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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE LAS INFECCIONES PROFUNDAS POSTESTERNOTOMÍA: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

FELIPE ANDRÉS LEAL CÁCERES

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas

Bogotá D.C, Colombia 2016

! Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas IIPostesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura

Resumen ! III

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE LAS INFECCIONES PROFUNDAS POSTESTERNOTOMÍA: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

FELIPE ANDRÉS LEAL CÁCERES

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas

Director: Dr. Jorge Alberto Carrillo Bayona

Codirector: Dr. Andrés López Cadena

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas

Bogotá D.C, Colombia 2016

Resumen ! IV

Resumen

Clásicamente, las infecciones que sobrevienen tras una esternotomía se han clasificado en superficiales y profundas. Las infecciones profundas, o mediastinitis postesternotomía, comprenden una complicación relativamente infrecuente (al rededor del 2%) pero que acarrean una mortalidad importante. Usualmente su diagnóstico es clínico pero, en ocasiones, se hace necesario el uso de ayudas diagnósticas para realizar un manejo certero y oportuno. El presente trabajo pretende exponer los resultados de una revisión sistemática de la literatura que intenta responder la pregunta de cuál es el mejor método de diagnóstico por imágenes para la identificación de dicha complicación.

Palabras clave: Esternotomía, mediastinitis, infección profunda, revisión sistemática.

! Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas VPostesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura

Abstract

Historically, infections that present after a sternotomy have been classified as either deep or superficial. Deep wound infections (e.g. poststernotomy mediastinits) are a relatively rare but serious complication of such procedures, accounting for a great deal of postsurgical deaths. Usually, its diagnosis is made on clinical basis but sometimes, the use of diagnostic tests comes with a great value for a timely and accurate management of these patients. The current paper intends to expose the results of a systematic review of the academic literature around this important subject and will try to answer the question about which is the best diagnostic imaging for the correct identification of poststernotomy mediastinitis.

Keywords: Sternotomy, mediastinitis, deep infection, sytematic review

Contenido ! VI

Contenido

Pág. Resumen IV ...........................................................................................................................

Lista de figuras VII ...............................................................................................................

Lista de tablas VIII ................................................................................................................

Lista de Símbolos y abreviaturas IX ...................................................................................

Introducción X ......................................................................................................................

1. Marco teórico 12 ................................................................................................................1.1.Definiciones 12 .........................................................................................................1.2. Incidencia 13 ............................................................................................................1.3. Factores de riesgo para desarrollar mediastinitis postquirúrgica 14 ........................1.4. Dehisencia Esternal 16 ............................................................................................1.5. Factores de riesgo para mortalidad por mediastinitis postesternotomía 18 .............1.6. Microbiología 19 .......................................................................................................1.7. Fisiopatología 19 ......................................................................................................1.8. Clasificación 20 ........................................................................................................1.9. Manifestaciones clínicas 20 .....................................................................................1.10. Diagnóstico 20 .......................................................................................................1.11. Apariencia normal en imágenes diagnósticas 21 ...................................................

2. Materiales y métodos 23 ..................................................................................................2.1.Justificación 23 ..........................................................................................................2.2. Objetivo general 23 ..................................................................................................2.3.Objetivo específico 23 ...............................................................................................2.4.Metodología 23 .........................................................................................................

2.4.1 Tipo de estudio 23 ...........................................................................................2.4.2. Consideraciones éticas 24 .............................................................................2.4.2. Búsqueda sistemática de la literatura 24 .......................................................

3. Resultados 27 ...................................................................................................................3.1. Radiografía de Tórax 27 ..........................................................................................3.2. Tomografía 28 .........................................................................................................

3.3. Gammagrafía 31 ..............................................................................................3.4. Gammagrafía y tomografía 33 .................................................................................

4. Conclusiones 35 ...............................................................................................................

Anexo: Resumen del contenido de los artículos encontrados 37 ...................................

Bibliografía 41.......................................................................................................................

! Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas VIIPostesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura

Lista de figuras Pág.

Figura 1: Resumen de la búsqueda de los artículos.................................................23

! VIII

Lista de tablas Pág.

Tabla 1: Estrategia PICO para identificación de artículos a incluir...........................21

Tabla 2: Artículos encontrados en la revisión sistemática de la literatura................22

! Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas IXPostesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura

Lista de Símbolos y abreviaturas

Abreviaturas

Abreviatura Término

CDC Center for Disease Control.

DE Dehisencia esternal.

HR Hazard ratio.

LR Likelihood ratio

MPE Mediastinitis postesternotomía.

OR Odds ratio

TC Tomografía computada

VPN Valor predictivo negativo

VPP Valor predictivo positivo

! X

Introducción

La esternotomía como procedimiento quirúrgico presenta una importancia fundamental ya que permite el acceso a la cavidad torácica. Su desarrollo ha permitido la realización de procedimientos tales como puentes coronarios, resección de masas mediastinales, transplantes, corrección de malformaciones cardíacas, entre otros. A pesar del desarrollo de innovadoras técnicas mínimamente invasivas percutáneas y endovasculares, su uso es todavía frecuente.

Si se tiene en cuenta que muchos de los pacientes que se someten a esternotomía presentan problemas concomitantes que condicionan un alto riesgo quirúrgico y que es la cavidad torácica lugar de estructuras vitales naturalmente protegidas por la caja torácica, podemos entender fácilmente que las complicaciones de este procedimiento pueden ser potencialmente fatales o requerir tratamiento que de por sí acarrean una alta morbilidad y mortalidad.

Por estas razones, la prevención y el diagnóstico oportuno de las complicaciones postesternotomía adquieren una importancia particular. Un grupo de ellas genera atención especial por su frecuencia y curso muchas veces fatal: las infecciones.

Los procesos infecciosos postquirúrgicos tras una esternotomía se han dividido históricamente en superficiales y profundos. Este último grupo incluye el compromiso esternal y mediastinal y se ha denominado en conjunto como mediastinitis postquirúrgica (MPE), presentando un curso claramente distinto al compromiso superficial.

El diagnóstico de la mediastinitis postesternotomía puede hacerse generalmente sobre bases clínicas, siendo las imágenes diagnósticas frecuentemente usadas para aclarar cuadros dudosos y definir la extensión de la enfermedad. Por ello, el radiólogo debe conocer con detalle las manifestaciones y utilidad de los múltiples métodos imagenológicos y así poder generar una opinión valiosa que podría evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios o por el contrario, alertar al clínico de la importancia de una intervención pronta.

