Serie Documentos Técnicos 2008 Dirección de Calidad en Salud Gerencia de Salud La Libertad

Gerencia de Salud La Libertad Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas

Dirección de Calidad en Salud

Directiva Administrativa Nº 004-2008 -GR-LL/GGR-GS-DESP-DCS DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD LIBERTEÑOS

“Protegiendo la Salud de nuestras gestantes y pacientes liberteños”

Serie Documentos Técnicos 2008 Dirección de Calidad en Salud –Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas

Gerencia de Salud La Libertad

Serie Documentos Técnicos 2008 Dirección de Calidad en Salud – DESP - Gerencia de Salud La Libertad

MINISTERIO DE SALUD ECON. HERNA GARRIDO LECCA Elaborado por: Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Equipo Técnico Dirección de Calidad en Salud MG Rosa Maria Pretell Aguilar Directora Dirección de Calidad en Salud Revisado por: MG Rosa Maria Pretell Aguilar Directora Dirección de Calidad en Salud Dr. Jerry Rebaza Campos Equipo Técnico Calidad en Salud

Desarrollo de Rondas de Seguridad en los Establecimientos de Salud Liberteños, / MG Rosa Maria Pretell Aguilar; Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla –Trujillo: Dirección de Calidad en Salud, Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas, Gerencia de Salud La Libertad ; 2008 SEGURIDAD DEL PACIENTE / Rondas de Seguridad al Paciente / LA LIBERTAD / PERÚ

Dirección de Calidad en Salud Dirección Ejecutiva Salud de las Personas Gerencia de Salud La Libertad Las Esmeraldas Nº 405 – Trujillo – La Libertad Telefono 44-231515 www.diresalalibertad.gob.pe email: calidadlalibertad@yahoo.es

GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD Ing. José Humberto Murgia Zannier

PRESIDENTE REGIONAL

GERENCIA DE SALUD LA LIBERTAD Dr. Henry Alfonso Rebaza Iparraguirre

GERENTE DE SALUD

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS Dr. Carlos José Ramirez Biaggi

DIRECTOR

DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUD MG Lic. Rosa María Pretell Aguilar

DIRECTORA

EQUIPO TÉCNICO DE LA CALIDAD EN SALUD Dr. Jerry Rebaza campos.

Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Lic. Vianey Marquez Leyva

Agradecimiento por la colaboración en la revisión, aportes y validación del presente documento técnico :

La Gerencia de Salud La Libertad desea expresar su reconocimiento a los profesionales de los diferentes Establecimientos de Salud, por sus valiosos aportes y contribución para la validación en la propuesta de la presente directiva administrativa, para el desarrollo de rondas de seguridad en los establecimientos de salud liberteños.

INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS � Dr. Luis Iyo Solar � Lic. Enf. Carmen Janet Valverde Meza � Dr. Miguel Ibáñez Reyes HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO � Dr. Germán Fiestas Plücker � Dra. Maria Elena Luna Farro � Lic. Enf. Delia Jara Campos

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO � Dra. Cecilia Ocampo Rujel � Lic. Obst. Ruth A. Vargas Gonzales �

Directiva Administrativa Nº 004 -2008 -GR-LL/GGR-GS-DESP-DCS

DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD LIBERTEÑOS Versión 1.0

I.-FINALIDAD

Contribuir a establecer una cultura de análisis y aprendizaje colectivo a través de la implementación de buenas prácticas de atención en los establecimientos de salud liberteños, con énfasis en la atención obstétrica, a través de la institucionalización de las rondas de seguridad de la gestante y el paciente usuario de los servicios de salud, contribuyendo a la reducción de la morbimortalidad, en especial la materno perinatal.

II.-OBJETIVOS:

2.1. OBJETIVO GENERAL:

Establecer el marco conceptual, metodológico e instrumental para la identificación de la ocurrencia de prácticas inseguras de atención en el servicio, en el desarrollo de rondas de seguridad en los establecimientos de salud en la jurisdicción de la Gerencia de Salud La Libertad, educando in situ al personal de salud y creando compromisos para mejorar la seguridad en la atención a la gestante y usuarios en general.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Promover una cultura de enseñanza – aprendizaje en los procesos de atención

sanitaria, en el marco de la calidad de atención y seguridad del paciente 2. Vigilar que se cumplan buenas prácticas de atención en los establecimientos de

salud 3. Vigilar las condiciones indispensables de infraestructura, equipamiento y recursos

que garanticen la calidad y seguridad de los establecimientos de salud 4. Promover el trato digno a los usuarios y pacientes, con énfasis en las gestantes,

en el marco del respeto a sus derechos y del ejercicio ético de la profesión sanitaria

5. Establecer un sistema de seguimiento y evaluación de la atención segura y de calidad en establecimientos de salud de la región.

