Enfermedad diarreica Enfermedad diarreica agudaaguda

Dra. Elsa García GuevaraDra. Elsa García Guevara

Residente 3er año Med. Fam. Residente 3er año Med. Fam.

Tutor: Dra. Pamela RojasTutor: Dra. Pamela Rojas

OBJETIVOSOBJETIVOS

Al final de la reunión habremos:Al final de la reunión habremos:

– Revisado el enfrentamiento de las Revisado el enfrentamiento de las enfermedades diarreicas agudas enfermedades diarreicas agudas (EDA) con y sin deshidratación.(EDA) con y sin deshidratación.

– Discutido la efectividad de los Discutido la efectividad de los diferentes medicamentos empleados diferentes medicamentos empleados para el tratamiento.para el tratamiento.

– Conocido la situación actual de la Conocido la situación actual de la vacuna para Rotavirus.vacuna para Rotavirus.

EDAEDA

Aumento en la cantidad de agua, Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las frecuencia y volumen de las deposicionesdeposiciones– Aguda: 3 – 14 días (4-7)Aguda: 3 – 14 días (4-7)– Prolongada: 14 – 10 díasProlongada: 14 – 10 días– Crónica: > 30 díasCrónica: > 30 días

Síndrome disentérico: Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.mucosidades y sangre.

Historia naturalHistoria natural

Prevalencia: Prevalencia: – 1 a 3 episodios/año en los 3 primeros años 1 a 3 episodios/año en los 3 primeros años

de vida.de vida. A menor edad del niño, existe mayor A menor edad del niño, existe mayor

suceptibilidad de deshidratación.suceptibilidad de deshidratación. Enfermedad estacional (meses de Enfermedad estacional (meses de

calor)calor) Lactancia materna factor protectorLactancia materna factor protector

– RR para diarrea 2 – 3,2RR para diarrea 2 – 3,2– RR hasta 20 si se compara LME vs leches RR hasta 20 si se compara LME vs leches

artificialesartificialesManual de Gastroenterología. Universidad Católica. E Guiraldes

Lawrence M. Gartner, MD, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, et al. (Dec. 1997) “Breastfeading and the use of Human Milk”.AAP Vol. 100 Nº6.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Causa infecciosaCausa infecciosa– BacterianaBacteriana– ViralViral– ParasitariaParasitaria

Trasgresión alimentariaTrasgresión alimentaria Intolerancia dietéticaIntolerancia dietética Causas extradigestivasCausas extradigestivas

– OMA, ITU, neumoniaOMA, ITU, neumonia

Tabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en ChileTabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en Chile

A. Agentes más frecuentemente aislados:A. Agentes más frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * (30 – 50%)1- Rotavirus * (30 – 50%) 2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * (10 – 40%)2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * (10 – 40%) 3- Campylobacter jejuni 3- Campylobacter jejuni 4- Shigellæ sp 4- Shigellæ sp 5- Salmonellæ sp 5- Salmonellæ sp 6- Cryptosporidium sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)

Agentes aislados con menos frecuencia:Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entéricos 5- Adenovirus entéricos 6- Virus Norwalk 6- Virus Norwalk

(*) patógenos más frecuentemente aislados en niños hospitalizados (*) patógenos más frecuentemente aislados en niños hospitalizados con diarrea agua con diarrea agua

Prado V, O'Ryan ML.: Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 1994; 8:77-106.

 

EnfrentamientoEnfrentamiento

Evaluar grado de

deshidratación

(signos clínicos)

•Leve

•Moderada

•Grave

Plan de hidratación

(signos clínicos)

•Plan A

•Plan B

•Plan C

Tratamiento farmacológico

No se recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

HIDRATACIONHIDRATACION

Deshidratación Deshidratación leveleve(sin signos clínicos)(sin signos clínicos)

SRO 50 – 100ml SRO 50 – 100ml luego de cada luego de cada

deposición deposición alteradaalterada

Deshidratación Deshidratación moderada moderada (signos (signos clínicos)clínicos)

SRO 75ml/kg en 4 SRO 75ml/kg en 4 horashoras

Deshidratación Deshidratación grave grave (shock, no (shock, no puede beber)puede beber)

Lactato Ringer/sol. Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 Salina 20ml/kg 1

horahora

70ml/kg en 2-5 hrs.70ml/kg en 2-5 hrs.Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Lactato o Solución Lactato o Solución salina?salina?

LACTATO RINGER

Solución isotónica

Na 130 mEq/L

Cl 109 mEq/L

K 4 mEq/L

Ca 3 mEq/L

Lactato 28mEq/L

PH 6.7

Solución Salina 0.9%

Solución hipertónica

Na 154 mEq/L

Cl 154 mEq/L

K 0 mEq/L

Ca 0 mEq/L

Lactato 0mEq/L

PH 5.7

Resultados de la búsqueda: 0

Qué solución es adecuada para Qué solución es adecuada para la hidratación oral?la hidratación oral?