En el presente trabajo se pretende contestar la pregunta de cuál es el mejor método diagnóstico para la identificación de la mediastinitis postesternotomía y cuáles son los signos de esta, a través de una revisión sistemática de la literatura. Además se

! Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas XIPostesternotomía: Revisión Sistemática De La Literatura

expondrán detalles importantes para el entendimiento de esta complicación tales como su distribución epidemiológica y el impacto que genera.

En décadas recientes se han propuesto cambios importantes en el tratamiento de la mediastinitis postesternotomía. Lamentablemente, las intervenciones médicas y quirúrgicas no podrán ser discutidas ya que representan otro extenso capítulo que está por fuera de los objetivos de este trabajo.

Capítulo 1: Marco teórico !12

1.Marco teórico

1.1. Definiciones Han existido múltiples intentos, no sin controversia, para definir qué se entiende por MPE. En el año 2016, Wingerden (1) publica una revisión sistemática de la literatura intentando establecer conceptos básicos en éste aspecto a la hora de realizar estudios clínicos, encontrando que en más del 78% de los artículos publicados entre los años 1988 y 2016 no se define qué se entiende por MPE, añadiendo una confusión importante a la planeación de nuevas investigaciones y a la recopilación de los datos de estudios ya realizados. Los primeros criterios propuestos fueron los del Center for Diseases Control (CDC) de Atlanta, en 1988, en el cuál, al definir infección profunda de la herida quirúrgica proponen un criterio de tiempo (en los primeros 30 días si no hay implante alguno y en el primer año si lo hay), signos clínicos y un componente anatómico que se cumple si la infección se encuentra por debajo del plano fascial; este primer intento de definición parece no haber tenido eco verdadero en la práctica para el caso de las MPE, ya que su intención es de vigilancia epidemiológica y porque la existencia de una fascia que separe el esternón del mediastino es, cuando menos, debatible. Es así que, en el 2008, el CDC propone una nueva definición para infección profunda del sitio quirúrgico e introduce una para mediastinitis. En éstos criterios más recientes se mantiene el mismo concepto de tiempo y se indica que si el proceso se origina del órgano/espacio quirúrgico, se deberían aplicar los también nuevos criterios para mediastinitis. Es de notar que en el caso de compromiso esternal aislado, según el CDC, no aplica la definición de osteomielitis postquirúrgica sino el de mediastinitis, lo cual difiere de la definición de el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, quienes parecen diferenciar las dos entidades. Es probable que la nueva definición del CDC, a pesar de tener como finalidad el control poblacional de la enfermedad y muchas veces no pueda ser aplicada con facilidad a la situación individual de un paciente, sea más precisa en términos fisiopatológicos como lo menciona Wingerden (1), al afirmar acertadamente que la osteomielitis esternal hace parte del mismo espectro de la MPE pero en otro momento de evolución, por lo cual no existiría necesidad para dicha compartimentalización. Como también señala este autor, la limitación a 30 días del postoperatorio es controversial, especialmente si tenemos en cuenta que los alambres esternales pueden considerarse un implante y por lo tanto sería lógico que aplicara el criterio de un año propuesto por el CDC.

! Diagnóstico Por Imágenes De Las Infecciones Profundas Postesternotomía: 13Revisión Sistemática De La Literatura

Existen también datos microbiológicos a considerar. Parece existir, en algunas series, un incremento en las infecciones por Staphylococcus Coagulasa Negativos e incluso por especies de Candida que podrían extender el intervalo de aparición de las MPE.

1.2. Incidencia Entre el 0,22 y el 5% de los pacientes que son llevados a esternotomía mediana desarrollan MPE (18,68). A pesar que ha existido un cambio en las características de los pacientes que son llevados a este procedimiento quirúrgico, siendo ahora de mayor edad y con más comorbilidades (1,2,3,10) y que se han introducido nuevas terapias para el tratamiento de las infecciones postesternotomía, siendo además mejor conocidos en el presente los factores de riesgo que aumentan el riesgo de MPE, su incidencia y su perfil de morbimortalidad ha cambiado poco a través de los años (10).

En 2004, Braxton y colaboradores (3) publican un estudio de seguimiento a 10 años desde 1992 a 2001 que incluía 36.078 pacientes consecutivos llevados a esternotomía mediana por revascularización coronaria, presentando mediastinitis 318 de ellos (1.16%), los cuales tenían un HR de 2.12 para mortalidad después de ajustar otras variables. En éste estudio la sobrevida a un año fue de 81.3% en el grupo de MPE comparada con 94.7% del grupo sin MPE, siendo más grande la diferencia a 10 años (39.4% contra 70%). .

En Irán, Omran (15) sigue 9201 pacientes en postoperatorio de esternotomía encontrando que solo el 0.22% de ellos desarrolló infección profunda del sitio operatorio, presentando una mortaidad perioperatoria de 14%.

Risnes (14), en un estudio multicéntrico en Noruega, analiza 18532 pacientes consecutivos entre 1989 y 2000, que presentan una incidencia de 0.6% de MPE, la cual se duiagnóstico a los 12 días del postoperatorio en promedio e incidió en la mortalidad con un HR de 1.59.

En la serie de Loop (9), en Cleveland Clinic, 72 de 6504 pacientes presentaron MPE (1.1%); cifra similar a la encontrada por Milano (58), quien en el hospital de la Universidad de Duke, en Carolina del Norte encuentra que 83 de 6459 pacientes desarrollaron mediastinitis (1.3%), con una mortalidad de 29% para este grupo.

Capítulo 1: Marco teórico ! 14

En España, Fariñas (6) presenta una incidencia de 0.9% MPE sobre una población de 3645 pacientes, mientras que el Grupo Parisino para el Estudio de la Mediastinitis (13), publica en 1996 un estudio de 1830 pacientes captados en un lapso de 4 meses y clasificados según los criterios del CDC, una incidencia de 2.3% de infecciones profundas

En un estudio realizado por Mauermann (10) que comparaba once publicaciones de MPE entre 1994 y 2007, la incidencia de ésta fluctuaba entre 0.22% y el 2.3%, con una mortalidad entre el 5.9% y el 30%. De la misma manera, Nešpor (12), en República Checa, entre 2005 y 2012, reporta una variación en la incidencia de MPE 1.67% a 2.99%. A pesar que puedan parecer cifras pequeñas, las consecuencias de las MPE son bastante significativas, si tenemos en cuenta que al año se realizan cerca de 367.000 esternotomías medianas en los Estados Unidos (10), con una mortalidad que va del 7-80% (1,2,18,68), un aumento en la estancia hospitalaria en casi cuatro veces y de los costos por atención de complicaciones en casi tres (10).

