disnea 1

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DISNEAINTRODUCCIÓN

La disnea es uno de los síntomas más frecuentes por el que consultan lospacientes al médico. Como tal síntoma es subjetivo, traduciendo sensacionescualitativamente distintas y de intensidad variable, que se engloban bajo lapercepción global de dificultad para respirar, falta de aire o ahogo.

o es equivalente a insuficiencia respiratoria, siendo éste un conceptoe!clusivamente gasométrico, que corresponde a una presión arterial deo!ígeno en reposo a nivel del mar menor de "# mm $g.

%s muy inespecífico, originándose fisiopatológicamente en una complicadatrama de interacciones centrales y periféricas, que obedecen a muy diversascausas.

Cada individuo integrará las se&ales seg'n factores fisiológicos, psicológicos,sociales y medioambientales, modulando este síntoma, que cada personasiente a su modo, y al que nos acercaremos utili(ando un lenguaje com'n yuniversal, el de la anamnesis, e!ploración, pruebas complementarias y escalasde medición.

MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA DISNEA

La sensación de disnea parece originarse en la activación de sistemassensoriales envueltos en el control de la respiración.

%l proceso de la respiración es complejo a pesar de la facilidad con quepodemos olvidarnos de ella, e!ige unos controladores centrales)

• *oluntarios) corte(a motora.• +nvoluntarios) pneumotáctico, apneustico y medulares.

ensores respiratorios -quimioreceptores centrales y periféricosmecanoreceptores de la vía aérea, pulmonares y pared torácica/ y un sistemaefector -vía nerviosa y m'sculos/.

La disnea es una integración cortical e!clusiva del estado vigil y no se

e!perimenta dormido. o se ha podido demostrar un área cortical responsablede la misma aunque se insin'an varias estructuras que podrían estar implicadas) ínsula anterior, vermi! cerebeloso, etc.

0ampoco e!iste un tipo de aferencia específica de disnea, sino que el sistemanervioso central reali(a un complicado análisis de información, procedente de)

1. La propia percepción del estímulo respiratorio enviado a los m'sculosrespiratorios -este autoconocimiento del impulso central motor sedenomina sensación de esfuer(o/.

2. La relación entre las aferencias recibidas y las esperadas -discordancia

aferente1eferente o neuromecánica/.3. 2ferencias de mecanoreceptores.4. 2ferencias de quimioreceptores.

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o e!iste un mecanismo 'nico que e!plique la disnea, sino que hay variosimplicados seg'n las situaciones clínicas que la producen y los mecanismosque la inducen. 3or 'ltimo, al ser un síntoma, hay que a&adir la vivenciapersonal seg'n aspectos personales y psicológicos

Mecanoreceptoreon receptores periféricos situados en vía aérea, pulmón y pared torácica.

%nvían su información por vía vagal y modifican la disnea. %s posible que larespiración rápida y superficial frecuentemente encontrada en procesosparenquimatosos, sea debida a estimulación de estos receptores. 0ambién sonlos protagonistas de la disnea relacionada con ejercicio, congestión pulmonar ytromboembolismo pulmonar. e ha observado sensación disneica en pacientescon sección espinal cervical, ante cambios de volumen tidal inducidos por elrespirador.

4urante el ejercicio disminuye la sensación disneica con el bloqueo vagal. Ladisnea por broncoconstricción inducida por histamina disminuye cuandobloqueamos los receptores con lidocaína inhalada.

La distribución de mecanoreceptores es la siguiente)

1. Vía Aérea Superior

4ispone de receptores de flujo cuyos impulsos aumentan o disminuyen lasensación disneica.

3or ejemplo, cuando son estimulados por aire frío -asomarse a la ventana/ ocuando se aplica ventilación por presión, la disminuyen, y cuando se estimulanal respirar a través de una boquilla de función pulmonar, la aumentan.

2. Pulmonares

• 4el m'sculo liso de la vía aérea)

on los receptores de estiramiento o de adaptación lenta, situados sobre todoen bronquios pro!imales. 5esponden a las variaciones de volumen y median elreflejo de $ering16reuer.

