La Celulitis Odontógena es una de las infecciones más frecuente y la urgencia más

grave que puede presentarse en la práctica estomatológica. En todas las

especialidades estomatológicas se presentan pacientes que acuden con procesos

infecciosos de origen dental que afectan fundamentalmente maxilares y mandíbula,

radicando su origen fundamentalmente en el tejido pulpar y periodontal.

El estomatólogo no puede sustraerse a la responsabilidad que tiene con los

pacientes portadores de Celulitis Odontógena, debiendo comprender la necesidad del

estudio profundo de esta infección con el fin de poder ejecutar con fundamento

científico

las siguientes acciones:

1. Medidas preventivas.

2. Diagnóstico precoz.

3. Terapéutica indicada en la atención primaria.

4. Remisión al segundo nivel de atención.

arca v

Es una

Inflamación de tejido

celular subcutáneo

presenta

Características de

la inflamación

que

Ab arias

regiones

anatómicas

dolor

rubor

Y que puede

Calor

Conducir a la necrosis

de elementos afectados

Tumor

perdida de la

función

CARIES

La posibilidad de invasión

de microorganismos

patógenos a la región peri

apical está dada por

distintos mecanismos:

ENFERMEDAD PERIODONTAL

PENETRACION DE

MICROORGANISMOS

Pulpa dental necrosada

Periodontopatías

Restos radiculares.

Extracción dentaria.

Accidentes eruptivos de

los dientes retenidos

Instrumentación

endodóntica contaminada.

Foco de fractura en zona

de trauma.

Quistes y neoplasias

infectadas

secundariamente.

Clasificación Clínica

Celulitis Odontógena leve

. Buen estado general.

. Signos vitales normales con solo un ligero aumento de la temperatura

. La FR puede llegar a 18-20 resp./min.

. Edema extendido a 1 ó 2 regiones faciales de consistencia suave ó pastosa.

. Dolor que se alivia con analgésico.

. No presenta alteraciones funcionales, pudiendo alimentarse sin dificultad.

Celulitis Odontógena Moderada

. Paciente se siente indispuesto y febril.

. Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 resp/min., temperatura hasta de 38 C).

. Edema extendido a 1 ó más regiones anatómicas de la cara de consistencia suave o pastosa.

. Dolor que puede ser de variable intensidad.

. Puede presentar alteración funcional dada por trismus de hasta 15mm. De apertura bucal, con dificultad para la masticación.

Celulitis Odontógena Grave:

. Signos vitales alterados (pulso hasta de 100 latidos/min., FR de 18-20 ó más resp/min., temperatura de 38 C ó más pudiendo llegar hasta 40 ó 41 C.

. Puede presentar alteraciones funcionales importante tales como: trismus de 10 mm. ó menos de apertura bucal, con dificultad o imposibilidad para ingerir alimentos, disfagia, dislalia, disnea, etc.

. Edema de varias regiones anatómicas de la cara pudiendo extenderse al cuello, de consistencia indurada, pudiendo presentar áreas de fluctuación con zonas de colección purulenta.

. Dependiendo de la severidad de la infección puede presentarse astenia, anorexia, cefalea, escalofríos, taquicardia y otros planteados en las características clínicas que puede llevar al paciente a un estado crítico e incluso al fallecimiento.

Celulitis Aguda Circunscrita Serosa

Celulitis Aguda Circunscrita Supurada

Celulitis Aguda Difusa

Celulitis Crónica

Cuando el paciente presenta una infección buco-facial y acude al estomatólogo

en busca de tratamiento, el objetivo inicial debe ser determinar el diagnóstico y

la severidad de la infección. El diagnóstico de la Celulitis Odontógena se basa

en tres factores fundamentales:

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

MANIFESTACIONES CLINICAS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Anamnesis Locales Microbiológicos

Sistémicas Laboratorio

Clínico

Imageneologico

Prevenir las infecciones odontógenas debe ser la máxima aspiración de todo

estomatólogo; cuando esto no se logra o ya el enfermo nos llega con la infección,

es necesario aplicar el tratamiento, siendo éste complejo y presentando múltiples

aspectos que debemos de conocer y dominar.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

NUTRICION

MEDIDAS HIGIENICAS

CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

TRATAMIENTO QUIRURGICO

A. 1ra. Elección: Penicilinas de espectro reducido:

Vía oral: Fenoximetilpenicilina 25O-5OO mg c/6 horas.

Vía parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: l-4 millones UI/día.

B. 2da. Elección:

Ampicilina: 25O-5OO mg c/6 horas.

Amoxicilina: 500 mg c/8 horas.

Cefalosporinas: Cefalexina: 25O-5OO mg c/6 horas (lra. generación).

Cefaclor: 5OO mg c/6 horas (2da generación).

