Etiológico: traumático. Topográfico: tetrapléjico. Nosológico: lesión medular nivel neurológico C4, escala a de ASIA. Rehabilitatorio: paciente masculino de la 2da década de la vida con deficiencia

neuromuscular completa de extremidades inferiores y moderada de superiores, que le condiciona discapacidad completa para la marcha, autocuidado, actividades dela vida

diaria que lo pone en desventaja para realizar su rol familiar, laboral, recreativo y social con respecto a sus congéneres de la misma edad y sexo.

Otros: sexo, vejiga e intestino neurogenico. Ulcera isquiática derecha grado II, ulceras talares grado III.

Plan de tratamiento Continuar con manejo de ulceras por presión talares bilaterales e isquiática derecha. Continuamos con mismas indicaciones médicas. Se solicitan tiempos de coagulacion y grupo, rh indicado por el Dr. Duran, interconsultante

de servicio de urologia. Estamos al pendiente.

DR. RAMIRO PEREZ MB DRA. GARCIA TELLEZ R2MR

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

La disreflexia autonómica es un síndrome agudo por excesiva e incontrolada respuesta simpática por un mecanismo reflejo que permanece intacto a pesar de la lesión medular. Habitualmente se asocia a pacientes con lesiones medulares por encima de T6, siendo los síntomas más leves en lesiones por debajo de dicho nivel. Su manifestación es variable, presentándose en el 50-70% de aquellos pacientes con lesión medular. Es más frecuente en lesiones completas que en incompletas, solo el 27% de los pacientes con tetraplejia incompleta presenta signos de DA, en comparación de 91% de los pacientes con lesión completa. Ocurre en pacientes crónicos por arriba de T6, también hay evidencia de DA en los primeros días o semanas. Usualmente ocurre dentro de los primeros 6 meses de la lesión, pero puede ocurrir 13 años después.

Por alteración del control neurológico se pierde la modulación simpática de los impulsos; en pacientes con lesiones por encima de T6 los reflejos aferentes en la médula estimulan una respuesta simpática, originada en la columna de células intermedio laterales que todavía permanecen en funcionamiento a pesar de la lesión medular asociado a un inadecuado control supraespinal debido a que el estímulo parasimpático no puede descender a través de la médula lesionada, produciendo una respuesta significativa que incluye: hipertensión, bradicardia (aunque también puede ocurrir taquicardia), sudoración, piloerección, visión borrosa y cefalea por encima de la lesión medular como respuesta parasimpática. Se produce una vasoconstricción generalizada, la más significativa es a nivel esplácnico, que causa un incremento en la resistencia periférica y aumento del volumen de sangre en la circulación general. Objetivamente, un incremento en la presión sistólica mayor a 20-30mmHg es considerado un episodio de disreflexia. Sin embargo hay que tener en cuenta que pacientes con lesión cervical y torácica alta presentan una presión arterial de 15-20mmHg más baja que lo normal, o también se reportan sistólicas de 90-110mmHg. En caso de población adolescente la elevación es de 15-20mmHg, en caso de población infantil mayor a 15mmHg es altamente sugestivo de DA. Puede presentar complicaciones como hemorragia intracraneal, desprendimiento de retina, convulsiones y muerte.

El cerebro detecta la crisis hipertensiva a través de barorreceptores y estimula el parasimpático en función de disminuir la TA. La sobreactividad del parasimpático (y falta del tono simpático) resulta en vasodilatación periférica siendo responsable de la cefalea, rubor en mejillas, sudoración de cabeza y cuello, congestión nasal.

Un estímulo nociceptivo puede desencadenar DA, sin embargo el más común desencadenante es la irritación de vejiga urinaria hasta en un 85% e irritación colorrectal en el 13-19%. Fisiológicamente es causado por una descarga simpática desencadenada por un estímulo nociceptivo o no nociceptivo por debajo de la lesión. Estos cuadros son cortos, ya sea por el tratamiento o porque son autolimitados.

Las alteraciones se presentan como resultado de cambios en circuitos autonómicos tanto espinales como periféricos, ambos en estadio crónico o agudo. La destrucción de vías descendentes vasomotoras resulta en la pérdida de entrada inhibitoria y excitatoria supraespinal hacia las neuronas simpáticas preganglionares.