• 4e las células epiteliales de las vías respiratorias)

on receptores de irritación o de adaptación rápida, situados principalmente enbronquios grandes, que responden median broncoconstricción ante variedad deestímulos mecánicos -estimulación táctil, cambios de flujo aéreo e incrementosdel tono muscular bronquial/ y químicos -como las generadas en asma/.

• 4e las paredes alveolares y vasos sanguíneos)

on receptores C y 7 correspondientes a terminaciones lentas amielínicas quese estimulan con la congestión pulmonar y edema -aumento de presiónintersticial y capilar/.

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3. De la Pared Torácica

%n las articulaciones, tendones y m'sculos. Los estímulos vibratoriosinspiratorios sobre los m'sculos intercostales disminuyen la disnea y losespiratorios la aumentan. Los mecanoreceptores son protagonistas de la

sensación disneica generada por desproporción entre longitud y tensiónmuscular.

8n ejemplo clínico sería la disnea del paciente con derrame pleural masivo, enel cual, la magnitud de la tensión muscular generada es menor que laesperada, para una determinada contracción muscular, debido al derrame. %stadesproporción es sensada por el córte! como disnea.

!"#$#orreceptore

Los quimiorreceptores centrales se encuentran locali(ados en diferentes áreas

nerviosas, como la superficie ventral medular, n'cleo del tracto solitario y locusceruleus.

5esponden primariamente a cambios de la concentración de hidrogeniones, ypor tanto de p$, en el fluido cerebroespinal e intersticial medular. La respuestaa los cambios de C9: se debe a su rápida difusión a través de la membranahematoencefálica y conversión en ácido carbónico y disociación de éste enbicarbonato e iones $;, que son los que act'an en los quimiorreceptores.

La acción de la anhidrasa carbónica es clave en este proceso. La imida(ol1histidina también está implicada, considerándosela un sensor molecular de p$.

La repuesta central originada tiene una fase rápida debido a la acidificacióninmediata del fluido cerebroespinal y lenta -minutos/ por la acidificación delintersticio medular.

Los quimiorreceptores periféricos son aórticos -con escaso protagonismo/ ycarotídeos, que son los fundamentales y responden a 3a9: y $;. %stáninervados por fibras mi!tas de simpático y parasimpático.

ETIOPATOGENIA

8no o más procesos se pueden presentar en la disnea,la base fisiopatológica de un tipo de afección queproduce disnea puede ser compartida por diferentesenfermedades.

8n ejemplo claro seria la estimulación de losreceptores pulmonares 7 puede producida por unainflamación intersticial en el caso de la neumonitisintersticial -origen respiratorio/ o del edema intersticialpor la insuficiencia cardiaca i(quierda -origen cardiaca/.

Las causas de disnea pueden agruparse de la siguiente forma)

1. 2umento de los requerimientos ventilatorios)• %jercicio intenso en atletas o moderadas en sedentarios.

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• $ipo!emia o hipercapnia.• %mbolia pulmonar.• 2nemia.

2. 2umento del esfuer(o necesario para superar resistencias de la víaaéreas)

• 2sma bronquial.• %nfermedad pulmonar obstructiva.• <ibrosis quística.• 9bstrucción por cuerpo e!tra&o.

3. 2umento del esfuer(o necesario para distender el pulmón y la cajatorácica)

• %nfermedades infiltrativas pulmonares.• Cifoesclerosis.• 4errame pleural.• eumotóra!.

4. 4eterioro neuro muscular)• 3oliomielitis.• =iastenia grave.• índrome de >uillan1 6arret.

%. 2lteración psicológicas que modifican el umbral de percepciónconsciente)

• 0rastornos por ansiedad.• 2taques de pánico.

A"$ento &e Re'"er#$#ento (ent#)ator#o

e puede presentar una dificultad respiratoria al momento de reali(ar unaactividad física intensa, aun en presencia de un sistema cardiovascular,respiratorio y hemapoyetico.

• Aptitud Cardiovascular

%ntre mayor requerimiento de la función cardiaca y la utili(ación mayor delos musculo periféricos, será mayor la deuda de o!ígeno tisular transitorio. %notras causas se puede presentar por el sedentarismo y enfermedadescardiacas que reducen la aptitud.

