Disp Iasias del seno

INTRODUCCION

En general, las Displasias no sepresentan antes de la iniciación

del estímulo Gonadal y tienden adesaparecer con el climaterio. Sedefinen entonces como las afeccionesbenignas del Seno, de origen endocri-no.

DISPLASIAS

Hipertrofia Prepuberal..................... 1¡..astodlnla............. 4Hlperesuenlsmo E. Flbloqulstlca E•••Icroquistlca...... 29

E. Macfoquístlca..... 21Fibroadenoma................................ 2bClstosarcoma Fllodes..................... SPapiloma Intraductal....................... bGlnecomastla................................ 8

Hlpoestrenlsmo Ectasia Canallcular...................... 16

INFECCIDNES{Absceso Mam.rlo ••••.•••......•...••...•..•••.•....•••..•••••....•Flbrosls Postmastltls ••••••.•••••••••••••••••••••••••••••...••••.

OTROS ¡POllmastía••..••••••....••....••....••••..••••..••••....••••.........Galactócele •••••.•••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Chlarl ••••••••••.•••••••.•••.•••••...••••••••••.•••••..••••••••••••••••E. de Mondor•••••••••••••••.•••••••••••.•••••••.••••.•••••••••••.•••Necrosl s Grasa ••••••••••..••••..••••••.••••.•••••..•.••••••••••.•••T. Benignos (Q. Sebáceo). ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

CUADRO N0 1

TOTAL 138

Patología Benigna del Seno.

* Profesor Asocioclo eJe Cirugía. Sección

de Cirugía General. Facultad de Medicina

de la Universidad Nacional. Hospital San

Juan eJe Dios. Bogotá· Colombia.

REV. FAC. MED. U.N. COLOMBIA

Dr. Ernesto Andrade Valderrama *

Los estrógenos normalmenteestimulan el crecimiento del árbolgalactóforo, el tamaño de los botoneslobulares y la proliferación del estro-ma. El transtomo funcional, por unexceso de estrógenos, o por falta deProgesterona, produce cambios en laglándula, al principio transitorios,durante la fase premestrual y poste-riormen te estructurales, más o menosdefinidos.

La progesterona requiere para suacción sobre la glándula, del estímuloprevio de los estrógenos y de elladepende la formación de lóbulos.

En las displasias por hiperes-trenismo, cuando ocasionalmente sesuspende el sobreestímulo estrogéni-co, se puede achacar a la acciónsecretora de la Progesterona, lapresencia de dilataciones ductales,localizadas en los pequeños galactó-

VOL. 37 Nº 2

.789-

foros, sin cambios inflamatorios nisecreción I en cambio la Ectasiacanalicular o enfermedad secretora, sedebe a un exceso de la fase deProgesterona, por falta de estrógenosy sobreestímulos de aquella.

Eskin (9), en animales hademostrado que la deficiencia de Yodo,estimula la respuesta a la administra-ción de estrógenos y Testosterona.En pacientes Tiroidectomizadas o quetoman Tiuracilo, se pueden observarcambios en las glándulas, interpreta-bles por el mismo mecanismo.

DISPLASIAS DE HIPERESTRENISMO

1- HIPERTROFIA PREPUBERAL

Puede ser uni o bilateral. Debeinvestigarse la causa distante, delHiperestrenismo; Tumores de Ovario,Suprarrenales o Hipófisis.

2- ENFERMEDAD FIBROQUISTICA

Es el grupo más importante de1as Displasias. Se descri ben tresformas, b.ien diferenciadas por laClínica, Radiología y Patología, segúnel grado de evolución, (101.

o - MASTODINIA; es el estado detransición entre el transtorno funcionaly el orgánico. La paciente, general-mente, entre los 20 y 30 años, consul-ta por dolor premestrual. Hayirregularidades del ciclo; puede haberinfertilidad o antecedente de medica-ción con estrógenos. Al examen, elaspecto de los senos, es de tipo

adolescente y la palpación en elperíodo premestrual muestra nodulacióndifusa, dolorosa. Puede apreciarse eneste estado, la formación ya de unnódulo, localizado, indicativo de unfibroadenoma. La tensión se ali viaen el período postmenstrual. Lamamografía, dado el tamaño de laglándula y la densidad del seno,fibrosa, generalmente no es de granayuda, salvo que haya secuestraciónfibrosa. El aspecto histológico escaracteristico; Hay supresión en laformación de lóbulos y proliferacióndel estroma, alrededor de los "mazos",periductal.

