diagnóstico precoz de la enfermedad diagnóstico precoz de la … · 2017-03-23 · decÁlogo para...
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La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos y cuya epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos Un aspecto importante a tener en cuenta es que la enfermedad celiacuteaca sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sintomaacutetica lo que dificulta en numerosas ocasiones el diagnoacutestico
Esta enfermedad puede generar una alta repercusioacuten individual y social y suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permanece sin diagnosticar Todo ello hace necesario que constituya un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten precoz
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SANIDAD 2008
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
SANIDAD 2008
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
24 SANIDAD
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
SANIDAD 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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httpwww060es
Edita y distribuye copy MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
NIPO 351-08-086-X
Imprime FERAlfonso Goacutemez 38 - 3ordm C - 28037 Madrid
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 35
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
SANIDAD 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
24 SANIDAD
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
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-
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-
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
SANIDAD 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
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httpwww060es
Edita y distribuye copy MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
NIPO 351-08-086-X
Imprime FERAlfonso Goacutemez 38 - 3ordm C - 28037 Madrid
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
18 SANIDAD
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 35
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
24 SANIDAD
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
18 SANIDAD
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
22 SANIDAD
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
24 SANIDAD
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 35
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
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- Acr5tmp
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- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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Grupo de Trabajo sobre laquoDiagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteacaraquo
CCoooorrddiinnaaddoorraa ddeell GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Polanco Allueacute Isabel Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea
Hepatologiacutea y Nutricioacuten Pediaacutetrica
GGrruuppoo ddee TTrraabbaajjoondash Arroba Basanta Mordf LuisaAsociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea de Atencioacuten
Primaria (AEPAP) ndash Gaacutelvez Daza Purificacioacuten Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias de Andaluciacutea (AETSA) ndash Gancedo Garciacutea Mordf Carmen Sociedad Espantildeola de Pediatriacutea
Extrahospitalaria y Atencioacuten Primaria (SEPEAP) ndash Loacutepez-Abente Ortega Gonzalo Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ndash Malagelada Benapreacutes Juan Ramoacuten Sociedad Espantildeola de Aparato
Digestivo ndash Martiacuten Esteban Manuel CC de la Agencia Espantildeola de Seguridad
Alimentaria y Nutricioacuten (AESAN) ndash Montoro Huguet Miguel A Sociedad Espantildeola de Gastroenterologiacutea ndash Peacuterez Farinoacutes Napoleoacuten Agencia Espantildeola de Seguridad Alimentaria y
Nutricioacuten (AESAN) ndash Ricote Belinchon Mercedes Sociedad Espantildeola de Meacutedicos de Atencioacuten
Primaria (SEMERGEN-AP) ndash Saacuteez Martiacutenez Francisco Joseacute Sociedad Espantildeola de Meacutedicos Generales
y de Familia (SEMG) ndash Saacutenchez-Celaya del Pozo Marta Sociedad Espantildeola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC) ndash Saacutenchez Prado Luis Mariacutea Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Sarria Santamera Antonio Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) ndash Tello Anchuela Odorina Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
CCoooorrddiinnaacciioacuteoacutenn TTeacuteeacuteccnniiccaandash Corteacutes Rubio Joseacute Alfonso Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Diacuteaz de Torres Pilar Ministerio de Sanidad y Consumo ndash Montesinos Alonso Amparo Ministerio de Sanidad y Consumo
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CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
18 SANIDAD
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
20 SANIDAD
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
36 SANIDAD
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 37
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 41
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 53
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 54
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54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
- Acr5tmp
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- PORTADA 340X240pdf
-
- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1554 Paacutegina 8
CCoollaabboorraaddoorreessndash Esteve Comas Mariacutea Servicio de Aparato Digestivo Hospital Mutua de
Terrassa Terrassa Barcelona ndash Fernaacutendez Bantildeares Fernando Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Mutua de Terrassa Terrassa Barcelona ndash Casellas Jordaacute Francisco Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Vall drsquoHebroacuten Barcelona ndash Garciacutea Gonzaacutelez Miguel Servicio de Aparato Digestivo Hospital
Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid ndash Garciacutea Rotllaacuten Javier Subdirector de Programas y Desarrollo Direccioacuten
General de Asistencia Sanitaria Servicio Andaluz de Salud ndash Pentildea Forcada Enrique Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP) ndash Federacioacuten de Asociaciones de Celiacuteacos de Espantildea (FACE) ndash Celiacs de Cataluntildea-Unioacuten Espantildeola de Celiacuteacos
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
32 SANIDAD
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 35
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 45
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 47
3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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17 Polanco I Arranz E ldquoNuevos avances en el tratamiento de la Enfermedad Celiacuteacardquo An Pediatr Contin 20064(1)46-9
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Iacutendice Abreviaturas 11
Presentacioacuten 13
1 ENFERMEDAD CELIacuteACA 15
1 Introduccioacuten 17
2 Definicioacuten 17
3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea 18
4 Cliacutenica 18
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca 18
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo
adolescente y adulto 20
43 Grupos de riesgo 22
5 Diagnoacutestico 24
51 Sospecha cliacutenica 24
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos 24
53 Estudio geneacutetico 25
54 Biopsia duodenoyeyunal 26
6 Tratamiento 28
7 Seguimiento 29
8 Puntos clave y recomendaciones 30
2 PROTOCOLO DE DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 33
I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Primaria 35
II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada 41
3 DECAacuteLOGO PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE LA ENFERMEDAD
CELIacuteACA 47
4 BIBLIOGRAFIacuteA 51
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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- PORTADA 340X240pdf
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- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
36 SANIDAD
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 54
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54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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Abreviaturas
AAtTG Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
AGA Anticuerpos antigliadina
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EC Enfermedad celiacuteaca
EMA Anticuerpos antiendomisio
HLA-DQ2 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ2)
HLA-DQ8 Marcador geneacutetico (heterodiacutemero DQ8)
HP Helicobacter Pylori
IBPs Inhibidores bomba de protones
IgA Inmunoglobulina A
IgG Inmunoglobulina G
LIEs Linfocitos intraepiteliales
SII Siacutendrome de intestino irritable
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
32 SANIDAD
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 45
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Presentacioacuten
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacioacuten de este documento de Diagnoacutestico Precoz de la Enfermedad Celiacuteaca por un grupo de expertos de diferentes sociedades cientiacuteficas con el objetivo principal de promover el diagnoacutestico precoz de la enfermedad
La enfermedad celiacuteaca es una entidad prevalente en nuestro entorno que afecta tanto a nintildeos como a adultos
Su epidemiologiacutea ha variado en los uacuteltimos antildeos gracias a los avances que se han producido en los meacutetodos diagnoacutesticos
La importancia del diagnoacutestico precoz reside en que la instauracioacuten de una alimentacioacuten exenta de gluten consigue no soacutelo la normalizacioacuten del estado de salud sino tambieacuten la recuperacioacuten de la calidad de vida de los pacientes
Por todo ello es muy importante que los meacutedicos fundamentalmente pediatras y meacutedicos de familia pero tambieacuten los que trabajan en la atencioacuten hospitalaria conozcan bien cuaacutendo hay que pensar en la enfermedad celiacuteashyca y coacutemo diagnosticarla A ello quiere contribuir este documento
Finalmente hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del trashybajo y consenso de un buen nuacutemero de expertos y de la colaboracioacuten de las sociedades cientiacuteficas participantes A ellos quiero expresar mi agradecishymiento y felicitacioacuten por el trabajo realizado
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documenshyto puedan realmente aplicarse en la praacutectica cliacutenica diaria para alcanzar ese objetivo de mejorar en la deteccioacuten precoz y la atencioacuten a los pacientes con enfermedad celiacuteaca en Espantildea
Bernat Soria Escoms Ministro de Sanidad y Consumo
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
24 SANIDAD
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 35
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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1 Enfermedad celiacuteaca
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 45
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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1 Introduccioacuten