Afecciones Pulmonares

e pueden presentar una alteración de la distribución de la ventilaciónpulmonar que origina una hiperventilación al aumento de las actividades delos m'sculos respiratorios produciendo la disnea.

Las enfermedades pulmonares pueden originar una hipo!emia al estimular losquimiorreceptores - centrales como periféricos/ que a su ve( activa al centro

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respiratorio para aumentar la ventilación pulmonar -frecuencia y profundidadde las respiraciones/ y por consiguiente el trabajo respiratorio.

La anemia puede presentar deterioridad de la disponibilidad de o!igeno ya seapor el transporte -hemoglobina/, se desconoce el mecanismos de la anemia

hacia la disnea, pero puede deberse a un a una disminución del p$ local delas células metabólicas activas que producen una caída de la disponibilidaddel o!ígeno. 3or ello estimula a los metaboloreceptores locali(ados en losm'sculos y llevarían a un incremento en la función cardiaca, con volumenventricular elevado y presiones vasculares incrementadas.

A"$ento &e) e*"er+o necear#o para "perar re#tenc#a &e )a ,-a area

%sto puede presentarse la estenosis al prolongar el tiempo espiratorio,aumenta la velocidad del aire espirado que origina una circulación turbulenta,el esfuer(o de los m'sculos respiratorio debe aumentar para vencer la

resistencia del flujo aéreo, pueden presentarse alteración tanto de laventilación como de la perfusión que originarían una hipo!emia y aumentodel estímulo respiratorio.

A"$ento &e) e*"er+o necear#o para &#ten&er e) p")$/n0 )a caatorc#ca e) &eter#oro p")$onar

e pueden presentar tanto por una hipoventilación de tipo restrictivo por incremento del trabajo respiratorio y aumento de la resistencia elásticatoracopulmonar o diminución de la potencia de los m'sculos respiratorios,que hacen aumentar el trabajo de los m'sculos menso afectados o sanos,

alterándose la ventilación y perfusión como también la distensibilidad, elvolumen y la capacidad vital.

A)terac#/n P#co)/#ca '"e $o&#*#can e) "$5ra) &e percepc#/n conc#ente

%s com'n la presencia de una hiperventilación, que genera hipocapnia yalcalosis respiratoria que lleva a la hipocalcemia y a la disminución del flujosanguíneo cerebral.

6ISTORIA CL7NICA

2ntecedentes personales) sucesos similares, visitas médicas previas por estemotivo, e ingresos.

2ntecedentes psiquiátricos -ansiedad, depresión/, embara(o y simulación.3rofesión -e!posición a asbesto, sílice, animales, etc./, hábitos tó!icos,e!posición a animales, pólenes y fármacos -por ejemplo amiodarona yenfermedad intersticial beta bloqueantes o aspirina y asma/.

obre el síntoma disnea comien(o, momento del día -de madrugada eninsuficiencia cardiaca, asma e infarto agudo de miocardio/, frecuenciaintensidad y duración. <actores que lo precipitan -esfuer(o, humo, polen,ejercicio.../ y alivian.

on interesantes las modificaciones con la posición corporal)

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El aumento dela frecuenciarespiratoria(taquipnea )

El aumento dela profundidad

de lasrespiraciones(bat

ipnea)

No siempre seacompañan defalta de aire

1. rtopnea

+nsuficiencia cardiaca, enfermedades diafragmáticas, obesidad mórbida. Ladisnea paro!ística nocturna aparece por aumento del volumen intravascular -precarga/ que ocurre tras la reabsorción de líquido intersticial durante el

dec'bito.2. Trepopnea

3or enfermedad en el hemitóra! que adopta la posición inferior como parálisisunilateral, derrame pleural, tumores obstructivos del árbol bronquial, etc.

3. P)at#pnea

4isnea en posición vertical, que se alivia al tumbarse) por cortocircuitointracardiaco o en las bases pulmonares.

íntomas asociados) tos, sibilancias, e!pectoración, dolor y sus características-mecánicas, pleuríticas, coronario/, edemas -facial, e!tremidades superiores einferiores, unilateral/, oliguria, nicturia, fiebre, síndrome constitucional, etc./.

