dilataciÓn prenatal del tracto urinario · etapa prenatal. riesgo bajo . pieloectasia (con o sin...
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Conarpe 2015
DILATACIÓN PRENATAL DEL TRACTO URINARIO
¿EN QUÉ PROFUNDIDAD INVESTIGAR LUEGO DEL NACIMIENTO?
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los primeros reportes datan de fines de los 70
uso rutinario en obstetricia desde los 80
1-2% (hasta 5%) de los embarazos presentan algún grado de dilatación de la vía urinaria
las causas van de dilataciones transitorias a trastornos de significación clínica
Nguyen HT et al. J Ped Urol, 2010
DPN DE UROPATÍAS
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VENTAJAS • evitar complicaciones como IU y litiasis • evitar pérdida de FR
DESVENTAJAS • ansiedad de los padres • > tasa de aborto• > litigiosidad• > carga laboral para el especialista• incremento de costos (7.000-14.000
casos nuevos por año)
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Riñones y vejiga se observan desde el fin del primer trimestre
Producción de orina 5 cc/h s 2050 cc/h s 40
Capacidad Vesical 10 cc semana 30 50 cc a término
LA depende principalmente de la orina desde s 16
DPN DE UROPATÍAS
EMBRIOLOGÍA & ECOGRAFÍA
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OPU 31% 10-30%RVU 12% 10-20%OUV 10% 5-10%DSPU 8% 5-7%DMQ 22% 4-6%Transitorias 6% 41-88 %VUP 2% 1-2%
DPN DE UROPATÍAS
DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES
Puigdevall JC y colAcad Nac Med, 1988
Nguyen HT et alJ Ped Urol, 2010
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Expectativa inicial de llegar antes al diagnóstico y al tratamiento precoz de patologías quirúrgicas
Descubrimiento de que muchos pacientes tenían una evolución favorable espontánea
Descubrimiento de una nueva « patología» que nos llevó a redefinir el concepto de «OBSTRUCCIÓN»
Aparición de la «CONDUCTA EXPECTANTE» para estudiar la «HISTORIA NATURAL»
DPN DE UROPATÍAS
QUÉ CAMBIOS TRAJO EL DPN ?
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DILATACIÓN PIELOCALICIAL
< 15 mm
193 P (277 UR) dilatación aislada de pelvis 5-15 mm 15m de seguimiento sin CUGM ni QPX12% IU (CUGM : 2 RVU leves) 1% RVU73% resolución 7% resolución parcial19% estabilización1% deterioro Tombesi MM , Alconcher LF
J Ped Urol , 2012
DPN DE UROPATÍAS
HISTORIA NATURAL
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DILATACIÓN PIELOCALICIAL
< 15 mm
600 P 300 P Seguimiento 10-16 años 100 P Seguimiento > 16 años
NINGUNO REQUIRIÓ CIRUGÍA
DPN DE UROPATÍAS
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012
HISTORIA NATURAL
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DILATACIÓN PIELOCALICIAL
> 20 mm
40-45% RESOLUCIÓN COMPLETA 50-55% PIELOPLASTIA 5% DILATACIÓN ESTABLE (16 a seguimiento) ADULTO ???
DPN DE UROPATÍAS
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012
HISTORIA NATURAL
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DILATACIÓN PIELOCALICIAL
> 30 mm
139 P EPU unilateral Seguimiento conservador 6-13 años
P 30-40 mm / FRD > 40% 84% deterioro CIRUGÍAP > 40 mm / FRD > 40% 100% deterioro CIRUGÍA
DPN DE UROPATÍAS
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF J Ped Urol, 2012
HISTORIA NATURAL
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DILATACIÓN PIELOCALICIAL
RECURRENCIA
394 P resolución de la dilatación en seguimiento conservadorSeguimiento ẋ 10,1 años1% de recurrencia
La dilatación resuelta espontáneamente en seguimiento expectante es altamente improbable que reaparezca
DPN DE UROPATÍAS
Matsui F et alJ Urol , 2008
HISTORIA NATURAL
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• RN ♂ 1 m• DPN EPUD
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• 3 m
• 1 año
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• DPN EPUD
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• 3 m
• 1 año
FRD 70/30%
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MEGAURÉTER
79 P Seguimiento ẋ 12 años
31% cirugía (ẋ 14,3 m) por dilatación y/o de función
69% estables o mejorados
DPN DE UROPATÍAS
Chertin BJ Urol , 2008
HISTORIA NATURAL
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RVU
20 P RVU 80% varones / 78% alto grado / 59% daño renal 50% resolución espontánea en 20 m
108 P RVU seguimiento ẋ 4.3 a) > incidencia de displasia y daño congénito en ♂
375 P sin > incidencia de fallo renal tardío
DPN DE UROPATÍAS
Assaet BM, Br J Urol , 1998
Dhillon HK Personal communication 2009Thomas DF ,J Ped Urol, 2012
Alconcher LF, Tombesi M Arch Arg Pediatr , 2001
HISTORIA NATURAL
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DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSITCA
riesgo de HTA 0-0,5% riesgo de TW 1:2000 – 1:8000 no hay casos en pacientes > de 4 a ni en riñones que
involucionaron No existe evidencia que justifique la nefrectomía profiláctica Sí sería razonable la extirpación de aquellos rñones con DMQ y
áreas sólidas, o captantes en DMSA (nefroma quístico,riñon displásico con cambios microquísticos)
DPN DE UROPATÍAS
Thomas DFJ Ped Urol , 2010
HISTORIA NATURAL
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a > DAPP > probabilidad de obstrucción y cirugía post natal <resolución espontánea
la dilatación progresiva se asocia con uropatías
en dilatación aislada del 2° trimestre sólo el 12% presentará patología post natal
En dilatación en 2° y 3er trimestre 40% presentará patología post natal
DPN DE UROPATÍAS
HISTORIA NATURAL
ALGUNAS CONCLUSIONES
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Existe aún una significativa variabilidad en el manejo clínico de los pacientes
Falta información basada en evidencia que correlacione los hallazgos ecográficos pre y postnatales con las uropatías postnatales
DPN DE UROPATÍAS
DESPUÉS DE 3 DÉCADAS DE EXPERIENCIA EN DPN ¿FUIMOS CAPACES DE UNIFORMAR CRITERIOS?
