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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TUBÁRICA

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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA

FUNCIÓN TUBÁRICA

AUTORES

JOSE ALBERTO ARÉVALO SÁNCHEZ

GERMAN ALEJANDRO PABÓN OCHOA

DIEGO MAURICIO ROBAYO URIBE

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN AUDIOLOGÍA

BOGOTÁ D.C

ENERO, 2019


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DISEÑO DE UN PROTOCOLO AUDIOLÓGICO PARA LA EVALUACIÓN DE LA

FUNCIÓN TUBÁRICA

AUTORES

JOSE ALBERTO ARÉVALO SÁNCHEZ

GERMAN ALEJANDRO PABÓN OCHOA

DIEGO MAURICIO ROBAYO URIBE

DOCENTE ASESOR

LAURA CRISTINA ESPINEL MUÑOZ

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN AUDIOLOGÍA

BOGOTÁ D.C

ENERO, 2019


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AGRADECIMIENTOS

Nos permitimos agradecer a las profesionales especialistas en audiología quienes

nos brindaron su tiempo y conocimientos en la elaboración del presente protocolo. A

la docente Liliana Neira y a las audiólogas que participaron como jueces dentro de la

validación de contenido de nuestro trabajo de grado:

Stella Cárdenas

Victoria Díaz

Marcela Gutiérrez

Diana Moscoso

Laura Orjuela

Andrea Schmidt

Martha Traslaviña


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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 7

CAPÍTULO 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROYECTO .................................. 9

1.1 Problema de investigación ............................................................................. 9

1.2 Objetivos ........................................................................................................ 10

1.2.1 Objetivo General. .................................................................................... 10

1.2.2 Objetivos Específicos. ........................................................................... 10

1.3 Justificación .................................................................................................. 11

CAPÍTULO 2. MARCO DE REFERENCIA .............................................................. 14

2.1 Marco teórico ................................................................................................ 14

2.2 Marco legal .................................................................................................... 27

2.3 Metodología para la realización del Protocolo ........................................... 29

CAPÍTULO 3. MARCO METODOLÓGICO .............................................................. 31

3.1 Tipo de estudio ............................................................................................. 31

3.2 Procedimientos ............................................................................................. 31

3.3 Técnicas para la recolección de la información ......................................... 34

3.4 Técnicas para el análisis de la información ............................................... 34

3.5 Consideraciones éticas ................................................................................ 36

CAPÍTULO 4. RESULTADOS ................................................................................. 37

CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN ...................................................................................... 52

CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES ............................................................................. 57

REFERENCIAS ....................................................................................................... 59

ANEXOS .................................................................................................................. 65


5

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Fases del proyecto ................................................................................................. 33

Tabla 2 Frecuencia de artículos por país y año ................................................................... 38

Tabla 3 Prevalencia de procedimientos .............................................................................. 39

Tabla 4 Formas para la construcción de flujograma ............................................................ 43

Tabla 5 Otras formas para la construcción de flujograma ................................................... 44

Tabla 6 Resultados de la Razón de validez de contenido ................................................... 49


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ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO A. Carta de Invitación de los jueces

ANEXO B. Matriz de validación de contenido

ANEXO C. Constancia de validación

ANEXO D. Matriz de sistematización de información bibliográfica

ANEXO E. Versión inicial de diseño del protocolo audiológico para la evaluación de la

función tubárica

ANEXO F. Flujograma

ANEXO G. Análisis de validación de contenido

ANEXO H. Versión final de diseño del protocolo audiológico para la evaluación de la

función tubárica


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INTRODUCCIÓN

Dentro de los roles y responsabilidades del audiólogo se encuentra la identificación,

evaluación, diagnóstico e intervención de los desórdenes de la audición, bajo criterios

de práctica clínica basada en la evidencia (American Speech Language Hearing

Association, s.f). Un desorden en la audición puede producirse por un compromiso de

tipo conductivo secundario a una Disfunción de Trompa de Eustaquio (DTE)

(American Speech Language Hearing Association, 2011). Por lo tanto, es deber del

audiólogo realizar una evaluación oportuna, precisa y confiable de la función tubárica;

de acuerdo con Leal et al., (2010) éste incluye la prevención y evaluación de las

alteraciones auditivas, así como su rehabilitación en poblaciones desde neonatos

hasta adultos mayores.

A nivel internacional las consultas médicas por DTE son frecuentes y van en

aumento (Vila, Thomas, Liu, Poe, y Shin, 2017), afectando tanto a población infantil

como adulta de forma aguda y crónica. Este cuadro clínico se considerada una de las

condiciones primarias dentro de las patologías de oído medio (Sanu et al., 2018) y de

no ser diagnosticado y tratado tempranamente, puede afectar la calidad de vida de

las personas por las alteraciones a nivel comunicativo, social y laboral, entre otras

(Caputo et al., 2008; Ward, Ashry, y Poe, 2017).

Actualmente en Colombia, las instituciones prestadoras de servicios de salud que

realizan procedimientos audiológicos llevan a cabo procesos de evaluación de la

función tubárica sin contar con un protocolo actualizado o estandarizado desde una

revisión científico - clínica. Como antecedente se reporta el trabajo realizado por Leal

et al., (2010) quienes efectuaron el diseño de protocolos para patologías relacionadas

a las pérdidas auditivas de origen conductivo, en donde incluyeron el abordaje de la

función tubárica, sin embargo, no se documentan hasta la fecha más investigaciones

referentes a este tema. Por tanto, se evidencia una necesidad creciente de los

sistemas de salud a nivel nacional e internacional de poder unificar y establecer

criterios de evaluación con respecto a esta condición.


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El objetivo de esta investigación es diseñar un protocolo para la evaluación

audiológica de la función tubárica que permita proveer a los audiólogos las bases

conceptuales y procedimentales indispensables para realizar una correcta

caracterización de la función tubárica en población adulta buscando contribuir en la

prestación de los servicios audiológicos de calidad para los usuarios, ajustado a los

lineamientos exigidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, así mismo,

brindar información actualizada y de interés, al quehacer profesional basado en

protocolos y guías de práctica clínica que orienten la toma de decisiones y den

solución pronta a las necesidades de los usuarios.

Se pretende que esta investigación permita unificar acciones y criterios a nivel

gremial en la evaluación de la función tubárica, fortaleciendo el rol y el quehacer

audiológico, además, incrementar la calidad en la prestación de los servicios, y como

consecuencia, ampliar la identificación de los pacientes con este diagnóstico,

mejorando su intervención y posible pronóstico. Así mismo, este protocolo podría

convertirse en un insumo que sirva de base para la construcción de un documento

oficial en las Rutas de Atención Integral en Salud de acuerdo a la nueva Política de

Atención Integral en Salud.


9

CAPÍTULO 1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROYECTO

1.1 Problema de investigación

En Colombia, actualmente no se cuenta con un protocolo audiológico actualizado

desde una revisión documental para la evaluación de la función tubárica y sus

respectivas alteraciones. Este hecho dificulta la identificación de desórdenes de la

audición secundarios a dicha condición y su respectivo manejo temprano,

ocasionando que los síntomas se vuelvan crónicos. Se hace importante entonces,

desarrollar esta investigación para resolver el siguiente problema central que se

expresa a través de la siguiente pregunta: ¿Cuál es el protocolo de evaluación

audiológica, basado en evidencia y consenso formal, que deben seguir los audiólogos

para la evaluación de la función tubárica?

Para poder responder a la pregunta anterior es necesario tener en cuenta las

siguientes subpreguntas, las cuales permitirán analizar el problema

sistemáticamente, consolidando la información y realizando el diseño del protocolo

previamente mencionado:

● ¿Qué elementos deben incluirse en el diseño de un protocolo para la

evaluación audiológica de la función tubárica?

● ¿Qué información basada en la evidencia existe en la actualidad a nivel

internacional y nacional respecto a las indicaciones, mejores prácticas y

recomendaciones para la evaluación audiológica de la función tubárica?

● ¿Cuál es la prevalencia según la matriz de sistematización de

información de los procesos de evaluación para ser incluidos en el diseño de

un protocolo audiológico de la función tubárica?

● ¿Cuál es el conjunto de procedimientos necesarios para la evaluación

de la función tubárica?


10

● ¿Cuál es el algoritmo basado en la evidencia recolectada que debe

usarse para la evaluación de la función tubárica?

● ¿Para los profesionales especialistas audiología en Colombia expertos

o reconocidos en el área, se considera válido el diseño del protocolo

propuesto?

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo General.

Diseñar un protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica basado

en evidencia y consenso formal para la población colombiana.

1.2.2 Objetivos Específicos.

- Determinar los elementos que deben constituir el diseño de un protocolo

de evaluación audiológica de la función tubárica.

- Identificar los criterios, indicaciones, procesos, procedimientos y

recomendaciones audiológicas basados en evidencia y consenso formal a nivel

internacional y nacional para la evaluación de la función tubárica.

- Seleccionar con base a la información recolectada los elementos

necesarios para el diseño de un protocolo actualizado de evaluación

audiológica de la función tubárica.

- Construir el protocolo y el flujograma de procesos que guíen a los

profesionales en audiología en la evaluación de la función tubárica.


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- Determinar la validez de contenido por jueces expertos del protocolo

diseñado para la evaluación audiológica de la disfunción tubárica.

1.3 Justificación

A nivel internacional se ha establecido que la Disfunción de Trompa de Eustaquio

(DTE) es considerada la condición primaria en la mayoría de patologías de oído medio

(Sanu et al., 2018) y de las más reportadas en consultas médicas alcanzando un

39,7% (Vila et al., 2017), presentándose de forma crónica en un 40% en población

pediátrica y un 1% en población adulta (Jančatová et al., 2018). La DTE acarrea una

gran variedad de síntomas y complicaciones como otitis media serosa u otitis media

supurativa crónica (Sanu et al., 2018), que afectan la calidad de vida de las personas

(Caputo et al., 2008; Ward et al., 2017), alterando el desempeño comunicativo y

laboral (McCoul, Anand, y Christos, 2012). Y de persistir las dificultades auditivas, con

el tiempo pueden desencadenarse problemas en las habilidades auditivas centrales

(Bayat et al., 2017; Graydon, Rance, Dowell, y Van Dun, 2017).

Por otra parte, el buen funcionamiento de la trompa de Eustaquio es fundamental

para tener un adecuado estado auditivo, ya que la audición normal requiere de un

oído medio con una membrana timpánica íntegra, una cadena osicular móvil y una

caja timpánica ventilada, regulada cerca de la presión ambiental (Alper, Teixeira, y

Swarts, 2018). Por otra parte, la función normal de la TDE es vital para el buen

pronóstico de cirugías en OM (Dörrie, Dommerich, y Pau, 2003).

La DTE, por tanto, puede afectar significativamente la calidad de vida de los

pacientes a nivel social, emocional, físico y del desarrollo; y es imprescindible dar

solución pronta a dicha condición mediante el uso de procedimientos diagnósticos y

terapéuticos tempranos que minimicen los posibles efectos negativos en el bienestar

de las personas con dicha condición.