1.3. Factores de riesgo para desarrollar mediastinitis postquirúrgica

Los estudios antes mencionados encontraron como factores de riesgo importantes para el desarrollo de MPE la obesidad, la enfermedad vascular periférica, el infarto agudo de miocardio en los 7 días previos a la cirugía (3), el tiempo quirúrgico con un HR de 1.47 por hora (9), la clase funcional, la cirugía cardíaca previa (58) la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes mellitus (14), la intubación por más de 48 horas y la reexploración quirúrgica (15), tabaquismo pesado, lesiones vasculares (6), el soporte inotrópico en el postoperatorio y el uso de ambas arterias mamarias internas en la revascularización (10).

Entre esta gran variedad de factores, parece que los más comunes a través de diferentes estudios son la obesidad, la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el tiempo quirúrgico (10). Sin embargo, estos no son fácilmente modificables y su conocimiento tiene poca utilidad en el contexto de la prevención de MPE.

Se han descrito también otros factores de riesgo que a pesar de ser más controvertidos y de menor peso adquieren importancia al ser modificables. Uno que ha sido debatido es el


del uso y la duración de traqueostomía. Tradicionalmente se ha propuesto que su presencia, especialmente si se realiza tempranamente, puede contaminar la herida quirúrgica por contigüidad y predisponer al desarrollo de MPE(2) , datos soportados por una diferencia de 24.7% contra 5.2% en 81 pacientes con mediastinitis con y sin traqueostomía. (4), evidencia controvertida por Rahmanian (59), quien propone que es la falla respiratoria con un Odds Ratio de 5.2 la que predispone a desarrollar una infección profunda y no la traqueostomía. Estudios más recientes han planteado la posibilidad de qué retrasar la colocación de la traqueostomía después de los primeros días postoperatorios podría disminuir el riesgo de aparición de MPE (60), aunque no es claro si diferirla mejoraría la mortalidad en la población general de pacientes que fueron sometidos a cirugía cardíaca (61).

Por otro lado, en 1992, Ko y colaboradores (8) aleatorizaron 1980 pacientes llevados a esternotomía para recibir depilación bien fuera manual o eléctrica, siendo mayor la incidencia de MPE en el primer grupo (13 contra 4 pacientes).

Ha sido estudiado también el estado portador nasal de S. aureus. Klutymans (9) evaluó 1980 pacientes entre 1988 y 1991 de los cuales 36 fueron diagnosticados con infecciones profundas; la colonización nasal se relacionó con la ocurrencia de MPE por S. aureurs con un OR de 4.6. De manera similar, Muñoz (62) estudia 357 pacientes, siendo el 27% de ellos portadores nasales de S. aureus, los cuales tuvieron una incidencia mayor de que los no portadores, con un Riesgo Relativo de 3.1. Por estos y otros estudios, y aunque la evidencia no es completamente uniforme, la Society of Thoracic Surgeons recomienda en sus guías de práctica clínica la administración de muporicina preoperatoria para eliminar la colonización por S. aureus en todos los pacientes que van a ser llevados a cirugía cardíaca en ausencia de una prueba negativa para colonización nasal, con un nivel de recomendación clase uno (5).

Aunque la contaminación intraoperatoria de la herida quirúrgica es finalmente el factor clave para el desarrollo de MPE, factores intraoperatorios parecen contribuir a ésta, como son la realización de una incisión paramediana (16) y el uso excesivo de electrocauterio y cera ósea (62,63). La adecuada técnica quirúrgica al cierre primario es fundamental para la evolución normal de los pacientes llevados a esternotomía (64).


Las arterias mamarias internas son muy importante para la irrigación sanguínea del esternón. De hecho, se ha definido en modelos animales que la oclusión de una de ellas disminuye la perfusión de ese hemiesternón en más del 90% y el uso de ambas arterias para revascularización coronaria puede ocasionar isquemia esternal y retardo en el proceso de curación de la esternotomía, especialmente en el contexto del paciente diabético. Si bien se ha establecido que el uso de puentes venosos estaría relacionado con menor riesgo de infección, estos presentan una tendencia mayor a la oclusión comparado con los arteriales(60% contra 90%), sobre todo para revascularización de descendente anterior, por lo cual el cirujano debe sopesar el riesgo de infección contra el riesgo de oclusión a largo plazo de acuerdo al contexto específico del paciente (22). Otros estudios, sin embargo, ha cuestionado el uso de las arterias mamarias internas como factor de riesgo para MPE (69).

1.4. Dehisencia Esternal La dehisencia esternal (DE) es una complicación postquirúrgica de la esternotomía mediana y ha sido históricamente asociada a la MPE. Se puede definir como el movimiento anormal o no fisiológico del esternón después de una fractura o disrupción de los alambres de sutura esternal destinados a fijar la división quirúrgica. Puede ser total y parcial, con tendencia a comprometer el tercio caudal (por su menor vascularización) en el último caso (21). Su diagnóstico suele ser clínico, dado por click esternal, evidencia de movimiento anormal con la palpación bimanual o inestabilidad con la tos, entre otros, pudiendo tener incluso secreción serosa por la herida o ser asintomáticos. Tiene una incidencia entre el 0.2 y el 5% (65) y puede ocurrir asociada a mediastinitis o no (18). Pairolero y Arnold clasificaron la DE en 3 tipos. El primero suele presentarse en los primeros días del postoperatorio con secreción serosanguinolenta y ausencia de osteomielitis, costocondritis o celulitis y con cultivos típicamente negativos; el segundo tipo en las primera semanas del postoperatorio, con drenaje purulento, celulitis u osteomielitis frecuentemente presentes, así como cultivos positivos; y un tercer tipo que se presenta meses a años después, con tractos sinuosos crónicos y tanto celulitis como mediastinitis de rara ocurrencia pero osteomielitis, costocondritis o un cuerpo extraño típicamente presentes. En una serie de 12380 pacientes llevados a esternotomía, Olbrecht encontró una incidencia de 2.4% de DE asociada a MPE y 0.39% de DE sin MPE. Este último grupo tuvo que ser reintervenido quirúrgicamente en promedio 5.4 meses después de la primera intervención. Se encontraron como factores asociadas la clase funcional NYHA-


