directiva sanitaria gpc 14-04-09

HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO “ SAN BARTOLOMÉ”

DS Nº 002 OGCHONADOMANISB2009V.01

DIRECTIVA SANITARIA: PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA

CLÍNICA

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Lima Perú

2009


Dr. OSCAR UGARTE UBILLUZ MINISTRO DE SALUD

Dr. JULIO CANO CÁRDENAS Director General del HONADOMANI “San Bartolome”

Dr. AUGUSTO AMORÓS CORTES Sub Director General del HONADOMANI “San Bartolome”

Dr. YURI VELAZCO LORENZO Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad

Elaboración: MG. ANA CARBAJAL CARBAJAL


DIRECTIVA SANITARIA PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

I. TITULO.

Directiva Sanitaria: Para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el HONADOMANI “San Bartolomé”.

II. FINALIDAD.

Establecer el marco normativo para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica (GPC), en el HONADOMANI “San Bartolomé”

III. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Adecuar el marco normativo vigente para la elaboración de GPC en el HONADOMANI “San Bartolomé”, según las necesidades institucionales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Desarrollar elementos que faciliten la adherencia a la Supervisión, Monitoreo y evaluación en el cumplimiento de las GPC aplicando indicadores hospitalarios propios.

• Incorporar la Medicina Basada en Evidencias en la elaboración de las GPC para la Seguridad del Paciente en el HONADOMANI San Bartolomé.

• Estandarizar los procesos de atención para reducción de los eventos Adversos.

• Contribuir en la reducción significativa de las Quejas de los pacientes por errores en el manejo de casos.

• Incrementar la Satisfacción de los Usuarios Externos e Internos.

IV.AMBITO DE APLICACIÓN

La presente Directiva Sanitaria es de aplicación obligatoria en los Departamentos y Servicios Asistenciales donde realizan manejo de los pacientes en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé.


V. BASE LEGAL

1. Ley Nº 26842, Ley General de Salud 2. Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud 3. D.S.Nº0142002SA, Reglamento de Organización y Funciones del

Ministerio de Salud. 4. R.M. Nº 8262005/MINSA, Normas para la elaboración de Documentos

Normativos del Ministerio de Salud 5. R.M. Nº 4222005/MINSA, aprueba la NT Nº 027MINSA/DGSPV.01:

“Norma Técnica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica”. 6. R.M. Nº 5192006SA/DM, Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. 7. R.D. Nº 8842003SA/DM, aprueba el Reglamento de Organización y

Funciones del Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”.

VI. DISPOSICIONES GENERALES

1. El HONADOMANI San Bartolomé, en el marco de los Lineamientos de Políticas Sectoriales realiza intervenciones asistenciales de calidad, tendientes a la satisfacción de las necesidades de salud de los usuarios. Facilita instrumentos técnicos normativos de cumplimiento en los Departamentos de nuestra institución.

2. En la prestación de servicios, el acto y el procedimiento médico son los procesos principales que impactan en la salud de las personas. Las GPC estandarizan la práctica asistencial, evitando variabilidad de criterios diagnósticos y de tratamiento.

3. Por ello la Dirección General a través de la Oficina de Gestión de la Calidad ha considerado necesario el desarrollo de una Directiva Sanitaria que facilite la elaboración de GPC, las cuales constituyen una herramienta eficaz para estandarizar los actos y los procedimientos médicos facilitando la toma de decisiones y la elección de una Intervención basada en la mejor evidencia científica existente. La GPC servirán de apoyo a los médicos para limitar y evitar los problemas médico legales así como reducir los eventos adversos, racionalizando las conductas de acuerdo a patrones preestablecidos, avalados científicamente. Para aquellos problemas de salud donde es esperable mucha variabilidad en los escenarios clínicos, la GPC darán espacio para poder resolver con soltura el manejo del paciente, sin generar esquemas demasiado rígidos de tratamiento.

4. La presente Directiva Sanitaria para la Elaboración de GPC, establece la metodología para su desarrollo, el ámbito de aplicación, las responsabilidades de su difusión e Implementación, entre otros aspectos.


VII. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

COMPONENTES

1. Definiciones

Adopción: Se refiere a la decisión y compromiso de un profesional de salud de cambiar su práctica.

Algoritmo: Conjunto de reglas o procedimientos lógicos. Secuenciales, simples y definidos que conduce a resolver un problema especifico.

