diarrea aguda dr. carlos n. del rio almendarez centro de especialidades pediatricas

DIARREA AGUDADIARREA AGUDA

DR. CARLOS N. DEL RIO DR. CARLOS N. DEL RIO ALMENDAREZALMENDAREZ

CENTRO DE ESPECIALIDADES CENTRO DE ESPECIALIDADES PEDIATRICASPEDIATRICAS

DEFINICIONDEFINICION

Diarrea aguda es la disminución de la Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días. menos de 14 días.

Epidemiología y frecuenciaEpidemiología y frecuencia

La Organización Mundial de la Salud estima que La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, excluida China, y en desarrollo (África, Asia, excluida China, y América Latina), que ocasionan 4 millones de América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratacióndeshidratación

La mayoría de los niños que sobreviven quedan con La mayoría de los niños que sobreviven quedan con algún grado de desnutrición algún grado de desnutrición

El tercer gran problema asociado a las diarreas, en El tercer gran problema asociado a las diarreas, en niños mayores, es el ausentismo escolar o laboralniños mayores, es el ausentismo escolar o laboral

Los agentes etiológicos más frecuentes son, en Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos. orden decreciente, virus, bacterias y parásitos.

Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños. agudas deshidratantes en niños.

Las enterobacterias, como Las enterobacterias, como Escherichia coli,Escherichia coli, SalmonellaSalmonella sp, sp, ShigellaShigella, , Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni y y Vibrio choleraeVibrio cholerae 01, producen diarrea 01, producen diarrea

Etiopatogenia

Parásitos producen diarrea sanguinolenta Parásitos producen diarrea sanguinolenta ((Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica) o diarrea prolongada ) o diarrea prolongada

(( Giardia lamblia Giardia lamblia). El mecanismo de producción de ). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolyticaE. histolytica) ) o enteroadhesión (o enteroadhesión (G. lamblia)G. lamblia), en donde el daño , en donde el daño más grave es de carácter nutricional. más grave es de carácter nutricional.

El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de siempre a través de las manos contaminadas o de fomites. fomites.

Etiopatogenia

GASTROENTERITISGASTROENTERITIS

ETIOLOGIA

Infecciones enteralesInfecciones no enteralesAdministración de fármacosTrasgresiones alimentarias, alergiasOtros ( colon irritable, inmunodeficiencias, fibrosis quística)

ENTEROPATÓGENOS ASOCIADOS CON DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA

Virus Bacterias Parásitos

RotavirusAdenovirus entérico (serotipo 40-41)Virus NorwalkAstrovirusCalicivirusCoronavirusParvovirus

Escherichia coli enteropatógena (ECEP)Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg)Escherichia coli difusa adherente (ECDA)Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH)Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii.Salmonella no typhiYersinia enterocoliticaCampylobacter: jejuni, coli, upsaliensisAeromonas hydrophilaPlesiomonas shigelloidesVibrio: cholerae, parahemolyticusClostridium difficile

Cryptosporidium spGiardia intestinalis (lamblia)Entamoeba histolyticaBlastocystis hominisCoccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

GASTROENTERITISGASTROENTERITISAGENTE EDAD EPOCA FUENTE INCUB TIPO

EVAC.DURAC RIESGO

DESH.

Rotavirus 3-24 m

Invierno Interpersonal 1-3días

Acuosas,ácidas,grumosas

3-7días

+++

Salmonella <5años

Verano Alimento (pollería, carne, huevos,

lácteos, mariscos) o agua

contaminada

6-48Hrs.

líquidas, moco,sangre

< 7días

+++

Campylo- bacteryeyuni

<5años

Verano agua, interpersonal,

animales (perro, gato, gallina,cordero)

2-7 días

Numerosasescaso vol.moco, san-gre

80 % ->1

sem

+

Mecanismos patògenicosMecanismos patògenicos: :

