dispositius d’avanÇament mandibular · servei de pneumologia hospital universitari de bellvitge....
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DISPOSITIUS D’AVANÇAMENT MANDIBULAR
Dra. Carmen Monasterio PonsaUnitat del Son
Servei de PneumologiaHospital Universitari de Bellvitge
Terminologia
� Dispositius d’avançament mandibular� Ferules � Protesis � orals� intraorals
Terminologia
� Oral appliances� Intraoral � Dental � Mandibular � device� splint� prosthesis
DISPOSITIVOS ORALES
� DISPOSITIVOS RETENEDORES DE LA LENGUA
� PROTESIS DE AVANCE MANDIBULAR, FERULAS DE AVANCE MANDIBULAR
LAS PAM SON UN TRATAMIENTO NUEVO...� LA PRIMERA : ROBIN, 1934 en un caso de hipoplasia mandibular
� Se inicia en años 80, gran desarrollo a partir años 80
DISPOSITIVO RETENEDOR DE LA LENGUA (SNOREX)
TIPOS DE PROTESIS: FIJAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
TIPOS DE PROTESIS:PROGRESIVAS
PROTESIS PROGRESIVAS: KLEARWAY
PROTESIS PROGRESIVAS: ORTHOAPNEA
MECANISMO DE ACCIÓN
� AVANZAMIENTO DE LA MANDIBULAAVANZAMIENTO DE LA LENGUA:
� AUMENTO DEL AREA DE LA VAS� CAMBIO DE LA FORMA DE LA VAS� AUMENTO DEL TONO MUSCULAR
MECANISMO DE ACCIÓN
Videoendoscopia
Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med 1997,155:1748
velofaringe Sin PAM Con PAM
MECANISMO DE ACCIÓN
Ferguson. AmJ RespirCrit Care Med 1997,155:1748
INDICACIONES DE LOS DAMRECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43� RONCADORES SIMPLES
� QUE NO RESPONDEN O NO SON CANDIDATOS A MEDIDAS GENERALES
� SAOS LEVE-MODERADO� QUE PREFIERAN DAM A CPAP� QUE NO RESPONDAN A CPAP O NO SEAN BUENOS
CANDIDATOS� EN LOS QUE FALLAN CPAP O MEDIDAS GENERALES
� SAOS GRAVES� SIEMPRE PROBAR ANTES CPAP
Contraindicaciones
� Insuficientes piezas dentarias (al menos 8 en cada arcada)
� Insuficiente avance mandibular (al menos 5 mm)
� Patologia ATM: no contraindica
� Bruxismo: no contraindica
ContraindicacionesPetit. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:274-8.
� Patologia articulacion temporomandibular
� problemas periodontales que induzcan movilidad dental
� insuficientes piezas dentarias
� distancia protusiva reducida ( < 6 mm)
� n: 100 SAOS consecutivos
� 34% contraindicaciones :� 32 insuficientes piezas
dentarias (50% coexisten alteraciones
periodontales)� 2 patologia ATM
Eficacia
AUTOR AÑO PAM N % EXITOSCHMITD-NOWARA
1991 SNORE-GUARD 20 65% IAH<10
CLARK 1993 HERBST 15 73% IAH<10
EVELOFF 1994 HERBST 19 55% IAH<10
O’SULLIVAN 1995 Fija 26 53% IAH<20
MENN 1996 Fija 23 55% IAH<20
CLARK 1996 HERBST * 21 33% IAH<15
FERGUSON 1996 SNORE-GUARD * 25 48% IAH<10
FERGUSON 1997 SILENCER * 20 55% IAH<10
MARKLUND 1998 Fija 44 63% IAH <10
MARKLUND 1998 Fija 26 83% DS/14% IAH<10
PANCER 1999 progresiva 75 51% IAH <10
* Cruzados con CPAP
Autor año DAM n % eficacia Lowe 2000 Klearway 38 71% < 15
Monasterio 2000 Fija 21 43% < 10
Henke 2000 EMA 28 32% < 15
Cruzados DAM /CPAPEngleman 2002 2 fijas 48 47% < 10
Randerath 2002 ISAD 20 30% < 10
Barnes 2004 2 progesivas 85 49% < 10
Cruzados DAM /DAMBlock 2000 Herbst/monobloc 24 88% < 10
Cruzados DAM /PlaceboMehta 2001 Progresiva 24 37% < 5
Gotsopoulos 2002 Progresiva 73 36% < 5
Randomizados DAM /UPPPWalker-Engström 2002 Fija 72 63% < 10
DISPOSITIVOS DE AVANCE MADIBULAR
� ¿ SON EFICACES ?