Tabla 2.5Tabla 2.5

Composición de la Composición de la Solución de Rehidratación Solución de Rehidratación

oral de la OMSoral de la OMS

ComponentComponenteses g/lg/l mEq/lmEq/l

Sodio Sodio 90 90

Potasio Potasio 20 20

Cloruros Cloruros 80 80

Citrato Citrato 30 30

Glucosa Glucosa 20 20 111 111

Tabla 2.5Tabla 2.5

Composición de la Composición de la Solución de Rehidratación Solución de Rehidratación

ReHsal 60ReHsal 60

ComponentComponenteses g/lg/l mEq/lmEq/l

Sodio Sodio 60 60

Potasio Potasio 20 20

Cloruros Cloruros 50 50

Citrato Citrato 30 30

Glucosa Glucosa 20 20 111 111

60

Rice-based oral rehydration Rice-based oral rehydration solution for treating solution for treating diarrhoea. Reviewdiarrhoea. Review

The Cochrane Database of Systematic ReviewsThe Cochrane Library, Copyright 2006, The Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,

    

Evaluar los efectos de la hidratación Evaluar los efectos de la hidratación oral con SRO más base de arroz vs oral con SRO más base de arroz vs hidratación con SRO más base glucosa hidratación con SRO más base glucosa en el tratamiento de las diarreas en el tratamiento de las diarreas acuosas.acuosas.

Incluyeron 22 RCTs (1966-2004)Incluyeron 22 RCTs (1966-2004)

Niños y adultosNiños y adultos

En pacientes con diarrea por En pacientes con diarrea por cóleracólera, , el uso de SRO con arroz redujo en el uso de SRO con arroz redujo en forma importante el volumen y forma importante el volumen y número de deposiciones en las número de deposiciones en las primeras 24 hrs.primeras 24 hrs.

El promedio de deposiciones fue El promedio de deposiciones fue reducido en 51ml/kg reducido en 51ml/kg

DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)

En pacientes con diarrea En pacientes con diarrea no-no-cóleracólera, la reducción de , la reducción de deposiciones fué menos deposiciones fué menos significativasignificativa

4 ml/kg del peso corporal4 ml/kg del peso corporalDR -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)

ConclusiónConclusión

El SRO con arroz es efectivo en El SRO con arroz es efectivo en reducir las deposiciones en reducir las deposiciones en pacientes con diarrea por cólera, pacientes con diarrea por cólera, sin embargo este efecto no sin embargo este efecto no aparece en niños con diarrea de aparece en niños con diarrea de otra etiología.otra etiología.

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Antidiarreicos Antidiarreicos LoperamidaLoperamida

Reconstituyentes de la flora.Reconstituyentes de la flora. Probióticos:Probióticos:

– LactobacillusLactobacillus– Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / BiolactusPerenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

AntieméticosAntieméticos MetoclopramidaMetoclopramida OndasentronOndasentron

Antibióticos*Antibióticos* EspasmolíticosEspasmolíticos

CuCuáál es la efectividad de los l es la efectividad de los antidiarreicos para disminuir las antidiarreicos para disminuir las

diarreas?diarreas?

CuCuáál es la seguridad con la que se l es la seguridad con la que se pueden indicar?pueden indicar?

LoperamidaLoperamida

Es un anEs un anáálogo de los opilogo de los opiááceos, pero sin ceos, pero sin efectos analgefectos analgéésicossicos

Interfiere con el peristaltismo actuando Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular.directamente a nivel muscular.

Dosis:Dosis: InicialInicial: <5 a: <5 añños: 1mg - >5 aos: 1mg - >5 añños: 2mgos: 2mg Mantenimiento:Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposici 0.1 mg/kg luego de cada deposicióónn

PresentaciPresentacióón:n: Comprimidos = 2mgComprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mgGotas: 1ml = 2mg

BBúúsquedasqueda

TTéérminos:rminos: LoperamideLoperamide Loperamide/placeboLoperamide/placebo Diarrhoea/loperamideDiarrhoea/loperamide

LimitaciLimitacióón:n: All child 0-18All child 0-18 RCTRCT

Medline, CochraneMedline, Cochrane 3 RCTs 3 RCTs

– Clin Pediatr. 1999Clin Pediatr. 1999– Aliment Pharmacol Ther. 1995Aliment Pharmacol Ther. 1995– J Infect. 1986J Infect. 1986

““A multicenter randomized A multicenter randomized controlled trial of a liquid controlled trial of a liquid

loperamide product vs placebo in loperamide product vs placebo in the treatment of acute diarrhoea the treatment of acute diarrhoea

in children”in children”

Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB.USA. AR, Nelson EB.USA. Clin PediatrClin Pediatr..19991999 Oct;38 Oct;38

(10):57(10):579-919-91

13 Centros de salud USA y México13 Centros de salud USA y México

Diarrea aguda no específica de 48hrs de Diarrea aguda no específica de 48hrs de evolución.evolución.

