2001

Dr Tomas N Cedeño M

Medico Neurocirujano

1-1-2001

PROLOGO

Escribir un libro, no es tarea fácil, requiere de un esfuerzo importante, además de la

experiencia que se tenga en el tema, hay que dedicar tiempo a investigar, documentarse y

plasmar luego sus ideas al papel y desarrollar lo que se quiere.

El presente libro, se trata de una recopilación resumida de la Técnica que implica realizar un

procedimiento, que hoy, es necesario, para preservar la Anatomía de la Columna vertebral,

además de permitir a las personas, resolver un problema clínico, con herramientas modernas,

que en primer lugar permiten, una recuperación más rápida, ya que, estos tipos de abordajes,

no requieren de anestesia general y ni de hospitalización.

Hoy existe a nivel mundial, un gran despliegue del uso de la DISCOLISIS CON OZONO, en el

tratamiento de las Hernias Discales de la columna vertebral, cuando yo me inicie en esto, en el

año 2000, en nuestro ámbito Latinoamericano, no existía una difusión de la misma, inclusive, lo

que se percibía era una clara ignorancia al respecto; por lo que, mis comienzos fueron bastante

difíciles, en un medio, donde mis colegas Neurocirujanos, no aceptaban el uso del ozono, como

tratamiento de la hernias discales.

Hoy en día, el auge de dicha técnica, ha permitido, su aceptación un poco más flexible, sin

embargo, todavía genera reservas en un amplio sector de colegas, que no la aceptan. Ya existen

publicaciones internacionales que demuestran, que el uso del Ozono médico, es una alternativa

válida en el tratamiento de las hernias discales.

Gracias a los desarrollos técnicos innovadores y las nuevas vías de abordaje estamos

experimentando un cambio radical, lo cual se pone de manifiesto con el uso de sistema de

imágenes de alta gama, lo que nos permite visualizar las estructuras anatómicas de la columna

con mayor precisión y por ende, ofrecer unos mejores resultados.

En Europa, este tipo de procedimientos, está avalado incluso, por los entes gubernamentales,

llámese, seguridad social u hospitales públicos, incluso existe una gran experiencia acumulada

desde hace más de 20 años, lo cual permite, hoy afinar los protocolos de aplicabilidad y

seguridad en el uso del ozono médico.

Una de las cosas que realmente nos preocupa a los que hemos dedicado esfuerzo y estudio a la

aplicación del ozono en las enfermedades relacionadas con las Hernias discales de la columna

vertebral, es precisamente, que en este momento, existe una gran cantidad de médicos, que lo

están realizando, sin la correcta preparación, ni los protocolos adecuados y esto podría generar

en el futuro cercano, fallos en los resultados del método.

La motivación que me lleva a escribir sobre este tema es precisamente dar la oportunidad a

nuestros noveles colegas una orientación en el uso de estas técnicas en nuestro propio idioma

y con la experiencia, que hemos logrado a través de este tiempo realizando dicho procedimiento

en el CENTRO POLICLINICO VALENCIA C.A, ubicado en la ciudad de Valencia, Venezuela, que es

donde ejerzo como Neurocirujano.

AGRADECIMIENTOS.

Quiero agradecer, en primer lugar al Gran Arquitecto del universo, por darme la oportunidad de

estar acá con Uds., a mi familia, mi esposa Dary y mis hijas Darianna y Nohelys, así como a mi

madre Luisa Elena, quien me trajo a este mundo y sin ella, pues, no existiría, también a todos

mis amigos por apoyarme siempre en todas mis metas.

No puedo dejar de agradecer igualmente a mi Alma Mater, mi Universidad de Carabobo con sus

múltiples maestros que me formaron como Medico e igualmente a mis tutores, entre ellos al Dr

Héctor López, por su paciencia en mi formación como Neurocirujano.