12

La Asociación Americana del Habla, Lenguaje y la Audición, ASHA (por sus siglas

en inglés) en la Guía de revisión médica de patologías del habla y el lenguaje en el

año 2011, define la pérdida de audición de tipo conductivo como una falla en la

transmisión del sonido a través del conducto auditivo externo y las estructuras de oído

medio, tímpano y huesecillos, que dificultan su llegada al oído interno. Dentro de los

desórdenes de audición de tipo conductivo se incluyen aquellos secundarios a

patologías de oído medio como alergias, infecciones, bajo funcionamiento de la

trompa de Eustaquio y la acumulación de líquido en la caja timpánica, entre otros.

Por otra parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición

(CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (1992), establece dentro de las

enfermedades del oído y de la apófisis mastoides la “Salpingitis y obstrucción de la

trompa de Eustaquio” con su código H68, y a “Otros trastornos y los no específicos

de la trompa de Eustaquio” con el código H69. Lo anterior permite constatar la

identificación y reconocimiento de ésta patología a nivel mundial, lo cual se confirma

con estudios epidemiológicos que evidencian su prevalencia e incidencia.

En Colombia, la Resolución 2003 del 2014 (Ministerio de Salud y Protección Social,

2014b) exige que los prestadores de servicios de salud, incluyendo los de audiología,

deben contar con guías de práctica clínica y protocolos de atención de las principales

patologías. Dichas guías deben basarse en aquellas dispuestas por el Ministerio de

Salud y Protección Social (MSPS); no obstante, en la actualidad el MSPS no dispone

de guías de práctica clínica de atención en audiología. Se vislumbra entonces, la

ausencia de información unificada a nivel nacional que defina, establezca y

parametrice claramente el ejercicio profesional del audiólogo, en este caso referente

a la función tubárica, razón por la cual se puede incurrir en fallas al momento de

diagnosticar y manejar la DTE desde la perspectiva audiológica.

El diseño de un protocolo audiológico de evaluación de la función tubárica

permitiría unificar acciones y criterios a nivel gremial en específico de la labor de los


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audiólogos en dicha condición, lo cual posibilita aumentar la calidad en la atención y

prestación de los servicios, ampliando la identificación de los pacientes con este

diagnóstico y por consecuencia, su bienestar comunicativo y calidad de vida.

Después de validado, este protocolo podría convertirse en un insumo que sirva de

base para la construcción de un documento oficial en las Rutas Integrales de Atención

en Salud de acuerdo a la nueva Política de Atención Integral en Salud.


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CAPÍTULO 2. MARCO DE REFERENCIA

2.1 Marco teórico

La evaluación de la función tubárica le implica al profesional en audiología tener

conocimientos acerca de la anatomía y fisiología, patofisiología, sintomatología,

eventos secundarios, principales comorbilidades, epidemiología y diagnóstico

diferencial de la trompa de Eustaquio. Los anteriores elementos le permiten identificar

los procesos necesarios para una función tubárica normal, y así mismo, poder realizar

un análisis a profundidad al momento de presentarse algún tipo de disfunción que

ésta presente. Por tanto, se abordan cada uno de estos apartados, respectivamente

a continuación.

Anatomía y Fisiología

La trompa de Eustaquio (TDE) es una vía respiratoria superior estrecha y

colapsable que conecta el oído medio con la nasofaringe (Smith, Scoffings, y Tysome,

2016). Se divide en una sección cartilaginosa, otra ósea y además, de un área

conjuntiva o de unión donde se solapan las dos partes principales (Sudo, Sando, y

Suzuki, 1998). La porción cartilaginosa, está estrechamente relacionada con la base

del cráneo, formando una depresión denominada el sulcus tubae, entre el ala mayor

del esfenoides y la porción petrosa del hueso temporal (M. B. Bluestone, 2005), ésta

conforma dos tercios de la longitud total de la TDE. La sección ósea es la porción de

ventilación y eliminación de las secreciones, se encuentra recubierta por epitelio

cilíndrico, ciliado y pseudoestratificado, en dirección antigravitacional del drenaje y

conforma un tercio de la extensión total de la TDE (Cunsolo, Marchioni, Leo, Incorvaia,

y Presutti, 2010).

Durante los primeros años de vida, la TDE presenta un crecimiento considerable,


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el cual continúa hasta su completo desarrollo en la adultez. Takasaki, Sando,

Balaban, and Ishijima (2000) describieron la relación entre el aumento de la edad y el

incremento del volumen de la TDE, encontrando una ampliación de 20 mm3 por año,

desde el nacimiento hasta los 20 años de edad. Con respecto a la longitud, Takasaki

et al. (2007) reportaron que en adultos corresponde a 43 mm y en niños

aproximadamente 38mm. Un rasgo diferencial adicional es la inclinación de la TDE,

ya que se presenta una menor inclinación en niños versus adultos, siendo

aproximadamente de 10° y 35°-45° respectivamente, con respecto al plano horizontal.

Los músculos tensor velopalatino, el elevador velopalatino, el tensor timpánico y el

salpingofaríngeo están asociados a la función tubárica (Alper, Swarts, Singla, Banks,

y Doyle, 2012) y son conocidos también como músculos paratubales.

El músculo tensor velopalatino desempeña el papel principal en la apertura del

lumen de la TDE (Heidsieck, Smarius, Oomen, y Breugem, 2016), este músculo

proviene de dos sectores: el ala mayor del hueso esfenoides y de la porción

fibrocartilaginosa de la TDE, antes de descender hasta engancharse alrededor del

hamulus pterigoideo e insertarse en la aponeurosis del paladar blando. El propósito

de este músculo es abrir y comprimir activamente la TDE y su deterioro mecánico

puede llevar a una función tubárica deficiente (Leuwer et al., 2003). Desde su origen

e inervación, parece ser un músculo de masticación que, al final del período

embrionario, se especializa en los movimientos del paladar blando y la TDE (De la

Cuadra Blanco, Peña, Rodríguez Vázquez, Mérida Velasco, y Mérida Velasco, 2012).

Por otra parte, el músculo elevador velopalatino surge de la porción inferior del

hueso temporal petroso, por debajo y paralelo al piso de la TDE. Se reporta que

únicamente está relacionado con la TDE por tejido conectivo suelto, que abre la DTE

durante la contracción al rotar la parte medial del cartílago con su mayor volumen

(Sudo et al., 1998).


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El músculo tensor del tímpano parte de la porción cartilaginosa de la TDE y del

hueso esfenoides, recibiendo fibras del músculo tensor velopalatino antes de terminar

en un tendón insertado en el manubrio del malleus.

Finalmente, el músculo salpingofaringeo surge de la porción cartilaginosa medial e

inferior de la TDE (Licameli, 2002). Es un músculo pequeño que en ocasiones no se

forma completamente y se encuentra integrado a través de tejido conectivo, para

insertarse en la pared faríngea.

La TDE al ser una importante vía que comunica el oído medio con la nasofaringe,

representa una estructura compleja que juega un papel importante en el

mantenimiento de un sistema de oído medio sano, necesario para la audición normal

(Csakanyi, Katona, Konya, Mohos, y Sziklai, 2014; Dornhoffer, Leuwer, Schwager,

Wenzel, y Pahnke, 2014). La ventilación, protección y evacuación del oído medio se

detallan como las funciones que cumple la TDE (Ghadiali, Bell, y Swarts, 2010). De

éstas tres, la función ventilatoria posee una mayor implicación para la audición,

acompañada de un tímpano íntegro y una compliancia normal del oído medio

(Borangiu, Popescu, y Purcarea, 2014).

La función ventilatoria o neumática se encarga de mantener el equilibrio entre la

presión de aire del OM y la nasofaringe (Ünsal et al., 2016). En condiciones normales

la presión fisiológica dentro del OM está ligeramente negativa en relación con la

presión atmosférica, debido al proceso continuo de pérdida de gas (nitrógeno y

oxígeno) hacia la sangre por difusión en la mucosa (Borangiu et al., 2014; O'connor y

Shea, 1981; Pau, Sievert, Just, y Sadé, 2009). Y si la TDE no se abre para regular la

presión, se seguirá acumulando presión negativa en el OM (Mover-Lev, Sadé, y Ar,

1998).

Por otra parte, la TDE impide el ingreso de patógenos, de reflujo gastroesofágico y

de la presión sonora excesiva de la nasofaringe puesto que pueden afectar las


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estructuras del oído medio, cumpliendo la función de protección (Schilder et al., 2015;

Tasker et al., 2002). Dicha función depende de la longitud de la TDE, el diámetro del

lumen, la compliancia de las paredes del conducto, las diferencias de presión a través

de la TDE y la viscosidad del flujo (Bluestone, 1985).

Por último, la función evacuatoria permite el drenaje y la eliminación hacia la

nasofaringe de secreciones almacenadas en el oído medio, a través del mecanismo

del sistema de transporte mucociliar y la acción peristáltica muscular de las paredes

de la TDE (Schilder et al., 2015).

La TDE normal permanece en reposo obstruida o colapsada por la presión que

ejerce el tejido circundante sobre la porción cartilaginosa, cerrando el lumen y

protegiendo al OM de patógenos, secreciones que ascienden desde la epifaringe y

de la presión sonora durante la producción de voz (Doyle y Swarts, 2010; Meyer,

Korthäuer, Jansen, Hüttenbrink, y Beutner, 2018). Su apertura activa es intermitente,

para ventilar y drenar el OM (Doyle y Swarts, 2010), gracias a la acción de los

músculos paratubales durante tareas como la deglución, la maniobra de Valsalva, el

bostezo, el estornudar y los movimientos mandibulares (Sproat, Burgess, Lancaster,

y Martinez-Devesa, 2014). La frecuencia de ventilación de la TDE se estima

relacionada a la frecuencia de deglución, de unas 30 o 40 veces por hora (Mover-Lev

et al., 1998).

La TDE también puede abrirse pasivamente para ecualizar la presión en caso de

existir un alto gradiente de presión desde la nasofaringe hacia el OM (Bluestone,

1985) o con cambios barométricos ambientales (Iannella et al., 2017). Cuando la

presión atmosférica disminuye, la presión del aire dentro del oído medio puede

exceder la presión del conducto auditivo externo, haciendo que el tímpano se abombe

por la expansión del gas. Esto obliga a la TDE a abrirse para liberar aire e igualar la

presión. En el caso contrario, cuando la presión atmosférica aumenta, el aire dentro

del oído medio se comprime, lo cual genera que el tímpano se retraiga, requiriendo

entonces que la TDE se abra para permitir el ingreso de aire e igualar la presión.


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Patofisiología

La disfunción de la trompa de Eustaquio (DTE), o disfunción tubárica, es la

incapacidad o insuficiencia de la TDE para realizar adecuadamente al menos una de

sus funciones (Van Roeyen, Van de Heyning, y Van Rompaey, 2016). La DTE está

indicada por los síntomas y signos de desregulación de la presión en el OM (Schilder

et al., 2015).

Como se ha mencionado anteriormente, la TDE está cerrada en reposo y se abre

activamente sólo en condiciones controladas. Sin embargo, si permanece cerrada o

abierta persistentemente se dice que existe una disfunción (Doyle y Swarts, 2010),

clasificada, según un consenso de expertos en, DTE dilatoria, patulosa y aquella

inducida por cambios de presión barométricos (Schilder et al., 2015).