FIGURA Nº MASTODlNIA: Aspecto 'histo-lógico.

El tratamiento va orientado haciael transtorno básico, buscando mejorarel metabolismo estrogénico. El hígadopuede ser la causa. Los diuréti cos ytranquilizantes son útiles.

b - ENFERMEDAD M/CROQUIS-

TIC A; es la forma más observable enla clínica. El nombre corresponde auno de los aspectos histológicos máspredominante. También, puede

·190·

destacarse la hiperplasia epitelialperiductal y es la Adenosis o Enfer-medad quística florida. La formabilateral se ha llamado Enfermedad deSchimmelbusch, por el autor queprimero la descri bió, en 1892.

La edad de aparición está entrelos 35 y 4S años, pero en nuestromedio es frecuente hallarla antes, 28años edad promedio. Los antecedentesginecológicos son más notorios: ciclosirregulares, infertilidad, cirugíaginecológica. Peso inf erior al normal,pacientes nerviosas, "cancerofobia".La causa de consulta es el dolor y laapreciación de tumefacción. Alexamen, generalmente en ambos senos,se aprecian nódulos múltiples, peque-ños, diámetro de 1 a 10 mm, delocalización más frecuentes en loscuadrantes superoextemos y sensibles.La palpación del borde posterior dela glán dula, es nítido y cortante. Laimagen mamografíca, muestra la trama,esfumada, homogénea, con aspecto de"vidrio esmerilado" Histologicamen-te, se caracteriza por la proliferaciónepitelial periductal, que reemplaza laformación de acinos. Se ven losmúltiples quistes y se pueden apreciarformaciones papilomatosas o defibroadenomas. En la adenosis sonmuy notorios los cambios mí-oepitel ia-les y la epiteliosis, zona esta dediagnóstico diferencial importante conel cáncer. En un 3%, de esta forma,se ha encontrado "malignización" yen la práctica debe vigilarse. (veradelante, Displasias y cáncer.).

FIGURA Nº 2 Mamografía de EnfermedadMic ro qu isti c a,

La conducta es esencialmentemédica con control periódico, y conmamografía. La progesterona, a dosiselevada (SOOmgs "depot"), una vez almes, en la mitad del ciclo, durante 3ó 4 meses, alivia a la paciente.También se ha indicado la Testostero-na, pero debe evi tarse por los efectosmolestos. Además el tratamientoindicado para la tensión premenstrual.La biopsia se justifica si hay dudasobre algún nódulo. Hemos observadoen varios casos, que el tratamientocon progesterona, acelera la evoluciónhacia la forma siguiente y a lacuración por aspiración simple.

e n ENFERMEDAD MACROQUIS-

TIC A; corresponde a la enfermedad deReclus y al Quiste solitario deBloodgood.

Aparece más tardiamente, hacialos 40 años. Pueden anotarse antece-

-191-

dentes de hiperestrenismo. La paridadpromedio anotada en nuestro medio esde 3.6 hijos. El quiste es clínicamenteúnico en la gran mayoría de los casosy del cuadran te superoexterno delseno izquierdo con más frecuencia.Al examen, la tumefacción es de diámetromayor de 1 cm., s610 sensible cuandohay tensión intraquística. La Mamogra-

fía es muy útil, sobre todo porquedescarta la malignidad; la densidadpuede s e me j a r un fi broadenoma,pero este es menos frecuente a estaedad. El diagnóstico se confirma conla punción, que generalmente escurativa al aspirar el contenido. Se haaconsejado inyectar después aire,para control con mamografía y descartarla posibilidad de un tumor intraquísti-co. (19). (20).