Análisis de Información: Proceso mediante el cual se Interpreta y desglosan con apoyo a la estadística descriptiva e inferencial los diversos datos, cuadros y gráficas estadísticas e información recolectada y organizada.

Calidad: Conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades y expectativas implícitas o expresadas por los clientes

Difusión: Es la distribución de información para que se tenga en cuenta las recomendaciones. Es uno de los momentos iniciales para hacer que los profesionales efectivamente conozcan las guías.

Estandarización: Procedimientos que determinan los patrones de desempeño de los componentes de la organización.

Evaluación de tecnologías de salud (health technology assessment): Forma exhaustiva de investigar las consecuencias clínicas, económicas, éticas, sociales y legales del uso de las tecnologías de salud.

Gestión clínica: "El más adecuado uso de los recursos humanos, profesionales, tecnológicos y organizativos para el cuidado de los enfermos". Forma de utilización de los recursos cuyo objetivo es producir el mayor beneficio clínico y los menores efectos indeseados sobre los pacientes.

Guías de Práctica Clínica: Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema médico especifico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna atención a la salud. La Guía de Practica Clínica debe tener validez, fiabilidad, flexibilidad, reproducibilidad y aplicación clínica.


Implementación: Se refiere a las actividades dirigida a influir positivamente en el comportamiento del médico, conociendo su ambiente (Organizacional, administrativo, Socio cultural, económico), para la aplicación de las guías.

Indicador: Expresión numérica que cuantifica situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenómenos por medio de los cuales en forma práctica, se propicia la detección con las desviaciones y sus posibles causas.

Medicina Basada en Evidencias: Es el uso concienzudo, juicioso y explícito de la mejor evidencia científica disponible, para la toma de decisiones sobre la atención individual de los pacientes.

MetaAnálisis: Revisión sistemática que incorpora una estrategia cuantitativa específica para combinar los resultados de varios estudios y producir un estimador único que los integra.

Resultado: Consecuencia, desenlace, resultado del tratamiento.

Revisión Sistemática: Revisión que utiliza los métodos estadísticos apropiados para el análisis de un conjunto de datos obtenidos de manera cuantitativa y cualitativa, para proveer un estimado de eficacia, seguridad y significancia clínica a los resultados discutidos.

Sesgo: Error que se produce de manera sistemática en un estudio clínico, dando lugar a asociaciones que no existen en realidad o son de magnitud distinta a la observada.

Tecnología de salud: Conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicoquirúrgicos usados en atención médica, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta atención en salud.

Variabilidad clínica: La variabilidad en las prácticas clínicas se caracteriza por tratar de distinta forma a pacientes con condiciones similares. La variabilidad se manifiesta, desde el punto de vista de la gestión, por sobre o sub utilización de recursos, y por exponer a pacientes similares a tratamientos de distinta eficacia o a riesgos innecesarios. Visto de otra forma, la variabilidad expresa un uso inapropiado de las tecnologías de salud.

2. Metodología

La elaboración de las GPC comprende cuatro fases: Planificación, Ejecución, Implementación y Revisión.


2.1 Planificación

En esta etapa se determina los objetivos así como se prioriza los temas a seleccionar para la elaboración de las GPC. Para la selección de temas se tendrá en cuenta lo solicitado por la Norma de acreditación, temas desarrollados en los casos de auditoría con el Método de Análisis causa raíz y por caducidad de algunas GPC ya existentes que ameritan ser sujetas a proceso de actualización.

Comprende la secuencia organizada do los pasos a seguir para el desarrollo de una GPC, se debe considerar los siguientes pasos:

• Establecer los temas, objetivos, metas y actividades necesarias, • Identificar y definir los responsables de cada actividad. • Señalar los plazos y tiempos para la elaboración y/o actualización de La GPC. • Definir los recursos humanos, materiales e insumos necesarios.

2.1.1. Establecer los temas, objetivos, metas y actividades necesarias.

En una primera etapa se hace necesario identificar, en forma amplia, la gama de tópicos y patologías hacia las cuales estará enfocada la formulación de GPC. Los criterios a utilizar para ello dependen de los objetivos del proceso los cuales deben establecerse desde el inicio. Otros criterios a considerar son los mandatos existentes (ej. un compromiso de gestión con la autoridad central; prioridades de salud país definidas por el Ministerio de Salud), entre otros.

