diplopia

PROTOCOLOS DE URGENCIAS NEUROLÓGICAS DIPLOPIA AGUDA “AISLADA“

NOTAS ACLARATORIAS: Este protocolo no pretende ser una guía diagnóstica ni sustituye el juicio clínicodiagnóstico del neurólogo. Su objetivo es la práctica homogénea de actuación entre todos los neurólogos durante la guardia, en la decisión de ingreso o estudio ambulatorio, ante los casos de diplopía más típicos. Los puntos 1º y 2º pueden consensuarse y realizarse por los médicos de Urgencias y Radiología. Algunos de los anexos incluidos son sencillas pinceladas de problemas poco frecuentes, nunca sustituiran el proceso de documentación y/o actualización que implica nuestra práctica habitual.

Los autores. BIBLIOGRAFIA: Syllabi (AAN). 2007 Bradley. Localization in Clinical Neurology, 5th Edition. 2007 Massachusetts General Hospital Handbook of Neurology, The, 2nd Edition. 2007

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Ver desarrollo en las siguientes páginas.

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1º Confirmar que es BINOCULAR. Si es monocular remitir a Oftalmología. ( Rarísima excepción: ANEXO 1 en pag 9.) 2º Realizar en Urgencias (si es posible por el médico que valore inicialmente al paciente): bioquímica básica, hemograma, coagulación, ECG, RX torax y TC craneal (+ contraste). 3º Si TC craneal patológico valoración/ingreso por especialista correspondiente según el hallazgo (NCG, MI, NER, ORL,etc). 4º Si TC craneal sin alteraciones que justifiquen la diplopía (“normal”) Anamnesis, exploración física y neurológica (por neurólogo) (Test útiles en la valoración: ANEXO 2 en pag 9) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LOCALIZADOR:

A. SI SE OBJETIVAN PARESIAS A NIVEL de:

- III PAR (pag 4)

- IV PAR (pag 5)

- VI PAR (pag 6)

- COMBINADA DE LOS ANTERIORES (pag 7)

B. SI NO SE OBJETIVA UNA PARESIA CRANEAL AISLADA EVIDENTE (pag 8)

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4º DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES SEGÚN LOCALIZACIÓN Y MANEJO: PARÁLISIS DEL III PAR (+ TC craneal “normal”) Según edad:

A. < 50 años descartar de forma urgente lesión compresiva (*) INGRESO para RM cerebral + angio +/- arterio. B. > 50 años 3 posibilidades:

1. CON afectación pupilar (dilatada o hiporreactiva)

descartar (*) aneurisma de la ACP ó LOE de base de cráneo INGRESO para angio,etc. 2. SIN afectación pupilar y con afectación motora completa, lo mas frecuente es la isquemia microvascular (se asocian FRV), se resuelven siempre en 6-12s SEGUIMIENTO AMBULATORIO en 8s (bajo riesgo de aneurisma; ANEXO 3 en pag 10) NOTA: considerar RM + angio si no FRV (solicitar al alta de Urgencias) o si no se resuelve en dicho periodo; VS mucho menos frecuente la arteritis de cel gigantes (ANEXO 4 en pag 10). 3. SIN afectación pupilar y con afectación motora incompleta SEGUIMIENTO AMBULATORIO con AngioRM preferente (riesgo incierto de aneurisma; ANEXO 3 en pag 10). ANEXO 5 en pag 11(Listado de causas de paresia del III según localización).

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PARÁLISIS DEL IV (Es la causa mas frecuente de diplopia vertical en adultos.) Causas por orden de frecuencia: 1º. Traumática (incluso leve), st jóvenes. Hasta un 20% bilaterales. 2º. Microvascular en mayores con FRV, se resuelven en 6-12s. (1/5 parte) 3º. Descompensación aguda de una foria (o parálisis congénita) preexistente. Mas raras: AVC mesencefálico, tumoral, desmielinizante, SGB, aneurismas del seno cavernoso y fosa posterior; miastenia. Si TC craneal (+ C) “normal” SEGUIMIENTO AMBULATORIO + RM y angio. ANEXO 6 en pag 12 (Listado de causas de paresia del IV según localización).

