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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y EMBARAZO
TUTOR Y ASESOR METODOLOGICO: Dra. MERY GUERRA
AUTOR
M.E. ~ ! h DEL PILAR IBARR'A
MARACAIBO, MAYO 2000
DISPOSITWO INTRAUTERINO Y EMBiARAZO
A G R A D E C I M I E N T O
Doy gracias a Dios por haberme permitido la realización de este
trabajo, proporcionándome motivación y entusiasmo a lo largo e esta
investigación.
A la Dra. Mery Guerra, Asesor Académico y Metodológico por :;u
valiosa colaboración.
A la Dra. Juana Ojeda de López, Asesor Est.adistico, por su apo.y7o
incondicional.
Al Dr. Gilbert Corzo, Asesor Estadístico, por su participacihn
académica.
Al Dr. Nelson Velásquez, quien dedicó gran parte de sus horas
libres a la redacción del manuscrito del presente trabajo, brindándorne
su apoyo en la docencia e investigación.
DEDICATORIA
A Dios, por haberme permitido u n logro mas en mi vida.
profesional.
A mis padres, a quienes debo la vida y han sido estínlulo a lo largo
de mi carrera.
A mi esposo e hijo.
A mis hermanos y tía Nelly.
viii
RESUMEN
Ibarra de Pesce, María del Pilar. DISPOSITIVOS INTRAIJTERINOS EMBARAZO. Maracaibo: Universidad del Zulia. Facultad 'de Medicina. 2000. Tesis Doctoral.
Se estudió de forma longitudinal, retro y prospectivamente la evolución clínica de 50 mujeres gestantes portando diversos tipos de Dispositilo Intrauterino (asa de Lippes, T de cobre y Multiload) de u n tota. de 1037 qve habían sido colocados en el Servicio de Planificación Familiar del Departamento Obstétrico del Servicio Autónomo Hospital Universitario c.e Maracaibo desde el lo de enero de 1995 al 3 1 de diciembre de 1999. El 56% fueron colocaos durante la fase menstrual y el resto después de u n parto. Los 50 embarazos fueron catalogados como fracasos del método o "embarazos accidentales", obteniéndose una tasa por ci.en mujeres- portadoras de 4.82%. El índice mayor fue a los 28.3 rt 4.53 e . o s y entre 2 1 y 30 meses después de su inserción. Hubo m.ás embarazos en las portadoras de T de cobre que en las de Lippes y en estas más que en las cle Multiload. Por ultrasonido se logró establecer que en el 68% de los fracasos el Dispositivo se localizaba en la región supracervical. Hubo 2 embarazos extrauterinos tubáricos. El 54% de las portadoras abortar011 (27150) sin infección. No hubo ruptura prematura de membrana-S, infección arnniótica o partos prernaturos; tampoco se observó malformaciones fetales, ni :;e incrementó el número de cesáreas o partos instrumental~:~. Se revisó literatura regional, nacional e internacional. Al analizar los resultados del presente estudio, aún cuando el número de mujeres embaraz~.das portanclo dispositivo intrauterino aquí reportado es pequeño, podemos concluir que: la edad promedio fue de 28.3 años; no existe correlación estadística entre el tiempo de colocación del dispositivo o su tipo, la edad de la usuaria y la ocurrencia de abortos. Se pudo establecer que cuando el dispositivo estaba muy cercano del cuello uterino, bajo en la cavidad, el porcentaje cle fracasos fue más del doble que cuando estaba alto; y hubo niayor núme:-o de abortos. Además no se incrementó el porcentaje de complicaciones del parto o malformaciones fetales. Se recomienda el uso de ultrasonograíia después de la inserción de dispositivos contraceptivos, el retiro del misnio si se ven los hilos al examen con espéculo, descartar la presencia (le embarazos extrauterino y control prenatal rutinario en las que el misnio permanezca en la cavidad uterina.
Palabras Claves: Embarazo accidental. Dispositivo Intrauteririo. Embarazo. Ultrasonido.
ABSTRACT
Ibarra de Pesce, María del Pilar. INTRA-UTERINE DIZVICES AiSD PREGNANCY. Maracaibo: University of the Zulia. Faculty of Medicine. 2000. Doctoral Thesis.
It was studied in a longitudinal, retro and prospectively the clinicd evolution of 50 women pregnant carrying diverse types of Intra-uteririe Device (Lippes Loop, Copper T and Multiload) of a total of 1037 that hc.d been placed in the Service of Family Planning of the Obstetril:: Departmeilt of the Servicio Autonomo Hospital Universitario de Maracaibo from Januay 1" from 1995 to December 31 1999. Fifty-six percent were place during tlie menstrual phase and the rest after childbirth. The 50 pregnancies we!-e classified as failures of the method or "accidental pregnancies", beirig obtained a rate by a hundred woman-carrier of 4.82%. The biggest index was at the age of 28.3 + 4.53 years old and between 21 and 30 montkis =*ter its insert. There were more pregnancies in the carrier of c:opper T than in those of Lippes and in these more than in those of Tdultiload. Ely ultrasound it was possible to be stated that in 68% of tht: failures tke Device was located in the supracervical region. There were 2 extrauterire tubaric pregnancies. Fifty-four percent of the carrier had miscarried (27150) without infection. There were not ptemature rupture of membranes, infection amniotic or premature childbirth's; neither fetd malformations was observed, neither the number was increased of Cesarean or instrumental childbirth. Regional, national and internationd literature was rewied. When analyzing the results of the present study, still when the number of pregnant women carrying intra-uterinc: device h e ~ e reported it is smail, we can conclude that: the age average was of 28.3 years old; statistical correlation does not exist arnong the time of placemerit of the device or its type, the user's age and the occurrence of abortions. [t could be stated that when the device was very near of the cervix, lower in the cavity, the percentage of failures was more than twice E S much that when it was higher; and there was a bigger number of abortioiis. It was not also increased the percentage of complications of the childbirth or fetal malformations. The ultrasonography use is recommended aftei- the insert o f contraceptive devices, the retirement of the same one if the threads can be seen at the exarn by speculum, to discard the presente of extrauterine pregnancies extrauterine and routine prenatal control in those whose device remains in the uterine cavity.
Key Word. Accidental Pregnancy. Intrauterine Device. Pregnancjr. Ultrasound.
INDICE
Página
VEREDICTO
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
RESUMEN
ABSTRACT
INDICE GENERAL
INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
. . . 111
vii
viii
ix
X
xi
xiii
CAPITULO I.
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA 8
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 14
1.2.1. GENERAL 14
1.2.2. ESPECÍFICOS 14
1.3. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACI ÓN 15
1.4. DELIMITACION DEL PROBLEMA 17
CAPITULO 11
MARCO TEORICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
2.2. BASES TEÓRICAS
2.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
2.4. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.4.1. HIP~TESIS
2.4.2. SISTEMA DE VARIABLES
2.4.3. OPERACIONALIZACI~N DE LAS VARIABLES
CAPITULO 111
MARCO METODOL~GICO
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
3.2. DISENO DE LA INVESTIGACIÓN
3.3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.3.1. POBLACION Y MUESTRA
3.3.2. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.3.3. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE LOS DATOS
CAP~TULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
4.2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
CAPITULO v CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA CITADA
xii
Página
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR EDAD 33
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR DIU ANTERIOR 3 4
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR ABORTO 35
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR PARTO 36
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR CULMINACIÓN DEL EMBARAZO Y TIPO DE PARTO 37
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR NÚMERO DE GESTACIONES 38
ANALISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR TIPO DE DIU 39
ANALISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR TIEMPO ENTRE LA COLOC~CIÓN DEL DIU Y EL EMBARAZO 40
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO POR ULTRASONIDO 4 1
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO F'OR INSPECCION CON ESPECULO (SANGRADO) 42
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL TIEL INDICADOR SEGUIMIENTO DEL EMBARZZO SEG-UN LA VISIBILIDAD DEL HILO INDICADOR 4 3
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR MOMENTO DE INSERCIÓN 44
Desde el inicio de la anticoncepción, ha sido preocupación de lcls
investigadores la búsqueda del método anticonceptivo eficaz, que se
aproxime al 100°/~, que sea reversible, de bajo costo, de fácil uso, e
inocuo.
