Dirección de Educación y Capacitación en SaludMendoza Guerrero J.A

Uriega GonzálezPlata S.García Lorenzo.

antonirex.ceids@gmail.com

Modulo 5Medicina Basada en la Evidencia

http://www.ceids-hgm.mx/

TUTORIAL ALFIN en ciencias de la Salud

Objetivo específico

Que el participante identifique las principales fuentes de información de Medicina Basada en la Evidencia que le permita el uso racional, explícito, juicioso, y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales.

Contenido

• Medicina Basada en la Evidencia

• Biblioteca Cochrane

• Guías de práctica clínica

• Otras fuentes

• Actividad de ejercicio

¿Qué es la medicina basada en la evidencia?

La práctica de la MBE es la integración de la experiencia clínica con la mejor evidencia disponible a partir de la búsqueda sistemática de una pregunta clínica.

Debe de estar dirigido a los valores y expectativas de los pacientes.

Medicina Basada en la Evidencia

Herramientas de la MBE

• Guías de práctica Clínica

• Revisiones sistemáticas

• Meta-análisis

• Meta-regresión

Tipos de Artículos de Revisión

Todas las revisionesMeta-análisis

Revisiones sistemáticas

Revisión vs Revisión Sistemática

• Revisión: métodos implícitos, idiosincráticos de recolección de datos y su interpretación. Citas incompletas. Amplio rango de temas.

• Revisión sistemática: “resúmenes concisos de la mejor evidencia disponible que se dirige específicamente a resolver problemas clínicos definidos limitando el sesgo y el error aleatorio”

• Métodos explícitos y vigorosos para identificar y

sintetizar estudios relevantes.

Diferencias entre revisiones de expertos y revisiones sistemáticas

Revisiones tradicionales:

• Pregunta amplia• Escrita por “expertos”• Son cualitativas• Usualmente no llevan un

sistema establecido, transparente y reproducible para la obtención e interpretación de la evidencia

• Fuentes no especificadas• Análisis cualitativo

Revisiones sistemáticas:

• Pregunta limitada• Gracias a que sigue un

sistema, cualquier clínico interesado lo puede llevar a cabo

• Requieren un sistema explícito tanto para la obtención de la información como la interpretación

• Estrategia de búsqueda establecida

• Análisis cuantitativo

Revisión Sistemática

• Las decisiones en medicina son difíciles.• Gran cantidad de información.• Estudios originales tienen evidencia pobre.• Evaluar información consistente, generalizada.• Aumenta el poder y precisión de tratamientos y

sus riesgos.• Identifican áreas no estudiadas.

Revisiones sistemáticas/ meta-análisis, en los últimos 10 años

Search: meta-analysis (Mesh) OR meta-analysis(tw) OR systematic review(tw)

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500

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2000

2500

1992 1994 1996 1998 2000

Publicaciones

Revisión Sistemática

• Contesta una pregunta específica en base a cuatro variables:Población específicaContextoCondición de interésExposición a prueba o tratamientoUno o más desenlaces específicos

• PICO (Pacientes o Problemas, Intervención, Comparación, Outcome/s)

• PIO (Pacientes o Problemas, Intervención, Outcome/s)

Revisión Sistemática

• Existen técnicas estandarizadas para el desarrollo de revisiones

• Estrategias validadas

• Métodos estadísticos específicos

Moher, D. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:915-920.

Algoritmo de las Opciones para Análisis Estadístico en las Revisiones Sistemáticas

Aspectos para Valorar en una Revisión Sistemática

¿Abordó la revisión un problema clínico focalizado o una pregunta específica?

La mayor parte de problemas clínicos terapéuticos pueden formularse en términos de una simple relación entre condición de interés (patología de estudio) y la población, exposición a un tratamiento y uno o más resultados de interés.

¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados?

El mejor tipo de estudio es el que:

• Se dirige a la pregunta objeto de la revisión y tiene un diseño apropiado.

• Da a conocer los criterios que los autores utilizaron para seleccionar los estudios incluidos en la revisión.

• Especifica los estándares metodológicos utilizados para seleccionar los estudios “validez” (Aspectos terapéuticos utilizan ensayos clínicos).

¿Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes?

• ¿Hubo una búsqueda global y no sesgada de la literatura?

• ¿Los autores especificaron cómo se han identificado los artículos seleccionados, así como las bases de datos consultadas?

• ¿La búsqueda realizada fue exclusivamente por medios electrónicos o se hizo un seguimiento de las referencias de los estudios identificados y se contactó con expertos para la identificación de estudios no publicados?

Sesgo de publicación

• Probabilidad más elevada de que se publiquen los estudios con resultados positivos y el riesgo que esto comporta de sobrestimación de la eficacia.

¿Se ha hecho lo suficiente para valorar la calidad de los estudios incluidos?

• Estimar la calidad de los estudios primarios incluidos en la revisión.

• Las diferencias metodológicas de los estudios pueden explicar importantes diferencias entre los resultados (los estudios menos rigurosos tienen tendencia a sobreestimar la efectividad de las intervenciones terapéuticas).

Niveles de evidencia, gradación de los diseños de estudio

Nivel de Evidencia

Tipo de estudio

I Al menos un ensayo clínico controlado aleatorizado diseñado de forma apropiada.

II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados.

II-2 Estudios de cohortes o de casos-controles bien diseñados, preferentemente multicéntricos.

II-3 Múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.

III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes de comités de expertos.

Grado de recomendación para las intervenciones específicas de prevención

A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención.

B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención.

C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.

D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención.

E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención.

I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.

Fuentes de Revisiones Sistemáticas

• Journals: Annals Internal Medicine, JAMA, Archives Internal Medicine, NEJM.

• Electrónicas: MEDLINE, EMBASE, Best Evidence, Cochrane Library.

Biblioteca

Cochrane

Archie Cochrane

La biblioteca Cochrane BVS

http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=es

Búsqueda simple por tema

Ingrese un término

Resultados Revisión de resultados

Visualización de resultados

Búsqueda combinada

Ingrese dos términos con el operador boleabo AND

cirrosis AND hepatitis

Resultados

Resultados

Visualización de resultados

Búsqueda por autor

Ingrese el apellido y la inicial de los autor(es), sin comas (,) ni puntos (.)

Levy R Cooper P

Resultado Resultados

OVID

PROMEDICUM

Guías de Práctica Clínica

(GPC)

GPC

• Directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos

GPC

Tipos:

1. GPC basadas en la opinión de expertos.

2. GPC basadas en el consenso.

3. GPC basadas en la evidencia.

GPC

Fuentes:

• AGREE Collaboration • Clinical Practice Guidelines.• Clinical Practice Guidelines Online.• Guías de práctica clínica (GPC). • National Guideline Clearinghouse.

Otras Fuentes

• Atrapando la evidencia. • Centre for Evidence-Based Medicine. • Directorio de Recursos MBE. • Evidence Based Medicine Resource Center. • How to Teach Evidence Based Clinical

Practice. • InfoPOEMS • TRIP Database. • Up To Date.

Gracias¡¡¡