DISFAGIA Y PTOSIS PALPEBRAL PROGRESIVAS DE TRANSMISIÓN

AUTOSÓMICA DOMINANTE:

LA DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

H Pérez Pérez, P De Juan Hdez., MA Zea Sevilla, C Croissier Elías, DM García Álvarez.

Servicio de Neurología

Hospital Universitario de Canarias

Marzo, 2004

INTRODUCCIÓN (I)

• La deglución es un proceso muy complejo. • Intervienen acciones voluntarias y acciones

reflejas (autonómicas). • Intervienen (sobre todo en la parte voluntaria):

corteza motora lateral, zona motora complementaria y corteza cingulada anterior, ínsula anterior derecha, cerebelo izquierdo, putamen, tronco de encéfalo...

INTRODUCCIÓN (II)

• DISFAGIA: dificultad o imposibilidad de tragar. Traduce un mal funcionamiento del proceso de la deglución.

• Por trastornos en boca, faringe o esófago. Mecanismos mecánicos, musculoesqueléticos o neurogénicos.

• TIPOS DE DISFAGIA:

– Mecánica (alts. estructurales): oral, faríngea, esofágica.

– Neuromuscular: distrofias, miopatías inflamatorias o mitocondriales, afectac. de la unión neuromuscular.

– Neurógena: afectación corteza cerebral, sustancia blanca o gris subcortical, tronco de encéfalo, médula espinal, nervios periféricos (ictus, EM, E. Parkinson, ELA, encefalitis, demencias...).

CAUSAS DISFAGIA NEUROMUSCULAR...

• OROFARÍNGEA:– Miopatías inflamatorias

(dermatomiositis, miositis con cuerpos de inclusión, polimiositis).

– Miopatías mitocondriales (Sd. Kearns-Sayre, Encefalopatía neurogastrointestinal mitocondrial).

– Distrofias musculares (Duchenne, miotónicas, fascioescapulohumeral, cinturas, oculofaríngea).

– Alts. unión neuromuscular (botulismo, Lambert-Eaton, miastenia gravis, tétanos, esclerodermia, sd. hombre rígido).

• ESOFÁGICA:– Amiloidosis.

– Miopatías inflamatorias.

– Dermatomiositis.

– Polimiositis.

– Esclerodermia.

CAUSAS DISFAGIA NEURÓGENA...• OROFARÍNGEA:

– Malf. Arnold Chiari.– Enf. ganglios basales (degenerac.

corticobasal, d C Lewy, E. Huntington, atrofia multisistémica, neuroacantosis, E. Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, E. Wilson).

– Mielinólisis central pontina.– Parálisis cerebral.– Fármacos (ciclosporina, discinesia

tardía, vincristina).– Infecciosa (encefalitis tronco -

Lysteria, VEB-, difteria, polio, leucoencefalitis multifocal progresiva, rabia).

– Lesiones con masa (abscesos, hemorragia, tumores).

– Enfs. motoneurona (ELA).– Esclerosis múltiple.– Neuropatías periféricas (Charcot-

Marie-Tooth, Guillain-Barré).– Ataxias espinocerebelosas.– Ictus.– Siringobulbia.

• ESOFÁGICA:– Acalasia– Neuropatías autonómicas (DM,

disautonomía familiar, sds. paraneoplásicos).

– Trastornos ganglios basales (E. Parkinson).

– E. Chagas.– Trasts. motilidad esofágica.– Esclerodermia.

CASO CLÍNICO (I)

• Mujer de 49 años. Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, excepto tarsorrafia 2 meses antes por ptosis palpebral bilateral.

• Remitida por su Oftalmólogo para estudio.

• Refiere historia de ptosis bilateral progresiva de unos 14 años de evolución, además de episodios de atragantamiento y dificultad para tragar de frecuencia creciente en los últimos meses.

CASO CLÍNICO (II)

• Historia familiar: al menos siete familiares de la rama paterna con los mismo síntomas, en mayor o menor grado.