E8PLORACIÓN 97SICA

La e!ploración física comien(a desde la simpleobservación del paciente con disnea) la posturaadoptada en la silla con uso de musculatura accesoria

-tiraje en asma y %39C descompensado/, o en lacamilla -ortopnea, etc/.

<orma de hablar -normal, entrecortada por asmadescompensada, incongruente por encefalopatíacarbónica, etc/, tendencia al sue&o, agitación otemblor.

La +ncapacidad de completar frases antes dedetenerse a tomar aire, evidencia una deficienciade la bomba ventilatoria con menor capacidad

vital.

%scucharle respirar, hablar y toser es sencillo y nos aporta gran informaciónpara orientar un diagnóstico) por ejemplo el estridor inspiratorio -por cuerpose!tra&os, edema de glotis o disfunción de cuerdas vocales/ o espiratorio -asma,etc./

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D#nea &e or#4en

car&#aco

Re")ta &e "na con4et#/n,enoa p")$onar 0 con

:#perten#/n cap#)arp")$onar;

Tra"&ac#/n p)a$2t#ca.

E) pac#ente "e)e tener "narep#rac#/n r2p#&a 3 "per*#c#a)

<ta'"#pnea e :#popnea;

D#nea &e or#4enp")$onar

Preenta "na o5tr"cc#/n a)pao &e a#re en e) tracto

rep#rator#o #n*er#or

Trata &e "perar)o aco$pa=a&o &e etr#&or 3

t#ra1e "praeterna) 3 "prarep#rac#/n pro*"n&a 3$eno r2p#&a <5ra&#pnea ep#rator#o;.

E) pac#ente con o5tr"cc#/n &e )a ,#&a areae>trator2c#ca preenta e) *en/$eno #n,ero

<5ra&#pnea #np#rator#a ac)a,#c")ar;.

Las manifestaciones de mayor trabajo respiratorio como la retracciónclavicular, el empleo de los m'sculos accesorios o la posición de trípode,indica problemas de la bomba respiratoria , con mayor resistencia en lavía respiratoria o rigide( pulmonar o de la pared del tóra!.

%n la e!ploración general se deben buscar signos de anemia -palide( de conjuntivas/ y lapresencia de cianosis -coloración a(ulada de lapiel y las mucosas/ que e!presa signos dehipo!emia y aumento de la hemoglobina

reducida por encima de ?g@dl.

%dema en esclavina por síndrome de cavasuperior, estigmas de soplador rosado o a(ul.

%l hipocratismo digital denota la presencia depatología pulmonar crónica.

-%39C, cáncer de pulmón, bronquiectasias ycompromiso intersticial, entre las frecuentes/.

A la deformación articular, la esclerosis cutánea yalteraciones compatibles con la enfermedad de5aynaud.

La forma del tóra! -aspecto hiperinsuflado del enfisema, deformidades en lacolumna, etc/. La e!ploración general del paciente es 'til, aunque es motivo deotro capítulo.

+ngurgitación yugular por insuficiencia cardiaca. 2tención al enfisemasubcutáneo por crisis grave de asma, neumotóra! o lesiones e!ternas. 2bdomen y e!tremidades) hepatomegalia y edema de pared abdominal y en

sacro por fallo cardiaco derecho o congestivo, obesidad mórbida y su relacióncon hipoventilación.

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Pr"e5a ?2#ca

Ana)-t#caan4"-nea

6e$o4ra$a

Gao$etr-aarter#a) o

P")#o>#$etr-a

Ra&#o4ra*-a &eT/ra>

Ep#ro$etr-a E)ectrocar&#o4ra$a

%demas en e!tremidades, signos de trombosis venosa profunda y su relacióncon tromboembolismo pulmonar.

E>p)orac#/n &e T/ra>

1. Palpaci!n

3ermite diferenciar una condensación pulmonar, en las que las vibracionesvocales están aumentadas, de la presencia de ocupación pleura por liquido-derrame pleural/ o aire -neumotóra!/en la que están abolidas.

