Diarrea y terapia de rehidratación oral.

Definiciones: Tres o más evacuaciones liquidas o semilíquidas en 24 horas o una evacuación con moco, pus o sangre.

También se define como un cuadro caracterizado por la presencia de deposiciones incrementadas en frecuencia (más de 3/día), con alteración en la consistencia (líquidas o semilíquidas), asociadas o no a síntomas generales (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos o cólicos abdominales) y con una duración no mayor de dos semanas.

A nivel fisiopatológico, la diarrea es definida como una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos en las heces debido, básicamente, a un transporte intestinal anormal de los solutos. El paso de agua a través de la membrana intestinal es pasivo y está sujeto a los desplazamientos activos y pasivos de los solutos, especialmente del sodio, los cloruros y la glucosa.

Desde el punto de vista epidemiológico, un episodio de diarrea se define como la presencia de tres o más deposiciones inusualmente líquidas o blandas, en un período de 24 horas.

Clínicamente podemos definirla como un aumento en el volumen, fluidez y frecuencia en las evacuaciones como consecuencia de la agresión de la mucosa gastrointestinal por diferentes agentes infecciosos, en comparación con lo considerado normal en un niño o niña. Por lo general, un lactante elimina cerca de 5gr de heces/kg/día y aquellos que son amamantados eliminan heces pastosas y blandas con frecuencia, lo cual no se considera diarrea. Por esta razón, para definir un episodio diarreico desde el punto de vista clínico, es importante conocer bien la descripción de la madre respecto al hábito intestinal normal de su bebé, tanto en frecuencia como en consistencia de las heces.

¿Cómo se clasifica?

a.-Según duración:

� Diarrea aguda: menor de 14 días

� Diarrea persistente: 14 días y mas  

� Diarrea crónica: más de 30 días

-La diarrea persistente se inicia como un episodio agudo de diarrea líquida o disentería, pero se extiende por 14 días o más. Con frecuencia, se observa una marcada pérdida de peso y, en la mayoría de los casos, no se puede identificar un agente etiológico. El daño de la vellosidad puede ser considerable, la mucosa intestinal puede estar aplanada y la absorción de nutrientes es inadecuada, por lo tanto es posible que exista intolerancia a disacáridos o a proteínas(11).

-La diarrea crónica tiene una duración de más de 30 días, no posee causa infecciosa, aunque puede iniciarse por una infección, y es recurrente, observada en casos de sensibilidad al gluten, fibrosis quística o desórdenes metabólicos hereditarios(12).

b.-Según Etiología:

� Etiología no infecciosa:

Entre las causas no infecciosas están los cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal del paciente, ocasionadas por la dieta y/o medicaciones. Algunos antibióticos pueden causar diarrea por un mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre absorción, se mantienen en la luz intestinal, entre ellos están eritromicina, (actúa

en el colon) y otros macrólidos en menor grado, amoxicilina/ácido clavulánico (actúa en tracto digestivo proximal y distal) y la ceftriaxona, que produce diarrea hasta en un 50% de los casos, debido a que altera la flora intestinal. La interrupción del antibiótico suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico, además de ser la principal medida terapéutica.

En pacientes hospitalizados la alimentación enteral, puede causar diarrea, lo cual es grave en pacientes en cuidados intensivos, quienes con frecuencia presentan íleo paralítico, lo cual les impide tolerar soluciones enterales, en especial si son hiperosmolares o si se administran volúmenes elevados. La reducción de la osmolaridad de la solución enteral, la disminución del ritmo de administración o la suspensión temporal de la misma suelen ser medidas terapéuticas efectivas(13,14).

Etiología infecciosa

c.-Según síndromes clínicos:

Sindrome coliforme: vomito frecuente, fiebre baja, estado general bueno, aumentado el volumen de evacuaciones, menos de 10 evacuaciones al día, pH tiende a ser acido, negativo a sangre oculta y negativo a polimorfonucleares. Complicaciones: deshidratación, shock, acidosis. Gérmenes más frecuente: rotavirus, e. coli, shigella.

Sindrome disenteriforme: fiebre elevada, paciente de aspecto toxico, vomito infrecuente, normal o aumentado volumen de evacuaciones, más de 10 evacuaciones al dia, hay sangre oculta en heces, predominan polimorfonucleares debido a que hay rotura a la mucosa intestinal. Deshidratación leve puede acompañarse de prolapso rectal. Gérmenes más frecuentes: ECEI, ECEA, Salmonella

d- Según fisiopatogenia:

Osmotica: relacionada con un aumento en la movilización de contenido acuoso hacia la luz intestinal, secundario a la presencia de una carga importante de solutos osmóticamente activos a ese nivel.

Secretora: Inflamación en las criptas, producida mayormente por bacterias y viruses que generan toxinas. Ejemplo: enteritis por rotavirus, e. coli, cólera. Aumenta la secreción, lo cual arrastra grandes volúmenes de agua, disminuye la absorción.

