disfunció muscular en malalties respiratòriesrespiratoris i perifèrics, i baixa capacitat...

Disfunció muscular en Malalties Respiratòries

Dra. Ester Marco, MD, PhD.Medicina Física y Rehabilitación.

Hospital del Mar. Parc de Salut MAR. Barcelona.Institut d’Investigacions Mèdiques Hospital del Mar.

1. Introducció

2. Record de la Fisiologia muscular i respiratòria

3. Record de l’Anatomia dels músculs respiratoris i perifèrics

4. Disfunció muscular en Malalties Respiratòries

5. Fàrmacs i Disfunció Muscular

6. Reflexions finals i Punts Claus

Contingut

Els músculs estriats són els elements contràctils que proporcionen funcions

fisiològiques:

- Moviment

- Generació de fluxe aeri i sanguini

Introducció

Essencial per a l’intercanvi de gasos

El sistema cardiorespiratori i el múscul

Malgrat que qualsevol alteració de la funció muscular pot repercutir en la

realització de les AVD, la interacció entre els sistemes cardiorespiratori i

musculesquelètic no es té gaire en compte

Canvis en la funciórespiratòria

Alteració muscular respiratòria i perifèrica

(a distància)

El sistema cardiorespiratori i el múscul

Introducció

1. Introducció






Contingut

DISFUNCIÓ MUSCULAR:

Alteració de la força i/o la resistència dels músculs perifèrics i respiratoris;

les seves manifestacions clíniques són la DEBILITAT i la FATIGA

MUSCULARForça Resistència

Fisiologia muscular

• FORÇA:

• RESISTÈNCIA:

Capacitat per a desenvolupar un

esforç breu i màxim

Densitat capil·larPredomini de fibres tipus IActivitat enzimàtica…(propietats aeròbiques)

Massa muscularProporció de fibres II (metabolisme anaerobi)

Capacitat de mantenir una

contracció submàxima en el temps

Fisiologia muscular

DISFUNCIÓ MUSCULAR:

Alteració de la força i/o la resistència dels músculs perifèrics i respiratoris;

les seves manifestacions clíniques són la DEBILITAT i la FATIGA

MUSCULARForça Resistència

DEBILITAT MUSCULAR:

• Condició relativament estable

• Mesures terapèutiques a llarg termini:

• Entrenament

• Intervenció nutricional

FATIGA MUSCULAR:

• Disfunció temporal que millora amb

el repós

La debilitat i la fatiga poden presentar-se simultàniament ja que un músculdèbil es fatiga més fàcilment

Fisiologia muscular

Musculatura perifèrica

+Diafragma

Fibres musculars

Fisiologia muscular

Resistents a la Fatiga

Tipus IMúscul ‘Vermell’

Contracció lenta i sostinguda

Las fibres resistents a la fatiga podranrealitzar esforços sostinguts de baixa

intensitat

Fibres musculars

Fisiologia muscular




Fibres muscularsTipus II

Múscul ‘Blanc’Contracció ràpida

Sensibles a la Fatiga

Tipus IIb

Tipus IIaGlicolisi lentaResistents a la fatiga

Fisiologia muscular




Fibres muscularsTipus II

Múscul ‘Blanc’Contracció ràpida

Sensibles a la Fatiga

Fisiologia muscular

1. Introducció






Contingut

Músculs respiratoris

Tràquea

Inspiració:L’aire entre dins dels pulmons

Expansió delspulmons

Contracció dels músculspectorals menors

Contracciódels músculsintercostals

Contracció i descens del diafragma

Quan els músculs respiratoris es CONTRAUEN, es produeix un gradient de pressió alveolar-medi ambient que permet que l’aire entri dins dels pulmons

Tràquea

Espiració:L’aire surt dels pulmons

Quan els músculs respiratoris es RELAXEN, l’aire surt del sistema respiratori

Relaxació i elevació del diafragma

Relaxació dels músculspectorals menors

Relaxaciódels músculsintercostals

Contracciódels pulmons

Quan es requereix un esforç addicionalper a exhalar l’aire, es contrauen elsmúsculs espiratoris i s’incrementa elgradient de pressió.