DA por procedimientos urinarios: se debe dar un programa de manejo de vejiga y seguimiento urológico. Cateterización intermitente o uso de sonda Foley permitiendo un vaciado vesical cuando es necesario y conveniente. El seguimiento urológico incluye evaluaciones urodinámicas anuales, cistoscopia dependiendo del programa de manejo establecido. En la última década ha disminuido la frecuencia de IVU y fallo renal. En ocasiones estas medidas no son suficientes y se debe echar mano de otras terapias como toxina botulínica, capsaicina, anticolinérgicos, denervación sacra, cirugía de esfínter uretral. El uso de toxina botulínica ha sido efectiva para tratar la incontinencia urinaria secundaria a sobreactividad del detrusor y disinergia del esfínter vesical. La capsaicina intravesical disminuye la incidencia de DA durante la cateterización. Los anticolinérgicos no están asociados con la disminución de DA. Denervación sacra.

DA por procedimientos anorrectales: es la segunda causa de disreflexia, principalmente por digitalización, constipación, hemorroides y fisuras anales. La distensión del rectosigmoides y la manipulación anal son desencadenantes iatrogénicos comunes para DA. Se recomienda el uso de anestésicos locales como lidocaína.

DA por embarazo y trabajo de parto: las mujeres representan el 30% de lesionado medular. En EU, 3000 mujeres en edad reproductiva presentan LM por año. Las mujeres con LM tienen alto riesgo de presentar una DA descontrolada durante trabajo de parto. Se presenta de forma intermitente junto con las contracciones. Por arriba de T10, las contracciones uterinas se presentan como molestia abdominal, incremento de espasticidad y DA. Se ha recomendado una anestesia adecuada (bloqueo epidural) a pesar de la falta de sensibilidad.

Manejo no farmacológico: lo principal es buscar y eliminar el factor desencadenante, que en el 85% de los casos está relacionado con distensión vesical y con impactación fecal. Posteriormente se debe revisar la ropa apretada, algo que le pueda provocar constricción. También se podría pasar a posición en sedestación para favorecer la baja de la TA. Debe ser checada la TA cada 2-5 minutos hasta que esté estable y estrecha vigilancia las 2 horas posteriores. El uso de

medicamentos antihipertensivos deben ser utilizados si se alcanza presión sistólica de 150mmHg en adultos, 140mmHg en adolescentes, 130mmHg niños de 6 a 12 años, más de 120mmHg niños de cinco años o menos (recomendado por The Consortium of Spinal Cord Medicine)

Manejo farmacológico: en algunos pacientes puede llegar a ser asintomática. Pueden llegar a ser manejadas por pacientes si ya están familiarizados con sus propios desencadenantes y síntomas. Se debe tomar en cuenta que debe usarse un medicamento de rápido inicio de acción y de corta duración. Dentro de los medicamentos antihipertensivos utilizados están los siguientes:

Medicamento Mecanismo de acción Dosis Efectos adversosNifedipino (adalat, procardia)

Bloqueador de canales de calcio selectivo de musculo cardiaco y vascular sin cambiar concentraciones séricas. Disminuye presión sistólica TA 5-10mmHg

10mg via oral. Masticar o tragar.10mg previa intervención quirúrgica.

Pacientes sin LM EVC, IAM, hipotensión severa y muerte.

Nitratos (nitroglicerina, Depo-Nit, Nitrostat, Nitrol)

Relajación de músculo liso vascular: vasodilatación periférica venosa y arterial. Disminuye retorno venoso al corazón, disminuye la presión al final de la diástole

Interacción: sildenafil, 24h posteriores a su administración.

Captopril Inhibidor competitivo de la enzima convertidora de angiotensina I.

25mg sublinguales.

Terazosin Antagonista selectivo de receptores a1 de larga duración.

5mg por las noches, uso preventivo sin causar disfunción eréctil.

Efectos de vejiga: inhibición del esfínter urinario.

Prazosin (Minipress)

Antagonista de a1 postsináptico.

Dosis inicial: .5-1mg 2 o 3 veces al día.