La presencia de una atelectasia ya sea por obstrucción de la lu( bronquialo por compresión secundaria a derrame pleural también se presentadesaparición de las vibraciones vocales.

2. Percusi!n

3ermite identificar (onas de hipersonoridad disminuida o matide( encondensación pulmonar o el derrame pleural. %n el neumotóra! o elenfisema e!iste aumento de la resonancia o timpanismo.

3. Auscultaci!n

%l murmullo vesicular, se halla disminuido de manera generali(ada en loscasos de enfisema, locali(ada en derrame pleural y neumotóra!, sucomponente espiratorio se prolonga en enfermedades que obstruyen lavía aérea.

%n las condensaciones del parénquima pulmonar con bronquio permeable -neumonía/ el murmullovesicular esta sustituido por un ruido más intenso yruido, inspiratorio y espiratorio llamado soplo tubario.

La auscultación de sibilancias y roncus sugiere laobstrucción de la vía aérea -asma bronquial, %39C/, ysi son locali(ados cuerpo e!tra&o o tumor.

2 persistencia de estertores determina neumonía -en la (ona de lacondensación/ o insuficiencia cardiaca.

Los estertores h'medos o mucosos o de burbuja aparecen en las bronquitisagudas crónicas con secreción en árbol bronquial. Los estertores tipovelcro son de patologías intersticiales.

2uscultación cardiorrespiratoria) soplos -valvulopatías/, tonos arrítmicos, taquio bradicárdicos por trastornos del ritmo -fibrilación, fl'ter, bloqueos/.

PRUE?AS COMPLEMENTARIAS

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Las e!ploraciones más complejas son) 02C, 6roncoscopia, *ol'menes3ulmonares %státicos, 4ifusión, %rgometría, >ammagrafía, %cocardiografía.

%stas e!ploraciones pueden darnos el diagnóstico etiológico de la disnea)%39C, asma, enfermedad intersticial pulmonar, 0%3, neumonía, neumotóra!,cardiopatía, etc.

3ero el problema surge cuando las pruebas complementarias son normales oinespecíficas, por ejemplo una gasometría normal no e!cluye tromboembolismopulmonar ni una espirometría normal e!cluye asma. 8na curva flujo volumennormal no e!cluye la disfunción de cuerdas vocales, ya que la e!ploraciónfuncional sólo está alterada en la crisis con aplanamiento del asa inspiratoria,siendo precisa la laringoscopia para su diagnóstico.

Clásicamente, uno de los grandes problemas clínicos es la diferenciaciónrápida entre disnea de origen pulmonar o cardiológico, pues a veces la clínicano es concluyente o no tenemos accesibilidad a e!ploraciones complejas.

%l péptido natriurético tipo 6 -63/ procede de un precursor intracelular,producido por los miocitos ventriculares cuando se dilatan. %ste precursor deescinde en dos fragmentos, el 63 y la fracción amino terminal 0 pro63.

La determinación del 63 se ha empleado con é!ito ya que se eleva eninsuficiencia cardiaca y no en %39C ni asma descompensada. 2demás su cifrase correlaciona con el grado de disnea de la New York Heart Association

-A$2/, con la recurrencia de infarto al a&o de otro previo, mortalidad a "meses y puede orientar hacia la necesidad de tratamiento hospitalario delpaciente.

La determinación de 0 pro 63 es probablemente más sensible y ha podidodemostrarse que en pacientes B?# y ?# a&os, una cifra D?# pgr@ml y E##pgr@ml respectivamente, tienen muy alta sensibilidad y especificidad parainsuficiencia cardiaca congestiva -3B#,##F/.

TRATAMIENTO

iempre que sea posible debe intentarse un tratamiento etiológico, pero ennumerosas ocasiones no disponemos de diagnóstico, y es preciso un

tratamiento sindrómico.

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Las variadas causas de disnea pueden actuar desde diferentes mecanismosfisiopatológicos, que a la ve( pueden ser comunes a causas diferentes.

5eali(aremos a continuación un enfoque fisiopatológico del tratamiento de ladisnea.