1. 1. Liberación de enterotoxinasLiberación de enterotoxinas: : ((V. choleraeV. cholerae 01, 01, E. coliE. coli enterotoxigénica) que estimulan la enterotoxigénica) que estimulan la

adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloroadenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro2.2. Enteroinvasión Enteroinvasión ( (E. coliE. coli enterohemorrágica) con disolución de la enterohemorrágica) con disolución de la

mucosa y del borde en cepillomucosa y del borde en cepillo3. 3. Proliferación intracelularProliferación intracelular, previa invasión de la mucosa (, previa invasión de la mucosa ( Shigella Shigella) )

con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos a la circulación sanguínea (bacteremia) y algunas microorganismos a la circulación sanguínea (bacteremia) y algunas veces sepsis. veces sepsis. Shigella dysenteriae,Shigella dysenteriae, produce además enterotoxinas que produce además enterotoxinas que estimulan la secreción de agua y sodio en el intestino delgado y estimulan la secreción de agua y sodio en el intestino delgado y neurotoxinas que causan manifestaciones neurológicas, desde neurotoxinas que causan manifestaciones neurológicas, desde convulsiones hasta estado de coma. convulsiones hasta estado de coma.

Etiopatogenia

En la evaluación se consideranEn la evaluación se consideran: :

1. Las características y tiempo de evolución de la diarrea1. Las características y tiempo de evolución de la diarrea2. La presencia de otras complicaciones o enfermedades 2. La presencia de otras complicaciones o enfermedades

concomitantesconcomitantes3. El estado nutricional3. El estado nutricional4. El estado de hidratación4. El estado de hidratación

El tipo de diarrea se clasifica en: El tipo de diarrea se clasifica en: 1. Aguda líquida (menos de 14 días de evolución) 1. Aguda líquida (menos de 14 días de evolución) 2. Disentería (2. Disentería (El aspecto sanguinolento de las heces)El aspecto sanguinolento de las heces)

3. Diarrea de evolución prolongada (14 días o más)3. Diarrea de evolución prolongada (14 días o más)

Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea

Diarrea acuosa:Diarrea acuosa:

(evacuaciones líquidas abundantes) casi siempre de (evacuaciones líquidas abundantes) casi siempre de etiología viraletiología viral

DisenteríaDisentería::

(evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes (evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes enteroinvasores enteroinvasores

La diarrea suele acompañarse de vómitos, fiebre e La diarrea suele acompañarse de vómitos, fiebre e hiporexia. Los vómitos son más abundantes en la hiporexia. Los vómitos son más abundantes en la diarrea por rotavirus y la fiebre elevada persistente es diarrea por rotavirus y la fiebre elevada persistente es más frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasorasmás frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras

Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea

Abdominales: Abdominales:

íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis intestinal intestinal

Extra-abdominales:Extra-abdominales:

bronconeumonía, septicemia, meningitis o bronconeumonía, septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda insuficiencia renal aguda

No quirúrgicas: No quirúrgicas:

Deshidratación, desequilibrio hidroelectrolitico, CID, Deshidratación, desequilibrio hidroelectrolitico, CID, Acidosis metabólica, etc.Acidosis metabólica, etc.

DETECCIÓNDE COMPLICACIONES

TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA

OBJETIVOSPrevenir la deshidrataciónCorregir la deshidrataciónMantener líquidos en forma adecuadaMantener alimentación durante la diarrea y la convalecenciaErradicar el agente causalEvitar la iatrogenia.

La terapia de hidratación oral se ha considerado La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del como el descubrimiento médico más importante del siglo siglo

La Terapia de Hidratación Oral consiste en la La Terapia de Hidratación Oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación; también es eficaz para tratarla. deshidratación; también es eficaz para tratarla.

La efectividad del suero oral depende del transporte La efectividad del suero oral depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con moléculas de activo de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos agua y otros electrolitos

TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL

La fórmula contiene, en g/L: La fórmula contiene, en g/L:

cloruro de sodio 3.5 cloruro de sodio 3.5

citrato trisódico dihidratado 2.9citrato trisódico dihidratado 2.9

cloruro de potasio 1.5 cloruro de potasio 1.5

glucosa 20.0 glucosa 20.0 La osmolalidad total de la solución es de 311 La osmolalidad total de la solución es de 311

mmol/L, semejante a la del plasma. mmol/L, semejante a la del plasma.