Para la priorización de temas se usará una matriz según las siguientes variables:

Actualización de la GPC Las GPC deben tener una vigencia de 2 años, con excepciones según la evidencia científica o según lo indiquen los servicios.

Norma de acreditación Los temas de las GPC deben estar en concordancia a lo solicitado en la Norma de Acreditación.

Epidemiología de la patología Importancia epidemiológica de la patología (carga de enfermedad) obtenidas a través de medidas de frecuencia (prevalencia, incidencia), demanda asistencial, morbimortalidad asociada. De acuerdo al Análisis de la Situación Hospitalaria (ASISHO) del HONADOMANI SB.


Frecuencia de eventos adversos

Necesidad de limitar accidentes potenciales o eventos no deseados. Por ello para la selección de temas se tendrán en cuenta aquellas patologías que han sido sujetos a auditorías clínicas y/o análisis causas raíz.

Relevancia del tema Alta (A) 3 puntos: Tópicos incluidos en mandato de la autoridad, que representan alta demanda asistencial; temas a auditorías, análisis casusa raíz, con importante impacto funcional o sobre el pronóstico vital de pacientes. Media (B) 2 puntos: Cumple criterios en forma intermedia o combina criterios relevantes con otros de baja importancia. Baja (C) 1 punto: Interés muy focalizado en pocos integrantes del equipo de salud, baja demanda asistencial, poco impacto funcional o pronóstico, bajo interés como prioridad de salud para los pacientes.

Matriz de Priorización Relevancia del Tema Variables

Alta(3 puntos) Media(2 puntos) Baja(1 punto)

Necesiten Actualización

Solicitada por Norma de Acreditación

Epidemiología de la patología

Frecuencia de eventos adversos

2.1.2. Identificar y definir los responsables de cada actividad. Elegido los temas a desarrollar, el jefe de Departamento, el Presidente del Comité de Auditoría, el responsable de la vigilancia de Eventos adversos del Departamento, un miembro de la Unidad de Seguridad del Paciente de la Oficina de Gestión de la Calidad quienes identificarán los responsables de la elaboración de la GPC correspondiente que se redactará en un Acta de Designación, teniendo en cuenta. Representatividad: debe incluir representantes de todos los sectores profesionales que se espera hagan uso de la GPC a futuro. Esto incluye los distintos niveles de atención, profesionales, técnicos y auxiliares, y en


casos calificados, también puede involucrar la participación del usuario a través de asociaciones de pacientes (ej. en ciertas enfermedades crónicas complejas como la hemofilia, la insuficiencia renal crónica, o la fibrosis quística). Esto favorecerá la aceptación de la GPC y la adherencia a sus recomendaciones. Credibilidad: es importante que el grupo esté integrado por profesionales que gocen de reconocimiento entre sus pares, y a lo menos dos o más especialistas reconocidos en el área clínica sobre la que trata la GPC. Base conceptual y capacidades metodológicas mínimas al interior del grupo. En relación a este aspecto, no es indispensable que los profesionales del grupo de trabajo posean conocimientos acabados sobre los aspectos metodológicos que confluyen en la elaboración de una guía. Deben tener capacidad para analizar críticamente la literatura científica

2.1.3. Señalar los plazos y tiempos para la elaboración y/o actualización de la GPC Una vez seleccionado el tema y formado el grupo redactor o grupo de trabajo de la guía se establecerán los aspectos a desarrollar, como: epidemiología, prevención, síntomas, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; se delimitan los aspectos del cuidado de problema sobre los que se va a trabajar. Ejemplos de aspectos a tener en cuenta: Población incluida como grupos de edad y ciertos tipos de enfermedad Nivel de atención. Identificación y definición de las posibles intervenciones. Métodos diagnósticos, tratamiento médico, tratamiento rehabilitador, normas sobre estilos de vida. Destinatarios finales de la GPC. Diseño de la GPC: guía completa, algoritmos, guía de lectura rápida (resumen). Material para pacientes. Cada miembro del equipo de trabajo debe implicarse en el grupo, en las tareas de desarrollo de la guía y ser responsable de las áreas que le han sido asignadas. Los miembros del grupo representan a una especialidad o grupo profesional, deben estar preparados para consultar con colegas con el fin de garantizar el abanico más amplio de opiniones posible. El plazo para la elaboración no debe exceder a 2 meses. El grupo se reunirá con una media de encuentros de 2 a 3 veces por semana, los subgrupos se pueden reunir con más frecuencia. Cada departamento debe tener 10 GPC por año en proceso de elaboración como mínimo.