Los métodos hormonales, bastante eficaces, no son tan inocucls
por los efectos secundarios y presentan contraindicaciones; 1 ~ ) s
quirúrgicos, (ligadura de trompas, vasectomía, histerectomia), scn
definitivos y no están al alcance de todas las 3arejas. Los métodos
intrauterinos a traves de las épocas han ido teniendo más aceptacién
debido a que las modificaciones del material, forma, tamaño o a
incorporación de metales o medicamentos lo hacen bien efectivo, cc n
pocas contraindicaciones y económico. Así , es uno de los métodos mas
usado actualmente por reunir varias de estas característica:;.
Analizar los nuevos avances de la tecnología de lo: dispositivos
intrauterinos (DIU) nos obliga inexcusablemente E. referirnos al pasad3.
Ahora se cumplen 40 años del inicio de la era moderna de la
anticoncepción intrauterina; pero, anteriormente, existieron numerosos
precursores de los dispositivos. L a s primeras referencias a los métodos
anticonceptivos intrauterinos se encuentran en 121 historia antigua; los
conductores de camellos de Mesopotámica introducían guijarros en 1'1s
úteros de las camellas para evitar que se embarazaran durante 1.3s
largas travesías por el desierto. Más tarde, Hipócrates (400 a.(:.)
describió el uso de sustancias intrauterinas. En el siglo XVIII, cuenta
Casanova en s u s memorias, que el uso de pequeñas esferas de oro en la
vagina de sus amantes, durante la actividad sexual, evitaba el
embarazo.
En el siglo XIX, Routh, Petit y Hollweg desarrollaron diferentes
modelos de pesarios intrauterinos que impiden la gestaciói~ no deseac a.
Pero el avance más espectacular se produce en nuestro siglo? clln
Ritcher, P~ i s t , Gratenberg y Ota; quienes asentaron las l~ases para la
evolución moderna de la anticoncepción in t ra~ter i r~a .
Desafortunadamente, las condiciones higiénico-sanitarias de la época,
no fueron las más idóneas para la aceptación de lo: Dispositivos
Intrauterinos y sus ideas cayeron en el olvido.
Es en 1959 cuando se produce la revolución de la anticoncepcijn
intrauterina, y s u empleo se generaliza hasta supc:rar más de
50.000.000 de usuarios para la época. Ello fue debido,
presumiblemente, a la aparición de dos publicaciones en 121 mismo aiio-
La primera es de Oppenheimer, el cual presenta sus resilltados con ei
anillo de Grafenberg en más de 1.000 mujeres. La segunda es de
Ishihama, que publica datos parecidos empleando el anjllo de Ota eri
900 mujeres. Al año siguiente, Margulies disefia e inserta e1 primer DIU
inerte en su propia mujer. Las características más sobresal.entes de este
DIU fueron: Primer dispositivo fabricado con polietileno (políme-o
plástico), poseer un mecanismo de inserción a través de un tu110
plástico, que facilitaba la colocación del DIU en la posición correcta y la
adición de sulfato de bario a la matriz, lo cual permitía sil 1ocalizaciOn
con Rayos X. Posteriormente otros modelos dr dispos tivos inertes
fueron desarrollados entre 1960 y 1970.
En 1969, Zipper y col. descubrieron que el cobi-e evitaba el
embarazo en las conejas. M á s tarde, se observó que la adilzión de cobre
al DIU permite la reducción del tamaño del mismo, obteniendo mejores
tasas de prevención de embarazos, y menos sangrados que los usados
para esa época.
L a época de los años 70's se caracterizó por el usc3 del DIU (le
cobre de baja carga; durante estos años, también. se introdujeron otros
dispositivos medicados: los hormonales; entre éstos se incluye el
Progestasert (que libera progesterona) y el conocido producto, Mire~ia
que libera 20 microgramos de levonorgestrel en 24 horas. E;n los 801s, la
carga de cobre en el DIU aumentó hasta alcanzar superficies superior-.^
a los 300 mm2. Entramos, en la tecnología del dispositivo de alta carga.
En nuestro país los DIU con cobre mas utilizado:; han s i d ~ la Tcu 220,
la Tcu 380, el Multiload (ML)250 y 375 y la Nova T, conteriendo plata y
cobre. Antes de los 80 el más utilizado fue e! A s a de Lippes, A.B,C,D.
Para el año 2000 se calculó que aproximadamente 1CO millones de
mujeres en el mundo usaron el DIU y de éstas más de 40, sólo en la
República China. En Europa el grado de aceptabilidad es muy variab e:
máximo en Finlandia (más del 25% de las miljeres e r edad fértil);
mientras que en Italia no supera el 5% y en los Estados Uriidos de Norte
América sólo el 7% lo ha utilizado.
El dispositivo fue el método anticonceptivo adoptado por la mayor
parte de los programas de planificación familiar en los países en vías de
desarrollo hasta el año 1988 (Zighelboim, 1988), pero en la actualidz-d,
muy probablemente haya sido superado por ~inticonceptivos orales,
debido a la publicidad negativa de los primeros. Mienti-as tanto, los
dispositivos medicados con cobre han monopolizado el mercado en lo:
Estados Unidos y en Europa Occidental.
Las estadísticas del Comité Nacional de Salud Materna de USA.
reportan una tasa de embarazos de 1.1-1.4 al año después de SL.
colocación. (Southam, 1964).
En Venezuela, Martinez y colaboradores (1967) :-eportaron su
experiencia con dispositivos intrauterinos de Lippes jr encontrarori
2,51% de fracasos: 4 embarazos, de los cuales uno terminó en aborto
espontáneo, y el otro en provocado, 2 llegaron a partos de termino, sir1
complicaciones. Extrajeron todos los DIU durante el embc~razo. Zipper y
colaboradores en 1969, informaron una tasa de ~:mbarazo del 2,2 a ñ x -
mujer, desafortunadamente estos autores no reportan la evolución d~:
dichos embarazos.
En algunas estadísticas como las de Bonn;~- en 1976 (citado por
González Merlo) similar número de embarazos con los de cobre que con
el Asa de Lippes, que es un DIU, no medicado, m t e s llaniados inertes,
reportando una tasa de embarazos para el Asa de Líppes de 2 . 6
año/mujer/uso.
Uzcátegui y colaboradores (1979) presentaron s1.1 experiencia
venezolana con 24,367 pacientes; encontra-ron 42:' embarazos
accidentales, con una frecuencia de 1,75'% y no reportar~n
malformaciones congénitas.
Existen otros estudios en Venezuela como el de Fleitas en 198:! J
Szczedrin en 1988 con Nova T, donde encuentran tasa de embarzzcl
accidental del 0,30°/" y 0,14% meses-mr~jer res.pectivamente.
concluyendo que "para aquellas pacientes que quieran distanciar .os
embarazos, el dispositivo ofrece una buena solución por su
aceptabilidad, facilidad de inserción y pocas complicacicnes" ; en su:;
publicaciones resaltan que esta alta eficacia se ve rc:flejada en la
constante protección a que están sometidas las usuarias, sin depentle-
del factor olvido. Novak señaló en 1988, que el Disposit..vo T de co11rc:
tiene una tasa de embarazo accidental de l,qO/o, reca:.cando que la
frecuencia de gestación en mujeres que son candidatas adecuadas para
este tipo de método anticonceptivo es muy baja.
En la actualidad, los estudios clínicos de Sivin han demostrado la
tasa de embarazo del 1% por 100 años- mujer en los dos primeros aiios
del uso del dispositivo en el siguiente orden: T Cu: 380 (O,:%); ML: 375
(0,6%); ML: 2250 (O,gO/o); Nova T (0,9%) (Sivin, 2000).