III.-AMBITO DE APLICACIÓN

Las disposiciones contenidas en la presente Directiva Administrativa son de aplicación regional, en los establecimientos de salud, con énfasis en aquellos que brindan Atención Materno Infantil en la Región La Libertad

IV.-BASE LEGAL

Ley Nº 26642: Ley General de Salud.

Ley Nº 27657: Ley del Ministerio de Salud

R. M. Nº 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestión de la Calidad en Salud

R. M. Nº 143-2006/MINSA, Conformación del Comité Técnico para la seguridad del Paciente.

R. M. Nº 676-2006/MINSA, Plan Nacional por la Seguridad del Paciente.

Plan Regional por la Seguridad del Ciudadano en los Servicios de Salud Liberteños Resolución Directoral Nº 0988-2007 -GRLL-GRDS/DRS; DIRECTIVA Nº 003 -GRLL-GRDS/DRSLL "Agenda de Trabajo para los Hospitales e Institutos Especializados de la Dirección Regional de Salud La Libertad" Resolución Directoral Nº 0575 -2008 -GR-LL/GGR-GS; que aprueba el Documento Técnico: ““MARCO CONCEPTUAL Y METODOLOGICO PARA EL REDISEÑO Y MONITOREO DE PROCESOS EN LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL “ Los 4 Vacios, Las 4 Demoras ”

V.-VIGENCIA:

La presente Directiva Administrativa entra en vigencia al día siguiente de su aprobación y puesta en conocimiento por la autoridad de salud a cada una de las Redes, Hospitales e Institutos Regionales Especializados.

VI.- DISPOSICIONES GENERALES

Para efectos de la aplicación de la presente Directiva Administrativa se utilizarán las siguientes definiciones operacionales:

6.1.-SEGURIDAD DEL PACIENTE

Reducción y Mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de óptimos resultados para el paciente.

6.2.-EVENTO ADVERSO

Lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud.

6.3.-RONDAS DE SEGURIDAD

Practica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios clínicos y no clínicos relacionados con el cuidado de los pacientes a través de una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el área, estableciendo una interacción directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento de guardar una actitud educativa.

VII.-DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Para el cumplimiento de la presente Directiva administrativa se tendrán en consideración las siguientes especificaciones: 7.1.- PLANIFICACION

1. Identificar los servicios / departamentos / procesos donde, producto del análisis critico de la practica, se presentan mayores riesgos en la atención del usuario que acude al establecimiento de salud

2. Elaborar el Plan y Cronograma Anual de Rondas de Seguridad al usuario , el

cual deberá ser aprobado por la Dirección / Gerencia del Establecimiento de Salud (Hospital, Instituto y/o Centro de Salud), dando prioridad a los servicios

que brindan atención obstétrica ,haciéndose llegar a la Unidad / Dirección de Calidad de Red de Salud / Hospital/ Instituto especializado

3. Respecto a la dinámica de ejecución del cronograma, este ultimo deberá

mencionar todas las fechas y horario en que se efectuara la rondas de seguridad sin especificar el servicio a visitar el cual se identificara el mismo día.

4. La frecuencia de realización de las rondas de seguridad por servicio deberá

depender de acuerdo a los plazos establecidos según tabla de ponderación (tabla Nº 1)

7.2.- ORGANIZACIÓN

1. El Equipo ó Comité de Seguridad del Paciente responsable que realizará las rondas de seguridad debe estar conformado de la siguiente manera, el mismo que será reconocido oficialmente :

HOSPITAL (Categoria: II-1, II-2, III-1) / INSTITUTO ESPECIALIZADO.