Alteración de motilidad: síndrome de intestino irritable Invasiva: el agente patógeno se adhiere al enterocito, alcanza el espacio intracelular,

produce apoptosis de las uniones intercelulares, y se replica dentro de la célula o en el espacio intersticial, con una consecuente respuesta inflamatoria local y/o sistémica y lesión mucosal en grado variable. Este mecanismo ocurre en la diarrea por Shigella, Campilobacter, E. histolytica y Clostridium.

La mayor complicación de la diarrea es la deshidratación, deben usarse las terapias de rehidratación oral TRO. Mientras más pequeño el niño mayor es la perdida de agua y el desequilibrio electrolítico. 80% de las diarreas son producidas por rotavirus y 20% bacterias (e.coli, shigella, salmonella)

Los niños pueden perder el 20% de su peso por perdida de agua

Clasificación de la deshidratación

<130 hiponatremica 135- 145 isonatremica (la más común) >150 sodio hipernatremica

Las sales de rehidratación oral (SRO) tienen osmolaridad similar a la del plasma, glucosa como sustrato en proporción con el sodio, potasio para reemplazar las pérdidas y citrato trisodico para corregir acidosis metabólica.

Las SRO de alta osmolaridad aumentan diarrea osmótica por arrastre de solutos.

Evaluación del estado de hidratación del paciente:

Tratamiento de la diarrea:

En síntesis, el plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de líquidos y mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de vaca - y observar al niño para identificar a tiempo los signos de deshidratación u otros problemas. Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono. Los niños menores de dos años deben recibir alrededor de 50 a 100 ml de SRO después de cada evacuación diarreica; en los niños de más edad se puede usar el doble de ese volumen.

Edad Volumen de SRO a dar luego de cada

deposición alterada

Volumen aproximado a usar en 24 horas

Menores de dos años

50-100 ml 500 ml/día

2 a 10 años 100-200 ml 1000 ml/día

Más de 10 años Tanto como lo desee 2000 ml/día

Plan B

Dosis de SRO

Se administra a dosis de 100cc por kg en 4 horas. La dosis total calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos (8 tomas) y se ofrece lentamente, con taza y cucharilla para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómitos.

Ejemplo en niño que pesa 8kg:

100 cc por kg, 100 cc x 8 kg en 4 horas

800 cc en 4 horas, debe ser cada media hora 800 cc en 8 medias horas 800/8= 100 cc (3 onzas) vía oral cada media hora

1 onza: 30 cc.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA PLAN B

REHIDRATACIÓN

peso edad Cantidad de SRO en primeras 4 hrs<5kg <4 meses 200 – 400 ml5 - <8kg 4 – 12 meses 400 – 600ml8 - <11kg 12 meses a <2 años 600 – 800 ml11 - <16kg 2 - <5 años 800 – 1200 ml16 – 50kg 5 – 15 años 1200 – 2200 ml

Plan C para el tratamiento rápido de la deshidratación intensa

Para tratar deshidratación grave de inmediato

Si se puede comenzar con líquidos intravenosos (iv) de inmediato:Empezar con líquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solución Ringer-Lactato, o si no está disponible: dar solución de NaCl 0,9%. Si el paciente puede beber, dar solución de rehidratación oral (SRO) mientras está pasando la infusión iv. Los líquidos intravenosos se dan de la siguiente manera:

Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg en Luego, dar 70 ml/Kg enLactantes menores de un año

1 hora * 5 horas

Niños mayores de un año

30 minutos * 2 horas y media

* Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.

Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente después de 3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2 horas en pacientes mayores.

Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

Si no se puede comenzar con líquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar al paciente a otro sitio prontamente:

Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusión iv. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si

el paciente puede beber.

Si el médico o la enfermera están entrenados para colocar una sonda nasogástrica (sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:

Iniciar rehidratación por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg).

Re-evaluar al paciente cada 1 ó 2 horas. Si hay vómitos repetidos o distensión abdominal creciente, dar la SRO más lentamente. Si la hidratación no ha mejorado después de3 horas, enviar al paciente para terapia iv.

Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil. Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha

mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda

beber: habitualmente después de 3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2 horas en pacientes mayores.

Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

Uso de medicamentos en los niños con diarrea

• SÓLO deben utilizarse los ANTIBIÓTICOS para los casos de disentería y de sospecha de cólera con deshidratación intensa. En los demás casos son ineficaces y NO deben administrarse.

• SÓLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOS en los siguientes casos:

- Amebiasis en los fallos del tratamiento antibiótico de la diarrea sanguinolenta por Shigella o en el caso de que se encuentren en las heces trofozoitos de E. histolytica que contengan eritrocitos.

- Lambliasis, cuando la diarrea dure por los menos 14 días y se encuentren quistes o trofozoitos de Giardia en las heces o en el líquido del intestino delgado.

• NUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS y ANTIEMÉTICOS. Ninguno ha probado su valor y algunos son peligrosos.

Terapia complementaria

Micronutrientes zinc

Reduce la duración, severidad y recurrencia de la diarrea aguda y persistente.

DOSIS: menores a 6 meses 10 mg mayores a 6 meses 20 mg Tiempo de administración: 14 días