IV, la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las complicaciones respiratorias en el postoperatorio (65) Se han relacionado varios hallazgos radiológicos con el diagnóstico de DE. En 1999, Boiselle (17) reporta que de una serie de 19 pacientes con DE entre los días 4 a 15 del postoperatorio, 89% presentaban anormalidades de los alambres de sutura en la radiografía de tórax, en especial desplazamiento de los mismos con pérdida de su alineación (“alambres errantes”) mientras que en un grupo control no encontraron disrupción, rotación ni desplazamiento.En 68% de sus pacientes con DE, los hallazgos se presentaron en la imagen entre 1 y 6 días antes que fueran diagnosticados clínicamente; es de notar que no se incluían en su análisis pacientes con mediastinitis. En el 2002, el mismo autor (19) estudia el llamado signo de la banda medioesternal, una radiolocidez lineal entre las mitades esternales, en pacientes sin evidencia clínica de MPE, encontrando que estaba presente en 20% de 35 pacientes con dehisencia y en 4% de 50 pacientes control sin dehisencia, midiendo en promedio 4mm en el primer grupo y 2 mm en el segundo. Concluyen sin embargo, que este signo no fue útil para el diagnóstico de DE si se tenían en cuenta las alteraciones de los alambres esternales. También Boiselle (18), en 2001, publica un estudio retrospectivo de 35 pacientes con DE, 46% de ellos con MPE, encontrando alteraciones en los alambres (desplazamiento, rotación o ruptura) en 63% de los pacientes con mediastinitis y en 89% de los pacientes sin mediastinitis, siendo en 46% los hallazgos radiológicos más precoces que el diagnóstico clínico, especialmente en los pacientes con DE aséptica. De manera interesante, el tiempo promedio de diagnóstico de DE en pacientes con MPE fue el doble a los 9 días de los pacientes sin ella y de hecho, solo 1 de 19 pacientes con DE sin MPE se presentó después de la segunda semana postoperatoria. En 50 pacientes control no encontraron ningún signo de alteración en los alambres. En otro estudio, Peivandi (24), toma 75 casos con diagnóstico clínico de DE y 75 controles, sin especificar si excluye o no pacientes con DE concomitante con MPE. 57% de los casos presentaron el signo de la banda medioesternal o anormalidades en alambres dadas por disrupción, rotación o desplazamiento, mientras que estas se presentaron en 10% de los controles, sin presentar ninguno de los pacientes sin DE más de un signo radiográfico de la misma. Los signos de dehisencia por imágenes precedieron al diagnóstico clínico en casi la mitad de los pacientes. La verdadera fuerza de asociación de la DE con la MPE es controvertida. Por ejemplo en un estudio de 163 casos de MPE, la DE fue el signo de presentación en solo el 10%, estando ausente en el 44% de estos pacientes durante el curso de su enfermedad (25).


En resumen, la DE es una entidad importante causante de morbilidad en los pacientes llevados a esternotomía, pudiéndose presentar de forma aislada o asociada a MPE. Los signos radiográficos se presentan en una buena proporción de los pacientes con DE y frecuentemente pueden preceder al diagnóstico clínico, aunque muchas veces no sean reportados prospectivamente.

1.5. Factores de riesgo para mortalidad por mediastinitis postesternotomía Muchas publicaciones han analizado los factores de riesgo para el desarrollo de MPE, no tanto así para determinar cuáles son los factores que influyen en el pobre desenlace y la mortalidad de estos pacientes. La MPE acarrea una alta mortalidad que varía entre rangos de 5 y 47%, estando en los estudios más grandes reportada alrededor del 20%. En algunos reportes con cifras menores se incluyeron en el análisis grupos con dehisencia estéril o se excluyeron pacientes con signos de severidad (27). Trouillet y colaboradores (27) siguieron 316 pacientes consecutivos con mediastinitis en los 30 primeros días postoperatorios, con una mortalidad general de 20.3% y una mortalidad atribuible a mediastinitis de 10.4%. La edad >70 (OR 2.7), cirugías diferentes al bypass coronario (OR 2.59), puntaje APACHE alto (OR 1.12 por punto) y la falla orgánica (OR 2.07) se encontraron como factores de riesgo para mortalidad por MPE. En especial, la intubación orotraqueal por más de tres días se asoció a una mortalidad de 50%. En el 2006, Karra (23) publicó un estudio con un seguimiento más largo (a un año) al de Trouillet, con 183 pacientes con MPE con una mortalidad de 33%. Reportaron que los pacientes llevados a desbridamiento por MPE en quienes se difirió el cierre de la herida por más de 3 días tuvieron una mayor mortalidad con un HR de 6.27, seguido por la edad de más de 65 años (HR 2..29), creatinina preoperatoria mayor a 2 mg/dL (HR 2.52), estadía en UCI antes del desbridamiento (HR 5.56) y mediastinitis por S. aureus resistente a meticilina (HR 2.13) fueron los factores que más se asociaron a mortalidad. Por el contrario el tratamiento antibiótico con actividad in vitro contra el patógeno aislado, en los primeros 7 días después del desbridamiento, se asoció a una disminución en la mortalidad con un HR de 0.4. Gårdlund y Bitkover (22) estudiaron 126 casos de mediastinitis en 8 años, con una mortalidad de 19% en los primeros 90 días, con un tiempo medio de ocurrencia de MPE, 7 días después de la cirugía, encontrando diferencias pequeñas en el grupo de mortalidad, en la edad de los pacientes, tiempo quirúrgico y si era una segunda


reintervención o no. No encontraron relación de mortalidad con ningún germen en específico ni con la presencia de bacteremia.

Dentro una cohorte de 157 pacientes con MPE, De Feo analizó dos grupos de pacientes, 74 que fueron llevados a desbridamiento extenso seguido de presión negativa y 83 sometidos a desbridamiento extenso, irrigación cerrada, cierre sin resutura esternal y posterior reconstrucción de la pared encontrando mayores tasas de mortalidad y reinfección en el segundo grupo (1.4 contra 3.6% y 1.4 contra 16.9%, respectivamente) (20).