También, quiero agradecer a mis colegas Neurocirujanos, que trabajan en mi equipo, en el

Centro Policlínico Valencia, entre ellos a Dr Miguel Lodeiro y al Dr Nelson López, quienes siempre

han estado a mi lado en el largo recorrido que he tenido como Neurocirujano.

Gracias infinitas a la oportunidad que tuve de escuchar por primera vez, sobre esta técnica, en

una conferencia en Italia, al profesor Alberto Alexandre, en el año 1999. Cuestión esta que me

marco y me hizo comenzar a buscar información sobre este noble procedimiento.

Por supuesto, que, existe un grupo en particular, que siempre me ha apoyado

incondicionalmente, ellos son mis pacientes, sin ellos, yo jamás podría haberme iniciado en las

artes de la Cirugía.

Por último, agradezco al CENTRO POLICLINICO VALENCIA C.A, donde ejerzo como

Neurocirujano, donde he podido desarrollar y aplicar esta técnica a mis pacientes, contando

siempre con el apoyo de esta gran institución Médica, pionera en el centro del país, en estos

procedimientos.

INTRODUCCION

La hernia de disco lumbar es la condición patológica más frecuente de dolor Lumbo-Radicular

por la cual esta cirugía es realizada con mayor frecuencia (1), pero por otra parte es bien

conocido el alto porcentaje de complicaciones y dolores residuales después de una cirugía de

columna.

Los tratamientos conservadores fisiátricos y farmacológicos ofrecen alivio a un importante

número de pacientes portadores de una radiculopatía de origen discal, pero en aquellos casos

en que el dolor resulta incontrolable y/o se asocia a signos de alteraciones neurológicas se hace

necesaria una acción directa sobre el mecanismo patogénico disco radicular.

Durante años los neurocirujanos han buscado un método que permita la solución del Problema

reduciendo o eliminando el material discal, incluso desarrollando técnicas de micro cirugía, pero

debido al gran porcentaje de recidivas y complicaciones es que se Buscan nuevas alternativas

mínimamente invasivas.

Es así que nace la intervención sobre la hernia discal después de los estudios de Mixter y Barr

en 1934 (2), posteriormente se van desarrollando nuevas técnicas cada vez más mínimamente

invasivas, con el objetivo de poder actuar sobre el material herniado sin entrar en el canal

raquídeo, de esta manera evitar que se forme adherencias y tejido cicatricial en el espacio

epidural que generalmente produce la adherencia del saco dural al plano óseo, que es lo que

conduce al mantenimiento del dolor.

La introducción de la técnica mínimamente invasiva se inscribe en la tendencia general de buscar

métodos menos agresivos que la cirugía convencional o micro quirúrgico viendo la elevada

incidencia de complicaciones y recidivas de las intervenciones a cielo abierto.

El método de efectuar una punción directa en el disco a través de la musculatura para vertebral

nos permitió la introducción de enzimas condroliticas (Hirsch 1956). Posteriormente Lyman

Smith 1964 (3) en los Estados Unidos con la introducción de la Quimo papaína con una muestra

de más de 12,000 pacientes, pero viendo las complicaciones tanto locales como sistémicas es

que el método pierde adeptos, pero últimamente el interés está recayendo en una alternativa

diferente con métodos similares pero con un elemento no definible como un fármaco y con

efectos múltiples y multiformes sobre el organismo que es el OZONO u OXIGENO

TRIATÖMICO.(4)

También está completamente establecido que la compresión de la raíz no sería por si sola la

causa del dolor en la mayoría de los casos las investigaciones muestran que el dolor radicular

debido a la herniación no es solamente mecánico en su origen sino que hay evidencias

comprobadas de la indudable participación de componentes bioquímicos en la producción y

mantenimiento del dolor y la disfunción, lo que sugeriría que la sola remoción del disco no es la

solución total del problema en muchos casos. Para comprender el mecanismo farmacológico

gracias al cual el OZONO actúa sobre del dolor de la hernia de disco, (5 -6) es una premisa

fundamental el análisis de las causas que producen el dolor en el conflicto disco-radicular.