FIGURA Nº 3 Mamografías de EnfermedadMacroquística antes y después

de la punción inyectando aire.En la práctica es aconsej able la

extirpación de la lesión, pero quepuede evitarse con la punción yaspiración. El aspecto del líquido debeser blanco opalescente. Si es de-aspecto hemático debe hacersecitología y resección. Solo en un 1%de casos de esta forma, se ha señala-do la asociación con cancer.

3 . FIBROADENOMA

En general se considera como eltumor benigno más frecuente del Seno,pero realmente, histológicamente noesta totalmente separado de la glándu-la, la cual tiene las caracteres de ladisplasia, La fibrosis se hace aexpensas del mioepitelio. Es frecuen-te en la juventud, 23 años promedioen tre nosotros y con los antecedentesya vistos en 1a primera etapa de laE. fibroquística. Al examen, seencuentra un nódulo, indoloro, delcuadr ante superoexterno con másfrecuencia, bien móvil. La mamografíaconfirma el nódulo, del mismo tamañodel apreciado clínicamente. El trata-miento habitual es la extirpaciónteniendo en cuenta 10 circunscrito dela lesión. Debe corregirse la causa,para evitar posteriores cirugías sobreotros focos displásicos, con la naturalcancerofobia de la pacien te.

FIGURA Nº 4 Mamografía de Fibroadenoma.

4. CISTOSARCOMA FILOIDES

También llamado Fibroadenoma.gigante. Se sobredesarrollaterreno de Hiperestrenismo. De mujeresjóvenes, antes de los 20 años, enocasiones bilateral. Clínicamente son

·192·

tumores grandes, móviles, sin adhe-rencia. La mamografía es útil para eldiagnóstico diferencial con el Ca.Histológicamente se encuentra predo-minio de diversos tejidos, de ahí lasdiferentes denominaciones. El Ci sto-sarcoma Filodes MALIGNO, esentidad diferente, que aparece tardia-mente. Muy excepcional ha sido lamalignización. del Cistosarcomajuvenil. (I)

FIGURA Nº 5 Fibroadenoma gigante del Seno.

El tratamiento es quirúrgico:Extirpación del tumor o mastectomíasimple.

5 - PAPILOMA

Se origina dentro de los canalesdilatados o dentro de un Quiste,generalmente acompañando unahistoria de displasia. Aparece en laedad media, más bien hacia el clima-terio. 38 años promedio entre nosotros.Clínicamente lo denuncia un escurri-miento seroso por uno de los pezones.En ocasiones puede ser espeso, conpartículas del tumor o sanguinolento.Puede ser bilateral. La presión delseno sobre el sitio de la lesión puedehacer presente la secreción. Histoló

gicamente se encuentra con másfrecuencia en los canales grandes,cerca del pezón. La mamografía nosuele ser útil pues no es fácil ver elcanal galactóforo elongado, varicoso.

El tratamiento es quirúrgico,sobre todo para poder hacer biopsia.No es frecuente la malignización delPapiloma, pero la lesión inicialsangrante, puede ser un carcinoma.(4), En la cirugía debe tenerse certeza,dado que el tumor no se palpa, dehaber extirpado la zona del papiloma(Incisión sobre el sitio que a lacompresión, produzca secreción).

6 - GINECOMASTlA

Puede ser congénita o adquirida.La primera, en pacientes, con s índro-me de Klinefelter (Trisomía XXX):La adquirida puede tener diversascausas. enfermedad hepática, cardía-ca, pulmonar crónica, tumores malignosdistantes, Iatrogénica o de causadesconocida.

Keddie 114( 13). encuentraginecomastías, por 16 carcinomas, enel hombre, y de ellas 8, congénitas.

La conducta debe ser 1) investigarel Klinefelter en los jóvenes. 2) En laginecomastía del adolescente, que esunilateral en más de la mitad de loscasos, la cirugía, se justifica porrazones cosméticas, conservando latetilla. 3) En las de causa, conocida,ningún tratamiento local.

-193-

DISPLASIA POR HIPOESTRENISMO

ECTASIA CANALICULAR·Enfermedad

Se e re tora.