1.6. Microbiología En la mayoría de reportes, los gérmenes aislados en las MPE son S. aureus o estafilococos coagulasa negativos, seguidos por bacilos gram negativos. Generalmente son infecciones microbianas, aunque hasta en el 30% se pueden aislar más de un microorganismo. La frecuencia de pacientes sin aislamiento microbiológicovaría entre el 3.5% y el 48% (6,12,14,22, 27). De manera interesante, Steingrimsson reporta un incremento en las infecciones por estafilococos coagulasa entre el lapso del 2005-2010 comparado con el período 2000-2005 (70 y 30%, respectivamente) (26).

1.7. Fisiopatología No se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatológico que lleva a la MPE. Se considera que la ocurrencia de la infección y la duración de la incubación está determinada por muchos factores que se pueden dividir en factores propios del paciente (estado inmunológico, obesidad, etc), factores de la herida (extensión del trauma quirúrgico, incisión paramediana, formación de espacios muertos, hematomas, etc) y factores microbiológicos (Carga bacteriana, virulencia, contaminación. La contaminación directa por flora endógena durante el procedimiento parece ser el mecanismo más frecuente) (36). Según Oakley (30), tanto la osteomielitis esternal como algún grado de separación esternal son procesos fundamentales pero su temporalidad debatible, que generarían un drenaje mediastinal inadecuado y finalmente colecciones retroesternales que actúan como medio de cultivo. En estadíos tempranos del postoperatorio el mediastino estaría cubierto por una delgada capa de fibrina, siendo sus estructuras móviles pero conforme


avanza el tiempo los depósitos de fibrina son más abundantes y las estructuras mediastinales menos móviles, con formación de espacios muertos en el mediastino; cuando se desarrolla la infección esternal, la infección iniciaría en los bordes esternales, permaneciendo el hueso subyacente sano y progresando posteriormente al resto del esternón o mediastino (30).

1.8. Clasificación En 1996, Oakley (30) propone una clasificación que es frecuentemente referenciada en trabajos posteriores. Como datos importantes diferencia la dehisencia esternal esteril y divide las infecciones postesternotomía en superficiales, cuando están localizadas al tejido celular subcutáneo y profundas, comparables al término de MPE. Estas últimas las divide en 5 tipos de acuerdo a su tiempo de aparición y la presencia o ausencia de factores de riesgo (sin definir precisamente cuáles). Las razones a favor de la necesidad de dividir las MPE en tempranas y tardías son que la fisiopatología, manifestaciones clínicas, mortalidad y microbiología podrían ser diferentes (36). Sin embargo, como señala Wingerden (40), las desiciones de tratamiento muchas veces son independientes del tiempo de aparición de la MPE, por lo cual este autor propone una clasificación más ligada al manejo quirúrgico, la cual se basa en la presencia o ausencia de inestabilidad esternal y en la viabilidad ósea, para determinar el tipo de reconstrucción o la indicación de la terapia de presión negativa.

1.9. Manifestaciones clínicas Como se ha dicho, el diagnóstico de MPE suele ser clínico, por lo que es importante revisar sus manifestaciones. La secreción por la herida quirúrgica es la presentación más común y se da entre un 70-90% de los casos. Otros frecuentes aunque no específicos, son la ya mencionada inestabilidad esternal parcial o total, fiebre (76%) (38,39). El tiempo de aparición de la MPE varía según diferentes series, aunque muchas coinciden en señalar el tiempo al rededor de las dos semanas después de la cirugía como el más común e infrecuentemente posterior a un mes (6,32,38).

1.10. Diagnóstico Diferentes métodos se han estudiado para apoyar o excluir el diagnóstico de MPE, bien sea en el contexto clínico o epidemiológico. Muchos paraclínicos tienen como debilidad la falta de especificidad, ya que en el postoperatorio se pueden presentar escenarios en los


cuales se ven alterados por otras causas distintas a una MPE, en especial otras infecciones como lo son la neumonía, presente hasta en el 16% de estos pacientes o las superficiales de la herida quirúrgica (33,34,66). El uso de hemocultivos en el paciente febril es de alguna utilidad, en especial en el contexto de crecimiento con S. aureus, situación en que el LR+ puede ser de 2.73-25. (25-31). Es interesante mencionar el trabajo de Benlolo (28), que aunque no ha sido validado en otros trabajos, propone el cultivo por punción percutánea en tres puntos diferentes entre los bordes esternales como un método diagnóstico útil en el contexto de sospecha de MPE obteniendo valores de 100% de verdaderos positivos y verdaderos negativos y mostrando un impacto en tiempo de diagnóstico en comparación a la clínica. El cultivo de los electrodos epicárdicos ha mostrado una alta tasa de falsos positivos y negativos al compararlo con los cultivos de mediastino. Sin embargo se han reportado valores predictivos negativos de más del 95%, por lo cual su negatividad sería útil a la hora de excluir el diagnóstico (28,35,37,54). En un estudio de 227 pacientes a quienes se les realizó esternotomía con cultivo de los tejidos mediastinales durante este primer acto quirúrgico, de los cuales 7 desarrollaron mediastinitis entre los 5 y los 19 días, no se encontró concordancia en nignún caso entre los cultivos del primer procedimiento y los de la reintervención en los casos de MPE, por lo cual se considera que no sería de utilidad clínica (29). Las muestras de secreción superficial han demostrado predecir el germen obtenido de los tejidos mediastinales en casos de MPE en un 75% de los casos, especialmente en los casos de S. aureus o bacterias multirresistentes, en cuyo caso su VPP se acerca a 100%. Si se combina su uso con hemocultivos la predicción del germen resulta ser del 82%, lo cual los convierte en una herramienta importante para dirigir el tratamiento antibiótico tempranamente (42).

1.11. Apariencia normal en imágenes diagnósticas Se considera que el mediastino está casi universalmente alterado en el postoperatorio temprano de los pacientes llevados a esternotomía. Kay y Goodman (47) estudiaron la apariencia de pacientes con un postoperatorio normal en un grupo dentro de los primeros 21 días después de la cirugía y en otro después de 21 días, encontrando en el grupo temprano, cambios de edema, colecciones o líquido en el mediastino en 75% y hematomas en 25%, con puntos de aire en 37.5%. Después de 21 días, reportaron que el 43% todavía tenían colecciones retroesternales.