C. En los alérgicos a la penicilina:

Cefalosporinas

Macrólidos: Eritromicina:25O-5OO mg c/ 6 horas

Claritromicina: 250-500 mg c/ 12 horas

Metronidazol: 25O-5OO mg c/8 horas

D. Otras opciones:

Tetraciclina: 25O-5OO mg c/6 horas

E. En ancianos y pacientes con patologías asociadas

Amoxicilina + ácido clavulánico: 5OO mg c/8 horas.

Se ha demostrado que la desnutrición

calórica proteica se acompaña de

retraso de la cicatrización, deterioro

de la formación del colágeno y

disminución de la resistencia a las

infecciones.

Otros pacientes son descuidados en su

higiene bucal. Por este motivo es necesario

explicarle al paciente la importancia que

tiene la higiene bucal, orientándole el

cepillado de los dientes dentro de sus

posibilidades siempredespués de la

ingestión de alimentos.

En el tratamiento quirúrgico de la celulitis odontógena se deben de considerar dos

objetivos fundamentales

OBJETIVO

PRIMARIO

Proporcionar una vía de

drenaje adecuada al pus y

detritus necróticos

coleccionados.

OBJETIVO

SECUNDARIO

Basados en estos

objetivos se plantean tres

opciones quirúrgicas:

1. Incisión y drenaje.

2. Extirpación del tejido pulpar

3. Extracción dentaria

Gutiérrez J, Perea E, Romero M, Giron J, Infecciones orofaciales de origen odontogénico.

Medicina y patología oral 2004;9:280-7

Berini L, Bresco M, Gay C. Celulitis bucal y cervicofacial : concepto, etiopatogenia, clínica,

diagnóstico y tratamiento. Medicina Oral 2006; 4: 337-50.

APORTE PERSONAL

Ante una celulitis, las cirscunstancias que nos van a indicar que se ha de referir el paciente al hospital son:

cuadro tóxico-séptico, fiebre alta, dificultad respiratoria y afectación de un espacio anatómico crítico

(6,30).

Los pilares del tratamiento de la celulitis serán: Terapia antibiótica, drenaje quirúrgico, y tratamiento de la

causa que provocó la celulitis. Cuando estamos en fase de absceso, el tratamiento de elección será siempre

el drenaje y desbridamiento quirúrgico (10).

1.-Tratamiento odontológico:

1.1.-Apertura cameral: favorece la descompresión de la zona periapical, además de producir la entrada de

O2, quedando así anulada la posibilidad de crecimiento de bacterias anaerobias.

1.2.-Extracción del diente causante de la infección: En casos graves y en medio hospitalario se suele

aprovechar el momento del desbridamiento quirúrgico y bajo anestesia general para realizar la extracción

convencional del diente causante de la celulitis. Hemos de recordar que cualquier exodoncia quirúrgica

está formalmente contraindicada durante la fase aguda de la infección odontogénica.

2.-Tratamiento antibiótico: El uso de antibióticos se ha de adaptar individualmente para cada paciente

valorando la gravedad de la infección, el espacio anatómico afectado y el supuesto o probado agente

etiológico. En la mayoria de los casos efectuaremos un tratamiento empírico; en pocas ocasiones, pero que

suelen ser las más trascendentes, será necesario un estudio microbiológico y antibiograma para determinar

el agente causal y el tratamiento específico.

Deberemos tener en cuenta la gravedad de la infección, así en situaciones leves y moderadas como una

periodontitis apical o flemones de localización endobucal utilizaremos antibióticos de primera opción:

a.- Penicilinas:

a.1.-Penicilina G sódica y potásica a dosis de 1,2-2,4 millones UI/ intramuscular/día (1,10).

a.2.-Penicilina G procaína a dosis de 300.000-2,4 millones UI/ intramuscular/día.

a.3.-Penicilina V a dosis de 250-500 mg / 6 horas.

b.-Aminopenicilinas:

b.1.-Amoxicilina a dosis de 750-1000 mg / 8 horas.

c.-Macrólidos:

c.1.-Eritromicina. Su empleo quedará limitado al tratamiento de infecciones leves y moderadas cuando no

se pueda utilizar una penicilina como en el caso de alergias a la misma. La dosis sera de 250-500 mg / 6

horas.

c.2.-Espiramicina. Sus ventajas son discutibles en el tratamiento como único antibiótico de la infección

odontogénica, por lo que se recomienda su asociación con Metronidazol. La dosis sera de 500 mg /6 horas.