Característica de la época delClimaterio en mujeres miltigestantes.Nosotros encontramos, 36 la edadpromedio y 8 hijos. La pacienteconsulta por un proceso inflamatoriode la región areolar, con inversión delpezón o por presentar una fístula, conantecedentes inflamatorios y aún dedrenajes quirúrgicos. Puede serbilateral. La patogenia de estaentidad es hoy perfectamente clara,Tedeschi (22); No existe obstrucciónmecánica; la suspensión del estímuloestrogénico, trae un estímulo adicionalsecretor de la progesterona, causantedel escape de la secreción de loscanales y del proceso inflamatorioperiareolar, con los si gnos de mastitisPlasma-cell.

FIGURA Nº 6 Ectasia c an al icul ar Bilateral.

En por lo menos cinco de losgalactóforos se aprecia la dilatación,de más de 3 milímetros; hay alteracióndel colágeno fibroso, reticular yelástico y de la substancia fundamen-

tal. Es una alteración de la impermea-bilidad normal de los canales. Eldiagnóstico es clínico. La mamografíapuede mostrar las dilataciones y lazona de mastitis.

El único tratamiento efectivo esla cirugía; consiste en la resecciónamplia del tejido inflamado, dej andoabierta la piel, con p1astia del pezón(Técnica de Li vingston) (16).

DISPLASIAS y CANCER

Bastante se ha escrito sobre elparticular. En la bibliografía adjunta,están los artículos más importantes.La acción de los Estrógenos sobreel desarrollo de la Displasia y delCáncer se ha demostrado experimen-talmente. Ellis (8). con métodoscromatográficos, ha probado la mayorretención, hasta 5 horas, por el senonormal y patológico, del estradiol, adiferencia de la testosterona yprogesterona que se eliminan inmedia-tamente. Marmorston (17). encuentraen mujeres premenopáusicas, 'quetanto en la disp1asia como en elcáncer, hay una menor excreción deestradiol y estrona y mayor de estra-diol, que 10 normal. En pacientesestudiadas en el Cáucaso y quereci ben anovu1atorios, Lemon (14).llega a la conclusión de que estasdrogas, a base de etinilestradiol,producen un desequili brio metabólicoestradiol-estriol, que favorecería eldesarrollo del cáncer, deprimiendo laexcreción de estriol. Por su parte

-194-

Veronesi (23), sobre 1.051, pacientescon E. Fibroquística, observadasdurante más de 20 años, encuentran25, con cáncer, observando que estese ha presentado con más frecuenciaen aquellas a quienes se les extirpómás glándula por su afección benignay en las que recibieron Andrógenosdespués de la cirugía. La explicaciónsería, una mayor concentración de losestrógenos circulantes, en la glándula.

En conclusión, un desequilibriometabólico de los estrógenos, puedecausar, una Displasia o un Cáncer, sila paciente tiene a nivel epitelial, elfactor predisponen te, desconocido(genético? viral?). Hasta hoy, se

acepta que alrededor de un 50% de lostumores malignos son estrógeno-de-

, pendientes.

Sin aceptar relación etiológica,en la práctica, debe vigilarse la E.Fi broquística, Microquística, variedadAdenosis esclerosante o E. quísticaflorida, caracterizada por hiperplasialobulillar papilomatosis intraductal.La incidencia de malignidad asociadaes de alrededor de 3%~3.5% en lahiperplasia intraductal, según Davis(7). Finalmente, Buhl-Jorgensen haanotado (5), que el riesgo de Ca, esmayor en la forma intraductal delPapiloma, que en la papilomatosisdifusa.

REF EREN CIAS

1. Amerson, J. R. Cyatosarcoma Phyllacles in

ado/escent Females. A report 01 7 patient

s. Ann. Surg. 171:849, June 1970.

2. Andrade, E. y otros. Displasias y Tumoresde lo Glándula mamario. Su diagnástico

por Royos X. Rev. Fa«; Med. U.N. Bo-

gotá. 25:392, 1957.

3. Andrade, E., y otros. Displasias y Tumoresdel Seno. Rev. Hosp. Son Juan de Dios

Bogotá. 8:19, Julio, 1964.