Existió otro factor negativo para la aceptación de los tiispositivos y
éste fue el infeccioso; por ejemplo, cuando el Dalkon Shield (inventaco
en 1970 por Davies) fue utilizado como método anticonceptivo, hubo
comunicaciones de varias infecciones y de algunas muertes re1acionad;ts
con s u uso, ocasionando la publicidad adversa. y gran cantidad cLe
demandas contra el fabricante; concluyéndose que fue debido a que
posee múltiples filamentos, rodeados de una cubierta plS.stica, lo qiie
favorecería la entrada de las bacterias en el útero, con el riesgo mayor
de infección y peor pronóstico en caso de embarazos accidentales. (Aller,
1998).
En vista de estos hechos, se realizó la presente investigaciijn
tratando de determinar el número de pac ie~tes portadora:< de DIU que
se embarazaron accidentalmente y la evolución de .a gestación,
provenientes de la Consulta de Planificación Farr~iliar de 1s Maternidad
Castillo Plaza, la cual funciona dentro del Depart.amento Obstétrico c el
Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaiho (SAHURI),
Venezuela. Se analizaron datos como: edad, paridad, an1:ecedentes 11e
uso previo de DIU y por supuesto, la evolución de cada uno de es^
embarazos.
El trabajo de investigación fue estructurado en cinco capítulos:
En el Capítulo 1 se encuentra el planteamiento del problema, los
objetivos propuestos, justificación y delimitación de la invc:stigación; en
el 11 se presentan los antecedentes de la investigación, marco teórico y
operacional, éste último incluye la hipótesis a considerar, así como el
sistema de variables con las respectivas dimensiones e indicadores.
A continuación, en el Capitulo 111, se hace una breve descripciOn
del tipo y diseño de la investigación, especificando materiales y métodos,
cómo se realizó la recolección de datos y tipo de poblaciói~ investigaca,
aplicándose una técnica de análisis descriptivo a través de un ((paquc~te
estadístico" denominado Statistix 4.0, cuyos resultados son reportados
en tablas y gráficos. En el Capitulo IV, se presenta el análisis j
discusión de los resultados obtenidos, utilizando cuadr-os y gráficos
como recursos auxiliares, y por ultimo, en el Capitulo V, se presentan
las conclusiones y recomendaciones.
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Existen centros de planificación familia- que son servicios
médicos, educativos y asistenciales que ponen EL la disposición de las
usuarias los elementos requeridos para hacer posible esta accicjn
(Liendo coll. 1970).
Su objetivo general es contribuir a la dismiriución de la morbilidsd
y mortalidad materna perinatal e infantil mediante la reliucción de la
frecuencia de embarazos no deseados, y lograr u n espacio intergenésicc
adecuado (Unicef, 1992).
La eficacia de los diversos métlodos a.nticoncel,tivos se ha
establecido valorando el número de fracasos, esto es, estableciendo Ic.
cantidad de embarazos acaecidos mientras se emplea un procedimieritci
determinado. La tasa de fracasos se calcula intc:ncionalmeritr:
recurriendo al método propuesto por Pearl (Calastroni, 19'75) y conoc!do
con el nombre de Índice de Pearl. Para establecerlo se toma en cuents. el
número de embarazos que se han producido durante 100 años mujer.-
uso (lapso durante el cual las usuarias se han expuesto a la posibilicatl
de una gestación)
Se ha calculado que el 50% de las mujeres embarazadas
portadoras de DIU pueden tener un aborto espor.táneo; si el embarazo
se ha iniciado y el dispositivo no se ha extraído. Las probabilidades cle
abortar aumentan 2-3 veces con respecto a La pob1ac:ión general;
entonces, si la mujer decide proseguir con el y el hilo i~idicador está
visible será mejor removerlo. El riesgo de aborto que ocurre con 1;is
maniobras de retiro es el mismo que si se dejara el dispositivo in si:u
(Zighelboim, 1988).
Para Guillebaud (1980) el remover el 31U en el embarazo
temprano reduce el riesgo de aborto en un 20 - 30%. Para Connell los
riesgos de abortos se reducen de 50% a 25%; según Tatilm de 50% a
3o0/o (citados por Uzcátegui, 1979).
L a tasa de aborto cuando el DIU permanece er. el útero se
aproxima al SO%, y desciende al 20% si se retire. Si se advierte u n a
excesiva resislencia a la tracción en el hilo o si éste ha desaparecido, es
mejor desistir (Faúndes 1997).
No hay pruebas concluyentes de una mayor incidencia de aborq:o:;
sépticos en las pacientes embarazadas con un DIU; sin embargo, en el
año 1970 se reportaron dos casos fatales en pacientes portadoras del
escudo de Dalkon, enfermedad conocida como shock tóxico (Tatum,
1975), por lo que será aconsejable que la paciente sea coritrolada cor la
máxima atención y que señale a la mayor brevedad cual.quier sintorna
de infección: fiebre, cefalea, dolores muscula.res o sensación cle
malestar. Si se demostrara infección endouterina con DIU, es necesario
evacuar la cavidad, después de tratamiento con los antibióticos
adecuados.
Algunos autores han observado también mayor número de partos
prematuros y de niños de bajo peso respecto a los controles (Vanrell,
1999, Zighelboim, 1988), en cambio no se ha señc~lado mayor incidencia
de malformaciones embrionarias fetales o enfermedad gc:stacional c.el
trofo blas to .
Una vez concluido el parto, si el DIU todavía no ha sido localizado
será necesario proceder a su búsqueda. En la rriayoría d(: los casos se
encuentra en la cara fetal de la placenta.
Guillebaud (1976) cita 714 embarazcs luego de 20.684
inserciones; de estos 167 llegaron a la viabilidad? 5 anomalías fueror.
descritas. Tatum (1976) describió 918 embarazos, de los cuales 147' a
término y de éstos 1 anomalía en sus cuerdas vocales tipo fibroina
benigno fue encontrado.
Los embarazos con dispositivos in situ que han llegado a térmmo
están expuestos a altos niveles de cobre durante 1 período de
organogénesis con riesgo de posible teratogénesis: tios casos de
anencefalia en asociación con estos dispositivcls han , sido reportados
(Graham, 1980).
En Canadá, la Asociación de Protección de la Salud reportó 50
casos de embarazo con DIU, 12 continuaron hasta llegar 21 término, 10
infantes fueron sanos y 2 tuvieron espina bífida.
Por lo que, estos estudios concluyeron que d.ebe informársele a las
pacientes sobre la posibilidad de estos efectos colaterales si eligen
continuar con el embarazo.
Existe también otro riesgo: la mortalidad por embar-azo ectópico.
'4barca el 8 - 10% de la mortalidad materna ,y es probable que la
mayoría de ellos sean debido a infección pélviczi clínica o subclínica,
condición común en portadoras de DIU (Guillebaud, 1980).
Cuando la paciente, no obstante la presencia del DIU, queda
embarazada, tiene según algunos 4 - 5 más de probabilidad sobre 100
de que este embarazo sea extrauterino. Tal riesgo es más elevado
respecto a aquel observado en la población general: 8 embarazos
ectópicos sobre 1000 concepciones (Zighelboim, 1988), de 1% para
Benson y col.. en 1994 y del 2% para Stovall y McCord en 1997.
De todas formas, dado que el DIU actúa también nlodificando el
transporte tubárico del óvulo fecundado, debemos destacar que s u usc
en sí no aumenta el riesgo de embarazo ectópico, ya que si se produce el
embarazo es más probable que aquél sea intrauterino, pero el clínico
estará en la obligación de descartar la gestación ectópica. El porcentí~jc:
de embarazo ectópico que se producen en mujeres con DIU intrauterino.
ha sido reportado por Col1 y Martínez hasta el 13% (Co:ll y Martínez,
1988). L a alta frecuencia está directamente correlacionada con la tasa
global de fallo e inversamente con la carga de cobre y la duración de
uso.
El mecanismo por el cual los dispositivos con progesterona
causarían aumento en la frecuencia de embarazo ectópico esta-ía
relacionado a la acción inhibidora de la movilidad tubiirica que ella
causa. El consenso es que se producen cambios i:n el endometrio, corno
leucocitosis superficial, haciéndose más evidente en las zcnas vecina:; E
la superficie del dispositivo; también se ha establecido cc-mo respuestc.
del mismo la producción de cifras altas de lisozimas, lad cuales tienen
efecto citotóxico. Así mismo, los macrófagos son atraidos hacia 1zi
superficie del dispositivo, creando un medio hostil donde se fomenta la
fagocitosis de los espermatozoides. No sucede lo mismo en las trompas ~7
por tanto se evitan los embarazos intraui:erinos, pero no 10:;
extrauterinos (Vanrell, 1999).