- Director General o Director Ejecutivo - Jefe de la Unidad de Gestión de la Calidad - Jefe de la Unidad de Epidemiología - Infectólogo * - Jefe del Servicio de Obstetricia ( en caso sea ronda obstétrica) - Jefe del Servicio visitado - Jefa del Departamento de Enfermería - Jefe del Servicio de Farmacia

*Si hubiera en la Institución

CENTROS DE SALUD (Categoria: I-3, I-4).

- Director ó Gerente ( si éste no es médico se incorporará un además del Gerente un (1) médico del equipo de Calidad que acompañará las visitas)

- Responsable de Gestión de la Calidad - Responsable de Epidemiología - Jefe del Servicio de Obstetricia ( en caso sea ronda obstétrica) - Jefe del Servicio de Enfermería - Jefe del Servicio de Farmacia

7.3.- EJECUCIÓN

1. Horario :Las Rondas de seguridad deben realizarse en horario diferente a la visita médica

2. Duración :La Ronda de seguridad deberá tener una duración promedio de una

hora

3. Metodología : Entrevista al personal de salud y usuarios (a) las cuales se consignarán en las Listas de Cotejos (Anexo 1). Posteriormente se consignarán las recomendaciones (las que deben estar centradas en la evaluación de prácticas inseguras y eventos adversos en la atención del usuario(a)), realizar el acta por servicio y realizar la Ponderación y Evaluación Final (Anexo 2)

Se deberá contar con las Guías Nacionales de Practica Clínica de acuerdo al Servicio a evaluar

4. Ponderación y Evaluación :

Cada Indicador de la lista de chequeo, reporta un porcentaje de cumplimiento, la cual está en función del cumplimiento de los ítems Para obtener la Ponderación Final de la Visita se deberá promediar los porcentajes obtenidos de las áreas evaluados y se calificará de la siguiente manera

Tabla Nº 1: Ponderación Final según cumplimiento de Indicadores

PONDERACION FINAL

CONDICIÓN

ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR

PLAZOS

Promedio de Porcentaje de Indicadores < 60 %

Establecimiento de Salud no Promueve Buenas Practicas de Atención

DE CONTINGENCIA Y DE EMERGENCIA

PLAZO : 1 MES

Promedio de Porcentaje de Indicadores de 60 a < de 80 %

Establecimiento de Salud Promueve Buenas Practicas de Atención

DE CRECIMIENTO Y MANTENIMIENTO

PLAZO : 2 a 3 MESES

Promedio de Porcentaje de Indicadores de > de 80 %

Establecimiento de Salud ha Institucionalizado Buenas Practicas de Atención

DE DESARROLLO Y SOSTENIBILIDAD

PLAZO : 4 MESES

Los cuales se consignarán en el Acta (ver Anexo 2) complementando la información Cualitativa obtenida de las observaciones encontradas

7.4.-ACCIONES CORRECTIVAS Y MONITOREO DE MEJORAS

1. Posterior a cada ronda de seguridad se deberá informar a la Dirección, adjuntando el Acta y Listas de Cotejo, enviando copia a las Unidades involucradas para cumplimiento de las recomendaciones, así como a una copia a la microrred / red perteneciente, o a la Dirección Ejecutiva del Hospital o Instituto, así como a la Dirección de Calidad de la Gerencia de Salud La Libertad

2. Se deberá extender una Felicitación escrita al personal de salud que realiza

buenas prácticas sanitarias y al servicio en cuyos resultados producto de la ronda de seguridad se encontraran por encima del 80 %.

3. El monitoreo estará a cargo de la Unidad y/o Responsable de Gestión de la

Calidad a través del Comité de Seguridad del Paciente del Hospital, Instituto o Centro de Salud Materno Infantil

4. Cada problema identificado deberá servir de insumo en la ejecución de Proyectos de Mejora Continua garantizando el compromiso institucional y su sostenibilidad