El dolor radicular ha sido atribuido solo a la compresión del nervio, pero últimamente hay

demasiada evidencia comprobada en la práctica clínica, que el dolor no es atribuible únicamente

a la compresión nerviosa, como antes se pensaba (7) Por ejemplo

Primero.-

Hay personas que conviven tranquilamente con una hernia discal, muchas veces Diagnosticada

durante un examen neuroradiológico realizado por motivos diferentes a una patología discal.

Segundo.-

Otros pacientes conviven bien con su hernia de disco entre un ataque de dolor y otro,

persistiendo sin variación la compresión nerviosa, pero no todos los pacientes pueden esperar

la desaparición espontánea del dolor (8).

Tercero.-

En muchos casos con una casuística numéricamente no despreciable, la terapia médica o la

cirugía mínimamente invasiva, como la OZONO TERAPIA intramuscular o intradiscal resuelven el

síntoma del dolor y en muchos casos se observa una notable mejoría clínica, pero una mínima

disminución morfológica de la hernia discal.

Cuarto.-

Por último la intervención quirúrgica bien realizada, removiendo totalmente la compresión

discal no resuelve el síntoma del dolor, incluso se puede apreciar una agravación del síntoma

doloroso aun cuando en los estudios neuroradiológico no muestre ya la protrusión discal (9)

Quinto.-

Por último algunos pacientes pierden la sintomatología clínica del dolor después de algún

tiempo debido a la evolución natural de la hernia discal es decir que se produce una atrofia y su

degeneración

ANATOMIA DISCAL

La columna vertebral

La columna vertebral es un órgano del cuerpo humano bastante complejo. Está constituida por

33 huesos, llamados vértebras. Las vértebras se encuentran puestas y articuladas una encima

de otra sucesivamente, formando una sola estructura alargada que asemeja una columna.

Fig. 1 Columna Vertebral

Las vértebras de la columna están separadas entre sí por anillos cartilaginosos, llamados discos

intervertebrales (exactamente, los discos que nos interesan).

Fig. 2 Disco intervertebral Herniado

Estos discos sirven como pequeños amortiguadores que absorben las fuerzas e impactos que se

producen entre vértebras, por efecto del peso del cuerpo. También juegan un papel muy

importante en la capacidad de movimiento de las personas, ya que transmiten movilidad y

flexibilidad a la columna.

¿Alguna vez has observado cómo la movilidad de los ancianos es limitada? Una de las razones

de esta limitación es el deterioro y desgaste de los discos a lo largo de los años.

También forman parte de la columna una serie de elementos como músculos, ligamentos,

tendones y vasos sanguíneos. De manera general podemos decir que los músculos son tejidos

que activan los movimientos. Los ligamentos son bandas elásticas y fuertes de tejido fibroso que

unen los huesos. Los tendones conectan los músculos con los huesos y los discos. Los vasos

sanguíneos proveen los nutrientes necesarios para que el sistema funcione. Todas estas partes

actúan simultáneamente para que puedas moverte.

Juntos, las vértebras y los discos, crean un canal de protección llamado canal medular o canal

raquídeo, por el que pasa la médula espinal, que sale desde el cerebro. Los nervios salen de la

médula, pasan por las vértebras y se ramifican hacia distintas partes del cuerpo transmitiendo

la información que procesa el cerebro, en forma de impulsos eléctricos.

Fig. 3 Imagen de Hernia discal

Los discos intervertebrales y su deterioro

Bien, ya sabemos cómo está conformada la columna, pero ¿cómo es que se producen las hernias

de disco desde un punto de vista anatómico?

Los discos intervertebrales están formados por dos partes:

El Núcleo pulposo. Situado en el centro del disco, el núcleo pulposo tiene un alto contenido de

agua. Este contenido líquido se pierde con el paso del tiempo, afectando así la flexibilidad y

resistencia del disco.