Martínez y col. (1967) en una revisión de 218 pacientes no
encontraron embarazos ectópicos; de los 4 embarazos reportado: í?
fueron a término y 2 abortos. Uzcátegui y col. (1979) en 2L~.367 historia:;
clínicas de usuarias de varios tipos de DIU, reportaron 20 embarazos
extrauterinos, lo que significa un 9.04O/0. Lerner en 1974 encontró u11
embarazo ectópico por 307 embarazos y Taturn (1977) u n embaruo
extrauterino por cada 26.
Por todos estos motivos y por no haber encontrado eri la literatu-a
revisada regional publicaciones al respecto, parec1.0 interesante analizar
la evolución de los embarazos concomitantemente con dispositivos
intrauterinos que se sucedieron entre 1995 -1-99 en el Servicio de
Planificación Familiar de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza qixe
funciona como Departamento Obstétrico del S.A.H.U.M.
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACI~N
1.2.1. General
Determinar el número y edades de las pacientes portadoras
de dispositivo intrauterino que se embarazaron durante un período de 5
anos colocados en la consulta de Planificación Familiar de la Maternidad
Dr. Armando Castillo Plaza, que funciona como Ilepartamento
Obstétrico del S.A.H.U.M. y compararlo con los resultados obtenidos por
algunos autores nacionales e internacionales.
1.2.2. Específicos
Evaluar el transcurso de tiempo entre la colocación cel
dispositivo intrauterino y la ocurrencia el embarazo.
Establecer el número de embarazos de acuerdo con el tipo
de dispositivo.
Correlacionar el número de embarazos, tipo de dispositivo
con edad, paridad y tiempo de exposición.
Conocer la evolución del embarazo en cuarlto a aborto,
parto vaginal, parto instrumental, embarazo ectópico, infección p o ~ t -
aborto, el número que llegó a término y el modo dc: s u culminación.
El dispositivo intrauterino es uno de los métodos reversible iio
quirúrgico más efectivo en prevenir embarazos. El índice de Pearl,
globalmen te, se ha calculado en 0.1-5.0, mujer/ año/uso, dependiendo
del tipo o la adición de fármacos (Sivin,2000).
Existen factores que modifican significativamente la tasa je
embarazos como lo relacionado a la técnica de inserción, tipo y tama-io
del DIU. Hay correlación entre tamaño y eficacia. Existen muchos
temores por parte de las pacientes en s u utilización, probablemer te
dudas o información insuficiente en cuanto a la ii~ocuidad como método
de planificacion familiar, por lo que al mejorar s u difusión, la aceptacijn
en la población femenina será la más adecuada.
Aproximadamente 100 millones de mujeres en el mundo usan
dispositivos iiltrauterinos porque ellos ofrecen alta efect:.vidad, acción
multianual, fáciles de usar y bajo costo, cuando se com:?aran con :as
píldoras anticonceptivas por ejemplo; a s u vez se observan pocos efeci.05;
colaterales (Sivin, 2000).
Al revisar la literatura médica reciente, referentes a cantidad de
embarazos accidentales en usuarias de dispositivos con cobre, se
observó según Martínez y col. en 1978 de 0.3%; Uzcáte:=ui (1979) la
encontró en 1.75%; Somogy (1981) de 1.5%; Zighelboim y col. (1983)
reportó una tasa de 1.7% para los primeros doce meses de -ASO, cifra que
se duplicó para el segundo año y Kistner 2.4% curante el primer año,
2% en el segundo año.
Con relación a la literatura internacional revisada, se ha
observado que Zipper y col. en 1970 reportarori 2.3% d r embarazcs;
Guillebaud (1980) en Inglaterra presentó una tasa de embarazos para el
Asa de Lippes entre 0.7% y 1.6% mujer-año; m i e n t r ~ s que para
Sobrevilla y col. en el mismo año la tasa de embarazos fue, al año post-
inserciciil 11:ir-a el Asa de Lippes, enti-e 0.8(% - 1.9"/0 y para la T de cobi-e
entre 1 .O% y 1.7%. De Castro en España encontró una tase de embarazo
accidental de 6.5% en 1990 y publicaciones aparecidas en 1997 lje
investigadores griegos reportaron la relación de TIIU y em-r>arazo fue .je
1 .gO/O para la T de cobre.
En toda la bibliografía consultada los autores se abocan a
informar la falla y complicaciones de este metodo de planificaciljn
familiar, pero la mayoría no reportan lo que ocurre cuando la usuaria se
embaraza accidentalmente; en lo que se refie-e a la vvolución clel
embarazo, hacia el aborto, infección, o el término, la ocurrencia o no de
parto prematuro y riesgo potencial sobre el feto. Por ejemplo, la amplia
revisión de Sivin sólo se limita a decir cuál de los DIUs es más o menos
efectivo y en la de Martínez y col. reportaron evoluci5i? de los 4
embarazos obtenidos. Sin embargo, sí han logrado establecer la relacicm
entre la localización del embarazo y la contracepción intrauteriria
(Zipper, 1970; de Castro, 1990 y Sivin, 2000).
Nuestra revisión trata de establecer la evolucióri de los EiO
embarazos ocurrieron en 1.037 pacientes con Lispositivos insertados
entre 1995 - 1999.
La investigación se realizó entre noviembre de 1990 y enero del
2000, en pacientes que provenían de la consulta de Planificacion
Familiar de la Maternidad Armando Castillo Plaza durante el periodo del
lo de enero de 1995 al 31 de diciembre de 1999.
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Desde hace mucho tiempo se h a tenido el temor de lils
complicaciones que puedan derivarse del uscl de los Dispositiva>s
Intrauterinos per se, y las que se derivan como consecilencia de iin
embarazo accidental. La literatura está llena de pilblicacioiies referentzs
a perforación, dolor, hemorragia, infección, expulsión, embarazo
extrauterino e incluso s u hallazgo en cavie-ad abdominal y :su
repercusión. Por ejemplo, las revisiones como la de Yilmaz en Turqu-a,
Bontis en Grecia, Delarve en Francia, Kjos en Nueva Zelandia, la de
Castro en España, Uzcátegui, Szczedrin y Zighelboim en Caracas, y
Martinez en Maracaibo, publicadas al respecto, pocas de ellas h .m
reportado las consecuencias que se derivan de u n embarazo acciden:al
no deseado.
2.2. BASES TEÓRICAS
El Dispositivo Intrauterino (DIU) es un pequeño objeto hecho de
polietileno que puede estar rodeado de cobre o de sustancias que liberar.
hormonas. Hasta hace 4 décadas, los DIU correspondían a u n a matriz
elaborada con materiales inertes, esto es sin agregado de metales 1-1
hormonas. Las formas fueron y son variables, así como también el
tamaño y la carga de hormona o metales, con la idea de i:lcrementar la
efectividad y minimizar las complicaciones.
Efectividad: Teóricamente cualquier ml:todo utilizado p x a
contracepción debe ser ciento por ciento efectivo; e s lo que se h2.
llamado efectividad del método. Efectividad del uso se refiere a 12.
posibilidad de evitar embarazo de acuerdo con el modo de su utilizaci0n
uso inadecuado; por ejemplo si u n DIU es colocado en fuera de Ic.
cavidad uterina (en el canal cervical) o cuand.0 el medicamento ha
perdido s u eficacia o se haya colocado después de haber ocurrido el
embarazo.
La manera más utilizada para evaluar la efectividad de cualquier
método anticonceptivo es la conocida como fórmula o índice de Pearl,
que se basa en medir- el índice de embarazos por 100 años dt:
exposición, tiene el inconveniente de que se nec,~si ta hacer calculos de
probabilidades, considerando los momentos en que las usuarias no kari
tenido actividad sexual, lo que se hace prácticamente imposible de
determinar en nuestro medio.