En el tratamiento de infecciones severas, o cuando hay una afectación clara del estado general, o la celulitis

invade un espacio anatómico importante, la elección recaerá en antibióticos de uso restringido, como son

los de segunda y tercera opción, en las que estará indicado ampliar el espectro antibacteriano:

Antibióticos de segunda opción

d.-Metronidazol. Su acción es sobre bacterias anaerobias, pero no sobre gérmenes aerobios, por lo que para

corregir este defecto se debe asociar obligatoriamente a una penicilina o a un macrólido del tipo

Espiramicina . La dosis a utilizar sera 250-500 mg / 6-8 horas (2,5,10,12).

e.-Penicilinas+ Inhibidores de Betalactamasa:

e.1.-Amoxicilina-Ácido Clavulánico. Las dosis empleadas serán de Amoxicilina 875-1000 mg + Ácido

Clavulánico 125 mg / 8 horas.

f.-Lincosamidas:

f.1.-Clindamicina. La presencia de alimentos no interfiere su absorción por lo que se prefiere su

administración oral; puede producir como efectos indeseables una colitis pseudomembranosa en un 0.001-

1 % de los casos tratados, por lo que se deberá suspender el tratamiento ante la presencia de diarreas. La

dosis recomendada será de 150-300 mg / 6 horas /oral y de 600 mg / 8-12 horas si se administra de forma

parenteral. La pauta con Clindamicina se recomienda en los casos de resistencia a la Penicilina (31).

f.2.-Lincomicina. Ha quedado relegada a la administración intramuscular a dosis de 300-600 mg / 8 horas

(1,10-12).

Antibióticos de tercera opción:

Son aquellos antibióticos que se deben reservar ante la sospecha de un estafilococo, o bien en pacientes

inmunodeprimidos o cuando lo indique el antibiograma. Deberán ser restringidos a su uso hospitalario.

g.-Aminoglucósidos: Su uso se ha ido limitando por la aparición de tratamientos menos tóxicos; de todos

ellos el más utilizado en la infección odontogénica es la Gentamicina, siempre y cuando el paciente

presente una inmunodepresión; la dosis utilizada es de 1,5 mg / Kg / día (2)

h.-Cefalosporinas: Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se utilizan en casos graves de

infección odontogénica. Los más empleados en nuestro campo son las cefalosporinas de primera

generación como el Cefadroxilo, que se administra por vía oral a dosis de 500-1000mg / 6 horas (10-12).

Hay autores que recomiendan dosis de 250 mg /6 horas (32).

i.-Penicilinas Isoxazólicas: De ellas la más representativa es la Cloxacilina; está indicada cuando existe la

sospecha clínica o bién la seguridad mediante cultivo de que la infección esta producida por estafilococos.

j.-Vancomicina. De uso restringido hospitalario y administrada por via intravenosa.

3.-Desbridamiento quirúrgico: Las finalidades del desbridamiento son varias ya que con ello se elimina un

buen número de microorganismos patógenos y al mismo tiempo, se mejora la oxigenación de la zona,

creando un medio desfavorable para los gérmenes anaerobios, de gran trascendencia en las celulitis; por

último hay una razón estratégica ya que la evacuación del pus es dirigida por nosotros hacia un lugar

favorable, eliminando el riesgo de que la infección progrese hacia espacios anatómicos más

comprometidos

El desbridamiento está indicado cuando la infección está en fase de absceso fluctuante, lo que exigirá un

control diario del paciente; sin embargo ante celulitis graves en las que los germenes anaerobios tienen un

papel preponderante, como en el caso de la angina Ludwig, hay que anticiparse a la fase de absceso ya que

el compromiso vital es patente; en esta situación realizaremos un desbridamiento profiláctico, además de

una antibioticoterapia intensa, siendo necesario un control de las vías aéreas por si fuera necesario una

intubación endotraqueal o bien una traqueostomía reglada (33,34) (Figuras 7 y 8). Lo mismo sucederá ante

una mediastinitis, en la que la administración de antibióticos se realizará por via endovenosa a dosis

máximas así como desbridamientos amplios (1,3,6,10-12).

Tratamiento complementario: El tratamiento farmacológico antiinflamatorio puede realizarse con

analgésico-antiinflamatorios del tipo AINES ( Diclofenaco a dosis de 50mg /8 horas o Ibuprofeno a dosis

de 400-600 mg / 8 horas ) o bien con corticosteroides a los que obligatoriamente deberá añadirse algún

analgésico puro, como el paracetamol a dosis de 650 mg / 4-6 horas y /o un opiáceo menor como la

codeína a dosis de 30 mg / 6 horas. Los corticosteroides a dosis altas estarán indicados en procesos graves,

sobre todo si se intuye un compromiso de las vías aéreas altas; sin embargo, su empleo se discute ya que si

bien tiene un efecto antiedema, favorece la diseminación del proceso infeccioso al disminuir la capacidad

defensiva del paciente. El tratamiento analgésico-antiinflamatorio ha de ser pautado y no cuando aparece

dolor o a demanda(10-12).

Otras medidas destinadas a paliar los efectos de la infección son, además del lógico reposo, la reposición

de líquidos y electrolitos, ya que el dolor y el trismo que limitan la masticación, junto a la fiebre, favorecen

la deshidratación; asimismo es conveniente en caso de celulitis cervicofacial la aplicación de calor local

mediante compresas de calor húmedo para mejorar el aporte sanguíneo y, por tanto, la llegada de defensas

y del antibiótico administrado; sin embargo, el calor podrá favorecer el aspecto edematoso, por lo que hay

que advertir al paciente a fin de no crear una alarma innecesaria.