Anillo fibroso. Es la capa externa del disco. Se trata de un anillo formado de colágeno que rodea

al núcleo pulposo protegiéndolo. Cuando este anillo pierde su forma o se desgarra por alguna

razón, el contenido interior del disco (es decir el núcleo pulposo) sale al exterior invadiendo el

canal medular y se produce... una hernia de disco.

El desplazamiento del núcleo pulposo es lo que provoca los síntomas de la hernia discal. Cuando

el núcleo, por alguna causa, se desplaza fuera de su posición normal hacia el canal medular o

hacia algún área por la que circula un nervio, puede llegar a comprimir la médula espinal o las

raíces nerviosas que de ella salen. Es entonces cuando se presenta el síntoma del dolor.

El grado de dolor asociado a la rotura de un disco depende a menudo de la cantidad de material

que se ha filtrado fuera del anillo fibroso y que está comprimiendo el nervio.

Las hernias de disco ocurren en su mayoría en la zona baja de la espalda (zona lumbar) Esto es

así debido a que la columna lumbar carga la mayor parte de peso del cuerpo.

Cuando la hernia comprime un nervio puede provocar dolores que incluso pueden extenderse

(irradiarse, en lenguaje médico) hacia otras partes del cuerpo, como glúteos, piernas y pies.

Etapas del Deterioro de un Disco Intervertebral

El grado de deterioro de un disco, y en consecuencia del dolor que ocasiona, está en relación

con el grado de desplazamiento del núcleo.

Existen cuatro etapas en la el proceso de deterioro de un disco:

1. Degeneración del disco. Los cambios químicos que acompañan el envejecimiento debilitan los

discos, pero no causan una hernia.

2. Prolapso. La forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del

canal medular. También se llama protrusión o abultamiento.

3. Extrusión. El núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared, pero permanece dentro del disco.

4. Secuestro o disco secuestrado. Parte del núcleo ya no solo sobresale, sino que se separa

completamente del disco intervertebral.

Fig. 4 Disco Herniado

ACCIÓN DEL OZONO SOBRE EL MECANISMO PATOGENICO DISCO – RADICULAR

Para entender la acción del OZONO sobre la hernia discal es necesario recordar la composición

química del disco intervertebral, constituido fundamentalmente por proteoglicanos y colágeno

(10 -11-12), componentes de la matriz del disco.

Los Proteoglicanos del cartílago constan de una serie de copolimeros constituida por un núcleo

proteico denominado corazón proteico al cual están vinculadas aproximadamente 100 cadenas

laterales no ramificadas de condroitin-sulfato y de las cadenas de keratansulfato que están

localizadas cerca al punto de unión de los condroitinsulfatos. Las cadenas de condroitinsulfatos

son fuertemente polianionicas y atraen grandes cantidades de agua, esta representa

aproximadamente el 70% del peso total del cartílago, una menor cantidad de contener agua la

presentan en cambio las cadenas de keratansulfato.

Los Colágenos representa aproximadamente el 50% del peso seco del cartílago articular normal

y constituye una sólida armadura fibrosa capaz de soportar y neutralizar las fuerzas de tracción

y de corte resultantes del movimiento articular. De los catorce tipos de colágeno conocidos, el

tipo II es el más importante y el más difundido en el cartílago articular 80 a 90% del contenido

total. El colágeno de tipo II tiene una distribución muy limitada en el cuerpo del adulto, además

del disco intervertebral y del cartílago solo está presente en el cuerpo vítreo del ojo.

Como vemos el núcleo pulposo y la hernia discal son estructuras macromoleculares complejas a

vasculares, que contienen gran cantidad de agua unida a las varias matrices hidrofilicas, con el

OZONO sufren un proceso de deshidratación que le hace perder el efecto compresivo sobre las

estructuras nerviosas, este al descomponerse en una molécula de O2 y en un electrón libre

produce una fragmentación de la estructura mucopolisacáridos del disco y la consiguiente

liberación de las moléculas de agua. Este mecanismo explica que se logre en semanas lo que la

evolución natural logra en años (degeneración y atrofia discal).