5educción de las 4emandas *entilatorias

%l incremento de la ventilación -*%/ se correlaciona con la magnitud de ladisnea. 0oda intervención que disminuya la ventilación -como por ejemplo eldescenso de la producción de carbónico, del espacio muerto *4@*0, de lahipo!emia, y de la acidosis metabólica/ o incremente la capacidad ventilatoria,da lugar a una reducción de la disnea.

La o!igenoterapia continua reduce el impulso ventilatorio central a través de losquimiorreceptores carotídeos, independientemente de la reducción de la

acidosis metabólica. 2demás mejora la función ventilatoria muscular, siendonecesario menor estímulo eferente para un mismo nivel de ventilación.

9tras formas de disminuir las demandas ventilatorias son alterando lapercepción central y distorsionando las aferencias al sistema nervioso central.

4eterminados fármacos consiguen el primer efecto) los opiáceos se hanutili(ado en disnea aguda especialmente en pacientes terminales, pero no hayevidencia suficiente para su uso a largo pla(o.

Los ansiolíticos deprimen la respuesta ventilatoria hipó!ica e hipercápnica y

alteran la respuesta emocional a la disnea.

2ctualmente, dada la alta prevalencia de ansiedad en los pacientesrespiratorios, es ra(onable reali(ar un ensayo terapéutico con ansiolíticos deforma individuali(ada, especialmente en aquéllos con ataques de pánico.

Los anestésicos inhalados -GcaínasH en general/ han conseguido reducir ladisnea en asmáticos bloqueando receptores pulmonares. 0odas las medidasencaminadas a mejorar el patrón ventilatorio reducen la disnea.

Re&"cc#/n &e I$pe&anc#a

Aa sea reduciendo la hiperinsuflación o la resistencia de la vía aérea. Lapresión positiva continua en la vía aérea, a un nivel justo por debajo de lapresión espiratoria final en la vía aérea del paciente, consigue reducir la disneaen %39C ya que contrabalancea los efectos de la hiperinsuflación dinámica enlos m'sculos inspiratorios.

Las intervenciones dirigidas a disminuir la broncoconstricción, edema einflamación, reducirán la resistencia al flujo aéreo. 3ara ello se emplean losbroncodilatadores y antiinflamatorios.

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Meora &e )a 9"nc#/n M"c")ar

La disnea se relaciona con la fatiga muscular, ya que un m'sculo fatigadoprecisa mayor impulso ventilatorio central para conseguir una ventilaciónsimilar. %l halla(go de que un alto porcentaje de pacientes con %39C sufren

bajo peso y tienen poca masa muscular, ha impulsado las medidas dereplección nutricional con suplementos dietéticos, e incluso se considera elíndice de masa corporal uno de los factores implicados en la supervivencia depacientes con %39C.

9tras medidas que mejoran la función muscular son) el entrenamientomuscular inspiratorio, el aprendi(aje de posiciones corporales funcionalmenteventajosas -hacia delante/ para favorecer la presión abdominal, la ventilaciónmecánica no invasiva como medida de descanso muscular y minimi(ar el usode corticoides para evitar los efectos adversos musculares.

A)terac#/n &e )a Percepc#/n Centra)La disnea como síntoma es subjetiva y dependiente de factores psicológicos,emocionales, educacionales, etc.

6asados en este aspecto se han desarrollado estrategias que tratan demodificar la percepción individual de la disnea) educación acerca de lanaturale(a de la enfermedad y su tratamiento, especialmente en pacientes conasma apro!imación cognitiva1conductual para modular la respuesta afectiva alsíntoma desensibili(ación a la disnea mediante entrenamiento con ejerciciofármacos de acción central como opiácea y ansiolíticos.

ESCALAS DE MEDICIÓN DE DISNEA

La subjetividad del síntoma hace difícil su medición y su comparación entresujetos, por lo que es necesario cuantificarla mediante herramientas dise&adaspara tal fin.

%!isten I tipos de instrumentos de medida)

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1. Jndices de cuantificación de disnea durante las actividades de la vidadiaria.

2. %scalas clínicas que valoran la disnea durante el ejercicio.3. Cuestionarios de calidad de vida.

0odas las escalas e!presadas a continuación son de relevancia internacional yestán convenientemente validadas.