La DTE dilatoria puede ser por obstrucción mecánica o anatómica, funcional o una

disfunción dinámica (falla muscular) (Schilder et al., 2015).

La obstrucción mecánica puede ser a su vez, intrinseca o extrinseca. El factor

intrínseco está relacionado con componentes anatómicos que no permiten el

completo funcionamiento, como una geometría anormal y otras variables como

inflamación de las paredes del conducto, por ejemplo por infección del tracto

respiratorio superior o por reflujo gastroesofágico (Tasker et al., 2002). El factor

extrínseco es el resultado de la compresión generada por estructuras aledañas, como

un carcinoma nasofaríngeo, desviación del tabique nasal, poliposis nasal, amígdalas

hiperplásicas o hipertrofia de adenoides (Bakhshaee et al., 2016; Dornhoffer et al.,

2014; Finkelstein, Wexler, Nachmani, y Ophir, 2002; Kaya, Dağlı, y Kırat, 2018; Sproat

et al., 2014).


19

La obstrucción funcional se produce por un defectuoso mecanismo de apertura

activa, lo cual lleva al colapso de la TDE. La acción del músculo tensor del velo del

paladar puede afectarse por enfermedades neurológicas, traumatismos, cirugías,

tumores, o por factores madurativos, ya que la obstrucción funcional es común en

menores que no han alcanzado su etapa de pubertad debido a que el músculo tensor

del velo del paladar es menos eficiente (Bluestone, 1985).

La obstrucción de la TDE contribuye al aumento en la presión negativa en el OM,

la presión alcanzará un valor negativo que hará insostenible al sistema y el OM

colapsará generando entre otros, infecciones virales o bacterianas, atelectasia de la

membrana timpánica, transudación y llenado de líquido, perforación de la membrana

timpánica o hemotímpano (Alper et al., 2018; Henry, 2008; Schröder, Lehmann,

Ebmeyer, Upile, y Sudhoff, 2015; Sproat et al., 2014).

Ahora bien, cuando la TDE permanece abierta incluso en reposo o puede que

cierre en reposo pero padece una resistencia baja, se considera una TDE patulosa

(Bluestone, 1985; Schilder et al., 2015). En esta condición, la función protectora se ve

afectada ya que no existe una atenuación en la transmisión de sonido o presión

sonora desde la nasofaringe hacia el OM (Kano, Kawase, Baba, Sato, y Kobayashi,

2004). Por otra parte, ya que la TDE permanece abierta no existe aumento en la

presión negativa en el OM, y por tanto, no es común encontrar inflamación crónica en

la caja timpánica producto de la presión (Dornhoffer et al., 2014). Sin embargo, si el

aire fluye libremente al OM, secreciones no deseadas de la nasofaringe pueden

dirigirse fácilmente durante actos como estornudar, llorar o tragar y desencadenar

otras condiciones como otitis media (Bluestone, 1985). Se han documentado casos

de pacientes que desarrollan DTE patulosa debido a la pérdida de peso reciente

(Schilder et al., 2015).

En la DTE inducida por cambios de presión, la principal manifestación generada es

el barotrauma del oído medio. Se presenta al momento de verse expuesto a cambios


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barométricos ambientales, en acciones como el buceo o descenso de altura (Schilder

et al., 2015), puesto que la velocidad de cambio en la presión atmosférica puede

superar la capacidad de apertura y de equilibrio de presiones de la TDE, generando

los síntomas de DTE (Iannella et al., 2017). En estos pacientes la DTE puede ser muy

leve y no detectable con las pruebas diagnósticas. Existe la posibilidad que durante

la evaluación de la función tubárica los resultados demuestren un funcionamiento

normal, y sin embargo, los pacientes manifiesten sensación de plenitud aural, otalgia,

o demás síntomas con cambios de presión atmosférica (Landolfi, Torchia, Appiani,

Morgagni, y Appiani, 2009).

Existen casos en que la TDE funciona normalmente, y aún así, se genere presión

negativa en el OM. Ésto se produce por la incapacidad del sistema de eliminar

secreciones que son muy viscosas y no transcurren fácilmente a través del conducto,

retardando el proceso (Cinamon, 2004). Por otra parte, en población geriátrica la DTE

puede estar generada por la calcificación del soporte cartilaginoso y de la atrofia de

las fibras musculares encargadas de la apertura (Ünsal et al., 2016).

De acuerdo a la evolución de los signos y síntomas pueden considerarse dos

condiciones: una aguda, temporal o intermitente, de una duración aproximada menor

a tres meses; y otra crónica de mayor a tres meses (Schilder et al., 2015).

Sintomatología

En general, la DTE puede traer consigo una gran variedad de síntomas como plenitud

auditiva o sensación de oídos tapados, tinnitus, mareos, otalgia, barotrauma ótico,

autofonía, disminución en la audición, sonidos crepitantes o chasquidos en los oídos

y sensación de estar debajo del agua (Miller, Jaafar, y Elhassan, 2017; Randrup y

Ovesen, 2015; Schilder et al., 2015; Ward et al., 2017).


21

A menudo los pacientes con DTE dilatoria reportan, en un intento de igualar la

presión negativa, repetidas maniobras de Valsalva o de mandíbula; además de

tinnitus o hipoacusia (Schilder et al., 2015).

La TDE patulosa comúnmente no genera hipoacusia, sin embargo sí puede

desencadenar síntomas como autofonía tanto de la voz como de la respiración,

plenitud auditiva y vértigo (O'connor y Shea, 1981; Schilder et al., 2015). Los

pacientes con TDE patulosa describen la percepción anormal de un sonido crepitante

durante la masticación y sonidos sincronizados con la respiración; además, una

percepción aumentada en la intensidad de su propia voz, principalmente en la

producción de sonidos nasales. Estos síntomas pueden incrementarse durante el

ejercicio (Schilder et al., 2015). La plenitud auditiva se debe a la sensación anormal

de presión en el oído medio. Lo normal es sentir una ligera presión negativa, sin

embargo, por el hecho que la presión en el OM sea igual a la presión atmosférica se

pueden percibir los oídos como “tapados”, por las señales que envían los receptores

del tímpano y del tendón del músculo tensor del tímpano. Por último, el vértigo puede

presentarse por el aumento repentino de la presión intratimpánica generada desde la

nasofaringe.

Cuando la DTE se genera por cambios de presión barométricos, surgen algunos

síntomas como son: plenitud auditiva, malestar, dolor o sensación de estallido

(Schilder et al., 2015; Van Roeyen et al., 2016).

Eventos Secundarios

Las personas con DTE muestran afectación en el bienestar comunicativo y la

calidad de vida. Es común que estos pacientes eviten situaciones donde se involucren

cambios de presión, y además, presentan dificultades en la comunicación y en

algunos casos, bajo desempeño en actividades laborales (McCoul et al., 2012).

Autores como Bayat et al. (2017) y Graydon et al. (2017) reportan fallas en las


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habilidades auditivas posterior a la presentación de una pérdida auditiva de tipo

conductivo a largo plazo. Se pueden presentar alteraciones en el procesamiento

auditivo, especialmente en la localización del sonido, sincronía binaural y

comprensión del habla en niños y fallas en el procesamiento temporal en adultos.

Algunos pacientes refieren mejoría en los síntomas producidos por la TDE patulosa

al realizar cambios mal adaptativos en la posición corporal y de ciertas estructuras

cercanas, esto con el fin de generar compresión sobre las paredes del conducto y

poder obstruirlo (O'connor y Shea, 1981).

Los síntomas crónicos en la DTE pueden producir problemas psicológicos por los

altos niveles de estrés, ansiedad y angustia, lo que conlleva en incapacidad laboral y

pensamientos suicidas (Dornhoffer et al., 2014).

Principales Comorbilidades

La DTE es un factor importante en la patogénesis de enfermedades del oído medio

(Singh et al., 2017). Cuando existe afectación en el control biomecánico adecuado de

apertura y cierre puede conducir en cambios patológicos en el OM (Ünsal et al., 2016).

- Otitis media (OM): Existen diferentes factores en la patogenia de la otitis

media. Aquellos que se han identificado más correlacionados son, la carga viral o

bacteriana que inducen la inflamación de las estructuras y la obstrucción de la TDE

(Cunsolo et al., 2010; Rovers, Schilder, Zielhuis, y Rosenfeld, 2004). Las infecciones

virales o bacterianas son las causantes del inicio agudo de la otitis media y, por otra

parte, el carácter crónico y la recurrencia en los episodios se ve influenciada por la

DTE, las respuestas inmunitarias y los factores bioquímicos (Jung et al., 2018).

Los mecanismos biomecánicos de la función tubárica, es decir, de apertura y cierre


23

de la trompa de Eustaquio son alterados por cambios en la adhesión o la viscosidad

de la mucosa, como ocurre durante la otitis media, como respuesta a la inflamación

del sistema del oído medio y la trompa de Eustaquio (Malik, Swarts, y Ghadiali, 2016).

El desarrollo de un cambio negativo de la presión del oído medio promueve a su vez

la acumulación de líquido en oído medio por trasudación, causando otitis media.

- Rinitis alérgica: Factores alérgicos pueden jugar un papel en el desarrollo de

la DTE. La respuesta inmunitaria sistémica en la mucosa de la vía aérea superior por

la rinitis alérgica, después de la inhalación de alergenos ocasiona la inflamación local

en el revestimiento del epitelio de la TDE (Hellings y Fokkens, 2006).

- Rinosinusitis: De causa alérgica o viral; se caracteriza por una factor

precipitante de DTE que puede ser reversible y transitorio (Sproat et al., 2014). Un

factor ambiental que contribuye en la rinosinusitis es el fumar o el inhalar humo de

tabaco (Reh, Higgins, y Smith, 2012).

- Colesteatoma: Una de las principales causas en el desarrollo de un

colesteatoma se encuentra la DTE crónica. La disminución en la presión del oído

medio, favorece la formación de bolsas de retracción, las cuales se caracterizan por

permitir la migración de células epiteliales escamosas queratinizantes en el espacio

del oído medio el cual está constituido por epitelio escamoso no queratinizante (Louw,

2010). Dicho epitelio desplazado conduce a la formación de un colesteatoma, que

puede ser epitimpánico o mesotímpano dependiendo si es epitelio de la pars fláccida

o tensa, respectivamente, del tímpano (Dornhoffer et al., 2014).

Epidemiología

En el año 2017, Vila et al. realizaron un estudio epidemiológico representativo en

Estados Unidos que investigó la frecuencia de la DTE en población infantil y adulta,

durante un lapso de 7 años. Encontraron que el 39.7% presentó alteraciones

relacionadas a la DTE el 16.8% correspondiendo a población menor a 20 años y el


24

22.9% a población mayor a 20 años. Además, reportan que entre la población

pediátrica, se presentan aproximadamente 2 millones de visitas médicas relacionadas

a patología de oído medio cada año, y por otro lado, que la población mayor a 20

años también se aproxima a los 2 millones de visitas relacionadas a dicha condición.

Así, por cada visita que se efectúa en niños, 0.77 visitas ocurren en adultos. Por otra

parte, Jančatová et al. (2018), reportan que la DTE se hace crónica en el 40% de la

población pediátrica y en el 1% de la población adulta.