Podría desarrollarse el siguiente cronograma de actividades.

ACTIVIDADES CONTENIDO TIEMPO Establecer el grupo y las tareas

• Establecer grupo de trabajo y definir tareas • Realizar las tareas de formación necesarias • Identificar preguntas y términos para la búsqueda • bibliográfica • Discutir criterios de la revisión sistemática de la literatura

1 semana

Búsqueda y evaluación de La l iteratura

• Lectura de los resúmenes para seleccionar los artículos a incluir en la revisión

• Definir criterios para seleccionar o rechazar trabajos • Revisión detallada de la literatura y gradación de evidencia

1 semana

Redacción de la Guía • Redacción de las recomendaciones derivadas de la revisión

• Redactar la guía • Reunión global para discutir recomendaciones

1 semana

Revisión tras la reunión conjunta

• Incorporar los resultados de la reunión en la redacción • Realizar una evaluación y revisión por un grupo

evaluador. 1 semana

Revisión final • Incorporación de lo aportado por revisores evaluadores de la Guía.

• Revisión por órganos de Asesoría • Publicación, Difusión e Implementación

1 semana

2.1.4. Definir los materiales e insumos necesarios. El grupo redactor o grupo de trabajo de la guía establecerá y solicitará los recursos e insumos necesarios para la elaboración de la GPC.

2.2 Ejecución Comprende el Desarrollo de las actividades planificadas, que incluye:

a. Revisión Bibliográfica Comprende la recopilación de información, revisión sistemática y análisis de la bibliografía clínica relevante relacionada con la patología de interés, lo cual comprende el abordaje integral del problema, es decir desde los aspectos conceptuales, epidemiológicos considerando aspectos de evaluación económica. Para la búsqueda de evidencias se ha propuesto la metodología de la Medicina Basada en Evidencias.

a.1 Recopilación de información:

Primero se tendrá que realizar una búsqueda, para comprobar si la GPC seleccionada o requerida ya ha sido elaborada por el MINSA o si existen Guías de Practica Clínica del tema seleccionado las cuales pueden adecuarse a la


realidad de la Institución.

Las fuentes de las GPC en Internet se pueden agrupar en cuatro apartados:

• Organismos recopiladores. El más completo es el NGC (National Guideline Clearinghouse, Centro Nacional de Guías de EEUU), de cobertura internacional, perteneciente a la AHRQ (Agency for Health Research and Quality, Agencia para la investigación y la calidad en salud). En el Reino Unido destaca el NeLH (Guidelines Finder National Electronic Library for Health, Localizador de Guías de la Biblioteca Electrónica Nacional de Salud del Reino Unido). El catálogo de guías realizadas en España se recoge en Guiasalud. La Base de datos Trip es un motor de búsqueda útil que ofrece una idea rápida del volumen de GPC existentes.

• Organismos elaboradores: como el NICE (National Institute for Clinical Excellence, Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido), el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica), el ICSI (Institute for Clinical System Improvement, Instituto para la mejora de los sistemas clínicos) en EEUU, el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investigación Médica de Australia (National Health and Medical Research Council de Australia) o el NZGG (New Zealand Guidelines Group, Grupo sobre Guías de Nueva Zelanda).

Centros de metodología. Destacan por su interés el GIN (Guideline Internacional Network, Red Internacional de Guías), la colaboración AGREE y el GRADE Working Group como grupo de trabajo que desarrolla el sistema emergente GRADE.

Bases de datos generales. En bases como Medline se indexan también GPC, y existen filtros que se pueden aplicar en las búsquedas. No obstante, no es la forma más eficiente de localizarlas.