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una forma de enteropatiacutea que afecta a individuos geneacuteticamente predispuestos al entrar en contacto con alimenshytos que contienen gluten Ello determina la aparicioacuten de una lesioacuten histoshyloacutegica caracteriacutestica aunque no patognomoacutenica que en las formas maacutes grashyves provoca atrofia de las vellosidades instestinales Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorcioacuten de nutrientes (principios inmediatos sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones cliacutenishycas
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones cliacutenicas muy variadas aunque en muchos casos la enfershymedad es asintomaacutetica Estas premisas hacen especialmente relevante el papel del pediatra y del meacutedico de familia en atencioacuten primaria en el diagshynoacutestico precoz evitando asiacute el desarrollo a largo plazo de complicaciones graves
2 Definicioacuten
La enfermedad celiacuteaca consiste en una intolerancia permanente a las proshyteiacutenas del gluten del trigo (gliadina) del centeno (secalina) de la cebada (hordeina) y del triticale (hiacutebrido de trigo y centeno) Estudios recientes sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo) no parece influir en la patogeacutenesis de la enfermedad La causa de la enfershymedad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores geneacuteticos (HLA DQ2 y DQ8) ambientales (gluten) e inmunoloacutegicos
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la aparishycioacuten de un dantildeo en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que uacutenicamente se aprecia un aumento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteshyliales (enteritis linfociacutetica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria Cualquiera de las formas histoloacutegicas de la enfermedad incluso las formas maacutes leves pueden cursar con diversos estados carenciales incluyendo aneshymia osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de siacutentomas digestivos y extradigestivos Todas estas manifestaciones asiacute como las alteraciones seroloacutegicas e histoloacutegicas mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapashyrecer al retirar el gluten de la dieta reapareciendo al introducir de nuevo este elemento en la alimentacioacuten
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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3 Magnitud del problema Epidemiologiacutea
La EC afecta tanto a nintildeos como a adultos y la relacioacuten mujervaroacuten es de 21 Estaacute presente no soacutelo en Europa y los paiacuteses poblados por personas de ascendencia europea sino tambieacuten en Oriente Medio Asia Sudameacuterica y Norte de Aacutefrica y puede llegar a afectar hasta el 1 de la poblacioacuten en algushynos paiacuteses occidentales1 La prevalencia mundial se estima en 1266 y en Espantildea oscila entre 1118 en la poblacioacuten infantil y 1389 en la poblacioacuten adulta2 Sin embargo se considera que la epidemiologiacutea de la EC tiene las caracteriacutesticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar3
Asiacute seguacuten diversos estudios epidemioloacutegicos realizados en todo el mundo la EC sin sintomatologiacutea claacutesica es maacutes frecuente que la forma sinshytomaacutetica constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccioacuten preshycoz 45
4 Cliacutenica
41 Formas cliacutenicas de la enfermedad celiacuteaca
Entre las formas cliacutenicas de presentacioacuten (figura 1) cabe destacar
Enfermedad celiacuteaca claacutesica Se caracteriza por la aparicioacuten de siacutentoshymas graves de malabsorcioacuten anticuerpos seacutericos positivos y atrofia grave de las vellosidades Este patroacuten de presentacioacuten es hoy en diacutea excepcional en la edad adulta Los pacientes pueden cursar con siacutentomas digestivos o extra-digestivos
Enfermedad pauci o monosintomaacutetica Actualmente es la forma maacutes frecuente de EC tanto de la edad adulta como de la pediaacutetrica y puede curshysar con siacutentomas intestinales yo extraintestinales El espectro histoloacutegico es variable desde enteritis linfociacutetica a la atrofia total y el porcentaje de posishytividad de autoanticuerpos seacutericos es variable (15 al 100) y dependiente de la gravedad histoloacutegica
Enfermedad celiacuteaca silente No hay manifestaciones cliacutenicas pero siacute lesiones histoloacutegicas caracteriacutesticas (incluso atrofia de vellosidades) Estos casos suelen descubrirse bien por una determinacioacuten de marcadores seacutericos indicada por sospecha cliacutenica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo
Enfermedad celiacuteaca latente Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados con o sin anticuerpos positivos pero que
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
24 SANIDAD
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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en alguacuten momento de su vida han presentado o van a presentar caracteriacutesshyticas propias de la EC
Enfermedad celiacuteaca potencial El teacutermino potencial hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histoloacutegicas caracteriacutesticas de la enfermedad pero por sus caracteriacutesticas geneacuteticas (HLA-DQ2DQ8) o inmunoloacutegicas (en ocasiones anticuerpos seacutericos posishytivos) presentan un riesgo ldquopotencialrdquo de desarrollarla
Figura 1 Formas cliacutenicas de presentacioacuten6
Claacutesica
Paucishymonosintomaacutetica
Silente
Latente
Potencial
Formas Siacutentomas
Test Pruebas Biopsia cliacutenicas seroloacutegicos geneacuteticas intestinal
Claacutesica Intestinales Positivos () Positivas Positiva
Extraintestinales
Pauci- Intestinales Positivos () Positivas Positiva
monosintomaacutetica Extraintestinales
Silente Asintomaacutetica Positivos Positivas Positiva
Latente Asintomaacutetica Positivos () Positivas Normal
Potencial Asintomaacutetica Negativos () Positivas Normal
() Tests seroloacutegicos positivos pero a veces negativos
() Tests seroloacutegicos negativos pero a veces positivos
Enfermedad celiacuteaca refractaria Hace referencia a aquellos pacientes con lesioacuten histoloacutegica bien documentada (generalmente con atrofia vellosishytaria) cuyos siacutentomas no desaparecen despueacutes de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periacuteodo de seis meses Antes de establecer este teacutermino es necesario
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
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- PORTADA 340X240pdf
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- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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ndash Asegurar que el paciente no ingiere pequentildeas cantidades de gluten de forma intencionada o inadvertida
ndash Excluir condiciones cliacutenicas asociadas a la propia enfermedad que por siacute solas pueden explicar la persistencia de los siacutentomas (deacuteficit secundario de disacaridasas insuficiencia pancreaacutetica exocrina sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscoacutepica)
ndash Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo espruacutee troshypical o enfermedad de Whipple)
42 Presentacioacuten cliacutenica de la enfermedad en el nintildeo adolescente y adulto
En el nintildeo pequentildeo el cuadro cliacutenico variacutea dependiendo del momento de la introduccioacuten del gluten en la dieta Las manifestaciones cliacutenicas maacutes freshycuentes son diarrea croacutenica falta de apetito voacutemitos dolor abdominal recushyrrente laxitud e irritabilidad apatiacutea introversioacuten y tristeza Los signos maacutes frecuentes son la malnutricioacuten la distensioacuten abdominal la hipotrofia musshycular el retraso poacutendero-estatural la anemia ferropeacutenica y la hipoproteishynemia
El nintildeo mayor y el adolescente pueden no tener siacutentomas digestivos La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropeacutenica rebelde a la ferroterapia oral estrentildeimiento dolor abdominal menarquia retrasada e irregularidades menstruales cefaleas artralgias y haacutebito intestinal irregular Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja aftas orashyles hipoplasia del esmalte distensioacuten abdominal debilidad muscular artrishytis osteopenia y queratosis folicular
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presenshytacioacuten La descripcioacuten claacutesica de la enfermedad que incluye las manifestashyciones de un siacutendrome de malabsorcioacuten grave con esteatorrea y signos de malnutricioacuten es hoy en diacutea excepcional No obstante algunos adultos cuya enfermedad pasoacute desapercibida en la edad pediaacutetrica pueden debutar con un cuadro de estas caracteriacutesticas a raiacutez de un acontecimiento vital estresanshyte una gastrectomiacutea o el embarazo
Mucho maacutes frecuentes son las formas paucisintomaacuteticas o monosintoshymaacuteticas de ahiacute la necesidad de valorar en atencioacuten primaria las siguientes situaciones
ndash Dispepsia La presencia de dolor o malestar en la liacutenea media supeshyrior del abdomen sobre todo postprandial constituye una consulta frecuente Numerosas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han subrayado el intereacutes en documentar la presencia de ldquosiacutentomas de alarmardquo para
20 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1554 Paacutegina 21
seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias Asiacute la endoscopia resulta necesaria cuando los siacutentomas debutan a una edad gt50 antildeos o ante la presencia de voacutemitos persistentes aneshymia peacuterdida de peso antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico o una masa palpable en el abdomen En ausencia de siacutentomas de alarshyma no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia La actitud en estos casos depende de la naturaleza de los siacutentomas
Deben distinguirse dos situaciones
ndash Distreacutes postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad) Este teacutermishyno hace referencia a los pacientes que refieren sensacioacuten de sacieshydad precoz yo plenitud postprandial
ndash Dolor o ardor en epigastrio Se trata de pacientes que refieren una sensacioacuten urente en el epigastrio que puede ser la expresioacuten de una enfermedad por reflujo gastroesofaacutegico una uacutelcera gastroduodenal (generalmente peacuteptica) o una hipersensibilidad al aacutecido
Con alguna frecuencia especialmente en el subgrupo de pacientes con distreacutes postprandial los siacutentomas no logran ser aliviados con tratamiento empiacuterico con procineacuteticos (incluso cuando se asocian IBPs) Muchas veces este tipo de pacientes incluyen entre sus siacutentomas sensacioacuten de hinchazoacuten flatulencia meteorismo y dolor abdominal y pueden referir una historia de aftas recidivantes astenia cambios en el estado de aacutenimo irritabilidad o incluso depresioacuten Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia de lesiones histoloacutegicas Es probable que en el futuro sea necesario incluir la toma de 4-6 biopsias de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal en los pacientes con dispepsia funcional ldquorefractariardquo para excluir la presencia de una enfermeshydad celiacuteaca En la seleccioacuten del paciente candidato a biopsia se consideraraacute previamente el estado seroacutelogico de AAtTG