N = 258 (2 – 11 años)

Loperamida n=128 Placebo n=130

OUTCOME

PRIMARIO

•Tiempo entre 1ra dosis y última deposición alterada.

•Tiempo entre 1ra dosis y la 1ra deposición

•Número total de deposiciones en 48 hrs.

Secundario

Dolor abdominal vómitos y fiebre

Tiempo desde la primera dosis a la Tiempo desde la primera dosis a la última deposición alterada.última deposición alterada.

Loperamida 18 hrs Loperamida 18 hrs vsvs 26.8 hrs 26.8 hrs ( (pp= 0.0017)= 0.0017)

Tiempo entre 1ra dosis y 1ra Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposicideposicióón alterada.n alterada.

Loperamida 4.3 hrs Loperamida 4.3 hrs vsvs 3 hrs 3 hrs

((pp= 0.0023).= 0.0023).

NNúúmero de deposiciones en 48 hrs.mero de deposiciones en 48 hrs.Loperamida 3.09 Loperamida 3.09 vsvs 4.09 4.09

(p= 0.0025)(p= 0.0025) Fue mFue máás significativo en pers significativo en perííodo odo

0 0 –– 8 hrs 8 hrs

No hubo diferencia significativa de No hubo diferencia significativa de efectos adversos efectos adversos

((pp= 0.048)= 0.048)

ConclusiónConclusión

Loperamida es bien tolerada y Loperamida es bien tolerada y efectiva para acortar la duraciefectiva para acortar la duracióón n de las deposiciones y severidad de las deposiciones y severidad de los sde los sííntomas en diarrea aguda ntomas en diarrea aguda en nien niñños de 2 a 11 aos de 2 a 11 añños.os.

Prebióticos y Prebióticos y probióticosprobióticos

PREBIÓTICOSPREBIÓTICOS Ingrediente alimenticioIngrediente alimenticio

no digeribles y que no digeribles y que estimula el crecimiento estimula el crecimiento de las bacterias en el de las bacterias en el coloncolon

Son oligo y Son oligo y polisacáridos, polisacáridos, almidones resistentes. almidones resistentes. (ajo, cebolla).(ajo, cebolla).

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS Microorganismos Microorganismos

vivientes que vivientes que ingeridos en ciertas ingeridos en ciertas cantidades ejercen cantidades ejercen efecto benéfico en la efecto benéfico en la flora intestinalflora intestinal

Lactobacillus, Lactobacillus, Saccharomyces Saccharomyces boulardiiboulardii

Prebióticos y probióticos: efectos e implicaciones en la fisiología de la nutrición.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

Probiotics for treating infectious Probiotics for treating infectious

diarrhoeadiarrhoea

SJ Allen, B Okoko, E MartSJ Allen, B Okoko, E Martíínez, G Gregorio, LF Dans. nez, G Gregorio, LF Dans. TheThe Cochrane Database of Systematic Reviews.Cochrane Database of Systematic Reviews.

2006 Issue 12006 Issue 1

RCTs: probiRCTs: probióóticos vs placebo o no ticos vs placebo o no probiprobióóticosticos

23 RCTs (n= 1917)23 RCTs (n= 1917) NiNiñños y adultos.os y adultos.

Reducen riesgo de diarrea a 3 días. RR 0.66 (95%CI 0.5 - 0.7)

Promedio de duración de diarrea 30.48 hrs. (95%CI 18.5 - 42.4)

Los probióticos conjuntamente Los probióticos conjuntamente con la terapia de rehidratación con la terapia de rehidratación oral son útiles en el tratamiento oral son útiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para de la gastroenteritis aguda para acortar la duración de las acortar la duración de las diarreas.diarreas.

AntieméticosAntieméticos

Existen trabajos publicados RCTs Existen trabajos publicados RCTs respecto al beneficio de los respecto al beneficio de los antieméticos en las antieméticos en las gastroenteritis en niños, gastroenteritis en niños, particularmente con particularmente con ondansentron, sin embargo son ondansentron, sin embargo son trabajos con trabajos con nn pequeños. pequeños.

“Ondansetron decrease vomiting associated with acute gastroenteritis: A randomized, controlled trial” Pediatrics. Vol 109 No. 4 April 2002.