� 8 estudios IAH < 5: media 42%� 13 estudios IAH < 10: media 52%� 10 estudios reduccion IAH 50%: 65%
Estudios DAM/placebo
� 6 estudios randomizados� IAH y otros parametros objetivos PSG mejoran
con DAM� Mejora Somnolencia subjetiva y objetiva� Mejora cifras de HTA en un estudio
Estudios DAM/CPAP
� 10 estudios randomizados� IAH mejora siempre mas con CPAP� Somnolencia mejora igual� Son estudios a 3-6 meses maximo: faltan datos
a largo plazo
Estudios DAM/DAM
� 10 estudios randomizados� Hay diferencias en eficacia y efectos
secundarios� A igualdad de avance y grado de apertura
vertical no hay diferencias en eficacia� Puede haber diferencias en confort y efectos
secundarios y preferencia de los pacientes
Estudios DAM/UPPPWalker-Engström. Chest 2002;121:739-46
� Randomizado, DAM/UPPP, 4 años
� n: 72, IAH 5-25� Eficacia
� completa: IAH < 5: 63% DAM / 33% UPPP� parcial: IAH < 50%: 81% / 53% UPPP
� Cumplimiento 62% a los 4 años
DAM
UPPP
Maklund. Chest 1998;113:707-13.
Henke. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:420-5
Randerath. Chest 2002;122:569-75.
� Randomizado, cruzado con CPAP, 6 semanas
� n: 20, IAH 5-30� Eficacia global superior con
CPAP. � Eficacia PAM: 30% IAH <10.� PAM: uso mas facil, mayor
cumplimiento subjetivo
Monasterio. Arch Bronconeumol 2000;36:371-6
� N: 21� EDAD: 51 + 7 años� IMC: 30 + 4 kg / m2
� IMC 2: 30 + 4 kg / m2� IAH: 52 + 14� T90%: 4 + 6� SaO2 min: 80 + 6� E. EPWORTH: 10 + 4� P. CLINICA: 4 + 1
� Eficacia: 43 %
0
10
20
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BASAL PAM
IAH
MAD RESPONSE (N=33)
Complete27%
Worsen21%
Partial18%
Uncomplete34%
MAD RESPONSE IF AHI<30/h (N=16)
Complete44%
Partial6% Uncomplete
25%
worsen25%
Somoza et al. Sleep Medicine 2006; 7(s2): 91-92.
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IAH
BASAL DAM
Esteller et al.Acta Otorrinolaringol Esp 2010;61(4):293-300
� N: 40 , 75% SAOS (IAH < 40), 25% roncadores
� IAH m: 15 (11)
� Seguimiento a 6 meses, 4 perdidas, 2 intolerancia: 34 pac
� Resultado positivo global: mejoria subjetiva + objetiva (PSG: IAH <
10): 23 (69%)
� Complicaciones leves, frecuentes : 58%
� Cumplimiento subjetivo: 6,5 noches/semana, 7,4 h/noche
¿Qué variables predicen la eficacia?
� Menor edad� Menor IAH� Menor perimetro cuello� Menor IMC� SAOS posicional� Anatomia concreta ?
¿Qué variables predicen la eficacia?
� Menos eficacia en graves� Leve-moderados: 57%-81%� Graves: 14-61%
� Mayor grado de protusion� SAOS posicional?� BMI?
predictores
predictores
• Basal: No diferencias en los volumenes entre respondedores/no respondedores
•Con DAM: los respondedores:•volumen total mayor•Aumento dimension lateralmas marcado en velofarige
predictores� N: 35� IAH m de 36 a 12� P CPAP por PSG� AUC ROC: 0.76� Mejor punto corte: P CPAP > 10.5 VPN: 0.93� Si P CPAP > 10.5 baja probabilidad eficacia DAM
predictores� Estimulacion frenica
� Medicion limitacion de flujo (neumotacografo) y nivel obstruccion orofaringe/velofaringe
(cateter presion)
� Eficacia DAM se asocia con colapso a nivel orofaringe y no velofaringe
Cumplimiento y adherencia
� Solo un estudio mide cumplimiento objetivo
� Cumplimiento subjetivo poco registrado:
> 75% noches / > 75% horas noche : 96% / 80%
pacientes en 1 estudio.