ndash Siacutendrome de intestino irritable (SII) Es un cuadro caracterizado por siacutentomas croacutenicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal que alivia tras la defecacioacuten y que se asocia a cambios en la frecuenshycia yo consistencia de las deposiciones sin apreciar siacutentomas de alarma De los tres subtipos que se describen (predominio de estreshyntildeimiento predominio de diarrea y patroacuten alternante) es especialshymente sospechoso el enfermo con diarrea como siacutentoma principal Solo un 20 mantienen el diagnoacutestico de diarrea de origen ldquofunshycionalrdquo cuando son sometidos a una evaluacioacuten sistemaacutetica para excluir entidades como la colitis microscoacutepica malabsorcioacuten de azuacutecares malabsorcioacuten idiopaacutetica de sales biliares sobrecrecimien-
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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to bacteriano intestinal y enfermedad celiacuteaca Por este motivo ante un paciente diagnosticado de SII podriacutea ser necesario descartar la enfermedad celiacuteaca si el cuadro cliacutenico y analiacutetico fuese compashytible
ndash Otros siacutentomas gastrointestinales que obligan a considerar un posishyble diagnoacutestico de EC son La presencia de dolor abdominal croacutenishyco y recurrente de causa no aclarada especialmente cuando asocia siacutentomas de ldquohinchazoacutenrdquo flatulencia yo meteorismo y la presencia de voacutemitos frecuentes de causa no aclarada particularmente si asoshycia los mismos siacutentomas mencionados El estrentildeimiento no es un siacutenshytoma infrecuente en la enfermedad celiacuteaca del adulto
ndash Siacutentomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo celiacuteaco son Peacuterdida de peso dolores oacuteseos y articulares historia de fracturas (ante traumatismos banales) parestesias tetania infertilishydad abortos recurrentes irritabilidad astenia ansiedad depresioacuten epilepsia y ataxia
ndash Las siguientes situaciones sin explicacioacuten demostrable deben suscishytar igualmente la sospecha La presencia de malnutricioacuten edemas perifeacutericos talla baja neuropatiacutea perifeacuterica miopatiacutea proximal aneshymia ferropeacutenica hipoesplenismo osteopenia u ostoporosis aftas bucales recidivantes descenso de la albuacutemina seacuterica disminucioacuten del tiempo de protrombina deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina B12 e hipertransaminasemia
En la tabla I del Protocolo de diagnoacutestico precoz se presentan los siacutenshytomas signos y alteraciones analiacuteticas (en el nintildeo pequentildeo nintildeo mayor adoshylescente y adulto) que obligan a considerar el diagnoacutestico de EC
Dermatitis herpetiforme Es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermedad celiacuteaca Se presenta en nintildeos mayores adolescentes y adultos joacutevenes en forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas maculares localizadas simeacutetricamente en cabeza codos rodillas y muslos El diagnoacutestico se realiza mediante la demostracioacuten por inmunofluorescencia directa de depoacutesitos granulares de IgA en la unioacuten dermoepideacutermica de piel sana Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan siacutentoshymas del tracto digestivo habitualmente tienen el dantildeo intestinal caracteriacutesshytico de la enfermedad celiacuteaca
43 Grupos de riesgo
Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celiacuteacos y los pacienshytes con enfermedades asociadas a enfermedad celiacuteaca
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Familiares de primer grado Constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la prevalencia de enfermedad celiacuteaca oscila entre el 5 al 15 [15shy30 si son DQ2 positivos]7Aunque algunos de estos pacientes pueden pershymanecer asintomaacuteticos cuando se lleva a cabo una buacutesqueda intencionada de siacutentomas y signos en esta poblacioacuten no es infrecuente detectar astenia flatulencia ferropenia y osteoporosis incluso en las formas histoloacutegicamenshyte leves8
Enfermedades asociadas Suelen preceder a la enfermedad celiacuteaca aunque tambieacuten pueden manifestarse simultaacuteneamente e incluso despueacutes del diagnoacutestico Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociacioacuten se produce con una frecuencia superior a la esperada Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celiacuteaca son
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias
ndash Diabetes mellitus tipo I Aproximadamente un 5-6 de los pacienshytes asocian enfermedad celiacuteaca
ndash Tiroiditis autoinmune La asociacioacuten de la enfermedad celiacuteaca es frecuente (5) tanto en nintildeos como en adultos
ndash Deacuteficit selectivo de IgA Alrededor del 4 de los pacientes celiacuteashycos presentan ademaacutes un deacuteficit selectivo de IgA
ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Otras enfermedades autoinmunes Siacutendrome de Sjogren lupus erishy
tematoso sisteacutemico enfermedad de Addison nefropatiacutea por IgA hepatitis croacutenica autoinmune cirrosis biliar primaria artritis reumashytoide psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos
ndash Encefalopatiacutea progresiva siacutendromes cerebelosos demencia con atrofia cerebral leucoencefalopatia epilepsia y esquizofrenia
C) Otras asociaciones
ndash Siacutendrome de Down (la asociacioacuten con EC es superior al 12) siacutenshydrome de Williams siacutendrome de Turner fibrosis quiacutestica enfermeshydad de Hartnup cistinuria colitis microscoacutepica cardiomiopatiacutea fibromialgia siacutendrome de fatiga croacutenica e infertilidad
En la tabla II del Protocolo de diagnoacutestico precoz se exponen los grushypos de riesgo para la EC
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
28 SANIDAD
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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5 Diagnoacutestico
51 Sospecha cliacutenica
Se valoraraacuten en el paciente la existencia de siacutentomas y signos de la enfermeshydad o la pertenencia a grupos de riesgo ya sea por presentar alguna enfershymedad que se pueda asociar con la enfermedad celiacuteaca o bien que el pacienshyte tenga familiares afectados
52 Determinacioacuten de marcadores seacutericos
Los marcadores seacutericos son de gran utilidad como indicadores de EC si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para establecer el diagshynoacutestico Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar la EC siendo particularmente uacutetiles en aquellos sin siacutentomas gasshytrointestinales en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados Debe considerarse no obstante que la negatividad de estos marcadores no exclushyye definitivamente el diagnoacutestico siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas maacutes avanzadas (estudio geneacutetico) cuando la sospecha diagnoacutestica es elevada
Los marcadores disponibles9 son los siguientes
ndash Anticuerpos antigliadina (AGA) Fueron los primeros en utilizarse Son tanto de clase IgA como IgG Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nintildeos que en adultos
ndash Anticuerpos antiendomisio (EMA) Son tambieacuten de clase IgA Su sensibilidad y su especificidad son variables seguacuten la edad Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinacioacuten y su interpreshytacioacuten es subjetiva
ndash Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) Los AAtTG se han mostrado como los marcadores maacutes uacutetiles y hoy en diacutea existe acuerdo generalizado en utilizar soacutelo los AAtTG para el cribado de EC Tambieacuten estaacute disponible la determishynacioacuten de AAtTG de clase IgG especialmente uacutetil en caso de deacutefishycit de IgA asociado a EC
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase IgA10 considerados en el diagnoacutestico seroloacutegico de la EC
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
32 SANIDAD
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 53
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54 SANIDAD
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Tabla 1 Eficacia de los anticuerpos seacutericos
Sensibilidad EspecificidadAnticuerpos
() ()
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
El resultado de la serologiacutea determina la conducta a seguir debiendo considerar las siguientes situaciones111213
ndash Serologiacutea positiva La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacuteshygicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopshysia intestinal En caso de alteraciones morfoloacutegicas compatibles se procederaacute a retirar el gluten de la dieta
ndash Serologiacutea negativa y elevada sospecha cliacutenica Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente ciershyto en pacientes con lesiones histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1 y 2) Por otro lado el hecho de presentar alteraciones morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis linfociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfermedad cliacutenicamente relevante (astenia flatulencia anemia osteopenia etc) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos con serologiacutea negativa especialmente en grupos de riesgo debe consideshyrarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacioacuten en un medio especializado
Determinacioacuten de la IgA Aunque la IgA seacuterica suele estar elevada la determinacioacuten de IgA seacuterica total simultaacuteneamente a la de AAtTG permite disminuir la proporcioacuten de falsos negativos dado que los enfermos celiacuteacos asocian un deacuteficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la poblacioacuten general En el caso de deacutefishycit de IgA se solicitaraacuten los anticuerpos de clase IgG
53 Estudio geneacutetico
Los estudios geneacuteticos (HLA-DQ2DQ8) son uacutetiles en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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El 90 de los pacientes con enfermedad celiacuteaca son HLA-DQ2 posishytivos mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacuteacos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable14
El estudio geneacutetico tiene por tanto un alto valor predictivo negativo permitiendo excluir la EC con un 99 de certeza
Su determinacioacuten tiene utilidad cliacutenica en alguna de las situaciones siguientes
ndash Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diagnoacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negashytiva obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal
ndash Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser trishybutarios de un seguimiento cliacutenico dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior
ndash Investigar la susceptibilidad geneacutetica en familiares de un paciente celiacuteaco
ndash Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia ndash Pacientes que siguen una dieta sin gluten sin haber sido correctashy
mente diagnosticados de enfermedad celiacuteaca y en los que se plantea la reintroduccioacuten del gluten
54 Biopsia duodenoyeyunal