En cuanto a la apariencia normal del esternón, Kay (47) muestra que solo el 25% de los pacientes antes de los 21 días tenían un cierre esternal perfecto, concordante en parte con los datos de Bitkover y colaboradores(41), que prospectivamente mostraron que ninguno de 20 pacientes normales a los 3 meses de seguimiento y solo la mitad a los 6 meses presentaban signos de curación de la separación esternal. Similares hallazgos demostraron Giassi y colaboradores, quienes hallaron frecuentemente malalinamiento, separación y formación de lesiones líticas redondeadas en el esternón en diferentes períodos de la cirugía, concluyendo que estos signos representan el proceso normal, aunque atípico y demorado, de curación de la herida esternal (67).

Capítulo 2: Materiales y métodos ! 23

2. Materiales y métodos

2.1.Justificación Como ya se ha mencionado, la MPE es una complicación importante de las esternotomías que usualmente se diagnostica clínicamente. Sin embargo, existen casos que son dudosos o en los que los signos y síntomas floridos solo se presentan tardíamente. Frecuentemente, estos pacientes son llevados a la realización de alguna imagen diagnóstica para aclarar la causa y la extensión de sus síntomas y realizar un manejo más apropiado, evitando a su reintervenciones quirúrgicas que acarrean morbilidad y mortalidad adicional debido a su invasividad. Es en estas situaciones que se hace necesario el conocimiento detallado de los hallazgos esperables en las distintas modalidades de imagen. Para dilucidar este aspecto se propuso la realización de una búsqueda sistemática de la literatura que pudiera establecer cuál es la mejor herramienta por imágenes diagnósticas para la identificación de la MPE y cuáles son los hallazgos importantes.

2.2. Objetivo general Identificar cuál es la imagen diagnóstica de mayor rendimiento para determinar la presencia de mediastinitis postesternotomía en el adulto.

2.3.Objetivo específico Realizar una búsqueda sistemática de la literatura del diagnóstico por imágenes de la mediastinitis postesternotomía.

2.4.Metodología

2.4.1 Tipo de estudio Se trata de un estudio descriptivo observacional de alcance restrictivo con revisión sistemática de la literatura.


2.4.2. Consideraciones éticas Según la resolución 8433 de 1993 el estudio se clasifica como “Investigación sin riesgo” ya que, como se define en esta norma, emplea técnicas de investigación documental retrospectiva y no modifica las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio. Además cabe mencionar que no existen conflictos de interés por parte de los investigadores involucrados.

2.4.2. Búsqueda sistemática de la literatura Se usaron las bases de datos PUBMED, MEDLINE, LILACS, EMBASE, Science Direct, Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual de Salud, así como búsqueda en literatura no publicada y a través de las referencias de los artículos encontrados. Se hizo uso de la estrategia PICO para caracterizar el tipo de estudios a incluir, como se muestra en la Tabla 1. Se tuvieron en cuenta estudios de diseño observacional que cumplieran con los criterios planteados en dicha estrategia, con restricción a los idiomas español e inglés, sin restricción de fecha. Se excluyeron estudios exclusivos de pacientes pediátricos, estudios con menos de 5 pacientes o que no tuvieran como objetivo principal el diagnóstico por imágenes de las mediastinitis postesternotomía.

Tabla 1: Estrategia PICO para identificación de artículos a incluir.

Se usaron diferentes términos y filtros dependiendo de la base de datos consultada; éstos parámetros, al igual que el número de estudios encontrados según cada base se muestran en la Tabla 2. Además, se obtuvo un número significativo de artículos en las

P (Pacientes) Pacientes de cualquier género y raza llevados a esternotomía por cualquier causa con sospecha clínica de mediastinitis a quienes se les hayan realizado imágenes diagnósticas y en quienes se haya logrado confirmar el diagnóstico

I (Intervención) Cualquier estudio de imágenes diagnósticas

C (Comparador) No se realizará comparación entre las diferentes modalidades por imágenes, ni con otros grupos de pacientes.

O (Desenlace) Mediastinitis postesternotomía

Capítulo 2: Materiales y métodos ! 25

referencias de las publicaciones encontradas. El número total de artículos se resume en la Figura 1.

Tabla 2: Artículos encontrados en la revisión sistemática de la literatura

Base de datos

Términos de Búsqueda Filtros Resultad

osPreseleccionados

Elegidos

Pubmed

(("Mediastinum" AND "Infection") OR

("Mediastinitis")) AND "Sternotomy" AND "Adult" AND

("Radiography" OR "Tomography, X-

Ray" OR "Radionuclide Imaging" OR "Tomography,

Emission-Computed" OR

"Ultrasonography" OR "Magnetic

Resonance Imaging”)

22 9 6

Biblioteca Virtual de

Salud BVS

(Infection OR Mediastinitis) AND

SternotomyDiagnóstico 40 10 5

Cochrane Central

Register of Controlled

Trials

(Infection OR Mediastinitis) AND

Sternotomy126 0 0

EMBASE

((“Mediastinum" AND "Infection") OR

("Mediastinitis")) AND "Sternotomy" AND "Adult" AND

("Radiography" OR "Tomography, X-

Ray" OR "Radionuclide Imaging" OR "Tomography,

Emission-Computed" OR

"Ultrasonography" OR "Magnetic

Resonance Imaging”)

164 12 5

Base de datos


Figura 1: Resumen de la búsqueda de los artículos.

Se debe tener en cuenta que el número de publicaciones encontradas como se muestra en la Tabla 2 no coincide con el de la Figura 1, debido a que algunos de ellos se encontraron en más de una base de datos.

Los artículos fueron sometidos a un esquema de calificación de calidad de evidencia para artículos científicos en medicina del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, donde según el tipo de diseño del estudio, si existieron estrategias para evitar sesgos y la selección de los pacientes, entre otros, se otorga un nivel de evidencia de 1 a 5, siendo 1 el de mejor evidencia y 5 el de peor. (70).

Science Direct

Mediastinitis AND Sternotomy AND

DIAGNOSIS 943 13 4

Términos de Búsqueda Filtros Resultad

osPreseleccionados

Elegidos

Base de datos

Capítulo 3: Resultados !27

3. Resultados

Usando los criterios expuestos en la sección anterior, se obtuvieron 14 artículos en total. Según modalidad diagnóstica se obtuvo un artículo que usaba radiografía convencional de tórax, seis artículos de tomografía, seis artículos de técnicas de medicina nuclear (gammagrafía) y un artículo en el que se incluía tanto gammagrafía como tomografía. No se encontraron estudios que determinaran la utilidad de las imágenes por resonancia magnética, ultrasonido ni tomografía por emisión de positrones.