C"ant#*#cac#/n &e D#nea &"rante )a act#,#&a&e &e )a ,#&a &#ar#a

La escala de disnea del Medical Research Council es la Escala de Fletcher deFE?: revisada por chilling en FE?? es la recomendada por la ociedad%spa&ola de eumología y Cirugía 0orácica -%325/ para las enfermedadesobstructivas.

%sta escala contempla ? rangos, desde el # al D, donde la puntuación más alta

e!presa una mayor limitación funcional.%l 4iagrama de Coste de 9!ígeno -4C9/, consiste en una línea vertical de F##mm, similar a una escala visual analógica, con un listado de FI actividadescotidianas distribuidas seg'n el coste de o!ígeno, de mayor a menor y desdearriba hasta abajo.

%l individuo debe se&alar con un punto el límite por encima del cual estima quesu disnea no le permite actuar de forma satisfactoria, y la puntuación deldiagrama de coste de o!ígeno se obtiene midiendo la distancia desde la base olímite más inferior hasta este umbral indicado. %sta escala es de uso muy

reducido en la actualidad.0anto la escala del =5C como el 4C9 son sencillas y muy prácticas, perotienen como limitación que sólo se centran en una dimensión de la disnea quees la magnitud de la tarea.

%l índice de disnea basal de =ahler es sin embargo una escalamultidimensional que mide I magnitudes de la disnea en un momentodeterminado) la dificultad de la tarea, la intensidad del esfuer(o y el deteriorofuncional. Cada una de ellas se valora de # -nula/ a D -muy intensa/ y la sumatotal da una puntuación que oscila entre # y F: cuanto mayor es la puntuación,

mayor es la gravedad de la disnea.%l Cuestionario 5espiratorio Corto -8C4K/ de an 4iego mide la disneadurante :F actividades diferentes en una escala de " puntos, desde el # al ?, yeste 'ltimo valor e!presa la má!ima intensidad de disnea.

La e AorM $eart 2ssociation -A$2/ recomienda su escala para medir disnea y definir la capacidad funcional -clase funcional de la A$2/ delpaciente con insuficiencia cardiaca.

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Eca)a C)-n#ca '"e ,a)oran )a &#nea &"rante e) eerc#c#o

La escala analógica visual consiste en una línea hori(ontal o vertical de F##mm donde el paciente marca su disnea, siendo los e!tremos no disnea -valor

#/ y má!ima disnea -valor F##/.

La escala de 6org modificada consta de F: niveles numéricos de disnea -entre# y F# puntos/ con descriptores verbales para cada uno de ellos. %s másutili(ada que la anterior en la práctica habitual y es la recomendada por %325durante la prueba de esfuer(o cardiopulmonar.

C"et#onar#o &e Ca)#&a& &e (#&a

=iden de forma mucho más amplia diversas dimensiones de la enfermedad ylas limitaciones que ésta produce en el paciente, no obstante están dise&adas

para evaluar poblaciones, no individuos, y su uso en la práctica clínica estálimitado a trabajos de investigación.

Los más importantes para nosotros son los cuestionarios específicos deenfermedad respiratoria)

• %l Cuestionario 5espiratorio de t. >eorge ->5K/, es autoadministradoy consta de N" item relativos a tres áreas) síntomas, actividad e impactode la enfermedad en la vida diaria. o eval'a la disnea directamentepero sí a través de determinados items del área de síntomas.

• %l Cuestionario de percepción de salud en %nfermedad 5espiratoria

Crónica -C5K/ desarrollado por >uyatt, consta de :# items que eval'andisnea, fatiga y función emocional.

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• Con frecuencia la disnea afecta la conducta y la funcionalidad delpaciente. $ay dos escalas desarrolladas para anali(ar el impacto de laenfermedad respiratoria en el estado funcional del día a día)Cuestionario de 4isnea y %status <uncional 3ulmonar -3<4K/ que

mide ambos aspectos independientemente y la %scala de %status<uncional 3ulmonar -3</ que mide funciones mentales, físicas ysociales del paciente con %39C.