VIII.-RESPONSABILIDADES La Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas a través de la Dirección de Calidad en Salud es la responsable de la implementación, actualización, evaluación y monitoreo de la presente Directiva Administrativa Las Direcciones Ejecutivas de los Hospitales, Institutos y las Jefaturas de los Centros materno infantiles liberteños del ámbito de la Región La Libertad son responsables de la aplicación de la presente directiva y de las recomendaciones o compromisos asumidos en las Rondas de Seguridad. IX. DISPOSICIONES FINALES La Gerencia de Salud por intermedio de la Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas y ésta a través de su Dirección de Calidad en Salud, coordinará con los Equipos de Calidad de los Hospitales III- 1 de la Región la realización de Rondas de Seguridad al menos una vez semestralmente en forma conjunta con el equipo técnico de Nivel Regional. El Equipo de la Gerencia Regional que acompañará al equipo local en su ronda de seguridad estará conformado por: Gerente de Salud de la Gerencia de Salud La Libertad Director Ejecutivo de Salud de las Personas Director de Calidad en Salud Director de Atención Integral de Salud Director de Servicios de Salud Director de Aseguramiento Director de Epidemiología Director de Medicamentos Insumos y Drogas Oficina de Comunicaciones o los que su vez sean designados para tal efecto X. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS La Dirección del Hospital, Instituto o Centro Materno Infantil en coordinación con la Dirección Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas de la Gerencia de Salud, deberá garantizar obligatoriamente la Disponibilidad, Acceso y Uso de Paquetes (Claves) de Medicamentos e Insumos para el manejo de las Emergencias Obstétricas y el Parto según Función Obstétrica y Neonatal que corresponda a cada Establecimiento de Salud. La Dirección del Hospital, Instituto o Centro de Salud deberá comunicar mediante un periódico mural u otro medio de difusión institucional, accesible a la población, los hallazgos encontrados y los compromisos asumidos, producto de la Ronda de Seguridad, así como los avances de los mismos. Todo documento oficial relacionado a la seguridad del paciente deberá usar el logo nacional de seguridad del paciente (Anexo 3)

En relación a la Atención Obstetrica la presente propuesta tomará como insumo para el rediseño de procesos lo establecido en el “MARCO CONCEPTUAL Y METODOLOGICO PARA EL REDISEÑO Y MONITOREO DE PROCESOS EN LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL “ Los 4 Vacios, Las 4 Demoras ” ( ver Anexo 4) Para cumplir con dicho propósito los equipos de salud, una vez obtenidos los reportes y recomendaciones generadas producto de la ronda de seguridad procederán a encaminar las acciones de mejoramiento continuo teniendo como referencial los siguientes Macroproceso, los cuales están relacionados al presente marco conceptual según corresponda:

1. Macroproceso: Provisión de Métodos Anticonceptivos con Enfoque de Riesgo (reproductivo u otro en la salud: TBC,VIH/SIDA)

2. Macroproceso: Promoción de una Sexualidad Responsable, Informada y

Segura. 3. Macroproceso: Promoción del Espaciamiento óptimo entre nacimientos

4. Macroproceso: Identificación de deserciones en usuarias de métodos

Anticonceptivos o de usuarias con demandas insatisfechas

5. Macroproceso: Captación precoz y seguimiento oportuno

6. Macroproceso: Educación en Salud para la detección de riesgos prevenibles

7. Macroproceso: Provisión Continua y oportuna de cuidados

8. Macroproceso:Adecuación Cultural de los Servicios de Salud

9. Macroproceso:Promoción del parto Institucional

10. Macroproceso: Referencia y contrareferencia institucional que involucre el nivel comunal

11. Macroproceso: Capacidad resolutiva y actitudinal de los servicios materno

perinatales según FON adecuados territorialmente

A fin de monitorear la implementación de la presente propuesta, la cual incluye la generación de documentos técnicos encaminados al rediseño de procesos , se plantean los siguientes indicadores de desempeño: Al ser está una propuesta que por vez primera se trabajará en la región, los resultados del rediseño de procesos para el mejoramiento continuo de los servicios de salud serán el insumo necesario para la elaboración de los indicadores de impacto de la intervención. LA PROPUESTA REGIONAL EN EL MARCO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO (EL CICLO PHEA) Como toda acción que se justifique en el ciclo del mejoramiento continuo de la calidad ,la presente propuesta se enmarca en lo establecido en el ciclo del Planear-Hacer-

Estudiar-Actuar (Ciclo PHEA), en donde en esta primera etapa hemos abordado el Planear ( formulación de la directiva) y pasaremos al Hacer (realización de rondas de seguridad en los Establecimientos de Salud) , para luego Estudiar ( a travez de los indicadores de desempeño y de impacto) y luego pasaremos a Actuar ( reformulando la directiva ) en base a lo encontrado.

Directiva Rondas de Seguridad