Organismos elaboradores y recopiladores: National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/ Guiasalud http://www.guiasalud.es/home.asp Guidelines International Network (GIN) http://www.gin.net/ GPC del NICE National Institute for Health and Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelines.completed Catálogo de guías en diferentes publicaciones http://www.medwebplus.com/subject/Practice_Guidelines.html http://www.medwebplus.com/subject/Guidelines.html Guías de Asociación Médica Canadiense http://www.cma.ca/cpgs/index.htm Primary Care. Clinical Practice Guidelines http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/ The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/ Guias Gastroenterología http://www.guiasgastro.net/ Guías del ICS http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/index.htm


Tripdatabase http://www.tripdatabase.com/index.html New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.nzgg.org.nz/

Búsqueda de revisiones sistemáticas y estudios originales, en base de datos: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) http://www.updatesoftware.com/clibplus. The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) http://www.york.ac.uk/inst/crd. The Health Technology Assessment Database (HTA database) http://www.york.ac.uk/inst/crd. EMBASE http://www.embase.com. El Índice Bibliográfico Español (IBECS) http://ibecs.isciii.es. El Índice Médico Español http://bddoc.csic.es:8080/index.jsp. Biomed Central http://www.biomedcentral.com/ Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/ PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Centros de metodología: NHS. Scoping the Guideline. Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National Institute for Clinical Excellence. 2004. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=247886

The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version. 2004 http:// www.agreecollaboration.org

GRADE working group. Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations. http://www.gradeworkinggroup.org/

Al seleccionar los artículos se realizarán con la mayor solidez científica posible (nivel de evidencia I), de acuerdo a Ia clasificación de niveles de evidencia, así mismo se debe definir el grado de solidez de las recomendaciones, de acuerdo al tipo de evidencia de la cual deriven según la clasificación del US Preventive Task Force:

http://www.updatesoftware.com/clibplus

http://www.york.ac.uk/inst/crd

http://www.york.ac.uk/inst/crd

http://bddoc.csic.es:8080/index.jsp


Tabla 01: Niveles de Evidencia de Acuerdo al Diseño de los Estudios

I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorio y controlado diseñado en forma apropiada.

II Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin aleatorización. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o casocontrol bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención.

III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

a.2 Revisión Sistemática: Es un proceso de combinación sistemática y cuantitativa de resultados de estudios, especialmente los ensayos clínicos controlados, para extraer conclusiones. Se pretende, que la información resultante sea un conocimiento generalizable a un grupo de pacientes con la condición clínica seleccionada bajo el supuesto que la información extraída de los diferentes estudios de pacientes son comparables por tener éstos características similares. Las fases de una revisión sistemática son:

• Clasificación • Presentación • Síntesis • Integración de la evidencia científica • Elaboración de recomendaciones

Respecto a las intervenciones diagnósticas, preventivas o terapéuticas, se clasifican en las siguientes categorías por su grado de recomendación como se detalla a continuación:

Tabla 02: Niveles de Recomendación de Acuerdo a la Evidencia

I Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz, y Los beneficios superan ampliamente a los perjuicios).

II Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, y los beneficios superan a los perjuicios).

III Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general).

IV Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).


V Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado

La interpretación de la evidencia debe incluir el análisis de:

La validez interna de los estudios La precisión, significación estadística y magnitud de los resultados de los estudios Su significación clínica La consistencia de los hallazgos Su aplicabilidad a los pacientes de interés La costoefectividad de tecnologías alternativas

b. Propuesta Preliminar

Es importante considerar que una vez realizada la revisión bibliográfica se elabore una propuesta de guía (versión preliminar) la cual contendrá recomendaciones específicas.

Se debe definir el grado de solidez de las recomendaciones, de acuerdo a! tipo de evidencia de la que se deriven según la siguiente clasificación:

Tabla 03: Grado de Solidez de la Recomendación

Grado de Solidez

Descripción

A Recomendaciones basadas directamente en un nivel de evidencia I B Basadas directamente en evidencias de nivel II ó extrapoladas

(de evidencias de nivel I) C Basadas directamente en evidencia de nivel II o extrapoladas

de evidencias de niveles I y II

Es posible que en la revisión de la literatura se encuentren guías preexistentes que podrían tomarse como modelo y adecuarse a la realidad de la región, así como a las evidencias encontradas en la revisión bibliografía. Indicadores de Evaluación de GPC: Es deseable que durante el proceso de formulación de las GPC, el Equipo Técnico establezca desde ya cuáles son sus elementos más relevantes desde el punto de vista clínico, que debieran ser considerados al elaborar los indicadores de cumplimiento de las GPC. Todas las GPC deberán tener incorporada una descripción de su mecanismo de evaluación a través de indicadores. (Ver punto 2.5 y Anexo – Ejemplos de Indicadores)