A nivel nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social (2016a) desarrolló el

Análisis de Situación de la Salud Auditiva y Comunicativa en Colombia, donde se

obtuvieron datos en el periodo contemplado 2009-2014. En éste documento oficial no

se reporta información con respecto a la prevalencia o incidencia de la Disfunción de

Trompa de Eustaquio, ya que los datos suministrados proporcionan la prevalencia de

diagnósticos de hipoacusias conductivas sin especificar su causa y, por otra parte, no

se contemplan los códigos del CIE-10 relacionados a la Trompa de Eustaquio dentro

del apartado de Otras alteraciones del oído. Es así como, no se encuentran datos

epidemiológicos para la población colombiana con respecto a dicho cuadro clínico a

partir de la búsqueda realizada.

Existe reporte en población escolar colombiana correspondiente a los hallazgos de

3 jornadas de tamización de oído medio en la ciudad de Cali, en donde se encontró

que la mayoría de niños presentaron timpanogramas alterados por picos de

compliancia desplazados a presiones negativas, sugestivos de disfunción de trompa

de Eustaquio (González, 2011). Por otro lado, Leal, Bermudez, Bejarano, Pulido, and

Sanchez (2011), investigaron la funcionalidad de la trompa de Eustaquio en pacientes

con diagnóstico médico de rinitis, encontrando un gran número de casos que

correlacionan estas dos condiciones.

No obstante, no se encuentra en definitiva un estudio para la incidencia y

prevalencia representativa de la función de la ET en la población colombiana como

se cuenta por ejemplo en Italia (Iannella et al., 2017), el Reino Unido (Singh et al.,


25

2017) o Estados Unidos (Vila et al., 2017).

Diagnóstico diferencial

Los signos y síntomas reportados pueden no ser específicos de la DTE por lo que

se hace imprescindible conocer la sintomatología que comparten diferentes cuadros

clínicos, y de esta forma realizar un diagnóstico diferencial preciso y cuidadoso.

La sensación de oído tapados o plenitud auditiva puede generarse por tapones de

cerumen, colesteatoma, neoplasia en CAE u OM, disfunción tubárica, otitis media,

enfermedad de meniere o hidrops coclear, trastorno de la articulación

temporomandibular (ATM), dehiscencia del canal semicircular superior, aumento de

la presión intracraneal o por migraña (Adil y Poe, 2014; Park et al., 2012; Schilder et

al., 2015; Singh et al., 2017). Un factor a considerar en la sensación de oídos tapados

es la asociación del síntoma con los cambios barométricos (Adil y Poe, 2014).

La autofonia puede ser por tapones de cerumen, colesteatoma, neoplasia en CAE

u OM, disfunción tubárica, otitis media, fístula del oído interno, por ejemplo, debido a

la dehiscencia del canal semicircular superior (Bidón G, Raposos J, y Araujo Q, s.f;

Schilder et al., 2015). La otalgia por tapones de cerumen, otitis media, disfunción de

la articulación temporomandibular (Park et al., 2012; Schilder et al., 2015). El tinnitus

puede generarse por tapones de cerumen, enfermedad de meniere o hidrops coclear,

disfunción de la articulación temporomandibular (Park et al., 2012; Schilder et al.,

2015). El vértigo por enfermedad de meniere o hidrops coclear (Schilder et al., 2015).

Evaluación de la Función tubárica

Según Bermudez et al. (2011); Leal et al. (2010); Schilder et al. (2015); Singh et al.


26

(2017) las pruebas para la evaluación audiológica de la función tubárica son la

otoscopia, la timpanometría, las pruebas de función de la Trompa de Eustaquio y la

audiometría de tonos puros.

En la otoscopia se realiza la inspección visual de las estructuras de oído externo e

indirectamente del oído medio. Se evalúa la integridad, coloración y aspecto del

pabellón auricular, conducto auditivo externo y membrana timpánica. Es posible

determinar el estado normal o anormal de dichas estructuras (Jimeno, León, Trujillo,

y Polanco, 2011).

La timpanometría evalúa la integridad y funcionalidad del oído medio, incluyendo

indirectamente la función de la trompa de Eustaquio. Permite realizar una medición

objetiva del volumen físico del canal auditivo externo, la presión del oído medio y la

movilidad de la membrana timpánica y de la cadena osicular. Con los cambios de

presión en el conducto auditivo externo se registran las variaciones de compliancia

en cuanto al flujo de energía a través del oído medio (Jimeno, López, Ortega, y Pérez,

2011).

En las pruebas de función activa de la Trompa de Eustaquio se evalúa la capacidad

en la respuesta frente a cambios de presión inducidos por las maniobras de Valsalva

y/o Toynbee (Luukkainen, Kivekäs, Silvola, Jero, y Sinkkonen, 2018; Ünsal et al.,

2016). La prueba puede realizarse en pacientes con membrana timpánica integra,

membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación(Asociación Española de

Audiología, 2004). Es posible determinar la permeabilidad de la Trompa de Eustaquio.

La audiometría tonal es una prueba subjetiva que permite cuantificar la sensibilidad

auditiva periférica a través de la obtención de umbrales auditivos con tonos puros en

frecuencias desde 250Hz a 8KHz en escalas de intensidad de sonido. En caso de

presentarse pérdida auditiva aporta información en cuanto al tipo, grado y

configuración de ésta (Jimeno, López, et al., 2011).


27

2.2 Marco legal

Según la American Speech Language Hearing Association (s.f) , el quehacer de la

práctica audiológica debe regirse bajo la ética profesional, siguiendo las políticas y

regulaciones de cada país. En Colombia, de conformidad con la resolución 2003 del

2014 del Ministerio de Salud y Protección Social (2014b) “Por la cual se definen los

procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud

y de habilitación de servicios de salud”, se exige que los prestadores de servicios de

las diferentes especialidades, deben contar, dentro de sus procesos asistenciales,

con protocolos de atención y con guías de práctica clínica basados en la evidencia

nacional o internacional para las patologías de mayor frecuencia.

Los protocolos y guías clínica permiten: “normalizar la práctica; disminuir la

variabilidad en la atención y los cuidados; mejorar la calidad de los servicios

prestados; constituir una poderosa fuente de información; y facilitar la atención a

personal de nueva incorporación (Sánchez, González, Molina, y Guil, 2011). Tanto

los protocolos como las guías clínicas le apuntan al actuar frente a situaciones de

atención en salud, sin embargo no son iguales. Las guías definen recomendaciones

y responden a la pregunta de qué se hace; y los protocolos establecen acciones y

mencionan cómo, quién, cuándo, dónde y con qué se hace (Servicio Occidental de

Salud, 2006). Las guías de práctica clínica requieren de los protocolos para ser

desarrolladas e implementadas.

Según el Ministerio de la Protección Social (2010) un protocolo es un “documento

que describe en resumen el conjunto de procedimientos (...) necesarios para la

atención de una situación específica en salud”. Es entendido, además, como un

“acuerdo entre profesionales expertos en un determinado tema y en el cual se han

clarificado las actividades a realizar ante una determinada tarea” (Lavado, M citado

por Sánchez et al. (2011).


28

La Guía metodológica para la evaluación de Guías de práctica clínica con

evaluación económica en el SGSS toma la definición de Qaseem et al. (2012) para

determinar una Guía de práctica clínica como un “documento informativo que incluye

recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con base en una

revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y daños de

distintas opciones en la atención a la salud.” Según el MeSH (2008) (Medical Subject

Headings), vocabulario de términos usado por la U.S. National Library of Medicine

para la indexación de artículos para PubMed, las Guía de práctica deben estar

dirigidas a circunstancias clínicas específicas enfocadas en procesos diagnósticos,

terapéuticos o procedimientos clínicos en general.

Ahora bien, la resolución 2003 del 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social

(2014b) también establece que las guías adoptadas por los prestadores de servicios

de salud deben basarse en aquellas dispuestas por el MSPS.

La nueva Política de Atención Integral en Salud (PAIS) del Ministerio de Salud y

Protección Social (2016c), determina que las Rutas Integrales de Atención en Salud

(RIAS) deben elaborar los protocolos y guías de práctica clínica para los prestadores

de servicios en salud, con el objetivo de asegurar y mejorar la atención integral bajo

acciones de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y

paliación (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016b).

Las RIAS ponen a disposición herramientas como documentos técnicos, normas,

guías, protocolos, entre otros, para garantizar el desarrollo de la política. Éstas se

establecen y regulan por el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), el cual se

precisa como estrategia operacional dentro de PAIS.

Las RIAS toman como base, en primera instancia, los protocolos y guías de

práctica clínica desarrollados previamente por el MSPS para su adaptación e


29

implementación. El MIAS establece que en caso que éste último no las contemple

deben hacerse revisiones en la literatura para ser incorporadas en los procesos

clínicos.

Dentro de las guías de práctica clínica se contemplan además los algoritmos, los

cuales son una “representación gráfica a través de diagramas de flujo, de un conjunto

finito de pasos, reglas o de procedimientos lógicos, secuenciales y bien definidos, que

deben seguirse para resolver un problema diagnóstico y/o terapéutico específico” o

“Secuencia de pasos ordenados para resolver un problema” (Ministerio de la

protección social, 2010). Por otra parte, la Guía para la Elaboración y Control de

Documentos del SIGI define un diagrama de Flujo como una “representación gráfica

de la secuencia de actividades para ejecutar un procedimiento” (Ministerio de Salud

y Protección Social, 2012).

2.3 Metodología para la realización del Protocolo

El consenso formal es uno de los métodos de elaboración de las Guías de Práctica

Clínica (GPC) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014a). El consenso formal

se caracteriza por realizar una reunión de expertos, o por envío de cuestionarios o

propuestas a expertos, que por consenso, dan recomendaciones en el manejo de un

problema de salud, basados en la evidencia científica y la experiencia clínica. Cuando

los expertos están de acuerdo con las recomendaciones se toma como definitivo, sin

embargo donde exista desacuerdo, se procede a hacer las modificaciones necesarias

para llegar finalmente a un consenso.

En el consenso formal el sustento principal es la experiencia de los participantes,

la investigación bibliográfica no es sistematizada, el análisis crítico de la literatura no

es sistematizado, la variabilidad de las recomendaciones es amplio y la actualización

es escasa (Instituto Mexicano del Seguro Social citado por Ministerio de Salud y

Protección Social (2014a).


30

La presente investigación toma el consenso formal como un método para la

elaboración del protocolo, ya que como se referencia los protocolos son incluidos

dentro de las GPC.


31

CAPÍTULO 3. MARCO METODOLÓGICO

3.1 Tipo de estudio

Según Hernández, Fernández, and Baptista (2010) los estudios de tipo descriptivo

son aquellos que buscan especificar propiedades y características importantes de

cualquier fenómeno que se analice; así mismo estos pueden ser correlaciónales o

explicativos respecto a un fenómeno.

El proyecto a continuación se encuentra categorizado como una investigación con

enfoque cualitativo de alcance descriptivo - documental, ya que presenta de manera

clara y específica las consideraciones necesarias en el momento de evaluar de

manera efectiva la función tubárica desde una perspectiva audiológica.

