directorio de miembros de antem

1
Correos Electrónicos: Apellidos: Dirección: FOTO Solicitud de Registro Fecha Asociado No Ingreso Actualización de Registro Coordinación de Socios y Asociados. Presente Solicito ser admitido como Asociado Voluntario o se actualice mi registro como Asociado Voluntario y/o Titular de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas y se expida mi Credencial Nacional, con los derechos y obligaciones que establecen los Estatutos y Reglamentos vigentes, de los cuales estoy enterado y protesto su observancia y cumplimiento. Para el efecto, proporciono los siguientes datos: Nombres: DATOS PERSONALES Edad: Alergias Numero de Cédula: Estado Civil: Sexo: Fecha de Nacimiento: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Provincia: Municipio: En caso de accidente contactar a: Grado de Estudio: Especificar En caso de tener titulo universitario o estudiar en una, especificar la misma. CONTACTOS ESCOLARIDAD DIRECCION Capacitación adquirida en el área prehospitalaria: Skype : Facebook : Región: Labora en el Aréa: Empresa en la que labora: G. Sanguíneo: RH: Numero de teléfono :

Upload: aldrin-santiago

Post on 11-Aug-2015

15 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Directorio de Miembros de ANTEM

Correos Electrónicos:

Apellidos:

Dirección:

FOTO

Solicitud de Registro

FechaAsociado No

Ingreso

Actualización de Registro

Coordinación de Socios y Asociados. Presente Solicito ser admitido como Asociado Voluntario o se actualice mi registro como Asociado Voluntario y/o Titular de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas y se expida mi Credencial Nacional, con los derechos y obligaciones que establecen los Estatutos y Reglamentos vigentes, de los cuales estoy enterado y protesto su observancia y cumplimiento. Para el efecto, proporciono los siguientes datos:

Nombres:

DATOS PERSONALES

Edad:

AlergiasNumero de Cédula:

Estado Civil:

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Numero de Teléfono:

Numero de Celular:

Provincia:

Municipio:

En caso de accidente contactar a:

Grado de Estudio:

Especificar

En caso de tener titulo universitario o estudiar en una, especificar la misma.

CONTACTOS

ESCOLARIDAD

DIRECCION

Capacitación adquirida en el

área prehospitalaria:

Skype :

Facebook :

Región:

Labora en el Aréa:

Empresa en la que labora:

G. Sanguíneo: RH:

Numero de teléfono :