Desde los años 90 las investigaciones se han centrado en la FOSFOLIPASA A2 (PLA2) como la

causa del dolor radicular SAAL ha demostrado que esta es una enzima activada, poderosa fuente

de inducción de la formación del ACIDO ARAQUIDONICO y por lo tanto de las prostaglandinas y

toda la cascada de los mediadores inflamatorios, para la producción y mantenimiento del dolor.

Además que produce un daño directo sobre las fibras nerviosas actuando sobre la membrana

neural y peri neural constituidas por fosfolípidos (13). (4)

LA PROSTAGLANDINA E2 (PGE2) Es producida directamente por el tejido discal y se convierte en

una poderosa fuente de estimulación de la cascada inflamatoria igualmente que la interleuquina

6 (IL6) (14).

El OZONO ejerce una acción muy importante sobre el factor bio humoral, que se manifiesta en

la inhibición de la síntesis de prostaglandinas pro inflamatorias, fosfolipasa A2 y la

prostaglandina E2, así también en la inhibición de la bradiquinina y los compuestos algogenicos,

la neutralización de los ROS (compuestos inestables del oxígeno), con el estímulo local de

enzimas anti oxidantes, de esta manera inhibe la producción de ácido araquidónico y toda la

cascada inflamatoria (4)

La notable eficacia del OZONO en sus efectos germicida, analgésico y antiinflamatorio unido a

su capacidad de favorecer los procesos de deshidratación y reabsorción del material discal

llevaron a concebir la posibilidad de inyectarlo en la musculatura paravertebral, en el foramen

de conjunción y en el disco intervertebral.

Este tratamiento alternativo está muy difundido y preconizado en países europeos sobre todo

en Italia de donde se conocen ya miles de casos tratados también en España, Alemania. En

Latinoamérica sobre todo en Argentina, México y ahora en VENEZUELA, está indicado en los

pacientes que por diferentes causas bien conocidas por neurocirujanos expertos, donde la

expectativa de éxito con la cirugía es muy baja, como en aquellos pacientes operados, pero con

recidiva dolorosa y también ofrecer esta posibilidad terapéutica a aquellos pacientes renuentes

a aceptar la indicación quirúrgica y sobre todo a pacientes de la tercera edad. A todos los

pacientes se les debe dar una información veraz y detallada del procedimiento, de sus posibles

ventajas, pero también y muy claramente de su eventual fracaso o relativa mejoría.

La calidad de los resultados obtenidos con la aplicación del OZONO y la experiencia en más de

veinte años sobre todo en Italia es considerado como tratamiento alternativo por la Federación

Mundial de Neurocirugía, constatando su efecto germicida, analgésico y antiinflamatorio del

OZONO y su efecto hiperoxidante con la consiguiente disminución del edema radicular en

pacientes con problemas de disco radiculares y es ciertamente gracias a estos mecanismos que

se pueden lograr resultados excelentes en la fase dolorosa. Por tal motivo surge el porqué del

beneficio de abordar primero los factores bioquímicos en forma mínimamente invasiva

reduciendo totalmente el dolor en muchos pacientes donde la cirugía no está formalmente

indicada o como paso previo a la misma y en los casos que el OZONO no resuelve el problema

siempre queda la posibilidad de abordar el caso como quirúrgico con la extirpación quirúrgica

convencional, pero se ha demostrado en más de 20 años de experiencia que el efecto benéfico

se observa en el 80 a 85% de los pacientes.