CORRELACIÓN CLÍNICO BIBLIOGRÁFICA

El paciente que seleccione para realizar mi portafolio, tiene diagnóstico de lesión medular C4 escala A de ASIA, por lo cual, tiene riesgo para desarrollar disreflexia autonómica, tanto por ser nivel por arriba de T6 y por ser lesión medular completa (escala A de ASIA).

Presentó cuadros asintomáticos en los cuales había aumento de la tensión arterial (150/100mmHg), en ocasiones se acompañaba de piloerección, diaforesis, mareo y acúfenos.

Tomando en cuenta los principales gatillos para presentar una DA (aparte de postura, ropa, uñas encarnadas), se inició en busca de alguna alteración a nivel vesical, por lo que en una ocasión se realizó cambio de sonda Foley; también se realizaban digitalizaciones en por las mañanas en caso

de no presentar evacuaciones en 24 horas. Se decide toma de rx de pelvis encontrando litos a nivel vesical, recibiendo posteriormente tratamiento quirúrgico.

El paciente y su familiar (padre) refieren que un médico de Guerrero le hizo diagnóstico de hipertensión arterial (presentando elevaciones posteriores lesión) por lo que se le indicó captopril tomado de forma irregular. Se solicitó valoración por el servicio de cardiología indicando metoprolol 50mg cada 12 horas, presentando TA 90/60mmHg, que en una ocasión causaron mareo, cefalea, nausea por lo que se decide suspender.

En este paciente se indicó el uso de captopril 25mg sublingual en caso de presentar TA por arriba de 150mmHg sistólica.

Como ya se revisó en la literatura, el origen en tracto urinario es el principal para desencadenar DA. Sin embargo el paciente presentaba también riesgo de constipación o impactación fecal, también por la presencia de úlceras talares que pueden actuar como estímulo nociceptivo.

COMENTARIO DE HABILIDADES

El saber a fondo sobre una complicación de cierta patología, hace que la identifiquemos rápidamente y que sepamos cómo actuar. En el caso de la disreflexia autonómica, es un tema amplio en el cual puede presentar gran variedad de síntomas y signos, que nos deben hacer sospechar de la misma y buscar según el principal factor desencadenante, para remitir cuadro clínico. También debemos tener presente los diagnósticos diferenciales.

Con el manejo de este paciente y la búsqueda sobre la disreflexia autonómica, ha consolidado mis conocimientos ya que es muy diferente leerlo de un libro que el tener que resolver adecuadamente el problema al instante.

RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Durante la rotación, únicamente se me asigno al paciente Rodolfo. El es originario de una zona rural en Guerrero, dedicándose al campo. Es una persona muy cooperadora, con la cual no fue difícil el trato, al contrario, propició un ambiente de comodidad y confianza de ambas partes.

En ocasiones era algo complicado el tratar de explicarles las secuelas que probablemente dejaría el tipo de lesión que tuvo o hasta cuales serían sus alcances, sus metas a trabajar; también el poder hacerme entender en cuanto a la lesión y que es lo que pasa a grandes rasgos.

COMENTARIO DE CONOCIMIENTOS

Me agradó elegir este tema ya que fue algo con que tuve que manejar al presentarse en el paciente Rodolfo. Desde la incidencia, qué tipo de pacientes son los que tienen más riesgo de presentarla, manejo.

La disreflexia autonómica es de las complicaciones agudas con las que debe lidiar un médico rehabilitador con los pacientes de lesión medular. Esta lectura a fondo tanto de fisiopatología como de manejo incluyendo el no farmacológico y farmacológico, facilitó mi forma de pensamiento y resolución de problemas ante sintomatología y signos clínicos presentes en la DA.

Es un tema interesante y que no se debe dejar por alto, ya que se presenta en pacientes crónicos principalmente y son con los que estaremos en contacto durante nuestra práctica médica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Krassioukv A, et al. A Systematic Review of the Management of Autonomic Dysreflexia After Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2009; 90: 682-695.

2. Polaina R, Liebana A, Borrego F. Disreflexia autonómica y crisis hipertensiva. Hipertensión. 2006; 23(7): 232-235.

3. Gunduz H, Fidan D. Autonomic dysreflexia: An important cardiovascular complication in spinal cord injury patients. Cardiology Journal. 2012; 19 (2):215-219.