4. Assi ••, P., y otros. Papiloma intraductal

del Seno. Bol. Onc. (Brozil). 55:80, 1968.

5. Buhl.Jorgensen y otros (Copenhage).Riesgo del Cáncer en el Papiloma intro-

ductal y lo papilomatosis. Surg., Gynec.,

Obs. 127:1037, December 1968.

6. Capeland, M.M. The treatment al mammary

displasia with special relerence to mic

rocystic macrocystic disease 01 the breast.

Am. J. al Surg.; 106:382, Sept. 1963.

7. Davis, H.H. y otros. Enlermedad quística

del Seno. Relacién con el cóncer. Caneer.

17:957, August, 1964.

8. Ellis, F.G. y otros (London). The uptake

-195·

01 breated sterods by human Breast

carcinoma. SurlJ., Gynec., Obs.; 728:975.

Mayo 7969.

9. Eslein, B.A. y Bartulea, D.G. Displasia

mamaria en presencia de deficiencia de

Yodo. J.A.M.A. 200:697, 7967.

70. Gershan-Cohen and Ingleby, H. The

Roentgeno/ogy ancJ Phato/ogy 01 cicll c

cJisturbances in the breast, with special

re fe ren ce to the;r surgical diagnosis.

Surg., Gynec., Obs.; 94:97, January, 7952.

77. Gershan-C ohen, J. and Ingleby, H. Secre-

tory disease and plasma cell mastitis in

in fema/e breast. Roentgeno/ogy and

phato/ogic studies. Surg., Gynec., Obs.;

95:497, October, 7952.

72. Ingleby, H., and Gershan-Cohen, J. Adeno-

sis 01 the lemale breast. Surg., Gynec.,

Obs.; 99:799, August, 7954.

73. KedcJie, N. and Morris, P.J. Tumores de la

Glóndula mamaria, en el Hombre. Surg.,

Gynec., Obs.; 724:332, Feb. 7967.

14. Leman, N.M. Abnormal estrogen metobo-

Iism and tissue estrogen receptor proteins

in Breast eeneer, Cancer. 25:423, Feb,

7970.

75. Linquette, M. et Gasmault, J.P. Les

Gynecomasties. Revue du Pract;cien,

27, Avril, 7966.

76. Livingstan, S. Ductallistula 01 the breast.

Ann. Surg.; 55:376, Feb., 7962.

77. Marsmorston, J., et al. Urinary excretion

01 .Estrane, Estradiol and Estriol by

patienfs with breasf cancer and bening

breast disease. Am. J. Obst., Gynec:

92:460, Jun«, 75, 7965.

78. Restrepo Robert. Monografía. Rev. Hosp.

San Juan de Dios. Bogotá. 7963.

79. Rosemond, G.P. Aspiración can aguja de

los quistes elel seno. SufIJ., Gynec., Obs.;

728:357, Feb, 7969.

20. Scnug, G. and Cavanagh, Ch. Aspiration

in the mamagement 01 recurrent cystis 01the breast. Surg., Gynec., Obs.; 772:355,

Feb, 7966.

27. Steinholf, N.G. ancJ Blacle, W.C. F/orid

cystic disease prececJing mamary cancer.

Ann. Surg., 777:507, April, 7970.

22. Tedeschi, L. y otros. Invo/utional man¡mOo

ry duct ectasia and periductol mastitis.

Am. J. 01 Surg. 706:676, Sept, 7963.

23. Veronisi, U. ancJ Pizzocaro, G. (Milón).

Cancer del Seno, subsecuente a la En/er-meclacJ quística del seno. Surg., Gynec.,

Obs.; 726:529, March, 7968.

24. Womaclc, N.A. EncJocrine re/ationships

between chranic cystic mastitis and cancer

01 the breast. Am Surgeon. 24:678, Sept.

7958 (Y.B. Surg. 7959-7960: 777).

25. Zimmerman, L.M., and Levine, R. Physio-

logic PrincipIes 01Surgery. 769; (Saunelers)

7964.

·196·