La prueba de oro para establecer el diagnoacutestico definitivo consiste en la praacutectica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento maacutes habitual en nintildeos) Siempre debe de llevarse a cabo este procedimienshyto antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario disposhyner de un estudio de coagulacioacuten previo ya que algunos pacientes pueden tener un deacuteficit de protrombina secundario a la malabsorcioacuten de Vit K)
Dado que las lesiones histoloacutegicas pueden ser parcheadas se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el anaacutelisis histoloacutegico El resultado del estudio anatomopatoloacutegico permite confirmar la existencia de lesiones comshypatibles y establecer el estadiacuteo de la lesioacuten (Clasificacioacuten de Marsh) El especshytro de lesiones histoloacutegicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila desde formas de enteritis linfociacuteticas donde uacutenicamente se encuentra un
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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incremento de la poblacioacuten de linfocitos intraepiteliales (gt25) [Marsh 1] hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3] Es importante disposhyner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepiteshyliales cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes Soacutelo de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales)
Cualquiera de las formas histoloacutegicas mencionadas es compatible con la enfermedad pero ninguna de ellas es especiacutefica De ahiacute la importancia del estudio seroloacutegico y del estudio geneacutetico (en caso de serologiacutea negativa y alta sospecha cliacutenica) para reforzar el diagnoacutestico y la necesidad de verifishycar tanto la mejora cliacutenica como la resolucioacuten de las lesiones un tiempo desshypueacutes de haber retirado el gluten de la dieta Con frecuencia la recuperacioacuten de eacutestas es lenta por lo que la biopsia de confirmacioacuten no deberiacutea llevarse a cabo antes de 18-24 meses
En la Clasificacioacuten de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado (figura 2) los criterios anatomopatoloacutegicos son los siguientes Marsh 0 (mucosa preinfiltrativa) Marsh 1 (incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales) Marsh 2 (hiperplasia de criptas) Marsh 3 (atrofia vellositashyria [3a] parcial [3b] subtotal [3c] total) Marsh 4 (hipoplasia)
Figura 2 Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
Normal 0 Infiltrativa 1 Hiperplaacutesica 2
Atrofia parcial 3a Atrofia subtotal 3b Atrofia total 2c
FUENTE North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepathology and Nutrition Childrenrsquos Digestive Health and Nutrition Foundation Celiac Disease evaluation and management CME certified CD-ROM 2004
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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En la tabla III del protocolo de diagnoacutestico precoz se expone un listashydo de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnoacutestico diferenshycial de la EC seguacuten el estadiacuteo de la lesioacuten histoloacutegica
6 Tratamiento
El uacutenico tratamiento eficaz de la enfermedad celiacuteaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida16 Con ello se consigue la mejoriacutea de los siacutenshytomas aproximadamente a partir de las dos semanas la normalizacioacuten seroshyloacutegica entre los 6 y 12 meses y la recuperacioacuten de las vellosidades intestinashyles en torno a los 2 antildeos de iniciado el tratamiento En pacientes adultos la respuesta cliacutenica suele ser maacutes lenta Hay que excluir de la dieta el trigo la cebada el triticale el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por siacute misma sin embargo muchos productos que contienen avena se hallan contaminados por trazas de harinas de otros cereales lo que representa una limitacioacuten para su uso Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales carnes pescados huevos leches y derivados legumbres frutas verduras y hortalizas y cereales sin gluten como el maiacutez o arroz En la tabla 2 se presenta la clasificacioacuten de los alimenshytos en funcioacuten a su contenido en gluten
Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten
ALIMENTOS SIN GLUTEN
mdash Leche y derivados (quesos requesoacuten nata yogures naturales y cuajada)
mdash Todo tipo de carnes y viacutesceras frescas congeladas y en conserva al natural cecishy
na jamoacuten serrano y jamoacuten cocido calidad extra
mdash Pescados frescos y congelados sin rebozar mariscos frescos y pescados y marisshy
cos en conserva al natural o en aceite
mdash Huevos
mdash Verduras hortalizas y tubeacuterculos Frutas
mdash Arroz maiacutez y tapioca asiacute como sus derivados
mdash Todo tipo de legumbres
mdash Azuacutecar y miel Aceites y mantequillas
mdash Cafeacute en grano o molido infusiones y refrescos
mdash Toda clase de vinos y bebidas espumosas
mdash Frutos secos crudos
mdash Sal vinagre de vino especias en rama y grano y todas las naturales
(Continuacutea)
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 35
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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Tabla 2 Clasificacioacuten de los alimentos en funcioacuten a su contenido en gluten ((CCoonnttiinnuuaacciioacuteoacutenn))
ALIMENTOS CON GLUTEN
mdash Pan y harinas de trigo cebada centeno triticale y probablemente la avena
mdash Productos manufacturados en cuya composicioacuten figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas almidones almidones modificados
feacuteculas harinas y proteiacutenas
mdash Bollos pasteles tartas y demaacutes productos de pasteleriacutea
mdash Galletas bizcochos y productos de pasteleriacutea
mdash Pastas italianas (fideos macarrones tallarines etc) y seacutemola de trigo
mdash Bebidas malteadas
mdash Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales cerveza agua de cebada
algunos licores etc
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
mdash Embutidos chorizo morcilla etc
mdash Productos de charcuteriacutea Pateacutes diversos
mdash Yogures de sabores y con trocitos de fruta
mdash Quesos fundidos en porciones de sabores
mdash Conservas de carnes Conservas de pescado con distintas salsas
mdash Caramelos y gominolas
mdash Sucedaacuteneos de cafeacute y otras bebidas de maacutequina
mdash Frutos secos fritos y tostados con sal
mdash Helados Sucedaacuteneos de chocolate
mdash Colorante alimentario
En los uacuteltimos antildeos se estaacuten investigando otras posibles estrategias de utilidad terapeacuteutica distintas a la dieta sin gluten17 Sin embargo antes de su aplicacioacuten cliacutenica deberaacuten demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten
7 Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento cliacutenico de los pacientes con objeto de vigilar la evolucioacuten de los siacutentomas controlar el crecimiento en los nintildeos y vigilar el cumplimiento de la dieta
La determinacioacuten de AAtTG es de utilidad para el control del seguishymiento correcto de la dieta cuando la serologiacutea ha sido positiva En aque-
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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llos pacientes que continuacutean con siacutentomas o presentan recidivas de los misshymos a pesar del reacutegimen sin gluten es obligado llevar a cabo una buacutesqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgreshysiones miacutenimasAmbas situaciones explican la mayoriacutea de los casos que pershysisten sintomaacuteticos o mantienen tiacutetulos elevados de marcadores seacutericos
Algunas de las complicaciones que el enfermo celiacuteaco sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son hipoesplenismo insuficiencia pancreaacutetica exocrina osteoporosis crisis celiacuteaca yeyunoileiacutetis ulcerativa croacutenica sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin Se ha descrito igualmente una mayor prevalencia de otros tumores incluyendo caacutencer de faringe esoacutefago estoacutemago y recto
8 Puntos clave y recomendaciones
ndash La enfermedad celiacuteaca puede manifestarse en cualquier edad tanto en nintildeos como en adultos
ndash La enfermedad celiacuteaca es una intolerancia permanente al gluten proteiacutena presente en algunos cereales como trigo cebada centeno y triticale No estaacute claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patologiacutea
ndash Aparece en individuos geneacuteticamente predispuestos en su gran mayoriacutea portadores del heterodiacutemero DQ2 o DQ8 del sistema HLA Por lo tanto el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado
ndash Cursa con una enteropatiacutea cuya expresioacuten cliacutenica oscila entre forshymas asintomaacuteticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcioacuten floshyrido con grave repercusioacuten sobre el estado de nutricioacuten No es infreshycuente que el paciente refiera uacutenicamente siacutentomas o signos extra-digestivos
ndash La dermatitis herpetiforme es la expresioacuten cutaacutenea de la enfermeshydad celiacuteaca
ndash Su prevalencia es alta pudiendo afectar hasta al 1 de la poblacioacuten ndash Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario sobre todo en aquellos casos en los que existe un retraso en el diagnoacutestico Este retraso obedece en gran medida a la existencia de formas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteshyticas que se alejan del patroacuten claacutesico de presentacioacuten y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacioacuten celiacuteaca permaneshyce sin diagnosticar
ndash Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten especialmente de las formas no claacutesicas o ldquoatiacutepicasrdquo por parte del
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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meacutedico de atencioacuten primaria permitiraacute un diagnoacutestico y tratamiento precoz con las consiguientes ventajas tanto sanitarias como sociales laborales y de caraacutecter econoacutemico Especial atencioacuten merecen aqueshyllos pacientes que han sido diagnosticados de patologiacutea digestiva ldquofuncionalrdquo y que no responden adecuadamente al tratamiento conshyvencional
ndash Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes croshymosomopatiacuteas etc) junto con los familiares de pacientes celiacuteacos constituyen una poblacioacuten de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha
ndash Los marcadores seacutericos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC
ndash Una serologiacutea negativa no excluye el padecimiento de la enfermeshydad por lo que en presencia de siacutentomas sospechosos puede hacer necesario una evaluacioacuten maacutes exhaustiva
ndash La biopsia intestinal sigue siendo el patroacuten oro para verificar la preshysencia de una lesioacuten de la mucosa compatible con la enfermedad Eacutesta debe de indicarse en presencia de siacutentomas sugestivos y una serologiacutea positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad cliacutenica y un estudio geneacutetico positivo (aunque la serologiacutea sea negashytiva) No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado preshyviamente una biopsia intestinal
ndash El estudio geneacutetico permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad
ndash La dieta estricta sin gluten constituye el uacutenico tratamiento actual de la EC En la mayoriacutea de los casos conduce a la desaparicioacuten de los siacutentomas la negativizacioacuten de los marcadores seacutericos y la praacutectica normalizacioacuten de las alteraciones histoloacutegicas El reacutegimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomaacuteticos como asintomaacuteticos
ndash La causa maacutes frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequentildeas cantidades de gluten en la alimentacioacuten
ndash La dieta sin gluten debe basarse fundamentalmente en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten carnes pescados hueshyvos leche y derivados frutas verduras y hortalizas legumbres y los cereales que no tienen gluten (maiacutez arroz mijo y sorgo) combinaacutenshydolos entre siacute de forma variada y equilibrada
ndash El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciashyles Como norma general deben eliminarse de la dieta los productos a granel los elaborados artesanalmente o los que no esteacuten etiquetashydos donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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- Acr5tmp
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- PORTADA 340X240pdf
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- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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ndash Para mejorar la identificacioacuten de los alimentos sin gluten seriacutean recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios perfeccionar los meacutetodos analiacuteticos de deteccioacuten de gluten formar a los manipuladores de alimentos y hosshyteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caracteriacutesticas de la dieta sin gluten mejorar la disponibilidad de menuacutes sin gluten en comedores escolares universitarios de empresas de los centros de 3ordf edad y hospitales
ndash Es necesario potenciar las actividades de Educacioacuten para la Salud de estos pacientes sus familiares y cuidadores
ndash Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacioacuten de pacientes celiacuteacos de su comunidad Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el maneshyjo de eacutesta y son de gran ayuda para la superacioacuten de los problemas sociales profesionales psicoloacutegicos etc
32 SANIDAD
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 35
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
36 SANIDAD
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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- Acr5tmp
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- PORTADA 340X240pdf
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- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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2 Protocolo de diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
36 SANIDAD
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 37
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 38
Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
36 SANIDAD
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 37
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 38
Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
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I Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten primaria
La historia cliacutenica y el examen fiacutesico son la piedra angular para orientar el diagnoacutestico en el aacutembito de la atencioacuten primaria Eacuteste debe de sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentacioacuten de la enfermeshydad incluyendo las formas atiacutepicas paucisintomaacuteticas o monosintomaacuteticas sin duda las maacutes frecuentes hoy en diacutea La pertenencia a grupos de riesgo tambieacuten debe de alertar al meacutedico de atencioacuten primaria
Ante la sospecha cliacutenica debe solicitarse una determinacioacuten de antishycuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG) asiacute como los niveles plasmaacuteticos de IgA seacuterica total No es excepcional enconshytrar un deacuteficit de esta inmunoglobulina en la poblacioacuten de celiacuteacos Ello podriacutea condicionar un ldquofalso negativordquo en la determinacioacuten de anticuerpos En tal caso pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y soacutelo en caso negashytivo validar definitivamente la serologiacutea como negativa
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica de la EC en Atencioacuten Primaria
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
36 SANIDAD
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 38
Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Primaria
Box 1 Sospecha cliacutenica
El iacutendice de sospecha cliacutenica para la enferme-dad celiacuteaca es extremadamente bajo especial-mente en la poblacioacuten adulta La presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes fre-cuente la presencia de siacutentomas poco especiacutefi-cos (ver tabla I)
Box 2 Grupos de riesgo
La probabilidad de padecer una enfermedad celiacuteaca aumenta en determinados grupos de riesgo Eacutestos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfer-medades autoinmunes y algunas cromosomo-patiacuteas especialmente el siacutendrome de Down El conocimiento de estos grupos de riesgo es importante dado que un estudio seroloacutegico negativo no siempre excluye con seguridad la enfermedad En casos con alto iacutendice de sos-pecha y serologiacutea negativa podriacutea ser necesa-rio derivar al paciente a atencioacuten especializada (ver tabla II)
Box 3 Anticuerpos positivos
La sensibilidad de la serologiacutea es muy elevada (proacutexima al 100) especialmente en personas con lesiones histoloacutegicas avanzadas (atrofia vellositaria) Por lo tanto ante la presencia de siacutentomas sugestivos y serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia intestinal
Box 4 Deacuteficit de IgA
Antes de considerar una serologiacutea negativa debe tenerse en cuenta que algunos pacientes celiacuteacos poseen un deacuteficit de IgA y ello puede condicionar un ldquofalso negativordquo en la determi-nacioacuten de AAtTG En tal caso deben solicitarse AAtTG de tipo IgG y soacutelo en caso negativo vali-dar definitivamente la serologiacutea como negativa
Box 5 Actitud ante serologiacutea negatishyva y elevada sospecha cliacutenica
Recientes evidencias sugieren que la serologiacutea negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesio-nes histoloacutegicas poco avanzadas (Marsh 1) Por otro lado el hecho de presentar alteracio-nes morfoloacutegicas poco relevantes (enteritis lin-fociacutetica sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente siacutentomas y signos de enfer-medad cliacutenicamente relevante (astenia flatulen-cia anemia u osteopenia) Por este motivo ante la presencia de siacutentomas sospechosos especialmente en grupos de riesgo debe con-siderarse la posibilidad de derivar el caso a atencioacuten especializada para una evaluacioacuten especiacutefica
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Referencias bibliograacuteficas
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12 Rostom A Dubeacute C Cranney A Saloojee N Sy R Garritty C et al The diagnostic accushyracy of serologic tests for celiac disease a systematic review Gastroenterology 2005 128(4 Suppl 1)S38-46
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54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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- ENFERMEDAD CELIACAcorregidobajapdf
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Algoritmo I Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten primaria
1 2
Sospecha cliacutenica (Tabla I)
Grupos de riesgo (Tabla II)
iquestAnticuerpos positivos
AAtTG de clase IgA IgA seacuterica total Estudio de coagulacioacuten
3 SIacute
4
NO
NO
iquestExiste deacuteficit de IgA seacuterica
SIacute
iquestAAtTG de clase IgG positivo
SIacute NO
5
iquestElevada probabilidad
cliacutenica
SIacute
Derivar al gastroenteroacutelogo
NO
Valorar diagnoacutestico alternativo
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Tabla I Siacutentomas signos y alteraciones analiacuteticas que obligan a considerar
el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
Cliacutenica Siacutentomas Signos y alteraciones analiacuteticas
Nintildeo pequentildeo Diarrea croacutenicaFalta de apetitoVoacutemitosDolor abdominal recurrenteLaxitudIrritabilidadApatiacuteaIntroversioacutenTristeza
MalnutricioacutenDistensioacuten abdominalHipotrofia muscularRetraso poacutendero-estaturalAnemia ferropeacutenicaHipoproteinemia
Nintildeo mayor y adolescente
Frecuentemente asintomaacuteticos Estrentildeimiento
Anemia ferropeacutenica Talla baja
Dolor abdominal Aftas orales Menarquia retrasada Irregularidades menstruales Cefalea
Hipoplasia del esmalte Distensioacuten abdominal Debilidad muscular
Artralgias Haacutebito intestinal irregular
Artritis osteopenia Queratosis folicular
Adulto Diarrea croacutenica Dispepsia Dolor abdominal recidivante Peacuterdida de peso Siacutentomas que simulan siacutendrome de
intestino irritable Voacutemitos recidivantes sin causa apa-
rente Estrentildeimiento Dolores oacuteseos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos banales)
Parestesias tetania Infertilidad abortos recurrentes Irritabilidad Astenia Ansiedad depresioacuten epilepsia ataxia
Malnutricioacuten con o sin peacuterdida de peso
Edemas perifeacutericos Talla baja Neuropatiacutea perifeacuterica Miopatiacutea proximal Anemia ferropeacutenica sin explicacioacuten Hipoesplenismo Osteopenia u osteoporosis (especial-
mente en el adulto joven) Aftas bucales recidivantes Descenso de albuacutemina seacuterica Disminucioacuten del tiempo de protrom-
bina Deficiencia de aacutecido foacutelico o vitamina
B12 (no explicada) Hipertransaminasemia inexplicada
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
42 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 43
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Tabla II Grupos de riesgo
Familiares de primer grado (5-15 [10-30 si son DQ2 o DQ8 +])
Pacientes con enfermedades asociadas
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatiacuteas ndash Diabetes mellitus tipo I (5-6) ndash Tiroiditis autoinmune (5) ndash Deacuteficit selectivo de IgA (4) ndash Enfermedad inflamatoria intestinal ndash Siacutendrome de Sjogren ndash Lupus eritematoso sisteacutemico ndash Enfermedad de Addison ndash Nefropatiacutea por IgA ndash Hepatitis croacutenica autoinmune ndash Cirrosis biliar primaria ndash Artritis reumatoide ndash Psoriasis vitiacuteligo y alopecia areata
B) Trastornos neuroloacutegicos y psiquiaacutetricos ndash Encefalopatiacutea progresiva ndash Siacutendromes cerebelosos ndash Demencia con atrofia cerebral ndash Leucoencefalopatiacutea ndash Epilepsia y calcificaciones ndash Esquizofrenia
C) Otras asociaciones ndash Siacutendrome de Down (12) ndash Siacutendrome de Williams ndash de Turner ndash Fibrosis quiacutestica ndash Enfermedad de Hartnup ndash Cistinuria ndash Colitis microscoacutepica ndash Cardiomiopatiacutea ndash Fibromialgia ndash Siacutendrome de fatiga croacutenica
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 54
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
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bull Vergara J Enfermedad celiacuteaca Guiacuteas cliacutenicas [Internet] Diciembre 2004 Disponible en httpwwwfisterracomguias2celiacaasp