• Diafragma• Intercostals externs• Intercostals paraesternals (porciócondroesternal dels intercostals interns)• Accesoris a la inspiració


Músculs inspiratoris

Intercostals paraesternals(porció del ms intercostal intern)

Intercostalsexterns

Principal múscul inspiratori, sobretoten individus sans i en repós

Diafragma

EscalensEsternocleidomastoideu Dorsal ample

La majoria dels músculs de la regió del coll, cintura escapular i regió superior del tòrax

participen durant la inspiració en circumstàncies especials

Músculs accesoris a la inspiració


Transvers

Oblicus majori menor

Recte anteriorIntercostals interns

Músculs espiratoris


Músculs perifèrics

• Membres superiors:

Més implicats en les activitats de vida diària i tasques quotidianes

• Membres inferiors:

Imprescindibles per a la deambulació

La seva alteració condiciona la participació en activitats lúdiques i laborals

DeltoidesBíceps braquial

Quàdriceps

1. Introducció






Contingut

Gea J, et al. 2012.


• MPOC: Malaltia prevalent caracteritzada per una obstrucció crònica i

poc reversible del fluxe aeri causada fonamentalment pel tabac

• A nivell pulmonar:• destrucció i remodelament de la via aèria i del parèmquima pulmonar

• hiperinflació

• increment de la resistència de la via aèria

• hipoxèmia i/o hipercàpnia

Disfunció muscular en la MPOC

Existeixen altres “òrgans diana”

MPOC


… amb conseqüències sistèmiques

• Repercusió extrapulmonar:• malnutrició

• disfunció muscular

• osteoporosi

• altres anormalitats: sang, renal, sistema nerviós

MALALTIA PULMONARSISTÈMICA I

CRÒNICA

Disfunció muscular a la MPOC

MPOC

• La Disfunción Muscular és la manifestació extrapulmonar més estudiada

en la MPOC

• Inclou anormalitats en la força i/o resistència de músculs respiratoris i

perifèrics

• Origen multifactorial on hi ha factors locals i sistèmics capaços de

modificar el fenotip i la funció muscular

Disfunció muscular RESPIRATÒRIA

Disfunció muscular PERIFÈRICA


• La disfunció muscular respiratòria és molt freqüent en pacients amb MPOC,

sobretot en estadis evolucionats



PImax (%pred)

18016014012010080604020

FEV

1 (%

pred

)

140

120

100

80

60

40

20

0

Tlim (seg)

1400120010008006004002000

FEV

1 (%

pred

)

120

100

80

60

40

20

0

La Disfunció Muscular Inspiratòria és conseqüència sobretot dels canvis en la

funció pulmonar:

• Atrapament d’aire que genera hiperinsuflació pulmonar

• Increment de la resistència de la via aèria

• Alteració de la relació V/Q



La DMR és conseqüència dels canvis en la funció pulmonar:





HIPERINFLACIÓ PULMONAR: Impacte important en la relació longitud –tensió del diafragma i els músculs intercostals:

• S’altera la longitud òptima per a generar força (diafragma més curt / intercostals més llargs)• El diafragma costal i crural perden la seva acció sumatòria i es converteixen en músculs fisiològicament independents

Pulmóhiperinsuflat

Pulmónormal

La DMR és conseqüència dels canvis en la funció pulmonar:





↑↑↑ RESISTÈNCIA DE LA VIA AÈRIA

+

ALTERACIÓ EN LA RELACIÓ V/Q

=

Desequilibri entre el subministrament i les

demandes d’oxígen a nivell muscular


Efectes deleteris

InflamacióEstrés oxidatiu

Alteracions nutricióEfectes del tabac

Fàrmacs

Efectes adaptatius

HiperinflacióCanvis de longitud


Efectes adaptatius

HiperinflacióCanvis de longitud

Efectes deleteris

InflamacióEstrés oxidatiu

Alteracions nutricióEfectes del tabac

Fàrmacs CANVIS EN EL FENOTIP DELS MÚSCULS RESPIRATORIS

+

• ∆ fibres musculars tipus I (metabolisme aerobi)• ∆ densitat capil·lar i mitocondrial• Escurçament de la sarcòmera (per restaurar parcialment la longitud òptima de contracció)

• Signes de miopatia• Canvis en l’expressió de citokines locals• Desequilibri proteïc• Estrés oxidatiu


• El múscul perifèric està implicat en múltiples activitats i tasques habituals

• En la MPOC, hi ha una disminució de la força i resistència muscular que

contribueix a la baixa tolerància a l’exercici

• La causa principal de la disfunció muscular perifèrica sembla ser el

DECONDICIONAMENT per la reducció de les activitats de la vida diària


Principal argument: Canvis reversibles amb l’entrenament

Alguns canvis irreversibles suggereixenque hi ha altres factors implicats



• El QUÀDRICEPS és el múscul més estudiat

• Resultats: • Atròfia muscular • Balanç proteïc negatiu• Pèrdua dels components aeròbics (% fibres musculars tipus I, densitatmitocondrial, contingut de mioglobina, activitat enzimàtica…)

REDUCCIÓ DE LA FORÇA I/O LA RESISTÈNCIA MUSCULAR

• Consum d’oxígen ineficient• Més estrés oxidatiu que afectaria a proteïnes essencials per a l’estructura i el metabolisme muscular• Dany muscular associat a defectes en el procés de regeneraciómuscular



• Els canvis en els músculs de la cintura escapular i de membres superiors

són menys dramàtics

• Són músculs menys exposats a la reducció de les activitats i fins i tot, la

seva activitat pot estar augmentada (al suportar càrregues ventilatòries

altes)

• Estudis en el DELTOIDES i el BÍCEPS BRAQUIAL mostren coexistència de

fibres normals, atròfiques i hipertròfiques, preservant la proporció de fibres

musculars (tipus I / tipus II) i l’activitat enzimàtica


• Les EXACERBACIONS AGUDES contribueixen a la progressió de la

MPOC i el deteriorament de la funció muscular

• Increment de l’activitat inflamatòria NO afecta només al pulmó

• Pèrdua de massa muscular

• Reducció de l’activitat durant l’exacerbació afecta negativament a

la funció muscular dels membres inferiors

• La disfunció muscular ha demostrat ser un factor de risc independent per a

les exacerbacions

Gea J, et al. 2012.


Disfunció muscular en Deformitats Toràciques

• ESCOLIOSI (desviació lateral + rotació vertebral) pot comportar deformitats

en la caixa toràcica

• Altres manifestacions: dolor, alteracions ventilatòries, debilitat de músculs

respiratoris i perifèrics, i baixa capacitat d’exercici

• El decondicionament sembla ser la causa principal de la disfunció muscular

(però també s’ha descrit estrés oxidatiu local)

• Implicació en les opcions terapèutiques:

• Entrenament muscular (+ important)

• Cirúrgia no sembla millorar la funció muscular

• Ventilació mecànica no invasiva pot ser útil per a millorar la

ventilació i l’intercanvi de gasos en fases molt avançades

Disfunció muscular en pacients crítics

• Molts factors poden contribuir a la debilitat muscular del pacient crític

inflamació sistèmica - sepsis - fracàs multiorgànic - malnutrició -

fàrmacs - mala posició - diselectrolèmies - ventilació mecànica

• Neuropaties axonals i desmielinitzants

• Defectes en la unió neuromuscular

• Miopaties agudes

• La disfunció muscular és molt relevant en el pacient crític:

• El weaning serà més complexe

• Requereix rehabilitació intensiva

Disfunció muscular en Càncer de Pulmó

• La CAQUÈXIA és una síndrome metabòlica caracteritzada per pèrdua de

massa muscular

• Anorèxia + caquèxia indueixen balanç proteïc negatiu i atròfia muscular

Debilitat muscular• Factors que contribueixen a la disfunció muscular:

• ↑ gluconeogènesi• ↓ síntesi de proteïnes• ↑ citokines inflamatòries i estrés oxidatiu• fàrmacs antineoplàsics

• La pèrdua de múscul perifèric és característica en pacients amb càncer(fins i tot en pacients amb normopes)

• La disfunció muscular és factor de risc de mal pronòstic i predictor de

toxicitat al tractament amb antineoplàsics

1. Introducció






Contingut

Fàrmacs i Disfunció Muscular

• Corticoïds

• Anticolinèrgics

• �-blocadors

• Inhibidors dels canals de Calci

• Estatines

• Diurètics

• Inhibidors de la 5-fosfodiesterasa

• Corticoïds


• �-blocadors


• Estatines

• Diurètics


• Altes dosis: Miopatia aguda caracteritzada per debilitat muscular que afecta a diferents grups musculars

• Administració de corticoids a llarg termini: Miopatia crònica caracteritzada per debilitatmuscular en músculs proximals (cintura escapular, pèlvica i tronc)


• Corticoïds


• �-blocadors


• Estatines

• Diurètics


• Utilitzats com a broncodilatadors

• Produeixen relaxació del múscul llís

• Efectes en el múscul esquelètic és

irrellevant a les dosis estàndars.

• Altes dosis: disminuir la contracció del

diafragma i el temps de reacció muscular


• Corticoïds


• �-blocadors


• Estatines

• Diurètics


• Utilitzats en alteracions cardiovasculars

(HTA, cardiopatia isquèmica)

• Disminueixen la contracció miocàrdica

• No semblen reduir la força muscular,

però han demostrat ser facilitadors de la

fatiga muscular


• Corticoïds


• �-blocadors


• Estatines

• Diurètics


• Utilitzats en pacients respiratoris amb

comorbiditat cardiovascular (HTA,

cardiopatia isquèmica)

• Efecte inotròpic negatiu en el miocardi

• No s’ha demostrat disminució en la

contracció de la fibra muscular perifèrica

• Podria tenir una influència negativa en

el procés de remodelament dels músculs

respiratoris


• Corticoïds


• �-blocadors


• Estatines

• Diurètics


• Principal efecte indesitjat: MIOPATIA

caracteritzada per rabdomiolisi i dolor

muscular

• Habitualment s’inicia en braços i cuixes

• Alguns fàrmacs utilitzats en les

reaguditzacions (p.e. macròlids) poden

interactuar amb les estatines i empitjorar

aquests seus efectes


• Corticoïds


• �-blocadors


• Estatines

• Diurètics


• Poden produir DISELECTROLÈMIES

• Les alteracions en els nivells de Na+,

K+, Cl- i altres ions poden disminuir la

contracció muscular i augmentar la fatiga


• Corticoïds


• �-blocadors


• Estatines

• Diurètics


• Utilitzats en la hipertensió pulmonar i la

disfunció erèctil

• Relaxació del múscul llís i vasodilatació

• Inhibeix els efectes musculars de la

insulina, podent produir fatiga muscular

• Estudis en models animals, poden

disminuir el dany muscular en distròfies

musculars

1. Introducció






Contingut

Perspectives

• Raons per pensar que en els propers anys millorarà el coneixement en els

mecanismes i l’abordatge terapèutic de la disfunció muscular en les

malalties respiratòries

• Inclou la generalització dels programes de REHABILITACIÓ PULMONAR

(ús encara molt limitat malgrat la recomanació de les GPC)