Preparación del "Vida suero oral”: Preparación del "Vida suero oral”: Previo lavado de manos:Previo lavado de manos:

Se vacía todo el contenido de un sobre en un litro de agua Se vacía todo el contenido de un sobre en un litro de agua limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y que la solución quede transparente que la solución quede transparente Una vez preparada la solución, se coloca en un recipiente Una vez preparada la solución, se coloca en un recipiente limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se usará sólo dentro de las siguientes 24 horas; pasado ese usará sólo dentro de las siguientes 24 horas; pasado ese tiempo, se desechará el sobrante y se preparará un nuevo tiempo, se desechará el sobrante y se preparará un nuevo litro, para evitar su contaminación litro, para evitar su contaminación No dar el suero oral caliente ni frío porque se incrementan No dar el suero oral caliente ni frío porque se incrementan los vómitos los vómitos


Cálculo de dosis de suero oral para cuatro horas en un paciente Cálculo de dosis de suero oral para cuatro horas en un paciente deshidratado por diarrea: deshidratado por diarrea:

1.Pérdidas previas1.Pérdidas previas(Pérdida de peso de 5-8%) 50-80mL/kg(Pérdida de peso de 5-8%) 50-80mL/kg

2.Pérdidas actuales* 2.Pérdidas actuales* (Gasto fecal de 5-20mL/kg/hora) 20-80mL/kg(Gasto fecal de 5-20mL/kg/hora) 20-80mL/kg

3.Total 70-160mL/kg3.Total 70-160mL/kg4.Dosis inicial para 4 horas, a modificar 100mL/kg4.Dosis inicial para 4 horas, a modificar 100mL/kg según respuestasegún respuesta*No se incluyen las pérdidas insensibles por orina, que son *No se incluyen las pérdidas insensibles por orina, que son

muy bajas, para facilitar el cálculo y la comprensión. muy bajas, para facilitar el cálculo y la comprensión.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PLAN APLAN A

PLAN BPLAN B

PLAN CPLAN C

Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN APLAN A

Para prevenir la Para prevenir la deshidratacióndeshidratación y la y la desnutricióndesnutrición Continuar con la Continuar con la AAlimentación habituallimentación habitual Cereales, papa, verduras, carne, polloCereales, papa, verduras, carne, pollo Alimentos frescos, no introducir nuevos Alimentos frescos, no introducir nuevos

alimentosalimentos Coma con mas frecuencia de lo habitualComa con mas frecuencia de lo habitual


PLAN APLAN A

Dar mas Dar mas BBebidas de lo habitual para prevenir la ebidas de lo habitual para prevenir la deshidratacióndeshidratación..

Atoles de Cereal de Arroz o MaízAtoles de Cereal de Arroz o Maíz Sopas, Caldos, Agua de Coco y PlátanoSopas, Caldos, Agua de Coco y Plátano Dar liquido lentamenteDar liquido lentamente


PLAN APLAN A

NO NO embotellados, refrescos (Gatorade, Pedialyte) embotellados, refrescos (Gatorade, Pedialyte) Osmolaridad de Jugo de Uva 1000mOsm/LOsmolaridad de Jugo de Uva 1000mOsm/L

Dar líquidos después de cada evacuación o Dar líquidos después de cada evacuación o vómitovómito


PLAN APLAN A

Despues de cada evacuación...Despues de cada evacuación... Menores de 1 año 75ml Menores de 1 año 75ml De 1 año a 9 años 150mlDe 1 año a 9 años 150ml Mas de 10 años todo el que deseeMas de 10 años todo el que desee


PLAN APLAN A

Administración...Administración... NUNCA en BiberónNUNCA en Biberón Cuchara, gotero, jeringaCuchara, gotero, jeringa Si el paciente vomita se deberán esperar 10 Si el paciente vomita se deberán esperar 10

minutos y continuar lentamenteminutos y continuar lentamente NO frío ya que se retarda vaciamiento gástricoNO frío ya que se retarda vaciamiento gástrico


PLAN BPLAN B Para tratar la Para tratar la deshidratación deshidratación por vía oralpor vía oral 100ml/kg100ml/kg Se dan Se dan 25ml/kg/hora25ml/kg/hora, para dar en 4 horas, para dar en 4 horas Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y las Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y las

actuales 5-20ml/kg hora)actuales 5-20ml/kg hora)