Fórmula de Pearl:
R = Número total de embarazo x 1200, dividido e r tre el total de
meses de exposición.
Mecanismo de Acción: No se conoce el exacto ~necanismo dl?
acción. Difiere del tipo, forma y tamaño, la hormona, la cantidad de
cobre y el tenor de s u liberación. Los estudios hechos en los últimos 20
años indican que el DIU actúa de varias formas. Una de las teoría:;,
válida para los inertes, es que modifican el tejido endometrial,
produciendo "una reacción inflamatoria local" con la aparición ce
abundantes macrófagos que destruyen o fagocitan los espermatozoides o
el Óvulo fecundado o recién implantado. Otra, es que al modificar la
motilidad tubarica y uterina, hace que se modifique el transporte ovul:~r
y espermático, interfiriendo con el mecanismo de la fecundación. Lcis
medicados con cobre, además de poseer estas misma propiedades,
actuarían modificando procesos biológicos, desplazando o rieutralizanc o
a otros metales o enzimas locales, por la oxidación del misml~,
produciendo la liberación iónica en forma cúprica. Se ha :señalado que
esta forma del metal tiene efecto importante sobre la motilidad de la
fibra muscular lisa. Además se ha encontrado que el cobre es L n
potente "paralizador" del espermatozoide y esta influencia se ve realzada
con la adicción de otros metales como plata o zinc. Recientemente, uria
nueva teoría ha emergido, y es aquella que plantea la posibilidad de que
por u n mecanismo de traslocación, se altere el eq-~ilibrio existente entre
otros metales locales como el zinc o el molibdeno, actuando o
modificando la respuesta de los receptores hormonales, pi-incipalmente
del estrógeno y de la progesterona (de Castro, 1990). .
Contraindicaciones: Existen las absolutas y las relativas. Dentro
de las primeras están, por supuesto, el embarazo o su sospecha, a
infección aparente e inaparente de vagina, útero o t.rompas, las
alteraciones anatómicas del útero (fibromas, duplicidad, sinequias). En
caso de trastornos menstruales debe corregirse antes de la inserción drl
DIU y debe conocerse la técnica de inserción, que varía para cada uno
de ellos.
Son relativas las que se refieren a estenosis e inconipetencia del
conducto cervical, historia de dismenorrea de etiología r ~ o precisada.
Algunos no lo colocan en casos de expulsión anterior, repetidas o
embarazo anterior con un DIU in situ.
Antes de la colocación de un DIU debe reconocerse el aparato a
usar, s u técnica, la situación del útero, tratar la infección si existiere.
Algunos realizan una biopsia de endometrio o e1c:ctrocoag~~lan 1esiont:s
benignas cervicales. El momento más recomendado es durante la
menstruación o inmediatamente después. Puede colocarse en el
puerperio tardío, pero hay que tomar en cuenta que hay mas
posibilidades de expulsión o infección.
Las complicaciones que pueden ocurrir son dolcr, sangrado,
perforación o expulsión durante la inserción y lo hacen generalmente en
la primera semana. Suele ocurrir hipemenorrea y disnienorrea que
mejoran con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas o el uso del
ácido tranexámico.
El embarazo es la falla del método. Se señala una tasa global cle
0.1-5.0 menor con los que poseen cobre que con los de progesterona o
progestágenos; puede ser intra o extrauterino; señalándose por algunos
que pudiese estar aumentada la frecuencia de ectópicos, cobre todo el
ovárico. En caso de diagnosticarse el embarazo, debe descartase el
extrauterino y la mayoría de los autores recomiendan localizar el sitio de
implantaciói~ ovulai-, el lugar del DIU y extrae-los cuarido los hilos
indicadores son visibles.
Aborto: Expulsión del huevo antes de las veintidós sc,manas.
Control de Natalidad: Cualquier método utilizado para prevenir el
embarazo.
Dispositivo Intrauterino: Pequeño dispositivo metálico o (ie
plástico que se coloca dentro del útero como anticonceptivo.
Embarazo Accidental: Embarazo logrado con una portadora de
dispositivo intrauterino.
Embarazo Ectópico: Es aquel cuando el huevo se implanta y
desarrolla fuera de la cavidad uterina.
Embarazo Intrauterino: Cuando un huevo se implanta en el
interior de la cavidad uterina.
Métodos Anticonceptivos: Son aquellos con los que se evita e:.
nacimiento viable de un nuevo ser, interfiriendo en el mecanisnio
normal de concepción.
Perforación Uterina: Es la ruptura o existencia de una soluci0n
de continuidad en el útero.
SAHUM: Servicio Autónomo del Hospital Unilrersitario (le
Maracaibo .
Tasa: Referida como el número de embarazos por 100 mujeres.
Teratogénesis: Son aquellos riesgos que resultan de la exposicion
fetal durante el embarazo.
Usuaria: La mujer que sigue un método dc: planifici~ción familiar
indicado en el servicio de planificación familiar del programa.
2.4. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.4.1. HIPOTESIS
Existen embarazos post-inserciOn del Dispositivo
Intrauterino.
2.4.2. SISTEMA DE VARIABLES
1. Dispositivo Intrauterino
Dimensiones: Tipo de DIU
Tiempo de colocación
Indicadores: Asa de Lippes
T de Cobre
Multiload
2. Embarazo Hasta los 6 meses
7 - 1 año
1 y 1 mes - 2 años
+ de 2 años
Dimensiones e Indicadores
Edad: 15 - 25 31 - 35
26 - 30 36 - 40
Paridad: 2 Gestas
3 Gestas
4 Gestas
5 Gestas
DIU Anterior Si No
Evolución del Embarazo Aborto
Parto
Tipo de Parto Eutócico
Distócico
Momento de Inserción del DIU Pilerperio
Menstruación
2.4.3. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
1 VARIABLES DIMENSIONES INDICA,DORES -1 I
i 1 DIU
Tipo de DIU
Tiempo de colocación entre el DIU y el embarazo
Asa de Lippe:; T de Cobre Mul tiload
< 1 C ) meses 1 l
1 1 meses - 23 meses 2 1 meses - 3 3 meses I
3 1 rneses - 4 3 meses
Embarazo
/ DíU Anterior 1 s i
Seguimiento del embarazo
Eciad
Paridad
Ultrasonido Especuloscoy)ia
15 -- 25 anos 2 6 -- 30 años 3 1 -- 35 años 36 -- 40 años
2 gestas 3 gestas 4 gestas 5 gestas
Evolución del Embarazo
1 Tipo de parto
Aborto Parto
Eutócico Disi.ócico
Momento de inserción del DIU
Puerperio Meristruaciói~ --
CAPITULO 111
MARCO METOOOLOGICO
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
L a presente investigación es del tipo tiescriptivo, buscantio
especificar las propiedades importantes de las portadoras del DIU de la
consulta de Nuestra Institución y analizar los resultados en cuanto al
número de mujeres que salieron embarazadas, tomando en cuenta la
edad, paridad, antecedentes de uso previo d.e DIU, tipo, tieml~o
transcurrido entre el momento de la colocación y el embarazo, duracion
del mismo, tipo de culminación, momento de la colocación en referencia
al inicio de la menstruación.
También es del tipo retrospectivo, ya que algunos de los d a t ~
fueron obtenidos de las historias clínicas; aunque la mayoría fueron
recogidos pi-ospectivamente.
Se realizó u n diseño no experimental de tipo longitudinal, sin
manipular deliberadamente las variables, sin tener control directo l e
ellas, donde las pacientes fueron observadas en su ambiente natural.
Fue analítico por que es u n estudio crítico de las variables planteadcis;
es longitudinal ya que se realizó a través del tiem-o y estailistico puesto
que se realizaron pruebas de significancia, mostradas en cuadros y
gráficos.
La población estudiada correspondió a 1037 pacientes, que
asistieron a la consulta de Planificación Familiar del Ilepartamento
Obstétrico del SAHUM, entre 1995 y 1999 a quienes se le S colocó igual
numero de DIU, repartidos al azar, dependiendo del suministro (le
servicio para el momento, la disponibilidad c:n el mc:rcado y 1.5s
posibilidades económicas de la usuaria; correspondiéndose de la
siguiente manera: 537 Asas de Líppes, 356 T de cobre y 1-44 Mu1tilo:id
tamaño standart.