El resumen de los artículos encontrados y su calificación de acuerdo a los niveles de evidencia previamente mencionados se exponen en el Anexo A.

3.1. Radiografía de Tórax Se encontró un solo estudio que evaluaba el rendimiento de la radiografía convencional para el diagnóstico de mediastinitis. Se trata del trabajo de Meeks y colaboradores (49), que en el año 2013 publicaron un estudio retrospectivo de casos y controles realizado en Holanda que incluía el período de los años 1996 a 2006, tomando 8664 pacientes que fueron llevados a esternotomía y escogiendo 54 que desarrollaron MPE. De estos, 23 se perdieron en el seguimiento, por lo cual su población incluyó 31 pacientes con MPE. Usaron los criterios del CDC y los hallazgos quirúrgicos como estándares de referencia, y buscaron estudiar la relación entre alambres rotos en radiografía y desarrollo de mediastinitis. Ocho de los pacientes con MPE presentaron disrupción de los alambres (25.8%), 23 no presentaron disrupción. No hubo diferencias significativas en el promedio de tiempo de presentación entre los pacientes con y sin MPE. Concluyen que no se pudo observar una relación causal entre mediastinitis y fractura de alambres esternales. En esta serie es de notar que el 3.2% de todos los pacientes tuvieron ruptura de alambres sin signos de complicaciones de la herida quirúrgica. Este estudio se clasificó con un nivel de evidencia 4, por tratarse de un estudio de prueba diagnóstica con diseño de casos y controles, lo cual puede alterar los resultados al aplicar la misma prueba a un grupo que se pretende estudiar, comparado con un grupo que se sabe no presenta la enfermedad. Sin embargo, es interesante observar la alta frecuencia de pacientes con MPE sin disrupción de los alambres. Creemos que estos hallazgos son consistentes con el entendimiento de la MPE, ya que la disrupción de los alambres de esternotomía se ha


relacionado más con DE, la cual es sabido puede estar o no presente en los casos de MPE.

3.2. Tomografía

Se encontraron seis artículos que relataban la utilidad de la tomografía computada en el diagnóstico de MPE. En general, los estudios no fueron de buena calidad, siendo todos excepto uno (que fue nivel 3), nivel 4 de evidencia.

En 1996, Jolles y colaboradores (46) estudiaron retrospectivamente 50 pacientes con TC por sospecha clínica de MPE mediana en un período de 5 años. La edad de los pacientes varió entre 6 semanas y 80 años (Promedio de 57) y la causa de la esternotomía incluyó revascularización coronaria, valvulopatía, cardiopatía, arritmias, aneurisma y transplante. Dividieron los hallazgos tomográficos primarios (colecciones de líquido y/o aire) y secundarios (estriación de la grasa, anormalidades esternales, líquido libre, adenopatías y anormalidades en el parénquima pulmonar). Se tuvo acceso a la información clínica en el momento de la lectura. Todos los pacientes tuvieron seguimiento de por lo menos un año. El estándar de referencia usado fue el diagnóstico clínico final por historia. Los pacientes se dividieron en 3 grupos de acuerdo a los hallazgos en TC y el diagnóstico final así: 1).-Pacientes con hallazgos primarios de mediastinitis y diagnóstico final de mediastinitis (21 pacientes. TC obtenido 24 días en promedio del postoperatorio). 2). Hallazgos primarios por TC de MPE pero diagnóstico final distinto a MPE (14 pacientes TC obtenido 9 días en promedio del postoperatorio). 3). Hallazgos secundarios y otro diagnóstico final (15 pacientes. TC obtenido 61 días en promedio del postoperatorio). No hubo pacientes con hallazgos primarios y un diagnóstico final distinto al de MPE. En el grupo 1, nueve pacientes presentaron ambos signos primarios mientras que 3 los presentaron en el grupo 2, el aire como signo aislado fue más común en el grupo 2 que en el 1 (presente en 2 y 5 pacientes, respectivamente) y las colecciones de líquido se presentaron en 10 pacientes del grupo 1 y 6 pacientes del grupo 2. Como es notable, los signos se superpusieron, mostrando un rendimiento diagnóstico general para los hallazgos primarios con sensibilidad del 100% y especificidad del 60%. Sin embargo, si se tenía en cuenta el tiempo de toma del estudio con respecto al postoperatorio, la especificidad disminuía a 33% entre los 5-14 días pero aumentaba al 100% después de

Capítulo 3: Resultados ! 29

los 14 días. Este estudio presenta algunas fallas en el diseño epidemiológico ya que no se define con claridad cómo se escogieron los pacientes y si su selección fue consecutiva o no. Además, el estándar de referencia no fue aplicado sistemáticamente y no hubo cegamiento a la información clínica. Es sin embargo de notar que el no encontrar hallazgos primarios (colecciones o aire) tiene un altísimo valor predictivo negativo.

En Tel-Aviv, Gur (45) evaluó retrospectivamente 160 pacientes con infecciones. postesternotomía y TC, en su mayoría adultos, 1 paciente de 4 años, usando como estándar de referencia hallazgos histopatológicos. No se define con claridad en este estudio el término de “infección de la herida postesternotomía” por lo cual es difícil extrapolar los resultados. Las características de la población estudiada tampoco son claras. Encuentran un rendimiento diagnóstico de sensibilidad de 87.6%, especificidad de 90.5%, VPP 86.4% y VPN de 91.5%, sin embargo no se especifican cuáles fueron los signos de utilidad para el diagnóstico imagenológico.

En 1998, Misawa (50) publica un estudio retrospectivo de 722 esternotomías consecutivas. 21 (2.9%) desarrollaron MPE. De ellos 11 con TC y 10 controles normales. La MPE se presentó entre los días 13 a 63 del postoperatorio. Buscaron la presencia de líquido pleural, inflamación de tejidos blandos mediastinales (área convexa de baja densidad de más de 3cm), masas en mediastino, dehisencia o cambios en tejido celular subcutáneo, el estándar de referencia fue clínico y quirúrgico, no hay evidencia de su aplicación sistemática y no se dan datos de rendimiento diagnóstico de la TC. El estudio fue calificado con un nivel 4 de evidencia.