bull Cranney A Rostom A Sy R Dubeacute C Saloogee N Garritty C et al Consequences of tesshyting for celiac disease Gastroenterology 2005128 (4 Suppl 1)S109-20
bull Green PH Where are all those patients with Celiac disease Am J Gastroenterol 2007102(7)1461-3
bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
bull Van Heel DA West J Recent advances in coeliac disease Gut 2006 551037-46
54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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II Secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en atencioacuten especializada
Cuando los marcadores seacutericos son positivos o bien siendo negativos existe una probabilidad cliacutenica alta de sospecha de enfermedad celiacuteaca es conveshyniente derivar al paciente al gastroenteroacutelogo Eacuteste valoraraacute la realizacioacuten del estudio geneacutetico yo una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (preshycedida de un estudio de coagulacioacuten normal) para confirmar la presencia de lesiones histoloacutegicas compatibles con una enfermedad celiacuteaca
La deteccioacuten de anticuerpos es muy uacutetil como apoyo al diagnoacutestico de sospecha para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestishynal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten
La presencia del heterodiacutemero HLA-DQ2DQ8 en familiares de pacientes celiacuteacos uacutenicamente indica que existe una predisposicioacuten geneacutetishyca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de decishysiones en un contexto apropiado (sospecha cliacutenica y serologiacutea negativa)
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacioacuten diagnoacutestica en Atencioacuten Especializada
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 41
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 53
Referencias bibliograacuteficas
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Bibliografiacutea de consulta
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Actitud ante la sospecha cliacutenica de enfermedad celiacuteaca en Atencioacuten Especializada
Box 1 Serologiacutea positiva
Ante la presencia de una serologiacutea positiva debe indicarse una biopsia del duodeno El caraacutecter parcheado de las lesiones obliga a tomar varias muestras (4-6) de la 2ordf-3ordf porcioacuten duodenal o yeyunal para aumentar la probabi-lidad de detectar cambios morfoloacutegicos com-patibles Debe recordarse que algunos casos uacutenicamente mostraraacuten cambios compatibles con una enteritis linfociacutetica (gt25 linfocitos100 ceacutelulas epiteliales) Aunque las tinciones con hematoxilina-eosina permiten hacer una esti-macioacuten inicial del nuacutemero de LIEs a menudo es necesario llevar a cabo inmunotinciones espe-ciacuteficas para linfocitos que permiten una mayor precisioacuten en el recuento
Box 2 Serologiacutea negativa
Recientes observaciones sugieren que la sero-logiacutea no goza de una elevada sensibilidad especialmente en las formas histoloacutegicamente leves (enteritis linfociacutetica) Por esta razoacuten el gastroenteroacutelogo debe de actuar con cautela y no rechazar la posibilidad de una EC en pre-sencia de siacutentomas sugestivos o compatibles En este punto es importante llevar a cabo un cribado intencionado de siacutentomas y signos cuya presencia obligariacutea a realizar exploracio-nes maacutes avanzadas (tabla I) Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia debe diferenciarse claramente el subtipo cono-cido como distreacutes postprandial (saciedad pre-coz plenitud postprandial) del dolorardor epi-gaacutestrico dado que pueden tener connotacio-nes patogeacutenicas bien diferenciadas Es impor-tante describir cualquier siacutentoma asociado incluyendo pirosis aerofagia naacuteuseas voacutemitos y muy especialmente la presencia de flatulencia y o meteorismo siacutentomas que podriacutean reflejar el incremento en la produccioacuten de gas (H2 CO2 metano) derivado de la fermentacioacuten de los carbohidratos no absorbidos
Si el enfermo reuacutene criterios compatibles con un siacutendrome de intestino irritable el cliacutenico debe de recordar que bajo la apariencia de una diarrea con criterios de aparente funcionalidad a menudo subyace una dolencia orgaacutenica entre las que no deben de olvidarse la enferme-dad celiacuteaca y la colitis microscoacutepica entidades cuya asociacioacuten por otra parte estaacute bien des-crita Determinadas combinaciones de siacutento-mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y II) aumentan la probabilidad de que el enfermo sea portador de una EC La presentacioacuten claacutesi-ca de la enfermedad con un cuadro de malab-sorcioacuten florido es hoy en diacutea poco frecuente
Box 3 Estudio geneacutetico
El 90 de los pacientes con enfermedad celiacutea-ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA105 y DQB102) mientras que soacutelo lo expresan un 20-30 de los individuos de la poblacioacuten general El resto de pacientes celiacutea-cos poseen variantes aleacutelicas que codifican HLA-DQ8 (DQA103 y DQB10302) sin HLA-DQ2 (6 del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB102 (4 del total) y DQA105 (2 del total)] Por tanto la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnoacutestico de EC sea muy poco probable
La investigacioacuten del haplotipo DQ2 (o DQ8 si aqueacutel es negativo) es importante en el enfermo con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negativo Si el estudio geneacutetico es negativo el cliacutenico deberiacutea plantearse un diag-noacutestico alternativo Sin embargo un resultado positivo en presencia de una serologiacutea negati-va obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnoacutestico en familiares de primer grado cuando se com-para con la estrategia claacutesica basada exclusiva-mente en el estudio seroloacutegico
42 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 43
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
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iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
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MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
44 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 45
Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
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Referencias bibliograacuteficas
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12 Rostom A Dubeacute C Cranney A Saloojee N Sy R Garritty C et al The diagnostic accushyracy of serologic tests for celiac disease a systematic review Gastroenterology 2005 128(4 Suppl 1)S38-46
13 Polanco I Romaacuten E Marcadores seroloacutegicos en la Enfermedad Celiacuteaca An Pediatr Contin 20064(3)176-9
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15 Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestine A moleshycular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (lsquoceliac spruersquo) Gastroenterology 1992 102(1)330-354
16 Case S The gluten-free diet how to provide effective education and resources Gastroenterology 2005128(4 Suppl 1)S128-S134
17 Polanco I Arranz E ldquoNuevos avances en el tratamiento de la Enfermedad Celiacuteacardquo An Pediatr Contin 20064(1)46-9
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Bibliografiacutea de consulta
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bull Cranney A Rostom A Sy R Dubeacute C Saloogee N Garritty C et al Consequences of tesshyting for celiac disease Gastroenterology 2005128 (4 Suppl 1)S109-20
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bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
bull Van Heel DA West J Recent advances in coeliac disease Gut 2006 551037-46
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ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica(Tabla I)
Sospecha cliacutenica
Algoritmo II Diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
Actuacioacuten en atencioacuten especializada
1
SIacute
SIacute
+ ndash
NO
2
iquestAnticuerpos positivos
Paciente derivado desde Atencioacuten Primaria por pertenecer a un grupo de riesgo o por la presencia de siacutentomas o
signos que obligan a descartar enfermedad celiacuteaca
Heterodiacutemero DQ2-DQ8 del
HLA
Valorar diagnoacutestico alternativo
iquestProbabilidad cliacutenica alta o razonable (Tablas I-II)
NO
3
MARSH 0
MARSH 1
MARSH 2
MARSH 3
(Tabla I)Biopsias duodenoyeyunales
MARSH 4
Determinar DQ8 soacutelo si el DQ2 es negativo Actitud a seguir en funcioacuten del informe anatomopatoloacutegico
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 53
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bull Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition JPGN 2005401-19
bull Polanco I Enfermedad celiacuteaca Un reto diagnoacutestico Madrid Alpe Editores 2005
bull Vergara J Enfermedad celiacuteaca Guiacuteas cliacutenicas [Internet] Diciembre 2004 Disponible en httpwwwfisterracomguias2celiacaasp
bull Cranney A Rostom A Sy R Dubeacute C Saloogee N Garritty C et al Consequences of tesshyting for celiac disease Gastroenterology 2005128 (4 Suppl 1)S109-20
bull Green PH Where are all those patients with Celiac disease Am J Gastroenterol 2007102(7)1461-3
bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
bull Van Heel DA West J Recent advances in coeliac disease Gut 2006 551037-46
54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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Clasificacioacuten de Marsh de las lesiones del intestino delgado
bull Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5 de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec-to macroscoacutepico normal en la biopsia intestinal) Si la serologiacutea es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8 se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 antildeos si los datos cliacutenicos lo sugie-ren En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la mucosa (centros especializados)
bull Marsh 1
Incremento en el nuacutemero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos gt25] Para establecer el diag-noacutestico de este estadiacuteo es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especiacuteficas para linfocitos Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesioacuten pueden presentar siacutentomas simi-lares a otras formas histoloacutegicamente maacutes avanzadas principalmente flatulencia o distensioacuten abdomi-nal anemia ferropeacutenica y osteopeniaosteoporosis En estos casos de ldquoenteritis linfociacuteticardquo la actitud debe de ser la siguiente
ndash Si el paciente tiene anticuerpos positivos retirar el gluten y valorar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) Una mejoriacutea significativa yo la desaparicioacuten de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de enfermedad celiacuteaca
ndash Si el paciente tiene anticuerpos negativos pero es DQ2 o DQ8 antes de retirar el gluten debe rea-lizarse un correcto diagnoacutestico diferencial de otras causas de enteritis linfociacutetica incluyendo de manera muy especial la presencia de infeccioacuten por Helicobacter Pylori (HP) yo la toma de AINE Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacioacuten y repetir el anaacutelisis histoloacutegico a los 4-6 meses Si la alteracioacuten histoloacutegica persiste retirar el gluten y evaluar respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 18-24 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite con-firmar y validar el diagnoacutestico de EC La tabla III muestra otras causas de enteritis linfociacutetica que el gastroenteroacutelogo debe de considerar antes de establecer la hipoacutetesis diagnoacutestica de EC en pacien-tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos
bull Marsh 2
Hiperplasia de criptas Ademaacutes del incremento de los LIEs hay un incremento en la profundidad de las criptas sin una reduccioacuten concomitante en la altura de las vellosidades Ante la presencia de este tipo de lesioacuten en un paciente con serologiacutea positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la respuesta cliacutenica e histoloacutegica (repetir la biopsia a los 12-18 meses) La desaparicioacuten o mejoriacutea franca de las lesiones permite confirmar y validar el diagnoacutestico de EC
bull Marsh 3
Atrofia vellositaria (3a) parcial (3b) subtotal (3c) total Este tipo de lesioacuten considerada como ldquoclaacutesicardquo supone la presencia de marcados cambios en la mucosa pese a lo cual algunos pacientes se mues-tran asintomaacuteticos siendo clasificados como silentes Si bien este tipo de lesioacuten es caracteriacutestica no es diagnoacutestica por siacute sola dado que puede verse en otras entidades incluyendo giardiasis intoleran-cias alimentarias en nintildeos (por ejemplo alergia a las proteiacutenas de la leche de vaca) enfermedad del injerto contra el hueacutesped isquemia croacutenica del intestino delgado espruacutee tropical deacuteficit de IgA espe-cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano y otras deficiencias inmunes Por lo tanto en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +) deben considerarse estas entidades antes de retirar el gluten de la dieta
bull Marsh 4
Hipoplasia Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estadiacuteo final de la enfermedad Aparece en un pequentildeo subgrupo de pacientes No suelen responder al reacutegimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas En algunos de estos casos aparece una banda de colaacutegeno en la mucosa y submucosa (espruacutee colaacutegeno) Estos pacientes pueden no responder a otras terapias como corticoides inmunosupresores o quimioterapia
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 45
Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 45
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 46
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 47
3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 48
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1607 Paacutegina 49
Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 49
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 50
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4 Bibliografiacutea
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 52
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 53
Referencias bibliograacuteficas
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15 Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestine A moleshycular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (lsquoceliac spruersquo) Gastroenterology 1992 102(1)330-354
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17 Polanco I Arranz E ldquoNuevos avances en el tratamiento de la Enfermedad Celiacuteacardquo An Pediatr Contin 20064(1)46-9
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 53
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 54
Bibliografiacutea de consulta
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Tabla III Enfermedades que deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial
de EC seguacuten el resultado de la biopsia
Resultados biopsia Entidades diagnoacutesticas
Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreaacuteticaIntolerancia a disacaacuteridosSobrecrecimiento bacterianoPatologiacutea funcionalColitis microscoacutepicaMalabsorcioacuten de aacutecidos biliaresAnemia ferropeacutenica por peacuterdidas
Enteritis linfociacutetica Infeccioacuten por Helicobacter PyloriLesioacuten por AINEParasitosis por Giardia LambliaEnfermedad de WhippleEnfermedad de Crohn Enteropatiacutea del SIDA Sobrecrecimiento bacteriano Enteritis eosinofiacutelicaLinfoma intestinalHipo o agammaglobulinemiaAmiloidosisLinfangiectasia intestinalEnteritis por radiacioacutenHipertiroidismoGastroenteritis infecciosa
Atrofia vellositaria Espruacutee tropical Enteropatiacutea autoinmune Linfoma intestinal Parasitosis por Giardia Lamblia Intolerancias alimentarias en nintildeos (pe intolerancia o alergia
a las proteiacutenas de la leche de vaca) Enfermedad de injerto contra hueacutesped Isquemia croacutenica del intestino delgado Deacuteficit de IgA especialmente si se asocia a sobrecrecimien-
to bacteriano
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 46
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 47
3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 48
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1607 Paacutegina 49
Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 52
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15 Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestine A moleshycular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (lsquoceliac spruersquo) Gastroenterology 1992 102(1)330-354
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17 Polanco I Arranz E ldquoNuevos avances en el tratamiento de la Enfermedad Celiacuteacardquo An Pediatr Contin 20064(1)46-9
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bull Victorien M Wolters MD Cisca Wijmenga PhD Genetic Background of Celiac Disease and Its Clinical Implications Am J Gastroenterol 2008103190-195
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bull Cranney A Rostom A Sy R Dubeacute C Saloogee N Garritty C et al Consequences of tesshyting for celiac disease Gastroenterology 2005128 (4 Suppl 1)S109-20
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bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
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La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 50
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4 Bibliografiacutea
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 52
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 53
Referencias bibliograacuteficas
1 Green PH Cellier C Celiac Disease N Eng J Med 2007357(17)1731-43
2 Casellas F Enfermedad celiaca Med Clin (Barc) 2006126(4)137-42
3 West J Logan RFA Hill PG Lloyd A Lewis S Hubbard R et al Seroprevalence correshylates and characteristics of undetected celiac disease in England Gut 200352960-65
4 Polanco I Roldaacuten B Arranz M Documento Teacutecnico Protocolo de Prevencioacuten Secundaria de la Enfermedad Celiacuteaca Direccioacuten General Salud Puacuteblica y Alimentacioacuten Madrid 2006
5 Catassi C Kryszak D Louis-Jacques O Duerksen DR et al Detection of Celiac disease in primary care a multicenter case-finding study in North America Am J Gastroenterol 20071021454-1460
6 Galbe J Grupo PrevInfadPAPPS Cribado de enfermedad celiacuteaca (Internet) Informe 2007 URL wwwpappsorg
7 Dubeacute C Rostom A Sy R Cranney A Saloojee N Garritty C et al The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western European populations a systematic review Gastroenterology 2005128(4 Suppl 1)S57-67
8 Esteve M Rosinach M Fernaacutendez-Bantildeares F et al Spectrum of gluten-sensitive enteroshypathy in first-degree relatives of coeliac patients clinical relevance of lymphocytic enteshyritis Gut 2006551739-45
9 Llanos A Villegas R Diagnoacutestico no invasivo de la enfermedad celiacuteaca (Internet) Sevilla Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias de Andaluciacutea 2006 Informe 72006 URL httpwwwjuntadeandaluciaessalud AETSA
10 Farrell R Kelly C Diagnosis of celiac sprue Am J Gastroenterol 2002 963237-46
11 Rostom A Murray JA Kagnoff MF American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease Gastroenterology 2006131(6)1981-2002
12 Rostom A Dubeacute C Cranney A Saloojee N Sy R Garritty C et al The diagnostic accushyracy of serologic tests for celiac disease a systematic review Gastroenterology 2005 128(4 Suppl 1)S38-46
13 Polanco I Romaacuten E Marcadores seroloacutegicos en la Enfermedad Celiacuteaca An Pediatr Contin 20064(3)176-9
14 Arranz E Garrote JA HLA en la enfermedad celiacuteaca An Pediatr Contin 20042(3) 163-6
15 Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestine A moleshycular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (lsquoceliac spruersquo) Gastroenterology 1992 102(1)330-354
16 Case S The gluten-free diet how to provide effective education and resources Gastroenterology 2005128(4 Suppl 1)S128-S134
17 Polanco I Arranz E ldquoNuevos avances en el tratamiento de la Enfermedad Celiacuteacardquo An Pediatr Contin 20064(1)46-9
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ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 54
Bibliografiacutea de consulta
bull Victorien M Wolters MD Cisca Wijmenga PhD Genetic Background of Celiac Disease and Its Clinical Implications Am J Gastroenterol 2008103190-195
bull Agency for Healthcare Research and Quality Celiac Disease Summary Evidence ReportTechnology Assessment Number 104 AHRQ Pub No 04-E029-1 [Internet] June 2004 Disponible en httpwwwahrqgovclinicepcsumsceliacsumhtm
bull Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition JPGN 2005401-19
bull Polanco I Enfermedad celiacuteaca Un reto diagnoacutestico Madrid Alpe Editores 2005
bull Vergara J Enfermedad celiacuteaca Guiacuteas cliacutenicas [Internet] Diciembre 2004 Disponible en httpwwwfisterracomguias2celiacaasp
bull Cranney A Rostom A Sy R Dubeacute C Saloogee N Garritty C et al Consequences of tesshyting for celiac disease Gastroenterology 2005128 (4 Suppl 1)S109-20
bull Green PH Where are all those patients with Celiac disease Am J Gastroenterol 2007102(7)1461-3
bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
bull Van Heel DA West J Recent advances in coeliac disease Gut 2006 551037-46
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3 Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 48
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1607 Paacutegina 49
Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 52
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 53
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1 Green PH Cellier C Celiac Disease N Eng J Med 2007357(17)1731-43
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3 West J Logan RFA Hill PG Lloyd A Lewis S Hubbard R et al Seroprevalence correshylates and characteristics of undetected celiac disease in England Gut 200352960-65
4 Polanco I Roldaacuten B Arranz M Documento Teacutecnico Protocolo de Prevencioacuten Secundaria de la Enfermedad Celiacuteaca Direccioacuten General Salud Puacuteblica y Alimentacioacuten Madrid 2006
5 Catassi C Kryszak D Louis-Jacques O Duerksen DR et al Detection of Celiac disease in primary care a multicenter case-finding study in North America Am J Gastroenterol 20071021454-1460
6 Galbe J Grupo PrevInfadPAPPS Cribado de enfermedad celiacuteaca (Internet) Informe 2007 URL wwwpappsorg
