DIARREA CRNICA EN PACIENTE CON VIHCarlos Revoll RoblesMdico Infectlogo TropicalistaHospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

DEFINICIONESLa diarrea es el sntoma gastrointestinal ms frecuente en el paciente con infeccin por el VIH entre el 50-90% la han presentado en algn momento de su curso evolutivo.Diarrea crnica: Aquella que se presenta en un periodo de tiempo superior a las 4 semanas.No siempre se debe a un origen infeccioso o esta relacionado a la infeccin por VIH.La diarrea crnica, refractaria al tratamiento conlleva a deshidratacin, trastornos electrolticos, malabsorcin y desnutricin. Documento de Consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. Castillo, B; Castillo, M; Vega, S. Caractersticas clnicas y etiolgicas de las diarreas infecciosas en pacientes adultos con VIH o Sida de la sal de infectologa del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHMDAAM) - abril a diciembre del 2007 Panam. Rev Panam Infectol 2009;11(3):18-22.

ETIOLOGANo infecciosas:Asociada a ARVMal absorcinNM gastrointestinal.Enfermedad inflamatoria intestinal.Intestino irritableEn las de origen infeccioso entre un 30-60 % de los casos no se puede identificar un patgenoEl propio VIH es causante de la denominada enteropata por SIDA que se caracteriza por atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptasCastillo, B; Castillo, M; Vega, S. Caractersticas clnicas y etiolgicas de las diarreas infecciosas en pacientes adultos con VIH o Sida de la sal de infectologa del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHMDAAM) - abril a diciembre del 2007 Panam. Rev Panam Infectol 2009;11(3):18-22.

ETIOLOGA

ETIOLOGAGarca, C; Rodrguez, E; Do, N; Lpez de Castilla, D; Terashima, A; Gotuzzo, E. Parasitosis Intestinal en el paciente con VIH SIDA. Rev. Gastroenterol Per. 2006. 26. 21-24

ETIOLOGA DIARREA ASOCIADA A USO DE ARV

MANEJO INICIAL DE LA DIARREA CRNICASegn la gravedad del cuadro clnico el manejo podr ser domiciliario u hospitalario.Terapia emprica inicial debe ser usada cuando hay afectacin del estado general: cotrimoxazol +/- metronidazol.En la medida de lo posible se deben evitar las quinolonas con accin contra M. tuberculosis.En caso de sospecha de diarrea por ARV estos se deben retirar y segn evaluacin de infectologa decidir sobre su uso.El uso de antidiarreicos (loperamida) debe ser valorado de manera individual.Documento de Consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.

Principales agentes infecciosos causantes de diarrea crnica.

CRIPTOSPORIDIOSIS

INDUCCINEl Cryptosporidium es considerado protozoario intracelular. Se estima una prevalencia mundial de aproximadamente 10% en pases en desarrollo y de 0,1 a 2% en pases desarrolladosSe demostr su asociacin con diarrea crnica y contaje de CD4 por debajo de 100 cel. Las tres especies que ms comnmente infectan a los humanos son: Cryptosporidium (hominis, parvum o canis).Se transmite por consumo de agua o alimentos contaminados por ooquistes 4-6 m, sin embargo, se describe transmisin a travs de animales infectados y de persona a persona, por va sexual o por los cambios de paales en los nios con diarrea por Cryptosporidium

CICLO BIOLGICO

CUADRO CLNICOEl signo clnico ms comn de la criptosporidiosis es la diarrea, presente en el 92% de los casos. Las manifestaciones clnicas y la aparicin de complicaciones extraintestinales dependern del recuento de linfocitos CD4> 200 cel la infeccin se autolimita50 y 100 cel la infeccin se vuelve crnica y puede extenderse extraintestinalmente< 50 cel el curso de la enfermedad puede ser fulminante. La ubicacin extraintestinal ms frecuente es la va biliar extraheptica, con desarrollo de colecistitis aguda gangrenosa. Tambin se han descrito casos de criptosporidiosis en la va biliar intraheptica, gstrica, esofgica, pancretica, respiratoria y en el odo medio. La infeccin por C. hominis, que puede asociarse con manifestaciones extraintestinales como dolor articular, cefalea recurrente, debilidad y fatiga.

DIAGNSTICOTincin de ooquistes en heces con la tcnica de Kinyoun modificada.ELISA para deteccin de Cryptosporidium en heces cuya sensibilidad y especificidad es de 80.1% y 100% Tinciones para microscopa de fluorescencia. Los mtodos de sedimentacin son los ms usados en el diagnstico parasitolgico, y se considera a la tcnica de Telemannmodificada el mtodo de eleccin. Las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes son ampliamente utilizadas en muestras ambientales y de materia fecal, debido a su elevada sensibilidad (98,5-100%) y especificidad (96 - 100%).