• En especial, l’entrenament muscular té efectes beneficiosos en la funció

muscular, tolerància a l’exercici, qualitat de vida, reducció de les

exacerbacions i mortalitat

• No tots els pacients amb MPOC responen a l’entrenament (sobretot en

els estadis més avançats de la malaltia)

Perspectives

ALTRES ESTRATÈGIES TERAPÈUTIQUES

• Entrenament associat amb Ventilació Mecànica No Invasiva

• Intervenció nutricional i utilització de fàrmacs amb propietats anabòliques,

anti-inflamatòries i antioxidants

o Anabolitzants

o Antiinflamatoris

o Antioxidants

o Altres

o Anabolitzants

o Antiinflamatoris

o Antioxidants

o Altres

• Suplements nutricionals, testosterona i altres

anabolitzants tenen efecte en la massa muscular,

força muscular i qualitat de vida

• Grelina (secretagoga de l’hormona del creixement)

• Factors de creixement

Perspectives

NOVES ESTRATÈGIES TERAPÈTIQUES

• Entrenament amb Ventilació Mecànica No Invasiva



o Anabolitzants

o Antiinflamatoris

o Antioxidants

o Altres

Han d’utilitzar-se amb prudència donat que algunes

citokines proinflamatòries tenen efectes duals en el

múscul:

• Poden produir dany muscular i disminuir la contracció

• Necessàries per al creixement i regeneració muscular

Perspectives





o Anabolitzants

o Antiinflamatoris

o Antioxidants

o Altres

• N-acetil-cisteïna

• Vitamina E

• α-Tocoferol

Perspectives





o Anabolitzants

o Antiinflamatoris

o Antioxidants

o Altres

• Inhibidors de l’enzima convertidora de l’angiotensina

han demostrat prevenir la caquèxia i millorar la força

muscular

• El sensibilitzadors del Calci (Levosimendan) utilitzats

per a millorar la contractilitat cardiaca, han demostrat

augmentar també la contractilitat del diafragma

LEVOSIMENDAN (fàrmac sensibilitzador del calci) pot prevenir la fatiga diafragmàtica

• Fàrmac utilitzat en alguns contextes per a millorar la contractiliat miocàrdicaen pacients amb IC• Millora l’eficiència neuromuscular del múscul, estimulant l’eficiènciacontràctil dels miofilaments• Rang terapèutic ample• Efectes secundaris són poc freqüents• Permet l’administració oral i endovenosa

• Obra una nova perspectiva en el maneig de la DISFUNCIÓ MUSCULAR

Doorduin J et al. Am J Respir Crit Care Med 2012.

Perspectives

Conclusions

• La Disfunció Muscular és freqüent en moltes malalties respiratòries

• La Disfunció Muscular Respiratòria resulta en hipoventilació i pot conduir a

la mort; també dificulta el procés de weaning en pacients ventilats.

• La Disfunció Muscular Perifèrica resulta en limitació a l’exercici i

restriccions en la realització de moltes AVD

Gea J, et al. 2012.

Conclusions

• La disfunció muscular associada a la MPOC és probablement el resultat

d’una interacció complexa entre factors locals i sistèmics on el principal

factor és la hiperinflació pulmonar (disfunció muscular respiratòria) i el

decondicionament (disfunció muscular perifèrica)

Gea J, et al. 2012.

•Molts fàrmacs utilitzats habitualment en la clínica poden disminuir la funció

muscular

Conclusions

• Un millor ús dels programes de Rehabilitació Pulmonar, la Ventilació

Mecànica No-Invasiva, el suport nutricional i noves estratègies

farmacològiques (antioxidants, antiinflamatoris, factors de creixement i

sensibilitzadors del calci) obren noves possibilitats al tractament de la

disfunció muscular

Gea J, et al. 2012.

61

Dra. Ester [email protected]

disfunció muscular en malalties respiratòriesrespiratoris i perifèrics, i baixa capacitat...

Documents