La muestra analizada fue de 50 paciente quienes se embarazaron
con el DIU insertado.
A todas las pacientes se les elaboró la historia clínica cel
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, y una "minihistc)rian diseñada
para facilitar la colección de datos. El modo de la coloc~.ción de cada
DIU fue siguiendo las instrucciones del fabricante y 12. metodo1og;ía
ginecológica rutinaria. La visión de los indicadores del DIU fue directa.
Inmediatamente después de la colocación se realizó a cada
paciente un estudio ecográfico pélvico o abdominal usarido Medisson
con transductor Convex y transvaginal de 3.5 Mega-Hertz.
Se consideró descenso o translocación cuando la parte superi 31-
del DIU se observaba alejado del fondo uterino, hacia el 01-ificio cervical
interno.
Se excluían del estudio las embarazadas con DIU menores de 14
años y cualquier otro tipo de DIU, diferente al usado para la
investigación.
DATOS
Como se expuso, se realizó a través de una minihistoria diseñatia
para ello, en la cual se incluyeron todas las variables p ~ . r a facilitar el
análisis.
Se aplicó una técnica del tipo analítico y descriptivo y los
resultados, reportados en tablas y figuras, a partir de: un paquc:te
estadístico computarizado denominado STATIX VERSIÓN 4.0. Se aplicc,
además el Método Rho de Spearman buscando coeficiente de correlaciór
y fue significativo cuando P fue menor de 0.05.
CAPITULO IV
4.1. ANALISIS DE LOS RESULTADOS.
Se estudiaron 50 pacientes con embarazos accidentales ocurridos
en un total de 1037 mujeres portando un DIU (Asa de Lippes, Tcu, ML),
que se habían colocado durante el período compi-endido de 01 enero de
1995 al 30 de diciembre de 1999 y que acudieron a la consulta de
planificación familiar del Departamento 0b:stétrico del SAHUM;
Maracaibo, Venezuela. El 56% se colocó durante la fase rnenstrual y el
resto un mes después del parto. Las edades del grupo total de mujeres
estudiadas fue de 15 a 40 años.
En la tabla y grafico No. 1, se presentan los resultadx del análisis
frecuencia1 del indicador edad, en la que se observa que el 48% del total
de los pacientes investigados tenían entre 26 a 30 años. El 26% cori
edades entre 31-35 años y el 20°/0 entre 20-25 años. El merioi-
porcentaje (6%) correspondió a las edades mayores a 35 años.
En la tabla y gráfico No. 2, podemos observar que el 70°!0 de la:;
pacientes estudiadas no habían sido portadoras de algún métc~do
intrauterino previamente al período estudiado; mientras que en la tabla
y gráfico No. 3 se presentan los resultados del aborto cllmo indicador
donde se puede apreciar que en la mitad, aproximadamente, la
evolución del embarazo fue hacia el aborto incompleto.
En el análisis frecuencia1 y porcentual del gráfico y tabla No. 4, se
nota que hubo 21 embarazos accidentales en p~rtadorac de DIU que
fueron partos simples, por vía vagina1 y 5 sonletidos a cesárea por
causas obstétricas.
Dos, de un total de 50 embarazadas, fueron embarazx
extrauterinos, tubáricos, resueltos por cirugía conveiicional. Una
gráfica, la No. 5, muestra tales hechos.
En los gráficos y tablas de la No. 6 a la 12, se m ~ e s t r a lo q-le
aconteció en lo referente al número de embarazcs previos, tipo de D[U
colocado, tiempo transcurrido entre s u colocación y el embarazo, conti-o1
prenatal y con ultrasonido. El mayor porcenta-je de parientes hatiia
tenido 3 hijos, cuando se embarazaron portando el DIU (46%).
Con relación al tipo de DIU observamos que la mayoría de los
utilizados fue el de Líppes (537 / 51.7%), con tasa de embarazo de 3 2 ! O / c
(N=16). Se colocaron 356 Tcu (43,3%) y se embarazaron 21, que
corresponde al 42% del total de embarazos; mientras que 144 muje1.e:
portaban el ML (13.8%), de las cuales 13 se embarazaron, lo que
corresponde al 26% del total de embarazos.
El mayor número de fracasos (embarazos) ocurrió entre 21 a 30
meses después de la colocación del DIU, y 23 de ellas llegaron cor.
sangrado a la consulta (46O/0), en 30 los hilos no fueron visibles a la
inspección con el especulo (60%).
Se realizaron ecogramas rutinariamente a tcdas las mujeres en 13s
cuales se sospechó y confirmó la presencia de u n embarazo,
encontrándose que en la mayoría de ellas (34 pacientes) el DIU se
encontraba muy bajo, dentro de la cavidad uterina, 68%. Después rie
constatar la baja ubicación de DIU, a todas ellas se l e s retiró m l y
cuidadosamente; sin embargo, 20 (58%) abortaror .
En 16 mujeres con DIU, altos en el cuerpo, pero no en el fondo
uterino, se decidió no retirarlos, presumiendo que, precisamente por su
alta localización, supracervical, los embarazos pudiesen llegar a
término; pero 7 abortaron (43.7%), 1 de los embarazos fue ectópjco
(6.2%), y ocho (la mitad) llegaron al término: 5 parieron por vía vagirial
(14.7%) y 3 sometidas a operación cesárea por ca-lisas obst.étricas. Esta:.
observaciones pueden hacer pensar en el hecho de que retirar o no e:.
DIU, en cualcjuier localización dentro de la cavidad uterina, no garant.zz.
la continuidad del embarazo o que pueda influir c:n s u localización fuc:ra
de la cavidad uterina.
Es de hacer notar que en la muestra analizada no se preseilti)
ruptura prematura de las membranas ovulares, infecci0n pospartc~ o
postaborto. Tampoco se reportó malformaciones fetales ~ b v i a s , en los
recién nacidos.
Utilizando el método Rho de Spearman para coeficientes (le
correlación (datos no mostrados en este manuscrito), se logró establecvr
que la edad media de las paciente estudiadas fue de 28.3 + 4.53; que 110
existe correlación estadística entre el tipo de DIU y el tiempo de :;u
colocación ni entre el tipo de DIU y el embarazo ocurritlo
accidentalmente, o fracaso del método contraceptivo. T~.mpoco hubo
c:orrelacióin estadística entre la edad de la usuaria y la ocurrencia de
aborto. Fue muy significativo, sin embargo, que cuando el DIU visto p2r
ecografía se localizaba muy bajo dentro de la cavidad uterina, lo que c:n
este estudio se consideró como de localización cervical, la ocurrencia de
embarazo fue mas del doble, que cuando se visualizó en el cuerFo.
Aunque hubo mayor frecuencia de embarazos cvando el DIU se hak,ía
colocado durante la menstruación, que en el puerperio, no hu3o
significancia estadística. La ocurrencia de embztrazo extrauterino f ~ e
similar en cualquiera de las localizaciones.
TABLA No. 1
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCEY'X'UAL
DEL INDICADOR EDAD
- NO. DE % DE FRECUENCIA Yo
ANALISISIALTERNATNA PACIENTES PACIENTES ACUMULADA ACUMULADO -
15 - 25 años 1 O 20 1 O 20
26 - 30 años 24 48 34 68
31 - 35 años 13 26 47 94
36 - 40 años 03 06 50 1 O0
15 - 25 años 25 - 30 años 31 - 35 a?os 36 - 40 .años
F.I.: Tabla 1.
TABLA No. 2
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL
DEL INDICADOR DIU ANTERIOR
- - NO. DE % DE FRECUENCIA Yo
AN~ISISIALTERNATIVA PACIENTES PACIENTES ACUMULADA ACUMULADO - -
No 35 70 35 70
GRAFICO 2
F.I.: Tabla 2.