c. Validación y PostValidación

Para la Validación de la GPC, el equipo técnico se reunirá y expondrá la propuesta ante un grupo Evaluador. El grupo evaluador estará conformado por el jefe de Departamento del servicio respectivo, el Presidente del Comité de Auditoría, el responsable de la vigilancia de Eventos adversos, un miembro de la Unidad de Seguridad del paciente de la Oficina de Gestión de la Calidad. Dichas adecuaciones deben tener el enfoque Integral de atención y no modificarán sustancialmente lo expresado por el Equipo técnico en la etapa anterior, esto constituye la validación de la Guía de Practica Clínica. Asimismo, es conveniente su consulta a través de la página Web institucional, siendo recomendable ponerla a disposición de la comunidad en general por lo menos 15 días a fin de recibir las opiniones y sugerencias respectivas. En el proceso de validación se utilizará la metodología del Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE Instrument).

d. Aprobación

Se realizará con opinión favorable de la Oficina de Gestión de la Calidad (OGC) conjuntamente con el Comité farmacológico, la OGC elevará el expediente a la Dirección General para su aprobación por parte del Director General del HONADOMANI San Bartolomé, quien dispondrá se emita la Resolución Directoral correspondiente.

e. Difusión o publicación

La responsabilidad se la difusión será de la Dirección General y de la Oficina de Estadística e Informática. Una vez aprobada la guía deberá de ser difundida en su versión final, la cual se publicará de acuerdo al alcance de la directiva sanitaria.

Las GPC aprobadas serán difundidas y deberán estar disponibles en su versión impresa a todo el personal médico de los Servicios, al cual corresponde la Guía elaborada.

2.3 Implementación

Estará bajo la responsabilidad de los Jefes de Departamento y de los Servicios. Una vez realizada la publicación de la GPC, se desarrollarán todas las estrategias que favorezcan su implementación e implantación, previamente identificadas en el diagnostico de la unidad organizativa donde se aplicará.


2.4 Revisión

La revisión y actualización de la guía debe estar de acuerdo con las características de la patología y grado de innovación en la atención de la misma.

En forma general se recomienda que las actualizaciones se lleven a cabo con una periodicidad de dos años. Para lo cual se debe tener en consideración los siguientes aspectos: • Evaluar la inclusión de nueva evidencia • Revisar la práctica médica actual junto a la experiencia y evidencia • Resultados del monitoreo, supervisión y evaluación de la aplicación de las GPC

2.5. Supervisión, Monitoreo y Evaluación por Departamentos y Servicios

Se realizará la Supervisión, monitoreo y evaluación del cumplimiento de la presente directiva. Todas las GPCs deben incluir medidas de evaluación de su cumplimiento por ejemplo indicadores de proceso y de resultado.

2.5.1. Supervisión: Estará dirigido a todo el personal médico que debe cumplir con al aplicación de las GPC en su actividad asistencial. Los Jefes de Departamento serán los responsables de supervisar al personal a su cargo. La Oficina de Gestión de la Calidad realizará este proceso de manera inopinada. La supervisión estructurada y programada, y la evaluación externa por medio de la acreditación, han demostrado ser instrumentos útiles para medir el nivel de calidad de la atención en los hospitales. Se realizará la supervisión de forma mensual. Capacitando en servicio en el cumplimiento de obligatorio de las GPC.

2.5.2. Monitoreo: Estará dirigido al cumplimiento de las procesos y las actividades de las GPC. Los Jefes de Servicios son los responsables de monitorear los procesos y las actividades para el cumplimiento de las GPC.

Se aplicará un instrumento de chequeo de cumplimiento de lo estipulado en las GPC para realizar medidas correctivas.

2.5.3. Evaluación: Las GPC deben ser necesariamente evaluadas con el fin de determinar en forma objetiva si sus recomendaciones han sido seguidas en los términos planteados, o si se deben realizar intervenciones para mejorar su cumplimiento. La evaluación de una GPC debe realizarse a través de métodos cuantitativos, ya sea internamente, por medio de auditorías, uso de indicadores de medición o programas de supervisión, o externamente, a través de sistemas de


acreditación. Los Jefes de Departamento y de Servicio serán los responsables de evaluar.