� Adherencia (continuación del tto):
� 75 % pacientes al año (estudio de 630 pac.)
� 48% pacientes a los 2 años
Lowe. Sleep 2000;23(4):172-8.
� Eficacia IAH < 15:� todos (n 38) 75% � si IAH < 30: 80%� si IAH > 30: 61%
� Cumplimiento (sensor termico): 6,8 h/noche
� N: 630, leves o graves que no toleran CPAP
� IAH medio: 16� seguimiento a un año: 24%
abandonos� predictores éxito:
� mujer� en mujeres: saos leve� en hombres: saos leve, saos
posicional, grado avance
Efectos secundarios
Frecuentes pero menores:
� salivación excesiva
� dolorimiento dental, encias
� sequedad mucosa
� dolor a la masticació
� dolor articulación TM
Muy raro: lesion articulación TM
Efectos secundarios a largo plazoFritsch. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:813-8.
� n 22� control 12-30 meses� efectos leves no obligan a suspender tratamiento� reduccion resalte,sobremordida (< 1mm)
Efectos secundarios a largo plazo
cambios oclusivos
Efectos secundarios a largo plazo40 p
35 completan avance y PSG (T1)5 abandonos
17 STOP
-11 no eficaz-3 efectos secundarios- 3 otros (perdidas peso, cancer)
18 (51%) continuan (T2)
15 (43%) continuan (T3, 5 años)
3 STOP
-1 rotura
-1disconfort
-1 perdida peso
Cambios oclusivos
Visitas extras y reparaciones
Efectos secundarios a largo plazo
Coste (?)
� DAM: 75-700 €� Duracion: 2-5 años� Pueden romperse y necesitar reparacion� Visitas dentistas 150 – 1.800 €� Similar a CPAP ?� Coste / efectivo ?
� No finaciado por CatSalut
DIAGNOSTICORECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
� SIEMPRE POLISOMNOGRAFIA
� PARA ORIENTAR LA INDICACION SEGÚN LA GRAVEDAD� PARA EL SEGUIMIENTO
ADAPTACIONRECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
� DENTISTAS ESPECIALIZADOS EN� ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
� OCLUSION DENTAL
� ESTRUCTURAS ORALES ASOCIADAS
� FORMADOS EN PATOLOGIA DEL SUEÑO/SAOS
SEGUIMIENTORECOMENDACIONES DE LA AASM
SLEEP 2006,29:240-43
� RONCADORES SIMPLES� NO NECESIDAD POLISOMNOGRAFIA
� SAOS � POLISOMNOGRAFIA O POLIGRAFIA RESPIRATORIA CON
PAM� PUEDEN EMPEORAR EL SAOS !!
� CONTROL POR CLINICO Y DENTISTA� CADA 6 MESES PRIMER AÑO, CADA AÑO
Ajuste/optimización del tratamiento: avance definitivo
� No puede iniciarse con el avance máximo
� Puede tardarse unos 6 meses en conseguir avance
definitivo
� No hay evidencia de cual es el mejor protocolo
� Estudios sugieren que avance durante PSG puede
mejorar los resultados
Conclusiones� La evidencia cientifica en cuanto a la mejoria objetiva y sintomática
del SAOS que consiguen los DAM es creciente
� Se pueden considerar una indicacion de primera eleccion en SAOS leve-moderado, no en SAOS grave
� No estan claros los factores predictores de eficacia. Las DAM progresivas consiguen mejores resultados y el grado de avance influye en la eficacia.
� Hay efectos secundarios menores , pero que pueden contribuir al abandono del tratamiento.
Conclusiones
� Producen cambios oclusivos a largo plazo
� Faltan estudios de eficacia, y tolerancia a largo plazo
� Faltan estudios de coste/efectividad del tratamiento
� El papel de los DAM en el manejo del SAOS es y será creciente.