“A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis Annals of Emergency Medicine. Journal of Aamerica College of Emergency Physicians. Abril 2002

AntieméticosAntieméticos

Actualmente se encuentra en Actualmente se encuentra en protocolo una revisión sistemática protocolo una revisión sistemática para evaluar la efectividad de los para evaluar la efectividad de los antieméticos en las antieméticos en las gastroenteritis en niños y gastroenteritis en niños y adolescentes.adolescentes.

Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.

Se usan medicamentos Se usan medicamentos antidiarreicos en la práctica antidiarreicos en la práctica

pediátrica…??pediátrica…??

Treatment of acute diarrhoea: Treatment of acute diarrhoea: prescription patterns by private prescription patterns by private

practice pediatricianspractice pediatricians

Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association francaise de pediatric ambulatorie. francaise de pediatric ambulatorie. Arch Arch

PediatrPediatr. 2004 Aug;11(8):903-7. 2004 Aug;11(8):903-7

63% prescribieron SRO63% prescribieron SRO 47% cambió la fórmula de leche47% cambió la fórmula de leche 66% indicó régimen66% indicó régimen 97% prescribió al menos un 97% prescribió al menos un

medicamentomedicamentoLactobacillus (63%)

Saccharomyces boulardii (62%)

Loperamida (30%)

N = 2907 pediatras.Porcentaje de respuesta de 22%

CostosCostos

Loperamida 2mg:Loperamida 2mg:– Caja 6 comp Caja 6 comp (Lab. Chile).(Lab. Chile). = $ 160 = $ 160– Gotas 1ml (2mg) = $1200Gotas 1ml (2mg) = $1200

ProbiProbióóticos:ticos:– Chamito (6) = $ 800Chamito (6) = $ 800– Uno al dUno al díía (4) = $ 840a (4) = $ 840– Perenteryl = $1500Perenteryl = $1500

PrevenciónPrevención

Vacuna Vacuna

Safety and Efficacy of an Safety and Efficacy of an attenuated Vaccine against attenuated Vaccine against

severe Rotavirus gastroenteritissevere Rotavirus gastroenteritis

Ruiz G, Perez I, Velázques R, Vergara R, O´Ryan Ruiz G, Perez I, Velázques R, Vergara R, O´Ryan M, M, TheThe New Engl JNew Engl J Jan 2006, vol 354:11-22 Jan 2006, vol 354:11-22

Vacuna HRVVacuna HRV RCT doble ciego RCT doble ciego (fase III)(fase III) N= 63.225 N= 63.225 (2 – 4 meses)(2 – 4 meses) 11 países latinoamericanos y 11 países latinoamericanos y

FinlandiaFinlandia Vacuna humana de virus atenuado Vacuna humana de virus atenuado

(Rotarix (Rotarix GlaxoSmithKlineGlaxoSmithKline).). Administración por vía oral en 2 dosisAdministración por vía oral en 2 dosis A partir de las 6 semanas de vidaA partir de las 6 semanas de vida

Agosto 2003 - Marzo 2004

Eficacia acumulada del primer Eficacia acumulada del primer episodio de gastroenteritis episodio de gastroenteritis

severasevera

La eficacia de la vacuna asociada a hospitalización por gastroenteritis es

de 85% (p= 0.001)

Su uso no se asocia a mayor riesgo de invaginación intestinal RD -0.32

(95%CI -2.91 a 2,18) (p=0.78)

ConclusionesConclusiones

Las diarreas en los niños son ocasionadas Las diarreas en los niños son ocasionadas mayormente por agentes virales, dentro mayormente por agentes virales, dentro de ellos el rotavirus (30 – 50%)de ellos el rotavirus (30 – 50%)

Está demostrada la efectividad del uso de Está demostrada la efectividad del uso de las sales de rehidratación oral, sin las sales de rehidratación oral, sin embargo aquellas con base de arroz son embargo aquellas con base de arroz son solo efectivas en las diarreas secretoras solo efectivas en las diarreas secretoras (cólera), pero no son mejores que el SRO (cólera), pero no son mejores que el SRO con glucosa en las no secretoras con glucosa en las no secretoras (rotavirus)(rotavirus)

ConclusionesConclusiones

Ciertos medicamentos antidiarreicos Ciertos medicamentos antidiarreicos han demostrado tener eficacia han demostrado tener eficacia estadísticamente significativa estadísticamente significativa (loperamida), pero aparentemente con (loperamida), pero aparentemente con poca significancia clínica.poca significancia clínica.

Los probióticos han mostrado ser Los probióticos han mostrado ser eficaces en acortar el tiempo de eficaces en acortar el tiempo de duración de las diarreas.duración de las diarreas.

Está disponible en el mercado la Está disponible en el mercado la vacuna para prevenir rotavirus, vacuna para prevenir rotavirus, parece ser bastante segura, con una parece ser bastante segura, con una eficacia de protección 85% , alto costo.eficacia de protección 85% , alto costo.

GRACIASGRACIAS