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PARÁLISIS DEL VI (probablemente es la causa mas frecuente de diplopia que ve un neurólogo) 1ª. Causa: En > 60 años: vascular (nunca bilateral). Actitud expectante y control en 3 meses. Si TC craneal (+ C) normal SEGUIMIENTO AMBULATORIO. SOLICITAR VSG EN ANCIANOS (ANEXO 4) En < 60 años: el origen desmielinizante y LOEs suman el 50%. Si TC craneal (+ C) “normal” INGRESO para completar estudio (RM cerebral, etc) Otras causas: traumática, alteraciones de la PIC (bilateral), miastenia. ANEXO 7 en pag 13 (Listado de causas de paresia del VI según localización).

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PARESIA COMBINADA DE VARIOS OCULOMOTORES INGRESO para estudio. Plantearse lesión a nivel de:

1. Troncoencéfalo: S. Wernicke, Bikerstaff, desmielinizante, vascular. 2. Espacio subaracnoideo: infla, infeccioso, carcinomatosis, linfomatosis.

3. Base de cráneo: meningioma del clivus y ala esfenoidal, condrosarcoma,

MTX. 4. Seno cavernoso: trombosis séptica (ANEXO 11, pag 16), fístula carótido-

cavernosa; S. Tolosa- Hunt (ANEXO 12, pag 16); apoplejía pituitaria (asocia cefalea, vomitos y alteraciones visuales de la agudeza y los campos; oftalmoparesias en > 75%).

5. Enf agudas de la órbita: seudotumor orbitario (ANEXO 8, pag 14),

oftalmopatia tiroidea o enf de Graves (ANEXO 9, pag 14), celulitis, mucormicosis rinorbitaria.

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SI NO SE OBJETIVA UNA PARESIA CRANEAL AISLADA Y CLARA El ingreso en estos casos dependerá de la sospecha diagnóstica y situación general del paciente. Diagnóstico diferencial similar al que se plantea en la página 7 + enf de los músculos oculares (∗). “Considerar miastenia en toda diplopia indolora y sin afectación pupilar.” “Si hay alteración de la acomodación considerar botulismo.” (∗) ANEXO 10 en pag 16.

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ANEXO 1 Excepción rarísima: Poliopia cerebral (Cerebral polyopia) D.d. causas oculares: -Todas las imágenes se ven con igual claridad. -Las múltiples imágenes no desaparecen con el “pinhole”. -Las múltiples imágenes no varían si el paciente ve binocular o monocularmente. -Puede ver desde 2 imágenes a cientos (entomopia u “ojo de insecto”). -Causas: AVC (>70%)>tumores>esclerosis múltiple>encefalitis>crisis epilépticas>migraña. ANEXO 2 Test Subjetivos: -Vaso rojo -Maddox rod -Tapar un ojo de forma alternante en la exploración ±Test Bielchowsky Test Objetivos: -Alternate cover test con fijación a un punto -Ducciones y versiones -Torsiones: “double Maddox rod test”

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ANEXO 3 Riesgo de aneurisma y evaluaciones recomendadas basados en la afectación de la motilidad ocular intrínseca (pupilar) y extrínseca de la paresia del III par aislado. (A Lee, Ophthalmic hyperguide, http://www.ophthalmic.hyperguides.com). Paresia motora ext

completa Paresia motora ext incompleta

No paresia motora ext

Afectación pupilar completa

Alto riesgo: RM+angio y arterio

Alto riesgo: RM+angio y arterio

Muy poco probable lesión del III

Afectación pupilar incompleta

Incierto, pero probable bajo riesgo: RM+angio +/- arterio

Incierto, pero probable bajo riesgo: RM+angio +/- arterio

Muy poco probable lesión del III

No afectación pupilar

Bajo riesgo en paciente con FRV. RM+angio si no FRV o no se resuelve.