Si es Si es bien toleradobien tolerado ( no vómita, no se distiende) Se ( no vómita, no se distiende) Se puede dar los ml calculados para 30 minutos, en 20 puede dar los ml calculados para 30 minutos, en 20 minutosminutos


PLAN BPLAN B

Evaluar cada horaEvaluar cada hora

Aumentar dosis en un 10% mas de la ingerida la Aumentar dosis en un 10% mas de la ingerida la hora anteriorhora anterior

Después de 4 horas se realiza de nuevo Después de 4 horas se realiza de nuevo exploración fisica para decidir plan terapeútico a exploración fisica para decidir plan terapeútico a seguirseguir


PLAN BPLAN B

En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar tratamiento se sugiere dar Atole de ArrozAtole de Arroz

50 gr en un litro de agua50 gr en un litro de agua

Mecanismo:Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L), Baja osmolaridad (50mOsm/L), adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl-y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl-


PLAN BPLAN B

GastroclisisGastroclisis Sonda NasogastricaSonda Nasogastrica 25-30ml/kg/hr por goteo25-30ml/kg/hr por goteo Si se produce vómito o distensión se disminuye a Si se produce vómito o distensión se disminuye a

15mlkghr en 30 minutos15mlkghr en 30 minutos


PLAN BPLAN B

Evaluar ...Evaluar ... Si no hay mejoría en 2 hrs pasar a Plan CSi no hay mejoría en 2 hrs pasar a Plan C Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe

proceder a Plan Aproceder a Plan A Después de terminar Plan B debe permanecer 1 Después de terminar Plan B debe permanecer 1

hora para vigilar si tolera inicio de tratamientohora para vigilar si tolera inicio de tratamiento


PLAN CPLAN C

Para tratar el Para tratar el Choque Hipovolémico Choque Hipovolémico ABCABC 3 intentos de venoclisis fallidos: Intraóseo3 intentos de venoclisis fallidos: Intraóseo Los casos de choque hipovolémico representan Los casos de choque hipovolémico representan

menos del 5%menos del 5% 25mlkghr en 3 cargas25mlkghr en 3 cargas HartmannHartmann Sol FisiológicaSol Fisiológica


PLAN CPLAN C

Primera Hora 50mlkghrPrimera Hora 50mlkghr

Segunda Hora 25mlkghrSegunda Hora 25mlkghr

Tercera Hora 25mlkghrTercera Hora 25mlkghr


OTRAS INDICACIONES OTRAS INDICACIONES DE HIDRATACION IVDE HIDRATACION IV

Alteraciones del estado de concienciaAlteraciones del estado de conciencia Contraindicación del uso de la Vía Oral (ileo u Contraindicación del uso de la Vía Oral (ileo u

oclusión intestinal)oclusión intestinal) Fracaso de hidratación oral (GF alto o vómitos Fracaso de hidratación oral (GF alto o vómitos

persistentes)persistentes) Presencia de ConvulsionesPresencia de Convulsiones Enfermedades graves concomitantes Enfermedades graves concomitantes


CRITERIOS DE ALTACRITERIOS DE ALTA

Estado de hidratación normalEstado de hidratación normal

Tolerado adecuadamente alimentosTolerado adecuadamente alimentos

Gasto fecal normalGasto fecal normal

Que pueda continuar tratamiento en casaQue pueda continuar tratamiento en casa


FRACASOS DE LA FRACASOS DE LA HIDRATACION ORALHIDRATACION ORAL

Uso indiscriminado de antimicrobianosUso indiscriminado de antimicrobianos

Uso de antipireticosUso de antipireticos

Uso de antieméticosUso de antieméticos

Abandono de la Lactancia MaternaAbandono de la Lactancia Materna


GASTROENTERITISGASTROENTERITIS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE MEDICAMENTO DE ELECCIONELECCION

ALTERNATIVAALTERNATIVA

DISENTERIA POR DISENTERIA POR SHIGELLASHIGELLA

Trimetroprim 10 mg/K/día Trimetroprim 10 mg/K/día concon

Sulfametoxazol 50 Sulfametoxazol 50 mg/K/día, divididos en 2 mg/K/día, divididos en 2 tomas x 5 díastomas x 5 días

Ampicilina 100 Ampicilina 100 mg/K/día divididos en mg/K/día divididos en 4 tomas x 5 días. 4 tomas x 5 días.