Dicho conjunto de consideraciones se puede enmarcar dentro de las necesidades

clínicas del profesional en audiología el cual se soporta sobre las bases teóricas

anatomofisiológicas de las estructuras inherentes y adyacentes al sistema auditivo;

es por tanto que el alcance descriptivo de la presente investigación se especifica para

el gremio de la especialización en audiología.

3.2 Procedimientos

El proyecto fue desarrollado en seis fases las cuales se exponen a continuación de

manera cronológica.

Primera Fase: Revisión documental a nivel nacional sobre los elementos y

apartados necesarios para el desarrollo de un protocolo de evaluación clínica y en


32

específico al desarrollo de protocolos de evaluación audiológica para la función

tubárica.

Segunda Fase: Recopilación de información para la evaluación audiológica de la

función tubárica a través de la búsqueda de artículos y revisiones científicas de

cobertura nacional e internacional en los últimos cinco años (2014-2018); encontrando

54 artículos que permitieron dilucidar el estado actual de la evaluación de la función

tubárica.

Tercera Fase: Análisis de la información seleccionada: Una vez recolectados los

datos se realizó una matriz de sistematización de documentos la cual tuvo como fin

el fácil acceso a la información relevante con respecto a la elaboración de protocolos,

su metodología, funcionalidad, la evaluación de la trompa de Eustaquio así como la

identificación de la prevalencia de los procedimientos realizados en una valoración

para incluir en el protocolo.

Cuarta Fase: Síntesis de la información obtenida en los artículos investigativos para

el diseño del protocolo. Dicha información es presentada:

- Protocolo detallado con la especificidad de los objetivos planteados, las

indicaciones y contraindicaciones para la realización de las pruebas, el proceso

de cada una de ellas y los resultados esperados en la población normal y la

población con DT.

- Flujograma de procesos y decisiones clínicas para la evaluación

audiológica de la FTE.

Quinta Fase: Validación de contenido por parte de seis jueces expertos a través de

una matriz con segmentos de pertinencia, suficiencia, coherencia, claridad y cohesión

sintáctica. Se determina el criterio de selección de los jueces como aquellos

profesionales en fonoaudiología con especialización en audiología, quienes cuenten


33

con más de diez años de experiencia en el ámbito clínico de la evaluación audiológica.

Finalizado el proceso de elaboración del protocolo se contacta a los jueces a través

de una carta de invitación (Ver Anexo A) mediante la cual se explican los motivos del

presente estudio y su objetivo general. Una vez los jueces se comunican de manera

afirmativa hacia la participación del estudio, se les presenta el diseño de protocolo, el

flujograma y la matriz de validación de contenido (Ver Anexo B) para su realización.

Posteriormente, cuando los jueces culminan dicho proceso se les solicita diligenciar

un formato elaborado y llamado “Constancia de validación” (Ver Anexo C) en el cual

se registran los datos del profesional para su posterior reconocimiento.

Sexta Fase: Se realiza el análisis cualitativo y cuantitativo por medio del índice de

acuerdo (Cohen, Swerdlik, y Velázquez, 2001; Lawshe, 1975) de la validación y las

observaciones sugeridas por los jueces expertos para realizar las modificaciones

pertinentes al diseño final del protocolo.

En la tabla 1 se puede observar la distribución de tiempo de las fases realizadas.

Tabla 1

Fases del proyecto

1º Mes 2º Mes 3 º Mes 4º Mes 5º Mes 6º Mes

Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

Fase V

Fase VI


34

3.3 Técnicas para la recolección de la información

Para la identificación de la información, se consultó en las principales bases de

datos de investigación científica como: Academic Search Complete, PubMed,

ScienceDirect, Scopus y Scielo sobre investigaciones realizadas entre el 2014 y el

2018 que aborden las recomendaciones, prácticas e indicaciones en la evaluación

clínica audiológica en la función tubárica. Dicha información fue distribuida en una

matriz bibliográfica organizando los artículos por el año de publicación, el país de

publicación y la presencia o mención de las pruebas mencionadas en cada uno de los

artículos revisados. Las pruebas de mayor prevalencia encontradas fueron descritas

en el protocolo con su objetivo particular para contar con claridad en las medidas

obtenidas.

La validación de los jueces fue recogida en una matriz de doble entrada la cual

permitió la calificación del análisis de la información en los aspectos pertinencia,

suficiencia, coherencia, claridad y cohesión sintáctica, mientras a su vez se permitía

un espacio para las observaciones, sugerencias e inquietudes al respecto.

3.4 Técnicas para el análisis de la información

Para la elaboración del análisis de la información se hace uso de técnicas

cuantitativas y cualitativas para la descripción de los resultados. Dentro del análisis

cuantitativo se tiene en cuenta un análisis descriptivo de las pruebas audiológicas

para la valoración de la función tubárica así como la frecuencia en la que se

encontraron las mismas en los artículos revisados. Finalmente se encuentra como

análisis cualitativo el índice de acuerdo entre jueces el cual determinará la validez de

cada ítem expuesto en el protocolo bajo los criterios de pertinencia, suficiencia,

coherencia, claridad y cohesión sintáctica según el método de índice de razón de

validez descrito por J. Cohen (1960), modificado por Fleiss (1971) y compaginado

por Cohen et al. (2001) el cual define el grado de acuerdo a partir del número de


35

expertos que lo evalúan, respondiendo cada uno de ellos de manera positiva (si) o

negativa (no) a un apartado en específico.

Lawshe (1975) sugiere así la siguiente fórmula para la razón de validez de

contenido:

RVC = ne - N/2

N/2

En donde se considera VRC como la Razón de Validez de Contenido, ne el número

de expertos de acuerdo y N como el número total de expertos.

Aunque dicha ecuación presenta una transformación lineal del porcentaje de

jueces que consideran un apartado, sus utilidades se derivan de las siguientes

características:

● Cuando menos de la mitad de los jueces considera el apartado de

manera positiva (sí), la razón de contenido es negativa.

● Cuando la mitad de los jueces consideran el apartado positivo y la otra

mitad negativo, entonces la razón de contenido es cero.

● Cuando todos los jueces consideran el apartado de manera positiva la

razón de validez de contenido es computada a 1.00

● Y cuando el número de jueces que consideran el apartado de manera

positiva es mayor a la mitad, pero menor al total la razón de validez de

contenido son valores entre cero y 0.99

Para el segmento de análisis cualitativo de la información se realizará un análisis

de correspondencias ya que se cuenta la lectura crítica y detallada de los artículos de

investigación, las sugerencias de los jurados hacia el protocolo y las

recomendaciones hacia la elaboración del flujograma.


36

3.5 Consideraciones éticas

De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (1993), por el

cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la

investigación en salud, este proyecto se considera una “Investigación sin riesgo” (Art.

11), ya que emplea un método de revisión documental retrospectiva y no se realiza

ninguna intervención o modificación de variables biológicas, fisiológicas, sicológicas

o sociales en individuos. No existen dilemas éticos inherentes a la presente

investigación. No hay riesgos físicos, emocionales, sociales o legales.


37

CAPÍTULO 4. RESULTADOS

Teniendo en cuenta las fases propuestas para el desarrollo de esta investigación,

son presentados a continuación, respectivamente, los resultados obtenidos.

La primera fase se desarrolló a partir de la revisión de protocolos audiológicos

previos y de la guía para elaboración de protocolos de Sánchez et al. (2011). Fueron

establecidos los siguientes apartados dadas sus características de pertinencia y

aplicabilidad para el diseño del protocolo: Introducción; definiciones y abreviaturas;

objetivo; alcance; nivel de complejidad, profesionales que realizan el procedimiento;

indicaciones; contraindicaciones; tiempo estimado; infraestructura, instrumentos y

materiales; procedimientos; resultados esperados; riesgos o potenciales

complicaciones; acciones a seguir para el control y resolución de la situación; reporte;

consejería y recomendaciones; seguimiento y control; remisiones; y anexos.

En cuanto a la segunda y tercera fase se identificó y seleccionó la información con

base en la evidencia científica recolectada por medio de la revisión de bibliografía

publicada en el periodo 2014 a 2018, a nivel nacional como internacional, la cual fue

complementada con los principios clásicos de audiología de uso convencional que

fueron descritos previo al periodo de búsqueda mencionado.

Con el propósito de conocer la prevalencia de los procesos utilizados en la

evaluación audiológica de la función tubárica, se construyó una matriz de

sistematización de información bibliográfica (Ver Anexo D), en la cual por medio de

una revisión en diferentes bases datos como: Academic Search Complete, PubMed,

ScienceDirect, Scopus y Scielo utilizando como palabra de búsqueda: “Eustachian

tube”, al igual que en repositorios de universidades a nivel nacional como la

Corporación Universitaria Iberoamericana, Escuela Colombiana de Rehabilitación,

Fundación Universitaria María Cano y la Universidad Nacional de Colombia; se

lograron incluir 54 artículos referentes a la evaluación de la función tubárica.


38

A continuación, en la tabla 2 se presenta la caracterización de los artículos incluidos

dentro de la revisión de acuerdo al país y año de publicación:

Tabla 2

Frecuencia de artículos por país y año

País 2018 2017 2016 2015 2014 Total Porcentaje

Alemania 3 1 1 0 0 5 9.26%

Bélgica 0 0 1 0 0 1 1.85%

Brasil 0 0 0 0 1 1 1.85%

Canadá 1 0 2 0 0 3 5.56%

China 1 0 2 0 0 3 5.56%

Corea 1 0 0 1 0 2 3.70%

Egipto 0 1 0 0 0 1 1.85%

Estados Unidos 2 4 1 1 2 10 18.52%

Finlandia 2 1 0 0 0 3 5.56%

Holanda 1 0 0 0 0 1 1.85%

India 3 0 1 2 0 6 11.11%

Irán 0 0 1 0 0 1 1.85%

Irlanda 0 0 0 0 1 1 1.85%

Israel 0 1 0 0 0 1 1.85%

Italia 1 1 0 0 0 2 3.70%

Japón 1 0 0 0 0 1 1.85%

Reino Unido 0 3 0 2 1 6 11.11%

Rumania 0 0 0 0 1 1 1.85%

Turquía 2 0 1 1 1 5 9.26%

TOTAL 18 12 10 7 7 54 100.00%

Dentro de los resultados de la búsqueda se encuentra una distribución de los

artículos seleccionados en 19 países, dentro de los cuales, Estados Unidos presenta


39

el mayor número de publicaciones con un 18,52%, seguido por India y Reino Unido

con un 11,11% cada uno. Así mismo, es valioso anotar, como se muestra en la tabla

2, un incremento en la producción científica relacionada en un 157.14% desde el año

2014.

En la tabla 3 se presenta la prevalencia de los procedimientos mencionados por

los artículos seleccionados, utilizados en la evaluación de la función tubárica. Se

realiza una división en la presentación de resultados dada por año de publicación de

los mismos y se establece la cantidad de artículos que mencionan cada uno de los

procedimientos encontrados.