DISNEA EN SITUACIONES CONCRETAS

D#nea en e) In&#,#&"o Sano

0odas las personas normales pueden e!perimentar disnea en alguna ocasión.4e forma e!perimental se ha demostrado que cuando la ventilación alcan(a elD#O de la ventilación voluntaria má!ima, se produce disnea. 3robablemente es

un mecanismo protector ante esfuer(os demasiado altos. 4e este modo, elsignificado patológico de la disnea es inversamente proporcional a la intensidadde la actividad que la provoca.

4urante el embara(o la mayoría de las gestaciones e!perimentan disnea. %snormal cuando no es progresiva, disnea paro!ística nocturna, y la asociada asincope, dolor torácico, sibilancias, cianosis, soplos intensos, etc.

%l anciano también puede presentar disnea de forma fisiológica por desentrenamiento muscular, por envejecimiento del aparato respiratorio concaída de fluidos aéreos y por limitación cardiocirculatoria. %l ciclo)

• 4isnea.• 5educción en la actividad.• 4esacondicionamiento.• =ayor disnea.

%s bien conocido y contribuye al declive funcional normal del envejecimiento.o obstante se debe ser cauto al interpretar la disnea, ya que en numerosasocasiones coe!iste con pluripatología responsable.

D#nea P#c/ena

%s una causa muy frecuente de disnea y en muchas ocasiones su diagnósticoes por e!clusión. %tiquetar de este modo la disnea de un paciente, es muydelicado por las complicaciones que se derivan de ello. $ay características quenos orientan en este sentido, como determinados rasgos de personalidad, otrossíntomas asociados, pobre relación con esfuer(os, mejora con ansiolíticos oalcohol, etc.

D#nea en )a EPOC

La disnea es el principal síntoma de estos pacientes y el que más altera su

calidad de vida. La cuantificación de la disnea en la %scala =5C se relacionamejor con la calidad de vida que las variables funcionales basales, de hecho su

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percepción puede ser muy desigual entre pacientes con similar grado deobstrucción. Los mecanismos responsables de la disnea de esfuer(o en %39Cson m'ltiples entre los más significativos figuran la)

• <unción muscular respiratoria inefica(.

• 2umento del impulso ventilatorio.• $iperinsuflación pulmonar dinámica.

3ero la capacidad de ejercicio es determinada solo parcialmente por el estadode función pulmonar basal. La %scala =5C es la recomendada por su sencille(y relación con las tareas diarias, además predice mejor que las variablesfuncionales, la distancia recorrida en la prueba de marcha de " minutos.

%n general las %scalas Clínicas -=5C y cuestionario de percepción de salud enenfermedades respiratorias crónicas/ son las 'nicas que guardan relación conel grado de discapacidad y este aspecto es importante, porque uno de los

objetivos de la medición de la disnea en %39C es evaluar el grado dediscapacidad, y para ello es preciso saber que miden las %scalas y en quesituaciones es más adecuado su uso.

%l test de marcha de " minutos es muy sencillo de reali(ar, y accesible encualquier medio. %s un buen instrumento para evaluar la capacidad de trabajo yde disnea desencadenada por actividades de la vida diaria en pacientes con%39C. La distancia recorrida se predice bien por el valor del =5C, y solo unD?O por las pruebas de función pulmonar basales. 4urante el test debemonitori(arse la desaturación de o!igeno ya que se correlaciona bien con ladisnea crónica del paciente.

D#nea en A$a

La disnea del paciente asmático no se correlaciona bien con el grado deobstrucción respiratoria medido en la espirometría. 8n elevado porcentaje deasmáticos no percibe de forma adecuada la obstrucción bronquial aguda, y elmétodo sencillo de conocer como es dicha percepción consiste en calcular sucambio de disnea -en %scala de 6org/ durante una prueba de provocaciónbronquial.

La forma de percibir la disnea no puede inferirse de antemano y tiene

repercusiones importantes, entre otras, en la utili(ación de recursos médicos yen la calidad de vida de los pacientes. 3ara la cuantificación de disnea, la >+2->lobal +niciativa por 2sma/ recomienda el empleo de escalas analógicasvisuales.

disnea 1

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