TABLA No. 3
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL
DEL INDICADOR ABORTO
- NO. DE % DE FRECUENCIA Yo
GRAFICO 3
F.. : Tabla 3
TABLA No. 4
ANALISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL
DEL INDICADOR PARTO
- - NO. DE % DE FRECUENCIA YO
AN~ISIS/ALTERNATWA PACIENTES PACIENTES ACUMULADA ACUMULADO
F.I. Tabla 4
TABLA No. 5
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR
CULMINACION DEL EMBARAZO Y TIPO DE PARTO
- - NO. DE % DE FRECUENCIA YO
AN&,ISIS/ALTERNATIVA PACIENTES PACIENTES ACIJMULADA ACUMULADID
Eutócicos 16 32 16 32
Distócicos 05 1 O 21 42
Ectópicos 02 04 23 46
Ninguno de ellos 27 54 50 100
Eutócicos Distócicos Ectópicos Ninguno
F. 1.. Tabla 5
TABLA No. 6
A N ~ I S I S FRECUENCIAL Y PORCENTUAL
DEL INDICADOR NÚMERO DE GESTACIONES
NO. DE % DE FRFXUENCIA 9'0 AN&ISIS/ALTERNATIVA PACIENTES PACIENTES ACIJMULADA ACUMULADO - -
2 Cestas 12 24 12 24
3 Gestas 23 46 35 70
4 Gestas 07 14 42 84
5 Gestas 08 16 50 1 O0
2 Gestas 3 Gestas 4 Gestas 5 Gestas
F.I.: Tabla 6
TABLA No. 7
A N ~ I S I S FRECUENCIAL Y PORCENTUAL
DEL INDICADOR TIPO DE DIU
- NO. DE % DE FRECUENCZA ?'o
A N ~ I S I S / ALTERNATIVA PACIENTES PACIENTES AClJMULADA ACUMULADO
Asa de Lippes 16 32 16 32
Tcu 21 42 37 74
M.Load 13 42 50 100
GRAFICO 7
Asa de Lippes TCLI
F.I. : Tabla 7
TABLA No. 8
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR
TIEMPO ENTRE LA COLOCACION DEL DIU 71 EL EMElARAZO
- NO. DE % DE FRECUENCIA Yo
AN~ISIS/ALTERNATIVA PACIENTES PACIENTES ACIJMULADA ACUMULAD43 - -
10 meses 08 16 08 16
11 - 20 meses 13 26 21 42
2 1 - 30 meses 18 36 39 78
3 1 - 40 meses 11 22 50 100
< 10 meses 1 1-20 meses 21 -30 meses 31-40 rrieses
F.I.: Tabla 8
TABLA No. 9
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDI~ZADOR
SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO POR ULTRASON'IDO
No. DE % DE FRECUENCIA ?'o
ANÁLISIS/ALTERNATIVA PACIENTES PACIENTES ACUMULADA ACUMULADO -
Ultrasonido Cuello 34 68 34 68
Ultrasonido de Cuerpo 16 32 50 100 -
F.I. : Tabla 9
TABLA No. 10
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDICADOR
SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO POR IPTSPECCI()N
CON ESPECULO (SANGRADO)
No. DE % DE FRFXUENCIA Yo ANALISIS~ALTERNATIVA PACIENTES PACIENTES AClJMULADA ACUMULADO
- No 27 54 27 54
F.I.: Tabla 10
TABLA No. 11
ANÁLISIS FRECUENCIAL Y PORCENTUAL DEL INDI<>ADOR
SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO sEGÚN LA
VISIBILIDAD DEL HILO INDICADOR
- NO. DE % DE FRECUENCIA Yo
F.I. : Tabla 1 1
TABLA No. 12
- - NO. DE % DE FRECUENCIA Yo
AN~ISIS/ALTERNATNA PACIENTES PACIENTES ACUMULADA ACUMULADO -
Puerperio 22 44 22 44
Menstruación 28 56 50 100
F.I.: Tabla 12
En este estudio se analizaron 50 mujeres que se embarazaron
accidentalmente mientras portaban alguno de los 3 tipos de DIU: A s a de
Lippes, Tcu, y ML 375, los cuales fueron colocado:; durante la
menstruación o el puerperio, en 1037 pacientes que acudieron a nuestro
servicio de planificación familiar.
La tasa de embarazos (número de embarazos por 100 mujeres
analizadas) en nuestra serie fue de 4.82%, mayor que la de Curtis zn
1999 (Glass, 1999). Es de notar que no pudimos establecer el verdadcro
Índice de Pearl, ya que fue imposible determinar el total de meses de
exposición o de separación de s u pareja u otros motivos (que deben :;es
analizados cuando se expresa esta forma de medir efectividad de os
contraceptivos. El tipo, tamaño, modo de colocación fue de acuerdo ai
suministrado por la usuaria o el Departamento; pero tomando en cueritzi
la geometría uterina o la simple histerometría y las técnica S de asepsi 3 jr
antisepsia habituales y las indicaciones impresas por los fabricantes.
El diagnóstico de embarazo se realizó por clínica y laboratoi-io,
comprobándose por ecografía convencional.
La edad en las que se presentó mayor número de embarazo fue a
los 28.3 I 4.53 años, similar a lo reportado por Schwartz en EEUU en
1964, por Ratman en Singapur en 1970 y por Uzcátegui y col., en
Venezuela en el año de 1979.
El mayor número de embarazos de nuestra serie ocurrió entre 21
y 30 meses después de haber sido colocado (36%), mientras que par2
González Mei-lo (1985), usando el Lippes reportó que e . 2.7% de 05,
embarazos ocurrió al final del primer año-uso; y en u n a publicaciór
reciente sobre Avances en Contracepción de 1994, se evidencio ur.
índice de embarazos mayor en el primer año-uso que en el seguntio
También sc cricontró diferencias con la mayoría de las series revisacas
(Birnberb 1964, Scwartz 1964, Lippes 1968, Ratrnan 197C1, Hallat 19"6,
Uzcátegui, 1979) quienes exponen que el embarazo inadvertido se
presenta mas comúninente en las nuevas usuarias. Tampc~co
encontramos que fuese importante el antecedente de haber tenido uri
DIU previo al actual, ya que se pudiese pensar que ello fuese u n factoi-
favorecedor de la movilización o desplazamiento clel mismo en la cavidad
uterina, al establecerse infecciones, calcificaciones o sineq-~ias.
Con relación al tipo de DIU, existe poca bjbliografi~i que compíirí:
fracasos entre ellos y la mayoria lo hace sobre la base de uno eri
particular, así Aller y Pagks al dar a conocer sus experiericias en 19;34,
atribuyeron u n porcentaje de fracasos de la T Cu, cercano al 2%, simila-
a Martínez y col. en Maracaibo quienes, usando el asa de Lippes,
reportaron 2.5 1'%.
Si tomamos en cuenta el número de embarazos (N:=50) , el ma:jor
número de inserciones y de fracasos fue con la TcL., esto último
correspondió al 42% del total de embarazos, independieritemente dc 1:i.
carga de cobre, y el de mejor efectividad como contraceptivo fue el ML,
con 26% de ineficacia. 16 embarazos ocurrieron en portadoras de Asa (le
Lippes (161 50) Se calculó la tasa de falla del ML en 1037 portadora (le
1.25%0, del Lippes de 1.54 y de 2.02 de Tcu.
L a mayoría de los investigadores, en publicaciones como esta,
colocan como fracaso del método anticonceptivo a la c:xpulsión cel
mismo (Uzcategui 1979, Aller 1984), lo que consideramos incorrecto :la
que al no poseerlo el riesgo de embarazo e s igual al de la poblacion
general, sin métodos contraceptivos. En cambio acá, se consideraron
fracasos sólo aquellos embarazos que ocurrieron mientras el D'U
permanecía dentro del útero.
Por otro lado, parece muy importante conocer el sitio exacto de :;u
ubicación: alto o bajo en la cavidad. En este estudio fue rnás frecuente
la tasa de embarazos cuando quedaba en el cervix (68%), que cuando
permanecia en el cuerpo uterino, pero desplazado hacia él.