Tabla 3

Prevalencia de procedimientos

Total por año (Porcentaje por año) Total por periodo de búsqueda

(Total porcentaje)

Año Procedimiento

2018 2017 2016 2015 2014

Timpanometría 13

(72.22%) 10

(83.33%) 9

(90.00%) 6

(85.71%) 7

(100.0%) 45

(83.33%)

Cuestionario ETDQ-7 9

(50.00%) 5

(41.67%) 3

(30.00%) 1

(14.29%) 0

(0.00%) 18

(33.33%)

Prueba Valsalva 8

(44.44%) 2

(16.67%) 2

(20.00%) 3

(42.86%) 2

(28.57%) 17

(31.48%)

Prueba Toynbee 8

(44.44%) 0

(0.00%) 4

(40.00%) 4

(57.14%) 2

(28.57%) 18

(33.33%) Positive Pressure Equalization Test

1 (5.56%)

0 (0.00%)

0 (0.00%)

0 (0.00%)

0 (0.00%)

1 (1.85%)

William test 1

(5.56%) 0

(0.00%) 0

(0.00%) 0

(0.00%) 0

(0.00%) 1

(1.85%) Eustachian Tube

Score (ETS) 7 2

(11.11%) 1

(8.33%) 0

(0.00%) 0

(0.00%) 1

(14.29%) 4

(7.41%)

Test de Wilson 0

(0.00%) 0

(0.00%) 1

(10.0%) 0

(0.00%) 0

(0.00%) 1

(1.85%)

Audiometría 3

(16.67%) 1

(8.33%) 1

(10.00%) 3

(42.86%) 3

(42.86%) 11

(20.37%)

Como lo indica la tabla 3, el procedimiento más utilizado en la evaluación de la

función tubárica es el timpanograma presentando una prevalencia del 83.33% para la

totalidad de artículos incluidos del año 2014 al 2018, seguido por el cuestionario de

autopercepción del paciente y la prueba de Toynbee con un 33.33% cada uno, la


40

prueba de Valsalva con 31.48% y la audiometría tonal con un 20.37%. Mientras que

pruebas como el Test de William o de Wilson, fueron reportados con un 1.85%.

De tal forma, teniendo en cuenta la prevalencia de cada procedimiento y las bases

teóricas y conceptuales para la evaluación audiológica a nivel nacional e internacional

de la función tubárica, se edifica la cuarta fase de la investigación. Los apartados a

ser incluidos dentro de la propuesta de protocolo de evaluación de la función tubárica

se esbozan de la siguiente forma:

- Introducción: se da información general del protocolo con información referente

a la trompa de Eustaquio; los roles y responsabilidades del audiólogo; la definición,

tipos, síntomas, prevalencia epidemiológica y afectación en la calidad de vida de la

disfunción de trompa de Eustaquio; y por último, un resumen del proceso de diseño

del protocolo y los resultados esperados en el quehacer audiológico tras su validación

e implementación.

- Definiciones Y Abreviaturas: se delimitan y conceptualizan algunos términos y

abreviaturas relacionadas a la función tubárica, planteadas por ser de uso frecuente

dentro del documento.

- Objetivo: formulado en relación al propósito del protocolo, el cual está dirigido

a profesionales especialistas en audiología

- Alcance: Se establece con el fin de delimitar lo que se espera una vez aplicado

el protocolo.

- Nivel de Complejidad: Se analiza el nivel de complejidad teniendo en cuenta la

normativa nacional establecido por la Resolución 5261 de 1994 (Ministerio de Salud

y Protección Social, 1994).

- Profesionales que realizan el procedimiento: se consideró que el fonoaudiólogo

con especialización en audiología es el profesional selecto para el desarrollo del

presente protocolo, dados sus conocimientos a profundidad de la anatomía y fisiología

de la vía auditiva y de los desórdenes auditivos.

- Indicaciones: se precisaron teniendo en cuenta a cuáles pacientes está

encaminado el protocolo. Se fundamenta en experiencia clínica.

- Contraindicaciones: se puntualizan considerando los pacientes en los cuales

no está indicado el protocolo. Para las contraindicaciones de postoperatorio, Akyıldız


41

et al. (2018) en su estudio realizaron la evaluación de la función tubárica pasados tres

meses de la intervención de la membrana timpánica; por otra parte Dai et al. (2016),

evaluaron la función tubárica después de un mes de la colocación de balón dilatador

de la Trompa de Eustaquio; por lo anterior se contraindica la ejecución del protocolo

en un tiempo menor al utilizado en estos estudios.

- Tiempo Estimado: el tiempo estimado para el desarrollo del protocolo se detalla

por cada uno de los procedimientos interdependientes a efectuar, resultando en total

90 minutos aproximadamente para la evaluación de la función tubárica.

- Infraestructura, Instrumentos Y Materiales: para ésta se consideraron los

mínimos elementos a cumplir para la implementación del protocolo. Se señala que las

especificaciones de aplicación deben estar regidas por la normativa nacional vigente.

- Procedimientos: Se seleccionaron para la ejecución del protocolo los

siguientes procedimientos: El consentimiento informado, la anamnesis audiológica, la

otoscopia, la medición subjetiva de los síntomas, la timpanometría, la prueba

complementaria de función activa de la trompa de Eustaquio y la audiometría tonal y

para cada uno de éstos se detalló el paso a paso para su realización.

El procedimiento de consentimiento informado se estableció basado en lo referido

por el Ministerio de Salud (s.f) quien define la consecución, verificación y

entendimiento del mismo. En la anamnesis audiológica, se tuvo en cuenta lo referido

por los autores Bakhshaee et al. (2016); Bluestone (1985); Dornhoffer et al. (2014);

Finkelstein et al. (2002); Kaya et al. (2018); Miller et al. (2017); O'connor and Shea

(1981); Randrup and Ovesen (2015); Schilder et al. (2015); Sproat et al. (2014);

Tasker et al. (2002); Ward et al. (2017) para su fundamentación. La medición subjetiva

de los síntomas incluyó el Cuestionario de la Disfunción de la Trompa de Eustaquio

(ETDQ-7) desarrollado por McCoul et al. (2012), por ser un instrumento validado, con

una sensibilidad y especificidad del 100%. La prueba complementaria de función

activa de la trompa de Eustaquio se dividió en aquella realizada con membrana

timpánica íntegra y con membrana perforada o con tubos de ventilación. Fueron

tomados en cuenta autores como Luukkainen et al. (2018); Ünsal et al. (2016) para el

procedimiento con membrana timpánica íntegra, los cuales indican la evaluación con

timpanogramas seriados y la ejecución de la maniobra de Toynbee y de Valsalva.

Para el procedimiento con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación

se tuvo en cuenta lo propuesto por la Asociación Española de Audiología, 2004,


42

puesto que dentro de la búsqueda bibliográfica en el periodo 2014 a 2018 no se

encontró reporte para su ejecución con procedimientos de aplicación en el campo de

la audiología, constituyendo a la anterior como la referencia hallada más actualizada.

- Resultados Esperados: para cada uno de los procedimientos se especificaron

los resultados esperados por su implementación, especificando los signos y hallazgos

que sugieren disfunción de tubárica. Se referencian para dicho fin los autores

Asociación Española de Audiología (2004); Kaya et al. (2018); Luukkainen et al.

(2018); McCoul et al. (2012); Schilder et al. (2015); Singh et al. (2017); Van Roeyen

et al. (2016).

- Riesgos o potenciales complicaciones: se detallan las posibles

manifestaciones de los pacientes o los eventos adversos que pueden producirse

durante el desarrollo de los procedimientos.

- Acciones a seguir para el control y resolución de la situación: se describen en

el siguiente ítem, las acciones a seguir para el control y resolución de la situación, se

precisa el proceder del profesional en caso de presentarse posibles manifestaciones

de los pacientes o los eventos adversos.

- Reporte: se incluyen dentro de los datos de identificación lo establecido por el

Ministerio de salud y protección social referente a la historia clínica en la resolución

1995 de 1999 (Ministerio de Salud y Protección Social, 1999).

- Consejería y recomendaciones: se añaden dentro del protocolo como la

información que el profesional debe brindarle al paciente al finalizar la consulta.

- Seguimiento y control: realizado por el profesional en audiología, definiendo el

tiempo necesario en el que se debe realizar una reevaluación del cuadro clínico,

siendo frecuente posterior a tratamiento médico.

- Remisiones: se señalan los profesionales en salud a los cuales debe dirigirse

el paciente, que de acuerdo a su ejercicio pueden contribuir a solventar el cuadro

clínico del paciente.

- Anexos: se anexa al protocolo el flujograma de procesos.

De acuerdo a la información previamente recolectada y seleccionada se construye

el diseño del protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica (Ver

Anexo E) y el Flujograma (Ver Anexo F).


43

El Diagrama de Flujo o Flujograma se construye basado en la Guía para la

Elaboración y Control de Documentos del SIGI elaborada por el Ministerio de Salud y

Protección Social (2012). En la tabla 4 se contemplan las formas y su concepto dentro

de la elaboración de flujogramas.

Tabla 4

Formas para la construcción de flujograma

FORMAS ASOCIACIÓN

Actividad

Decisión

Proceso, procedimiento, manual o guía

Inicio o fin

Referencia en la misma página

Referencia a otra página

Conector

Se incluyó, por otra parte, para el presente flujograma propuesto las formas de la

tabla 5.


44

Tabla 5

Otras formas para la construcción de flujograma.

FORMAS ASOCIACIÓN

Documento: Representa un documento o

informe.

Nota: Muestra comentarios.

Finalmente, en la quinta y sexta fase se empleó una matriz de doble entrada que

permitió el cálculo del valor de razón de validez de contenido o RVC (Cohen et al.,

2001) a través de la fórmula propuesta por Lawshe (1975), de cada uno de los

apartados del diseño del protocolo en los aspectos de pertinencia, suficiencia,

coherencia, claridad y cohesión sintáctica. Estos últimos fueron calificados con un “sí”

o “no” y una casilla para observaciones y/o sugerencias.

La matriz de validación fue difundida a seis audiólogos residentes en la ciudad de

Bogotá con más de 10 años de experiencia clínica en la evaluación audiológica. De

acuerdo a la calificación por los jueces se realizó un análisis de la validación (Ver

Anexo G) dada se obtuvieron los siguientes resultados:

Apartado 1. Introducción

El apartado registra una razón de validez positiva para todos los criterios puesto

que más de la mitad de los jueces expertos lo califican como pertinente, suficiente,

coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones se menciona la

necesidad de definir lo que es la disfunción de trompa de Eustaquio dilatoria y

patulosa.


45

Apartado 2. Definiciones y Abreviaturas

Para el presente apartado la razón de validez fue determinada para cada una de

las definiciones dadas, y se registró una razón de validez positiva para todos los

criterios puesto que más de la mitad de los jueces expertos las calificaron como

pertinentes, suficientes, coherentes, clara y con cohesión sintáctica. En

observaciones para la definición del vértigo se señala que podría definirse como una

sensación distorsionada del equilibrio o sensación subjetiva de movimiento ante un

movimiento normal de la cabeza o por cambios de posición o de postura. Una juez

menciona que la autofonia es propia para los sonidos de la voz y no de la respiración.

De la definición de mareo un juez la señaló como no clara y confusa. Se señala

además que debería omitirse sensación de oído tapado y utilizar como término clínico

únicamente plenitud aural.

Apartado 3. Objetivo



coherente, claro y con cohesión sintáctica.

Apartado 4. Alcance



coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones un juez menciona que

el alcance del protocolo debería ser sólo objetivo.