6 hijos sanos

CASO CLÍNICO (III)

• Exploración física general: normal.

• Exploración neurológica: destacan oftalmoparesia bilateral, leve ptosis palpebral de predominio derecho, voz nasalizada, debilidad facial bilateral.

• Pruebas complementarias: – Análisis sangre: destaca CK-NAC: 466 U/L; fosfatasa alcalina:

517 U/L; resto normal.

– Manometría esofágica: hipocontracción faríngea.*

CASO CLÍNICO (IV)

Manometría esofágica: EES con tono medio de 90 mmHg y relajación del 100% tras contracción faríngea deglutoria de sólo 10 mmHg de media. Coordinación funcional normal.Juicio diagnóstico: hipocontracción faríngea.

Esfínter esofágico superior

CASO CLÍNICO (V)

• JUICIO DIAGNÓSTICO: DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA.

• TRATAMIENTO: No precisa tto. específico neurológico.

Distrofia Muscular Oculofaríngea (DMOF)

Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Herencia autosómica dominante (AD); con penetrancia completa.

• El foco más numeroso es el franco-canadiense. En España, las primeras descripciones se hicieron en las Islas Canarias.

• CUADRO CLÍNICO: – Entre la 4ª y 6ª décadas de la vida.

– Primera manifestación: ptosis palpebral, inicialmente asimétrica, progresiva. Para compensar, contracción de músculos frontales y extensión del cuello.

– Con el tiempo aparece paresia de elevación de la mirada. Oftalmoplejia, raramente completa, SIN diplopia.

– Disfagia por afectación faríngea. Progresiva y para sólidos.Causa aspiraciones, desnutrición...

– A veces: disfonía (por debilidad laríngea); debilidad facial; progresivamente debilidad flexores del cuello, de músculos de las cinturas.

Distrofia Muscular Oculofaríngea

Broncograma con falsa ruta, debilidad musc. faríngea y cierre incompleto de EES.

Aspecto típico de persona afecta de DMOF.

La madre del paciente con aspecto similar.

Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Diagnóstico: – Clínica.– Historia familiar.– CK y otras enzimas musculares suelen ser normales. – Electromiograma: signos de miopatía.– Manometría esofágica: hipocontracción faríngea.– Biopsia muscular (en desuso): variación tamaño fibras; fibras

necróticas; vacuolas autofágicas; vacuolas ribeteadas, cuerpos de inclusión intranucleares (filamentos tubulares característicos).

– Diagnóstico definitivo: genético, por biología molecular

Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Gen causante: en cromosoma 14 (14q11.2-q13). Expansión de una repetición del triplete GCG (normal hasta 6 repeticiones) en el gen PABP2 (Poly-Adenilat-Binding-Protein 2).

• La proteína PABP2 se expresa en músculo, sobre todo en el núcleo celular. Posible papel en el metabolismo del RNA.

• Hipótesis: la mutación provocaría formación de oligómeros de polialanina que se acumularían en el núcleo y causarían toxicidad.

• Hoy en día se diagnostica la enfermedad por biología molecular.

Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Tratamiento:– No existe tratamiento específico.

– Intervenciones quirúrgicas para vencer• la ptosis palpebral (tarsorrafia)

• la disfagia: muy complicado. Miotomía del cricofaríngeo (no hay consenso; los síntomas reaparecen). Dilatación EES sólo en fases iniciales y si se demuestra hipertonía. Al final se suele acabar con SNG, gastrostomía...

BIBLIOGRAFÍA

• Pou A, Pascual J, Roquer J et al. Distrofia muscular oculofaríngea. Manual de enfermedades neuromusculares. Sociedad Española de Neurología. EDIMSA, 2003.

• Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Jankovic J. Neurología clínica. Madrid, Ed. Elsevier, 4ª edición, 2005.

• Zarranz JJ. Neurología. Madrid, Ed. Elsevier, 2003.