7 Dubeacute C Rostom A Sy R Cranney A Saloojee N Garritty C et al The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western European populations a systematic review Gastroenterology 2005128(4 Suppl 1)S57-67
8 Esteve M Rosinach M Fernaacutendez-Bantildeares F et al Spectrum of gluten-sensitive enteroshypathy in first-degree relatives of coeliac patients clinical relevance of lymphocytic enteshyritis Gut 2006551739-45
9 Llanos A Villegas R Diagnoacutestico no invasivo de la enfermedad celiacuteaca (Internet) Sevilla Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias de Andaluciacutea 2006 Informe 72006 URL httpwwwjuntadeandaluciaessalud AETSA
10 Farrell R Kelly C Diagnosis of celiac sprue Am J Gastroenterol 2002 963237-46
11 Rostom A Murray JA Kagnoff MF American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease Gastroenterology 2006131(6)1981-2002
12 Rostom A Dubeacute C Cranney A Saloojee N Sy R Garritty C et al The diagnostic accushyracy of serologic tests for celiac disease a systematic review Gastroenterology 2005 128(4 Suppl 1)S38-46
13 Polanco I Romaacuten E Marcadores seroloacutegicos en la Enfermedad Celiacuteaca An Pediatr Contin 20064(3)176-9
14 Arranz E Garrote JA HLA en la enfermedad celiacuteaca An Pediatr Contin 20042(3) 163-6
15 Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestine A moleshycular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (lsquoceliac spruersquo) Gastroenterology 1992 102(1)330-354
16 Case S The gluten-free diet how to provide effective education and resources Gastroenterology 2005128(4 Suppl 1)S128-S134
17 Polanco I Arranz E ldquoNuevos avances en el tratamiento de la Enfermedad Celiacuteacardquo An Pediatr Contin 20064(1)46-9
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Bibliografiacutea de consulta
bull Victorien M Wolters MD Cisca Wijmenga PhD Genetic Background of Celiac Disease and Its Clinical Implications Am J Gastroenterol 2008103190-195
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bull Cranney A Rostom A Sy R Dubeacute C Saloogee N Garritty C et al Consequences of tesshyting for celiac disease Gastroenterology 2005128 (4 Suppl 1)S109-20
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bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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4 Bibliografiacutea
ENFERMEDAD CELIACA 29708 1555 Paacutegina 52
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Referencias bibliograacuteficas
1 Green PH Cellier C Celiac Disease N Eng J Med 2007357(17)1731-43
2 Casellas F Enfermedad celiaca Med Clin (Barc) 2006126(4)137-42
3 West J Logan RFA Hill PG Lloyd A Lewis S Hubbard R et al Seroprevalence correshylates and characteristics of undetected celiac disease in England Gut 200352960-65
4 Polanco I Roldaacuten B Arranz M Documento Teacutecnico Protocolo de Prevencioacuten Secundaria de la Enfermedad Celiacuteaca Direccioacuten General Salud Puacuteblica y Alimentacioacuten Madrid 2006
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8 Esteve M Rosinach M Fernaacutendez-Bantildeares F et al Spectrum of gluten-sensitive enteroshypathy in first-degree relatives of coeliac patients clinical relevance of lymphocytic enteshyritis Gut 2006551739-45
9 Llanos A Villegas R Diagnoacutestico no invasivo de la enfermedad celiacuteaca (Internet) Sevilla Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias de Andaluciacutea 2006 Informe 72006 URL httpwwwjuntadeandaluciaessalud AETSA
10 Farrell R Kelly C Diagnosis of celiac sprue Am J Gastroenterol 2002 963237-46
11 Rostom A Murray JA Kagnoff MF American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease Gastroenterology 2006131(6)1981-2002
12 Rostom A Dubeacute C Cranney A Saloojee N Sy R Garritty C et al The diagnostic accushyracy of serologic tests for celiac disease a systematic review Gastroenterology 2005 128(4 Suppl 1)S38-46
13 Polanco I Romaacuten E Marcadores seroloacutegicos en la Enfermedad Celiacuteaca An Pediatr Contin 20064(3)176-9
14 Arranz E Garrote JA HLA en la enfermedad celiacuteaca An Pediatr Contin 20042(3) 163-6
15 Marsh MN Gluten major histocompatibility complex and the small intestine A moleshycular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (lsquoceliac spruersquo) Gastroenterology 1992 102(1)330-354
16 Case S The gluten-free diet how to provide effective education and resources Gastroenterology 2005128(4 Suppl 1)S128-S134
17 Polanco I Arranz E ldquoNuevos avances en el tratamiento de la Enfermedad Celiacuteacardquo An Pediatr Contin 20064(1)46-9
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 53
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Bibliografiacutea de consulta
bull Victorien M Wolters MD Cisca Wijmenga PhD Genetic Background of Celiac Disease and Its Clinical Implications Am J Gastroenterol 2008103190-195
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bull Polanco I Enfermedad celiacuteaca Un reto diagnoacutestico Madrid Alpe Editores 2005
bull Vergara J Enfermedad celiacuteaca Guiacuteas cliacutenicas [Internet] Diciembre 2004 Disponible en httpwwwfisterracomguias2celiacaasp
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bull Green PH Where are all those patients with Celiac disease Am J Gastroenterol 2007102(7)1461-3
bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
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Decaacutelogo para el diagnoacutestico precoz de la enfermedad celiacuteaca
La Enfermedad Celiacuteaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxishymadamente a una de cada cien personas La mayoriacutea de ellas permanecen sin diagnosticar de ahiacute la necesidad de llevar a cabo una buacutesqueda intencioshynada de siacutentomas o combinaciones de siacutentomas que deberiacutean suscitar la sosshypecha cliacutenica Las siguientes claves pueden ser de sumo intereacutes para el diagshynoacutestico precoz de la misma
1 En el nintildeo pequentildeo los siacutentomas intestinales y el retraso de crecimiento sobre todo si se acomshypantildean de irritabilidad y anorexia constituyen un cuadro cliacutenico muy sugestivo de enfermedad celiacuteaca
2 En el nintildeo mayor y en el adolescente el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad asiacute como una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacioacuten obliga a descartar la existencia de enfermedad celiacuteaca
3 En los adultos la presentacioacuten claacutesica en forma de diarrea croacutenica con cliacutenica de malabsorcioacuten es inusual siendo maacutes frecuente en la actualidad la presencia de siacutentomas poco especiacuteficos
4 La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo Estos incluyen prishymordialmente a los familiares de primer grado determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I hipotiroidismo etc) y algunas cromosomopatiacuteas como el siacutendrome de Down
5 A menudo el enfermo celiacuteaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias siendo etiquetado de un trastorno ldquofuncionalrdquo Estos pacientes merecen una especial atencioacuten en particular si ademaacutes refieren una historia de aftas bucales asteshynia irritabilidad o depresioacuten
6 La EC debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad o distreacutes postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial) especialmente si asocian flatulenshycia hinchazoacuten y meteorismo La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los siacutentomas son croacutenicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento empiacuterico
7 Los pacientes que padecen diarrea acuosa croacutenica e intermitente y que han sido catalogados de siacutendrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa La coexistencia de flatulencia o distensioacuten abdominal borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas (ldquoexplosivasrdquo) obliga a considerar la posibilidad de una EC El estrentildeimiento croacutenico no es un siacutenshytoma excluyente de padecer la EC
8 Las situaciones siguientes sin explicacioacuten demostrable obligan a valorar el diagnoacutestico de EC Las mujeres en edad feacutertil con ferropenia infertilidad y abortos recurrentes los que presentan elevacioacuten de transaminasas los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos miacutenimos o una osshyteopeniaosteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varoacuten adulto joven
9 Los marcadores seroloacutegicos (AAtTG) resultan de eleccioacuten para iniciar el despistaje de los pacienshytes con mayor probabilidad de presentar EC Una serologiacutea negativa no permite excluir el diagnoacutesshytico de EC De hecho una proporcioacuten de pacientes con enfermedad celiacuteaca que presentan forshymas histoloacutegicas leves e incluso con atrofia de vellosidades no expresan anticuerpos antitransglushytaminasa en el suero
10 El estudio geneacutetico (HLA-DQ2DQ8) es uacutetil en el manejo de la enfermedad celiacuteaca dado que casi la totalidad de los pacientes celiacuteacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos Su determinacioacuten tiene utilishydad cliacutenica en casos de pacientes con sospecha cliacutenica bien fundada y estudio seroloacutegico negatishyvo Un estudio geneacutetico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celiacuteaca evitando con ello pruebas invasivas incoacutemodas y de mayor coste
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DIAGNOacuteSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELIacuteACA 53
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Bibliografiacutea de consulta
bull Victorien M Wolters MD Cisca Wijmenga PhD Genetic Background of Celiac Disease and Its Clinical Implications Am J Gastroenterol 2008103190-195
bull Agency for Healthcare Research and Quality Celiac Disease Summary Evidence ReportTechnology Assessment Number 104 AHRQ Pub No 04-E029-1 [Internet] June 2004 Disponible en httpwwwahrqgovclinicepcsumsceliacsumhtm
bull Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition JPGN 2005401-19
bull Polanco I Enfermedad celiacuteaca Un reto diagnoacutestico Madrid Alpe Editores 2005
bull Vergara J Enfermedad celiacuteaca Guiacuteas cliacutenicas [Internet] Diciembre 2004 Disponible en httpwwwfisterracomguias2celiacaasp
bull Cranney A Rostom A Sy R Dubeacute C Saloogee N Garritty C et al Consequences of tesshyting for celiac disease Gastroenterology 2005128 (4 Suppl 1)S109-20
bull Green PH Where are all those patients with Celiac disease Am J Gastroenterol 2007102(7)1461-3
bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
bull Murray JA Van Dyke C Plevak MF Dierkhising RA Zinsmeister AR Melton LJ 3rdTrends in the identification and clinical features of celiac disease in a North American community 1950-2001 Clin Gastroenterol Hepatol 20031(1)19-27
bull Van Heel DA West J Recent advances in coeliac disease Gut 2006 551037-46
54 SANIDAD
ENFERMEDAD CELIACA 24708 1133 Paacutegina 1
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bull Victorien M Wolters MD Cisca Wijmenga PhD Genetic Background of Celiac Disease and Its Clinical Implications Am J Gastroenterol 2008103190-195
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bull Liu E Rewers M Eisenbarth GS Genetic testing Who should do the testing and what is the role of genetic testing in the setting of celiac disease Gastroenterolgy 2005128(4 Suppl 1)S33-S37
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