MANEJOTARGA.Tratamiento sintomtico: hidratacin(AIII), suplemento nutricional y agentes antidiarreicos una vez descartadas otras causas de diarrea (BIII).Regmenes alternativosNitazoxamida 500 mg c/12 h VO por 14 das.Prevencin de la exposicinEvitar el contacto con heces humanas o de animales.Debe lavarse las manos despus del contacto con heces humanas o de animales domsticos y despus de haber tocado tierra.Debe abstenerse de mantener conductas sexuales que las expongan al contacto con heces, como las relaciones oroanales.No hay regmenes especiales para prevenir la recurrencia.

CISTOISOSPORIDIOSIS

INDUCCINCystoisospora belli, protozoo del phylum Apicomplexa.Es una parasitosis oportunista producida por el Cystoisospora belli, cuyo husped definitivo es el humano.Afecta el intestino delgadoSu forma infectante es el ooquiste (20-30 m).Suele presentarse cuadro de diarrea crnica con CD4 < 50 cel.Es muy comn en pases en va de desarrollo, sobretodo en reas tropicales y subtropicalesEn pacientes inmunocompetentes, la infeccin es asintomtica o puede causar un cuadro de diarrea autolimitada leve.

CICLO BIOLGICO

CUADRO CLNICODiarrea crnica, dolor abdominal, nauseas, fiebre, cefalea, malestar general, vmito y prdida de peso. No se trata de una infeccin invasiva por lo que no hay sangre en heces. Ocasionalmente causa enfermedad biliar.Existen reportes de la enfermedad extraintestinal en pacientes con SIDA, involucrando pulmones, hgado, bazo, ganglios linfticos, colon. Tambin se ha informado sobre colangitis esclerosante y colecistitis alitisica.Histopatolgicamente se observan atrofia de microvellosidades, infiltrados de eosinfilos y desorganizacin del epitelio en las criptas y en la superficie.

DIAGNSTICOExamen de heces: identificacin de los ooquistes.Pared externa autofluorescente en azul verdoso al microscopio con luz UV. Ziehl Neelsen modificado.En biopsias intestinales es posible observarla dentro de los enterocitos en varias formas: ezquizontes, merozoitos, macrogametos, microgametos y ooquistes. Han sido demostradas lesiones extra intestinales en ganglios linfticos adyacentes. Eventualmente eosinofilia.

TRATAMIENTODebe iniciarse TARGALa profilaxis primaria y secundaria es con trimetroprim/ sulfametoxazol 160/800 mg c/24 48 h.Es necesario explicar los mecanismos de transmisin por consumo de agua o alimentos contaminados y las medidas higinicas adecuadas

CICLOSPORIDIOSIS

INDUCCINCyclospora cayetanensis, una coccidia de la familia EimeriidaeSe adquiere con la ingestin de agua o alimentos contaminados. Sus ooquistes son muy resistentes.La esporulacin es necesaria para la infeccin y requiere al menos 7 das fuera del hospedero

EPIDEMIOLOGAEs un parasito cosmopolita se puede presentar casos espordicos o en brotes, con predominio en pases subdesarrollados con clima tropical o subtropicalSe ha descrito como una causa de diarrea de viajero El humano es el nico hospedero reconocido y tiene una prevalencia menor del 0.5% en pases desarrollados

CICLO BIOLGICO

CUADRO CLNICOLa infeccin asintomtica es ms comn en paciente inmunocompetentes. La infeccin sintomtica es ms probable que se presente en ausencia de exposicinDiarrea, fatiga, anorexia, mialgias, dolor abdominal, flatulencias y nauseas. La fiebre se presenta en solo en el 25% de los casos.Esta enfermedad puede comprometer la vida en pacientes inmunocomprometidos, la diarrea tiende a ser ms severa, prolongada y con prdida de peso con mayor frecuencia en pacientes con SIDA. En pacientes con SIDA puede afectar la va biliar.

DIAGNSTICOVisin directa del ooquiste en muestras de heces. Tiene resistencia cida variable en tincin Ziehl-Neelsen modificada o Kinyoun y estas tcnicas son superiores a la examinacin de rutina en fresco.Autofluorescencia azul del ooquiste bajo epifluorescencia ultravioleta y tinciones de auramina, safranina y lactofenol azul de algodn.PCR.Ac Anticyclospora.Histopatologa: Atrofia de las vellosidades, inflamacin aguda y crnica de la lmina propia y dilatacin vascular con visin directa del parsito.

TRATAMIENTOCotrimoxazol 160/800 mg bid por 10 das. La terapia de supresin con cotrimoxazol 160/800 mg tres veces a la semanaTerapia alternativa:Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da por 7 das. Nitazoxanida 500 mg dos veces al da por 7 das.

Documento de Consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. GRACIAS