Se evaluará mediante la aplicación de indicadores de proceso y resultado: • Aplicación de Indicadores en el Departamento de Ginecología y Obstetricia: Serán planteados por el Equipo de Trabajo que elaborarán las GPC. • Aplicación de indicadores en el Departamento de Pediatría: Serán planteados por el Equipo de Trabajo que elaborarán las GPC. • Aplicación de indicadores en el Departamento de Cirugía Pediátrica: Serán planteados por el Equipo de Trabajo que elaborarán las GPC. • Aplicación de indicadores en el Departamento de Apoyo al Tratamiento: Serán planteados por el Equipo de Trabajo que elaborarán las GPC.

2.5.4 Selección y construcción de indicadores:

Un indicador corresponde a una medida cuantitativa de estructuras, procesos o resultados de la atención, que permite realizar inferencias sobre lo que está ocurriendo. En otras palabras, son señales que dan una idea (indican) del nivel de calidad de una situación en particular. Existen diferentes criterios para seleccionar los indicadores, que tienen que ver con: • Relevancia del fenómeno a medir (gravedad, frecuencia, costo, complejidad)

• Facilidad de obtención de los datos (registros disponibles) • Aceptación del indicador • Sensibilidad y especificidad • Reversibilidad del problema Los indicadores se traducen en tasas, razones o proporciones, y se construyen de acuerdo a lo que se quiere medir. Por ejemplo, si se quiere evaluar el cumplimiento de una guía clínica de manejo de la atonía uterina en el servicio de Centro Obstétrico, el indicador podría corresponder a una proporción donde el numerador serán las pacientes con atonía uterina en las que se haya cumplido una recomendación esencial de la guía, y en el denominador, el total de pacientes con atonía uterina que se atendieron en el hospital, lo que correspondería a un indicador de Proceso:

Nº de pacientes con atonía uterina manejados en Centro

Obstétrico durante el 2009 en el HONADOMANI SB, en los que se cumplió la GPC X 100

Nº Total de pacientes con atonía uterina manejados en Centro Obstétrico

durante el 2009 en el HONADOMANI SB


Al evaluar cumplimiento, lo que se pretende es conocer en qué medida la GPC es aplicada a través de indicadores de proceso. Un segundo paso es construir indicadores de resultados, dirigidos a conocer el impacto del uso de la GPC sobre los pacientes. Siguiendo el ejemplo, un indicador de resultados sería:

Nº de pacientes con atonia uterina en los que se cumplió la GPC,

en los que se produjo un control eficaz de la hemorragia

durante el 2009 en el HONADOMANI SB X 100

Nº de pacientes con atonia uterina en los que se cumplió la GPC

durante el 2009 en el HONADOMANI SB

Los indicadores se utilizan para evaluar tendencias, y se comparan con estándares. La comparación permite detectar brechas entre lo observado y lo esperado, y constituir una base para la formulación de programas de intervención (rediseños, normativas, capacitación, etc.). A continuación se muestra una tabla con algunos ejemplos teóricos de indicadores extraídos de GPC de uso hospitalario. Ejemplos de Indicadores para la evaluación de recomendaciones contenidas en Guías de Práctica Clínica

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FUENTE

DE DATOS

PERIODICIDAD

MONITOREO

ESTÁNDAR

Profilaxis

Quirúrgica

N° cirugías c/

indicación de

profilaxis que

efectivamente la

recibieron

N° total cirugías

con indicación de

profilaxis

Historia

clínica

Cada 6 meses A lo menos 90%. Casos

de incumplimiento

fundamentados en la

Historia clínica.

Uso

innecesario de

ECG pre

operatorio de

rutina

N° de pacientes

ASA 1 < 40 años

sometidos a

cirugía electiva a

los que se indicó

ECG

N° total de

pacientes ASA 1 <

40 años sometidos

a cirugía electiva

Historia

clínica

Muestreo

aleatorio

mensual

No más de 10%, y debe

encontrarse

fundamentado

Estudio

anatómico en

pacientes

pediátricos

con ITU

N° de pacientes

con indicación de

estudio a los que

se les efectuó

conforme a la

GPC

N° total de

pacientes con

indicación de

estudio conforme a

la GPC

Sistema de

registro

específico

Permanente 100% de los casos debe

encontrarse estudiado o

con indicación en curso


Indicación de

Scanner en

pacientes con

TEC y

Glasgow <15

N° de pacientes

con Glasgow <15

a los que se

efectuó TAC

conforme a la

GPC

N° total de

pacientes con

Glasgow <15

atendidos en el

período

Historia

clínica de

emergencia

Cada 3 meses 95% de los casos

Excepciones por

indicación

neuroquirúrgica

VIII. RESPONSABILIDADES

Son responsables de dar cumplimiento a la presente Directiva Sanitaria:

Responsabilidad General

El cumplimiento de la presente Directiva es de responsabilidad del Director General, de los Directores, de los Jefes de Departamentos y Jefes de Servicios.