TECNICA DE DISCOLISIS PERCUTANEA

Se trata de un procedimiento de mínima invasión, una cirugía sin bisturí. La cual se realiza en

forma percutánea es decir a través de la piel hasta llegar al disco herniado o dañado mediante

la introducción de una aguja muy fina y larga, de un calibre de 0.5 mm de diámetro externo;

todo esto mediante un control radiológico (fluoroscopio) a través de un abordaje posterolateral

en la columna lumbosacra y antero lateral en la columna cervical. Para poder llegar al centro

del disco a tratar lo cual se verifica mediante una discografía con ozono a baja concentración,

para saber la exacta colocación de nuestra aguja.

Esta técnica de repite en caso de tratar varias hernias discales en el mismo paciente. Este tipo

de procedimiento se realiza en un quirófano bajo normas de seguridad propias de una cirugía

de mínima invasión.

Este procedimiento se realiza bajo sedación consciente y anestesia local en hernias discales

lumbares, y anestesia general superficial en hernias discales cervicales. En donde se infiltra con

una aguja larga y de diámetro pequeño hasta el área muscular próxima al neuroforamen del

disco a tratar.

La sedación consciente y/o anestesia general superficial es administrada por un Anestesiólogo

que mantiene una vigilancia estrecha del paciente durante el procedimiento, con un monitoreo

no invasivo, de tal manera que el procedimiento se lleve al cabo sin dolor o molestias para el

paciente.

Este tipo de sedación consiente, se realiza en forma progresiva para poder obtener el máximo

nivel de analgesia en el momento en que se realiza la inyección intradiscal lo cual se realiza a

alta presión, esto puede ocasionar que se produzca un fuerte dolor en el paciente, lo que

demuestra que el procedimiento es correcto.

El procedimiento se realiza aproximadamente en media hora por disco, aunque depende del

tipo de disco a tratar, porque por lo general la discolisis de L5-S1, sobretodo en hombres ofrece

un mayor grado de dificultad técnica, por las estructuras anatómicas y por ende un poco más

de tiempo.

Este procedimiento se realiza en forma ambulatoria, una vez realizado la discolisis de uno o más

niveles, el paciente puede ser dado de alta en un lapso de unas 4 horas aproximadamente, para

continuar con el control en consulta externa, donde en el lapso de 1 semana posterior a la

discolisis, se le realizara infiltración de músculos paravertebrales con ozono a baja

concentración para reducir el componente de contractura muscular que forma parte del dolor

lumbar, en varios ciclos.

Recuperación

El Paciente permanece en observación por unas cuatro horas para vigilancia, posteriormente es

externado, con analgésicos, relajantes musculares, antiinflamatorios.

Se le recomienda reposo relativo por tres días. Así como abstenerse de trabajar y tener actividad

sexual extrema durante las primeras 2 semanas, dentro de su rehabilitación se recomienda la

natación.

Protocolo de la Discolisis con ozono

Siguiendo el protocolo de E.U.N.I. (European Neurosurgical Institute)

Del Profesor Alberto Alexandre

El tratamiento de la discolisis se lleva al cabo en tres etapas:

1.-Infiltraciones paravertebrales: Infiltración en la musculatura paravertebral (2

sesiones).Realizada en consulta externa, previo a la discolisis.

2.-Inyección de ozono dentro del disco intervertebral (discolisis percutánea).Realizada en

quirófano bajo sedación consciente, anestesia local y control radiológico, status ambulatorio.

3.-Infiltración paravertebral: Inyecciones paravertebrales de 2-4 en consulta externa

ESQUEMA FOTOGRAFICO DEL PROCEDIMIENTO

Fig. 5 RMN DE COLUMNA LUMBAR HERNIA DISCAL L4-L5 PREPROCEDIMIENTO

Fig. 6 INFILTRACION ANESTESICA LOCAL

Fig. 7 AGUJA COLOCADA A NIVEL DE ESPACIO L4-L5

Fig. 8 DISCOGRAFIA

Fig. 9 RESULTADO POST-PROCEDIMIENTO

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