AMIBIASIS AMIBIASIS INTESTINALINTESTINAL

Metronidazol 30 mg/K/día Metronidazol 30 mg/K/día divididos en 3 tomas al día divididos en 3 tomas al día x 10 díasx 10 días

Clorhidrato de Clorhidrato de dihidroemetina 1 a 1,5 dihidroemetina 1 a 1,5 mg/K/día, x 5 días I. M.mg/K/día, x 5 días I. M.

GIARDIASIS GIARDIASIS INTESTINALINTESTINAL

Metronidazol 15 mg/K/día, Metronidazol 15 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día divididos en 3 tomas al día x 5 días.x 5 días.

Furazolidona 7 Furazolidona 7 mg/K/día, divididos en mg/K/día, divididos en 4 tomas al día x 10 4 tomas al día x 10 días.días.

COLERACOLERA Eritromicina 30 mg/K/día, Eritromicina 30 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día divididos en 3 tomas al día x 3 días.x 3 días.

Trimetroprim con Trimetroprim con sulfametoxazol 8-10 sulfametoxazol 8-10 mg K/día de TMT, mg K/día de TMT, divididos en 2 tomas al divididos en 2 tomas al día x 3 díasdía x 3 días

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

Plan A de tratamiento: para tratar la diarrea en el hogar (El ABC de las Plan A de tratamiento: para tratar la diarrea en el hogar (El ABC de las diarreas): alimentos, bebidas y consultadiarreas): alimentos, bebidas y consulta

1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición 1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición 2. Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación 2. Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación 3. Llevar al paciente a consulta con el médico, si no parece mejorar en 2-3 días o si 3. Llevar al paciente a consulta con el médico, si no parece mejorar en 2-3 días o si antes presenta algún signo de alarma antes presenta algún signo de alarma

Plan B de tratamiento: para tratar la deshidratación por vía oralPlan B de tratamiento: para tratar la deshidratación por vía oral 1. Vida Suero Oral o similar 1. Vida Suero Oral o similar

2. 100mL/kg de peso en 4 horas (25mL/kg/hora) o 2. 100mL/kg de peso en 4 horas (25mL/kg/hora) o ad libitumad libitum 3. Lentamente, con taza y cucharita 3. Lentamente, con taza y cucharita

= Si no hay signos de deshidratación, use Plan A = Si no hay signos de deshidratación, use Plan A = Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe = Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe = Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C = Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C

Plan C de tratamiento: para tratar rápido el choque hipovolémicoPlan C de tratamiento: para tratar rápido el choque hipovolémico 1. Solución de Hartmann intravenosa 1. Solución de Hartmann intravenosa

2. 50mL/kg en una hora 2. 50mL/kg en una hora 3. 25mL/kg/hora por 2 horas más 3. 25mL/kg/hora por 2 horas más 4. Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora 4. Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora 5. Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral 5. Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral

RESUMEN PLANES DE TRATAMIENTO

Los medicamentos "antidiarreicos" y homeopáticos, Los medicamentos "antidiarreicos" y homeopáticos, no son efectivos para la diarrea. Algunos son muy no son efectivos para la diarrea. Algunos son muy tóxicos y todos distraen la atención sobre la tóxicos y todos distraen la atención sobre la deshidratación y la desnutrición. deshidratación y la desnutrición.

Los remedios vernáculos más peligrosos son el Los remedios vernáculos más peligrosos son el mercurio elemental, el "azarcón" y el té de anís mercurio elemental, el "azarcón" y el té de anís estrella. estrella.

La eficacia de la consulta depende del aprendizaje La eficacia de la consulta depende del aprendizaje de las madres. de las madres.

Complicaciones por medicamentos empleados en

diarrea

diarrea aguda dr. carlos n. del rio almendarez centro de especialidades pediatricas

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