Apartado 5. Nivel de Complejidad





46

Apartado 6. Profesionales que realizan el procedimiento




Apartado 7. Indicaciones




Apartado 8. Contraindicaciones




Apartado 9. Tiempo estimado

Para el presente apartado la razón de validez fue determinada para cada uno de

los tiempos estimados de los procedimientos propuestos para la evaluación de la

función tubárica, y se registró una razón de validez positiva para todos los criterios

puesto que más de la mitad de los jueces expertos los calificaron como pertinentes,

suficientes, coherentes, claros y con cohesión sintáctica. En observaciones se

vislumbró una necesidad de reducción del tiempo. Para el procedimiento de

anamnesis audiológica se sugiere la reducción de 20 minutos a 10 minutos; en el

mismo orden de reducción de tiempo un juez menciona que con un cuestionario de

anamnesis guiado puede reducirse hasta 5 minutos. Para la medición subjetiva de los

síntomas, la aplicación del cuestionario podría tardar aproximadamente 3 minutos.

Para la timpanometría se sugiere reducir de 8 minutos a 5 minutos, o incluso a dos

minutos como lo anotó uno de los jueces. Para las pruebas específicas de la función

tubárica reducir de 10 minutos a 3 minutos.


47

Apartado 10. Infraestructura, instrumentos y materiales




Apartado 11. Procedimientos


los procedimientos propuestos para la evaluación de la función tubárica, y se registró

una razón de validez positiva para todos los criterios puesto que más de la mitad de

los jueces expertos los calificaron como pertinentes, suficientes, coherentes, claros y

con cohesión sintáctica. En observaciones para las pruebas específicas de la función

tubárica se hace la anotación que algunos equipos piden la realización primero de la

maniobra de Valsalva y seguidamente la de Toynbee. Por otra parte se sugiere aclarar

en las instrucciones de ejecución del paciente si éste debe continuar o no con la nariz

ocluida. Además, se indica que posterior a cada maniobra se le pide al paciente que

trague saliva con el fin de compensar, es decir, que la trompa de Eustaquio vuelva a

su estado de equilibrio. Para el procedimiento de audiometría tonal se sugiere omitir

la frecuencia de 125 Hz puesto que pueden obtenerse falsos GAP aéreo-óseos por

vibración, y un juez menciona que podría pensarse en una evaluación de umbrales

más extendida hasta altas frecuencias.

Apartado 12. Resultados esperados


los resultados esperados de los procedimientos propuestos para la evaluación de la

función tubárica, y se registró una razón de validez positiva para todos los criterios

puesto que más de la mitad de los jueces expertos los calificaron como pertinentes,

suficientes, coherentes, claros y con cohesión sintáctica. En observaciones se hace

la anotación que los resultados esperados para las pruebas específicas de la función

tubárica deben ser más claros en cuanto a los valores de normalidad y de disfunción

para las pruebas de función tubárica, ya que un cambio en el pico de movilidad de tan

solo 10 dapa no es significativo para considerar una adecuada funcionalidad de la

trompa de Eustaquio, y según referencia de uno de los jueces el estudio referenciado


48

para dichos parámetros de normalidad son resultados de una investigación

desarrollada para postoperatorio de septoplastia, no aplicable para el diseño del

presente protocolo. Una juez señala que por experiencia clínica lo ideal es obtener

una distancia interpicos de 20 daPa pues asegura una adecuada permeabilidad de la

trompa de Eustaquio. Por otra parte, se sugiere hacer la inclusión de la clasificación

Jerger para el procedimiento de timpanometría.

Apartado 13. Riesgos o potenciales complicaciones




Apartado 14. Acciones a seguir para el control y resolución de la situación



coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones un juez manifiesta que

si se producen síntomas de mareo es necesario suspender las pruebas y reagendar

la cita pues la sintomatología no desaparecerá sino se brinda un reposo extenso.

Apartado 15. Reporte



coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones un juez menciona que

el estado civil del paciente es irrelevante y por el contrario debería incluirse la entidad

de salud.

Apartado 16. Consejería y recomendaciones





49

Apartado 17. Seguimiento y control




Apartado 18. Remisiones




Apartado 19. Anexo (Flujograma)



coherente, claro y con cohesión sintáctica. En observaciones se menciona que la

medición subjetiva de los síntomas debería realizarse posterior a la anamnesis

audiológica y previo a la otoscopia, o como lo menciona un juez debería ser un

proceso que se incluye indirectamente dentro de la anamnesis audiológica.

En la tabla 6 se detalla la razón de validez de contenido de los diferentes apartados

del diseño de protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica en los

criterios de pertinencia, suficiencia, coherencia, claridad y cohesión sintáctica.

Tabla 6

Resultados de la Razón de validez de contenido

Apartado

Razón de validez

Pert

inencia

Suficie

ncia

Cohere

ncia

Cla

ridad

y

cohesió

n

sin

táctica


50

Introducción 1,00 0,67 1,00 1,00

Definiciones y Abreviaturas

Plenitud aural / Sensación de oído tapado 1,00 1,00 1,00 1,00

Tinnitus 1,00 1,00 1,00 1,00

Vértigo 1,00 0,67 1,00 0,67

Mareo 1,00 1,00 0,67 0,67

Otalgia 1,00 1,00 1,00 1,00

Otodinia 1,00 1,00 1,00 1,00

Autofonía 0,67 1,00 1,00 1,00

Barotrauma ótico 1,00 1,00 1,00 1,00 Membrana Timpánica Retraída o Atelectasia Timpánica

1,00 1,00 1,00 1,00

Pérdida auditiva conductiva 1,00 1,00 1,00 1,00 Objetivo 1,00 1,00 1,00 1,00 Alcance 1,00 1,00 1,00 1,00 Nivel de Complejidad 1,00 1,00 1,00 1,00 Profesionales que realizan el procedimiento 1,00 1,00 1,00 1,00 Indicaciones 1,00 1,00 1,00 1,00 Contraindicaciones 1,00 1,00 1,00 1,00

Tiempo estimado

Consentimiento informado 1,00 1,00 1,00 1,00 Anamnesis audiológica 0,67 0,67 0,67 1,00 Otoscopia 1,00 1,00 1,00 1,00 Medición subjetiva de los síntomas 0,67 0,67 0,67 1,00 Timpanometría 0,67 0,67 0,67 1,00 Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio Con membrana timpánica íntegra Con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación

1,00 0,67 0,67 1,00

Audiometría tonal 1,00 1,00 1,00 1,00 Infraestructura, instrumentos y materiales 1,00 1,00 1,00 1,00

Procedimientos

Consentimiento informado 1,00 1,00 1,00 1,00 Anamnesis audiológica 1,00 1,00 1,00 1,00 Otoscopia 1,00 1,00 1,00 1,00 Medición subjetiva de los síntomas 0,67 0,67 1,00 1,00 Timpanometría 1,00 1,00 1,00 1,00 Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica íntegra

1,00 0,67 1,00 1,00

Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación

1,00 0.67 1,00 1,00

Audiometría tonal 1,00 0,67 1,00 1,00

Resultados esperados

Consentimiento informado 1,00 1,00 1,00 1,00 Anamnesis audiológica 1,00 1,00 1,00 0,67 Otoscopia 1,00 1,00 1,00 1,00 Medición subjetiva de los síntomas 0,33 1,00 1,00 1,00

Timpanometría 1,00 0,67 1,00 1,00

Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica íntegra

1,00 0,67 1,00 1,00

Pruebas de función activa de la trompa de Eustaquio con membrana timpánica perforada o con tubos de ventilación

1,00 1,00 1,00 1,00

Audiometría tonal 1,00 1,00 1,00 1,00 Riesgos o potenciales complicaciones 1,00 1,00 1,00 1,00 Acciones a seguir para el control y resolución de la situación 1,00 1,00 1,00 1,00 Reporte 1,00 1,00 1,00 1,00 Consejería y recomendaciones 1,00 1,00 1,00 1,00 Seguimiento y control 1,00 1,00 1,00 1,00 Remisiones 1,00 1,00 1,00 1,00 Anexos 1,00 1,00 0,67 1,00


51

Teniendo en cuenta la razón de validez de cada apartado del protocolo y las

observaciones y sugerencias realizadas por los jueces expertos mencionadas

previamente, se procede a efectuar los ajustes necesarios de contenido en el diseño

del protocolo audiológico para la evaluación de la función tubárica. El diseño del

protocolo con las modificaciones adecuadas se encuentra en el Anexo H.


52

CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN

Con base en la información recopilada inicialmente se hace evidente la importancia

significativa de la correcta valoración audiológica de la función tubárica. No solo por

las implicaciones de salud que una posible Disfunción de Trompa de Eustaquio

conlleva, sino porque afecta comunicativamente a las personas y su calidad de vida.

A nivel internacional se reporta un creciente aumento en el número de

publicaciones científicas para la evaluación y diagnóstico diferencial de la disfunción

tubárica, sin embargo a pesar del interés investigativo alrededor del mundo de este

tema es notoria la ausencia de estudios en la población colombiana, encontrándose

sólo dos documentos González (2011) y Bermudez et al. (2011) que mencionan la

disfunción tubárica dentro de una evaluación más amplia. De acuerdo a la tabla de

frecuencia de artículos por país y año de la segunda y tercera fase del proyecto se

observa que para el año 2018 se encuentran más del doble de artículos publicados

que para los años 2014 y 2015, evidenciando un aumento aproximado del 20.37%, lo

cual constata la importancia de contar con un protocolo actualizado para la evaluación

de la función tubárica.

Al igual que en la totalidad de procedimientos de la profesión de audiología, la

óptima realización de la anamnesis audiológica se convierte en un factor fundamental

de la evaluación de la función tubárica ya que es posible que las pruebas objetivas no

arrojen resultados suficientes para una adecuada evaluación audiológica de la DTE y

los síntomas pueden ser indicativos de esta (Schilder et al., 2015); es ahí cuando se

debe tener presente la importancia de lograr un diagnóstico diferencial de la DTE e

incluir activamente la correlación de la información obtenida en cada uno de los

procedimientos audiológicos realizados (subjetivos y objetivos) ya que cuando la DTE

se produce con los cambios de presión ambiental, es común que las pruebas no

arrojen información que apoye el diagnóstico de disfunción y sea necesario

correlacionar la sintomatología subjetiva reportada por el paciente (Schilder et al.,

2015) e indagada por el especialista en audiología en la anamnesis audiológica.


53

La valoración subjetiva comúnmente implica la aplicación de cuestionarios para los

pacientes (Singh et al., 2017) y dentro de la información bibliográfica obtenida, el

Cuestionario de la Disfunción de Trompa de Eustaquio (ETDQ-7, por sus siglas en

inglés) muestra una alta prevalencia dentro de los procedimientos efectuados en la

evaluación subjetiva de la función de TDE. Éste cuestionario validado a nivel

internacional, proporciona una puntuación de síntomas subjetivos específicos para el

diagnóstico de DTE con altos niveles de sensibilidad y especificidad (McCoul et al.,

2012). Sirve para evaluar el efecto, con respecto a la mejoría en los síntomas, de un

posible tratamiento y ha sido ampliamente utilizado en investigaciones y adaptado a

otros idiomas como el finlandés, el sueco (Luukkainen et al., 2018) y el español

(Herrera, Eisenberg, y Plaza, 2018). En Colombia no se encontraron estudios que

evalúen subjetivamente, a través de cuestionarios, los síntomas de la DTE por lo que

se hipotetiza el desconocimiento de este tipo de herramientas. Por tanto es importante

desarrollar investigaciones que busquen adaptar en el contexto nacional

cuestionarios como el ETDQ-7, debido que globalmente son utilizados para la

evaluación de la DTE.