Se ha calculado que las mujeres que conciben con u n D:U
colocado, tienen 0.4 a 0 .8 más probabilidades de experimentar
embarazo tubárico que las que no emplean métodos ar~ticonceptivr>s
(Berek, 1997). En nuestro estudio hubo 2 embarazos fuera de la
cavidad, lo que equivale al 4% del total, y al 0.1% de las usuaric-S;
ambos fueron tubáricos no complicados. A este respecto p o d e m x
señalar que existe u n a proporción muy baja de embarazos ectópicos, si
lo comparamos con la casuística de Uzcátegui (1979) usarido el Lippes,
quien obtuvo el 9,04 O/" en más de 24000 portadoras. Ory HW en 1981 y
la misma Organización Mundial de la Salud (cita-dos por Berek, 199'7)
ultimos han calculado un riesgo aumentado de 6 a 10 veces cle
embarazo tubárico en la usuarias de DIU con reiación a la que no utiliza
contraceptivos.
Para algunos no se incrementa el número de embarazos
extrauterii~os con el uso de DIU; sin embargo, para otros ii~vestigadorl:~
la frecuencia de embarazos extrauterinos aumenta (Beck 1970, Graz.ft
1972, Tyrer 1977). Ha sido reportada del 1% por Benson y Perno11
(1994) y por Novak (1997) y por Stovall y McCord en 1997 clel 2.0% de la
poblaci6n general. Sin embargo, la mayoría considera que está
incrementado el número de embarazos ectópicos ováricos (que son
raros, constituyendo tan solo el 0.5% de los extrauterinos: Benson et i i l .
1994), cuya fisiopatologia aunque no está muy clara, ha s:.do propuesta
por Ramkiiison-Chen (1966), y por Girar en 1978, y reforzadas por 13s
investigaciones de Sagiroglú en 1970, cuando demostró qiie la reacci~jn
inflamatoria aséptica en las cercanías cle DIU, al aumentar la capacidad
fagocitaria y cantidad de los macrófagos, fagocitan a los
espermatozoides en ascenso, y las trompas de Falopio que no presentm
esta reacción, pueden albergar el huevo recién ferrilizado.
Teóricamente pudiera estar incrementada la inciclencia de lo:.
embarazos extrauterinos, cuando se utilizan los DIU rr~edicados cor.
progesterona-progestágenos. Graves obtuvo el 6.8 por 100,3 con relaciór.
al 0.2 del Tcu. (Glass, 1999). Estas hormonas di.sminuye:n la motilidacl
uterina y tubárica retardando la llegada del blastocisto a la cavidi3d
uterina y pudiese implantarse mucho antes de alcanzarla.
En esta revisión no hubo embarazos ectópicos ováric~s. Aunque la
serie es pequeña para obtener conclusiones definitivas, pcldemos inferir
que si una mujer portadora llegare a embarazarse, el embarazo
extrauterino tubárico u ovárico hay que sospecharlo, quizá para evitar la
mala reputación de las cuales ha sido objeto la contracepcijn
intrauterina y su resolución precozmente. Pensamos que el examrn
clínico mas temprano a que se someten las mujeres que acuden a los
centros de planificación familiar y el uso rutinario de la ecosonografía
nos permitirá el diagnóstico antes que se rompa tal como lo observamos
en esta investigación, donde no hubo embarazos c:ctópicos rotos.
Como hemos analizado el número de abortos en nuestra serie fue
de 27/50, lo que corresponde a un 54% de las enbarazadas, porcenti~j-je
bastante rna170r que lo que ocurre espontáneamente en la población
general, reportado en el Tratado de Ginecología de Novak de 1984 en 15-
20°/0, por Benson en el 1995 hasta del 4O0/0 y el mismo Nc~vak en el añcl
1997 entre el 40-50%. Todos los investigadores están de acuerdo que Ir.
inmensa mayoría de los abortos ocurren en huevos ~~atológicos, jr
pudiera pensarse que este fuese uno de los meca.nismos c.el increme~itc)
de abortos en las usuarias, lo que parece irreal ya que en las poca:;
series donde se ha dejado evolucionar los embarazos, ají como en la
nuestra, no se reporta incremento de anomalías fetales, 2.1 nacimieni:~.
Sin embargo como lo expone Graham en 1980, se teme la. aparición de
algunas anomalías neurológicas en ratones y en humanos; tales como la
anencefalia, por exposición de altos niveles de cobre en el período crítico
de la organogénesis o indirectamente causando daño liepático a la
madre o feto por defectos en la síntesis de ceruloplasmina o
directamente por la acumulación del metal en diferentes tejidos (El
Manual Merck, edición 1982)
Como ya hemos expresado no hubo ruptura prematura de
membranas o infección amniótica en nuestra serie. Tampoco reportamos
infección en los 27 abortos evaluados, quizás debido a su diagnóstico y
tratamiento precoz y cl uso de DIU con filamentos únicos y no de los
multifilamentos, corno el escudo de Dalkon, grandemente asociado c3n
el síndrome de shock séptico(Aller, 1998). Algunos reportes loca es
(Martínez 19134, Uzcátegui 1979) tampoco hallaron incremento en los
abortos. Alvior (1973) preconiza el retiro del DIU 211 obtener el
diagnóstico del embarazo, presumiendo u n a reducción s..gnificativa de
las sepsis. Conell y Tatum en series diferentes publicailas en 1977
logran disminuirla en mas del 50%.
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Después de analizar los resultados de esta investigación y de la
bibliografía consultada podemos concluir que:
Existen pocas publicaciones que relaten la evolucióri médica y las
consecuencias de los embarazos accidentales que ocurren en muje1.e:
portadoras de DIU.
L a eficacia del uso (medidos en tasas de embarazos) de .os.
dispositivos iiltrauterinos tipos Lippes, T de Cobre y Multiload, en su:,
presentaciones más comunes utilizadas en Nuestro Servicio de
Planificación Familiar, e s muy alta, con u n a tasa de f r a c a s x (embarazo:;
accidentales) de 4.82%, comparables con los datos p porta dos por
autores locales, nacionales o extranjeros.
Existen muy pocas publicaciones similares, en lo referente a la
evolución de los embarazos accidentales.
No existió correlación estadística entre e1 tiempc transcurr:do
desde la colocación del DIU y la ocurrencia del enibarazo, e1 tipo de D :U,
las gestaciones previas, y la edad de la usuaria.
El número de embarazos intrauterino es m.ayor cuando el sitio de
ubicación del DIU, e s muy bajo dentro de la cavidad uteriria, cercano al
orificio interno del cuello, evidenciados o localizados por ecografía.
El porcentaje de embarazos extrauterinos es similar a los grupos
analizados; pero mas bajo que lo reportado para el ectí~pico ovárico,
ausentes en esta serie.
La infección postaborto fue nula, igual que en las series
nacionales.
La presencia de un dispositivo intrauterino en -rnbarazos a
términos 110 rnodifico la vía del parto, no hubo rupturas prematuras (le
las bolsas de las aguas, y no incrementó el porcentaje (le
malformaciones fetales.
Recomendamos utilizar los DIU para la ~ ( ~ n t r a c e p c i ó ~ ,
especialmente el ML230, con quien se obtuvo mejor índice -le eficacia, el
uso del examen cuidadoso antes y después de sc colocació~,
t?specialmente el de la ecografía para s u ubicación en la cavidad uteriila
y reimplantarlo si está cerca del orificio cervical externo pllr
incrementai-se el porcentaje de embarazos. Extraer el IIIU si existe
embarazo y s u s hilos indicadores son visibles, rspecialnieizte cuantlo
este muy bajo, dentro del útero.
Aunque los embarazos en las mujeres portadoras de DIU puedcm
considerarse de alto riesgo, dejarlos en la c a r d a d puede ocasion;~r
abortos o partos prematuros; recomendamos que :si e s alto y los hilos rio
se observan e s preferible dejarlos por el temor de romper el saco
zimniótico; pero en esta investigación no se logro demosti-arlo, ya qiie
cuando s u ubicación es adecuada no se incremento el porcentaje cle
ellos.
Indudablemente, de los resultados obteriidos en el presente
estudio no se pueden sacar conclusiones definitivas en relación a la
~:volucion de los embarazos en gestante con DIU colocaclos y de siis
productos; se necesita u n mayor número de casos para obtc:nerlos.
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