Riesgo incierto: RM+angio +/- arterio

No aplicable

ANEXO 4 El 15% de las ARTERITIS DE LA TEMPORAL cursan con diplopía. Criterios diagnósticos de la arteritis de la temporal (el diag precisa al menos 3 criterios, con sensibilidad: 93´5% y especificidad: 91´2%):

1. Edad de inicio 50 años o mas. 2. Cefalea de inicio reciente o diferente tipo. 3. Hipersensibilidad a la palpación de las temporales o ausencia de pulso, no

relacionado con arterioesclerosis de las arterias cervicales. 4. VSG > 50 mm 1ªh ( por método de Westergen). 5. Biopsia alterada de la temporal con signos de vasculitis, que muestre predominio

de infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa, y habitualmente con células gigantes multinucleares.

(Colegio Americano de Reumatología. 1990.) Debe sospecharse ante cuadro de: cefalea reciente, polimialgia reumática, diaforesis, claudicación mandibular, anorexia, malestar general, hipersensibilidad del cuero cabelludo, ausencia de pulso temporal, fiebre, pérdida de peso. DEBE INICIARSE TTO CT INCLUSO ANTES DE LA BIOPSIA TEMPORAL.

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ANEXO 5

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ANEXO 6

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ANEXO 7

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ANEXO 8 Pseudotumor orbitario Aparte de la oftalmopatía tiroidea y la inflamación orbitaria de origen infeccioso, constituye la causa idiopática mas frecuente de inflamación de la órbita. Mas frecuente entre 20-50 años, igual en ambos sexos. Suele ser unilateral, si es bilateral descartar proceso sistémico (biopsia). Manifestaciones clínicas: proptosis y dolor en horas o días, lo mas frecuente. Otros: edema palpebral, ptosis, edema periorbitario, eritema, forma difusa con diplopia y dolor a la movilización de los ojos. Se detectan alteraciones en TC y RM de órbitas; respuesta espectacular a CT. ANEXO 9 Oftalmopatía tiroidea o enf de Graves Es la enfermedad mas frecuente de la órbita en el adulto. Infiltración de los músculos extraoculares de origen autoinmune. Lo mas frecuente es en hipertiroidismo, aunque puede darse en situación de hipo o eutidoidismo. Produce: proptosis indolora, oftalmoparesia y retracción del párpado. Tienen mas riesgo los varones ancianos.

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ANEXO 10

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ANEXO 11 Trombosis séptica del seno cavernoso Proceso fulminante con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Tras infecciones prolongadas de los senos paranasales o faciales centrales (forúnculo en el 25%). Otras causas: bacteriemia, traumatismos e infecciones de oido o dentarias. Suelen preceder a las manifestaciones oculares la fiebre, cefalea y malestar general. Los signos de congestión venosa son: edema palpebral, quemosis y edema periorbitario; con el aumento de presión etrobulbar se añaden proptosis, alteraciones motoroculares y posible ceguera bilateral por trombosis de la arteria central de la retina. Se aconsejan tto ATB agresivo (Sta. Aureus 1ª causa) lo antes posible y anticoagulación con heparina +/- CT. ANEXO 12 Síndrome de Tolosa-Hunt Oftalmoplejía dolorosa causada por la inflamación inespecífica (granulomatosa o no) del seno cavernoso o la fisura orbitaria superior. Inicio típico con dolor intenso retro o periorbitario agudo o subagudo, seguido de la oftalmoparesia (III y VI lo mas frec). +/- alteración del nervio óptico y trigémino. Casi siempre es unilateral. Si es bilateral estudio mas agresivo (biopsia). Diagnóstico de exclusión. Dd: linfoma, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, pseudotumor orbitario, infección. Tto elección CT.

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PROTOCOLOS DE URGENCIAS NEUROLÓGICAS

DIPLOPÍA AGUDA “AISLADA“

M.S. Campillo Alpera A. Belenguer Benavides

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Problemas:

1: Extensión 17 páginas, buena calidad. Felicitaciones

2: problema de realizar TC Contraste, problema con radiología en la era de RM

3: El acuerdo con PU, debería ser lo indicado en primer anexo-diagrama

• Si diplopia es mono-ocular, pasa a oftalmología

• Si diplopia es binocular, debe ser valorado por Neurólogo de guardia

• La necesidad de ingreso en c/caso se podria valorar, tras descartar tc craneal,

y salvo paresia del 3 sugerente por afectación pupilar, p/ingreso, el resto

negociable con RM de 1 hueco a la semana. Acuerdo de gestion.

Daniel

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