Responsabilidad Específica

La Oficina de Gestión de la Calidad, es responsable de Brindar Asesoria y proponer las acciones necesarias para la implementación de la Directiva Sanitaria.

IX.DISPOSICIONES FINALES

La presente Directiva Sanitaria es de fiel cumplimiento y será de aplicación dentro de los servicios de hospitalización, Unidades Críticas, Centro Quirúrgico, Centro Obstétrico y Apoyo al tratamiento del HONADOMANI San Bartolomé.

X. ANEXOS

Ver Anexo 1

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Fascículos de Apoyo a la Gestión Clínica “Guías de Practica Clínica” Nº 2 Junio 2004.

2. EsSalud, Metodología para la Elaboración de Guías de Prácticas Clínicas (Junio 2004)

3. MINSAL Requisitos Básicos para la elaboración de Guías Clínicas y Protocolos


del Ministerio de Salud, Republica de Chile. 4. Consejo Interacción al Sistema Nacional de Salud, Guías de Practica Clínica

en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada. España 2004.

5 Richard N. Shlffman, MD, MCIS: Paul Shekelle. MD. PhD: J. Marc Overhage, MD. PhD; Jean Slutsky. PA, MSPH;Jeremy Grimshaw, MB, ChB, PhD: and Aniruddha M. Deshpande, MD: Standardized Reporting of Clinical Practice Guidelines: A Proposal from the Conference on Guiaeline Standardization; Annals of Internal Medicine, 139 (6) Septiembre 2003 , 493500.

6. Council of Europe Publishing. Develop:ng a Methodology for Drawing Up Guidelines on Best Medical Practices Abril 2002

7. The AGREE Collaboration, Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE Instrument), Septiembre 2001

8. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Loh., KN, Mulrow CD, Teutsch SM. Atkins D. for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am. J. Prev. Med. 2001;20(3S):2135


ANEXO 1 ESTRUCTURA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CÓDIGO Nombre de la patología o grupos de patologías a la que se refiere la guía, además deberá de colocarse en lo posible el código CIE–10

II. DEFINICIÓN 1. Definición de la patología o grupos de patologías a abordar. 2. Población objetivo 3. Etiología, establecer la etiología o etiologías probables dependiendo del

problema. 4. Fisiopatología del problema 5. Aspectos epidemiológicos importantes.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente. 2. Estilos de vida. 3. Factores hereditarios (consejo genético).

IV. CUADRO CLÍNICO 1. Grupos de signos y síntomas relacionados con la patología 2. Indicar su interacción cronológica y características asociadas 3. Puede complementarse con gráficos diagramas o fotografías

V. DIAGNÓSTICO 1. Criterios de diagnóstico 2. Diagnóstico diferencial

VI. EXÁMENES AUXILIARES 1. De Patología Clínica. 2. De Imágenes: Rx. Ecografía, Tomografía, etc. 3. De Exámenes especializados complementarios.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas (cuando corresponda) 2. Terapéutica, establecer metas a alcanzar con el tratamiento 3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo 4. Signos de alarma a ser tomados en cuenta 5. Criterios de Alta: Define los aspectos clínicos y de exámenes auxiliares que

permiten garantizar la resolución de la enfermedad del paciente. 6. Pronóstico


VIII. COMPLICACIONES Establecer acciones a tomar con las complicaciones más importantes o más frecuentes.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Especificar claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel de atención.

X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Diagrama de flujo que establezca gráficamente los pasos a seguir desde el diagnostico, el tratamiento hasta el alta del paciente.

XI. INDICADORES DE EVALUACION Especificar claramente los indicadores que permitan evaluar el cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica.

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Información científica mayormente sustentada en medicina basada en evidencias que permite confirmar y ratificar los conceptos y definiciones mencionadas en el desarrollo de la Guías de Práctica Clínica. Toda bibliografía debe encontrarse vinculada con el texto del informe, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice.

XIII. ANEXO

directiva sanitaria gpc 14-04-09

Documents