Cabe mencionar sin embargo, dentro de las falencias del cuestionario se encontró

que el mismo no logra diferenciar entre DTE dilatoria o DTE patulosa (Van Roeyen,

Van de Heyning, y Van Rompaey, 2015). Siendo útil para pacientes con DTE dilatoria

o aquellos con DTE inducida por cambios de presión (Van Roeyen et al., 2016), pero

carece de especificidad para pacientes con DTE patulosa pues no incluye dentro del

reporte los síntomas la autofonia, característica fundamental de esta última (Van

Roeyen et al., 2015) y su aplicación clínica aún no se ha producido considerablemente

(Singh et al., 2017).

Durante la revisión documental se puedo encontrar que otro cuestionario

mencionado en la evaluación de la TDE, es el de Puntuación de la Trompa de

Eustaquio (ETS) y su extensión, el ETS-7 (Schröder et al., 2015) el cual combina

medidas subjetivas y objetivas, como la auscultación de la deglución, la


54

tubomanometría y la timpanometría en la función de la trompa de Eustaquio. Sin

embargo, no fue tomado en cuenta en el desarrollo del presente protocolo ya que la

prevalencia encontrada en la búsqueda de artículos no se consideró como

significativa frente al ETDQ-7.

Con respecto a la evaluación objetiva de la función tubárica, autores como Schilder

et al. (2015) incluyen la ejecución de pruebas como la otoscopia, la timpanometría y

la audiometría tonal. La Asociación Española de Audiología (2004) y Ünsal et al.

(2016) adicionan la realización de pruebas para evaluar la función de la TDE a través

de maniobras como las de Valsalva y Toynbee. Con respecto a éstas, en la revisión

bibliográfica efectuada, no se encontró información relacionada al tiempo de espera

que se debe tener si se pretende repetir la medición con las pruebas de función

tubárica. Al ser la apertura de la TDE una actividad muscular de actuación pasiva,

puede presentarse fatiga, alterando los resultados esperados, si se realiza de forma

activa repetidas veces. Próximas investigaciones podrían evaluar la existencia o no

de fatiga en la TDE, ya que dadas las características anatomofisiológicas, podrían

presentarse modificaciones en los resultados obtenidos posterior a la realización

repetitiva de las maniobras de Valsalva y Toynbee.

Adicionalmente, la timpanometría es el procedimiento más ampliamente utilizado

en la evaluación de la función regulatoria de la trompa de Eustaquio, de acuerdo a la

revisión bibliográfica efectuada y al resultado de acuerdo entre los jueces, quienes la

consideran pertinente; sin embargo a pesar de que es una prueba objetiva, se ha

reportado gran variabilidad de los resultados entre las diferentes pruebas de función

tubárica basadas únicamente en esta prueba. Uno de sus limitantes se encuentra en

que un timpanograma normal sugiere la correcta transmisión de energía a través del

espacio del oído medio en el momento de la prueba, no obstante, de acuerdo con

Sanu et al. (2018), a medida que aumenta la severidad de la disfunción de la TDE,

también aumenta la probabilidad de que se produzca una disfunción de la presión del

oído medio. Esto significa, que muchos pacientes que presentan una disfunción

mínima de la TDE pueden tener resultados de presión normal de oído medio. También

refieren de igual manera, que por consecuencia, cuando se evalúa la correlación entre


55

la disfunción TDE y el timpanograma anormal, parecerá que en casi el 50% de los

casos no existe correlación, no obstante, esto puede explicarse por el hecho de que

la mayoría de los casos de enfermedad del oído medio (57%) tienen disfunciones

tubáricas de mínimas (Landolfi et al., 2009; Smith et al., 2016), por tal motivo se

requiere efectuar una evaluación integral que respete el principio de cross check

incluyendo mediciones subjetivas y objetivas que permitan diagnosticar

correctamente este tipo de casos.

En relación a las pruebas de función tubárica, se ha descrito que la capacidad de

autoinflar el oído medio en la maniobra Valsalva o de Toynbee confirma un cierto

grado de permeabilidad de la trompa de Eustaquio, sin embargo Schilder et al. (2015)

consideraron que la capacidad de autoinflectarse no es lo suficientemente sensible o

específica para que la disfunción de la Trompa de Eustaquio tenga una utilidad clínica

absoluta. Para su calificación, Kaya et al. (2018) consideraron que la trompa de

Eustaquio es funcional cuando existe un cambio de 10 daPa o mayor entre los picos

de presión timpanométrica y como alteración en la función tubárica con diferencias

menores a 10 daPa, resultados respaldados por Bernstein (1992), quien además

enfatizó que una diferencia de 15 daPa entre los límites máximo y mínimo de los

valores normales debe considerarse como una función normal.

Dentro de la validación de contenido realizada por los jueces, se encuentra una

razón de validez positiva para los ítems de maniobras nasofaríngeas, haciéndolas así

pertinentes dentro de la evaluación de función de TDE, sin embargo cabe mencionar

que Singh et al. (2017) sugiere que las maniobras nasofaríngeas aportan información

semi-objetiva ya que los resultados con estas, aunque manifiestan signos de la

función de la TDE, son susceptibles a errores dados por la mala ejecución de las

mismas por parte del paciente, ya que para el examinador es difícil asegurar su

correcta realización a pesar de brindar adecuadamente la instrucción. Por lo que si se

sospecha de una mala realización y no se observa un cambio en el pico de presión,

se convierte en una limitante determinar si es producto a una mala ejecución o un mal

funcionamiento de TDE Luukkainen et al. (2018), concluyendo así que las maniobras

de Valsalva y Toynbee aportan medidas que no del todo confiables para la función de


56

la TDE pero que suministran datos de apoyo para el diagnóstico diferencial de su

disfunción.

Con respecto a la audiometría tonal, Schilder et al. (2015) menciona que se utiliza

para determinar la afección de la sensibilidad auditiva periférica en el momento o

posterior a la DFT, en la cual se pueden evidenciar pérdidas auditivas de tipo

conductivo de diferentes grados de severidad. Teniendo en cuenta que el 5% de los

pacientes que tienen evidencia objetiva de DTE no refieren síntomas subjetivos

(Elner, Ingelstedt, y Ivarsson, 1971) se debe analizar el compendio de todas las

valoraciones subjetivas y objetivas realizadas.

Todos los apartados del diseño del protocolo en los criterios de pertinencia,

suficiencia, coherencia, claridad y cohesión sintáctica fueron calificados como válidos

puesto que la razón de validez de contenido para dichos elementos fue positiva. Para

destacar de los valores de razón de validez es que la más baja fue la pertinencia para

el apartado de medición subjetiva de los síntomas, basada en la aplicación del

cuestionario ETDQ-7. Dicho apartado es algo nuevo en la práctica audiológica que se

presenta en esta investigación, sin embargo los jueces expertos consideraron que

este apartado debía estar inmerso en la anamnesis audiológica. No obstante, autores

como Schilder et al. (2015); Singh et al. (2017) resaltan la importancia de la

correlación de la historia clínica con la sintomatología reportada por los pacientes a

través de cuestionarios estandarizados.

Por otra parte, si bien el procedimiento de pruebas específicas de la función

tubárica con membrana timpánica íntegra fue validado en todos los criterios de

calificación se obtuvo en la casilla de observaciones varios aportes con respecto al

valor interpico que debe considerarse dentro de lo normal. Para el diseño del protocolo

se tuvo en cuenta lo establecido en el estudio de Kaya et al. (2018) de 10 daPa, pero

los jueces refieren que por experiencia clínica se sugieren 20 daPa por ser un valor

que asegura una correcta permeabilidad de la Trompa de Eustaquio.


57

CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES

Con la presente investigación se diseñó un protocolo audiológico para la evaluación

de la función tubárica basado en evidencia y consenso formal para la población

colombiana.

Durante el proceso de construcción se seleccionaron los apartados que debían

constituir el protocolo; así mismo, se identificaron y seleccionaron los procedimientos,

criterios e indicaciones de mayor prevalencia en la literatura, a partir de la búsqueda

de información científica en un periodo de los últimos cinco años a nivel internacional

para luego ser organizados de manera coherente y cohesiva en el diseño del

protocolo. Adicionalmente, se construyó un flujograma de procesos que guían la

aplicación de dicho protocolo.

Por otra parte, se logró el consenso general con respecto a la validez de contenido

del diseño del protocolo en todos sus apartados, de acuerdo a los criterios de

pertinencia, suficiencia, coherencia y cohesión sintáctica, a través de la calificación

de jueces expertos, quienes cuentan con el conocimiento y la experticia del manejo

audiológico clínico en población colombiana.

Los jueces expertos manifestaron su agrado en cuanto al diseño de protocolo

propuesto y resaltaron la necesidad en el desarrollo de futuras investigaciones

similares que promuevan la realización de protocolos de evaluación audiológica de

las distintas condiciones clínicas.

Fue posible constatar con base en la búsqueda de información ejecutada la escasa

investigación nacional con respecto a la función o disfunción tubárica. No existen para

población colombiana datos epidemiológicos que permitan establecer la presentación

de alteraciones en la Trompa de Eustaquio; de la misma manera, no se han


58

establecido los valores de cambio de presión aceptados cuando se realizan las

maniobras de Valsalva y Toynbee en las pruebas específicas de función tubárica. Por

otra parte, para la medición subjetiva de los síntomas debe evaluarse el uso de

herramientas específicas como el Cuestionario de la Disfunción de la Trompa de

Eustaquio (ETDQ-7) de McCoul et al. (2012) presentado en la presente investigación,

y analizarse su sensibilidad y especificidad en población colombiana. Es entonces

imprescindible que futuros estudios tengan en cuenta estos aspectos como objetivos

de indagación.

Este tipo de investigaciones pueden ser presentadas ante agremiaciones

nacionales y socializadas a especialistas en audiología para su implementación en la

práctica diaria; de este modo, se contribuye en la estandarización del quehacer

profesional con la mejora en la calidad en la atención y en la prestación de los

servicios. Por otra parte, podrían servir de apoyo en la elaboración de documentos

oficiales desarrollados por las Rutas Integrales de Atención en Salud de acuerdo a la

nueva Política Integral de Atención en Salud.


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65

ANEXOS

ANEXO A. Carta de Invitación de los jueces


66

ANEXO B. Matriz de validación de contenido


67

ANEXO C. Constancia de validación


68

ANEXO D. Matriz de sistematización de información bibliográfica


69

ANEXO E. Versión inicial de diseño del protocolo audiológico para la evaluación

de la función tubárica


70

ANEXO F. Flujograma


71

ANEXO G. Análisis de validación de contenido


72

ANEXO H. Versión final de diseño del protocolo audiológico para la evaluación de

la función tubárica