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PROBLEMAS DE ESTANDARIZACIÓN
momentos de la evaluación procedimiento terminología (hidronefrosis) protocolos de seguimiento post natal
DPN DE UROPATÍAS
¿ CUÁL ES LA CAUSA ?
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¿ CÓMO OPTIMIZAR LOS RESULTADOS ?
Estandarización del procedimiento Estandarización de la terminología Clasificación por grupos de riesgo Protocolos de seguimiento a largo plazo
DPN DE UROPATÍAS
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DPN DE UROPATÍAS
SOCIEDADES PARTICIPANTES
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DPN DE UROPATÍAS
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OBJETIVOS DEL CONSENSO
proponer una descripción unificada de la dilatación del tracto urinario pre y post natal
Proponer un esquema de evaluación pre y post natal basado en criterios ecográficos
DPN DE UROPATÍAS
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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
diámetro AP de pelvis
compromiso de cálices (centrales y periféricos)
grosor parénquima
alteraciones parénquima(ecogenicidad-quistes)
dilatación úreteral
alteraciones vesicales
bilateralidad
líquido amniótico
DPN DE UROPATÍAS
Ddilata DILATACIÓN ÁNTEROPOSTERIOR DE PELVIS (DAP)
Ddilata DILATACIÓN ÁNTEROPOSTERIOR DE PELVIS (DAP)Ddilata DILATACIÓN CÁLICES CENTRALESDdilata DILATACIÓN CÁLICES PERIFÉRICOS
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DPN DE UROPATÍAS
48
1074
4027
VALORES NORMALES
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DPN DE UROPATÍAS
ETAPA PRENATAL
RIESGO BAJO
Pieloectasia (con o sin dilatación de cálices centrales) < de • 4 -7 mm antes de S 27 • 7-10 mm entre S 28 y 40
Eco adicional • ≥ S 32 • 48 hs – 1 mes• 1-6 meses
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DPN DE UROPATÍAS
ETAPA PRENATAL
RIESGO INTERMEDIO-ALTO
• Pieloectasia >7 / <27 - > 10 / >28 • Ureterectasia• Anomalías de parénquima renal • Anomalías vesicales • Oligoamnios •
Eco adicional prenatal según severidad (vup)Eco 48 hs-1mConsulta con especialista (nefro-uro)
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DPN DE UROPATÍAS
ETAPA POSTNATAL
RIESGO BAJO
Pieloectasia de 10-15 mm con caliectasia central después de las 48 hs de vida
ECO después de las 48 hs y entre 1-6 mCUGM y QPX según criterio del especialistaDMSA no recomendado
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DPN DE UROPATÍAS
ETAPA POSTNATAL
RIESGO INTERMEDIO
• Pieloectasia ≥ 15 mm después de las 48 hs de vida • dilatación de cálices periféricos• ureterectasia
ECO después de las 48 hs y entre 1-3 mCUGM y QPX según criterio del especialistaDMSA según criterio del especialista
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DPN DE UROPATÍAS
RIESGO INTERMEDIO-ALTO
ETAPA POSTNATAL
• Pieloectasia > 15 mm > de 48 hs • caliectasia periférica• Anomalías de parénquima renal • Ureterectasia• Anomalías vesicales
ECO después de las 48 hs y luego s/evoluciónCUGM y QPX recomendadosDMSA según criterio del especialista
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CUÁNDO HACER ECOGRAFÍA ?
después de las 48 hs de vida en todo RN con antecedentes de dilatación prenatal
a los 6 m en las dilataciones piélicas leves
a demanda en dilataciones más severas o asociadas a otros hallazgos
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CUÁNDO HACER CUGM ?
pieloectasia + IUF
Pieloectasia + ureterectasia y/o anomalías vesicales
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CUÁNDO HACER CENTELLOGRAFÍA ?
dilatación severa
asimetría renal y/o alteraciones corticales
DPN DE UROPATÍAS
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CUÁNDO HACER QPX ?
dilatación ureteral y/o anomalías vesicales
dilatación + IUF
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CONCLUSIÓN
La utilización de parámetros estandarizados en la evaluación pre y post natal permite establecer grupos de riesgo con evolución razonablemente predecible
La utilización racional de métodos de diagnóstico en estos pacientes permite establecer el tratamiento apropiado
La información disponible y la que se producirá siguiendo estos criterios permitirá potenciar las ventajas y reducir las desventajas del diagnóstico prenatal
DPN DE UROPATÍAS