Bitkover y colaboradores (41) muestran en 1999 una evaluación retrospectiva de 49 TC por sospecha de infección más otros por sospecha de dehisencia y dolor. El estándar de referencia diagnóstica fue la evaluación retrospectiva por clínica y paraclínica. Dividieron su población de estudio en dos, el primer grupo con imágenes antes de los 30 días (14/36 con mediastinitis, VPP 83%, VPN 73%) o después de 30 días POP. (2/13 con mediastinitis, VPP 0%, VPN 94%). De notar, ya que el estándar de referencia se aplicó retrospectivamente, pudo no ser independiente de la prueba. Los estudios no se reinterpretaron y se tomaron las lecturas originales de 11 radiólogos diferentes. Como aporte significativo este estudio muestra que de 5 pacientes en el grupo de más de 30 días que presentaban colecciones retroesternales, solo uno tuvo diagnóstico final de mediastinitis.


Yamaguchi y colaboradores (52), evaluaron retrospectivamente 350 pacientes consecutivos entre 1995-2000, por cirugía cardíaca llevados a esternotomía mediana de los cuales 6 desarrollaron MPE (Definida como osteomielitis e infección del espacio retroesternal) y tenían disponible una TC. El estándar fue el cultivo mediastinal. Los hallazgos que encontraron fueron: 4 de 6 pacientes con colecciones mediastinales, 5 con derrame pleural bilateral , 4 con gas y 2 con dehisencia o destrucción ósea esternal. De su pacientes con MPE, dos de los seis pacientes no fueron interpretados como tal en TC (falsos negativos). Adicionalmente, en un grupo control de 35 pacientes, 6 fueron interpretados como MPE (falsos positivos), mostrando para la tomografía una sensibilidad de 67% y especificidad de 83%.

En 2008, Yamashiro (53) mostró los resultados de un estudio retrospectivo de 122 pacientes consecutivos llevados a esternotomía entre 2005 y 2006 y que tenían TC en los primeros 90 días del postoperatorio. Se dividió la población en un grupo temprano (menos de 21 días, 71 pacientes, 2 con mediastinitis) y otro tardío (más de 21 días, 51 pacientes, 4 con mediastinitis). Las imágenes fueron interpretadas independientemente y al azar por dos radiólogos que no conocían los datos clínicos del paciente y las discrepancias fueron solucionadas por consenso. El estándar de referencia diagnóstica fue el cultivo quirúrgico o de secreción purulenta por la herida. Los signos que tuvieron en cuenta para el análisis del rendimiento de la prueba fueron la presencia de gas o colecciones, con una sensibilidad del 100% para ambos grupos y una especificidad de 39% para el grupo temprano y 85% para el tardío, ya que en este último grupo 7 de 51 pacientes sin mediastinitis presentaron hallazgos de gas o colecciones.

En conclusión, existe una importante sobreposición de los hallazgos normales y anormales en la evaluación postquirúrgica con TC en el contexto de esternotomía mediana. Las colecciones de líquido y la presencia de gas son los signos primarios par MPE, teniendo en cuenta que estos son muy frecuentes en los pacientes en postoperatorio temprano y pueden estar presentes incluso después de 3 semanas en pacientes normales. Los hallazgos del esternón en tomografía son de interpretación difícil interpretación para su compromiso infeccioso y se ha demostrado la alta frecuencia en pacientes normales. La necesidad del uso de medio de contraste endovenoso no se ha estudiado específicamente y en varias series no hay mención de si este fue usado o no.


3.3. Gammagrafía Se encontraron seis estudios que analizaron el rendimiento diagnóstico de los métodos de medicina nuclear, todos usando gammagrafía con diferentes marcadores. No se encontraron estudios de tomografía por emisión de positrones. El nivel de evidencia de los diferentes estudios fue similar al encontrado en los de TC, como se resume en el Anexo A.

Cooper y colaboradores (43) revisaron retrospectivamente gammagrafías con leucocitos marcados con Tc99m-HMPAO en 29 pacientes con esternotomía y 37 pacientes sin ella. Dentro del primer grupo, diez fueron diagnosticaos con medistinitis y cuatro con infección superficial. Usaron imágenes planares a las 4 y 20 horas, revisadas por dos nucleares sin datos clínicos. El estándar diagnóstico fue microbiológico o seguimiento clínico de acuerdo al contexto.Se consideró como positiva una captación intenta a las cuatro horas o aumento de la captación a las 20 horas. , encontrando un Sensibilidad 100%, VPP 83%, Especificidad de 89%, VPN 89%.

En 1998, Montero (51) publicó un estudio prospectivo utilizando Galio-67 que incluía a 22 pacientes, todos con esternotomía mediana y sospecha de infección. Definió como positivo un estudio con captación esternal mayor o igual al hígado o cualquier captación en el mediastino, en imágenes planares y SPECT 48 horas después de la administración del Galio-67. Cinco pacientes tuvieron un diagnóstico final de mediastinitis (no es clara una aplicación sistemática del estándar de referencia, siendo diagnosticados por necropsia, secreción purulenta por la herida o hallazgos quirúrgico) y 10 pacientes fueron catalogados como osteomielitis sin mediastinitis (todos sin captación). El rendimiento de l aprueba mostró una sensibilidad de 93,3%; especificidad de 100%; VPP de100%; VPN de 87,5%.

Liberatore (48) usó la gammagrafía con leucocitos marcados con Tc99m-HMPAO a las 4 y 20h considerando un resultado como positivo si existía captación intensa a las 4 horas o aumento entre 4 y 20 horas. Excluyeron pacientes con diabetes, inmunodeficiencia, obesidad, reintervenidos o con uso de esteroides. Se llegó a un diagnóstico final por histología y microbiología. Dividieron a su grupo en 4 de acuerdo a la sospecha clínica: 1). 11 pacientes con signos de infección superficial, 2). 16 pacientes con signos de infección superficial y sospecha de infección profunda, 3). 1 paciente con sospecha de infección profunda sin compromiso superficial: 1 y 4). Diez controles sanos con esternotomía. La sensibilidad de la gammagrafía en este estudio fue de 100%,


Especificidad de 80.8%, VPP: 70.6%, VPN: 100%. Solo se incluyeron en el análisis final los 28 pacientes de los grupos 1, 2 y 3 y el estándar de referencia fue cultivo quirúrgico. No se especifica si el tiempo postquirúrgico. Los criterios de exclusión en este estudio plantean serias dudas de su aplicabilidad ya que la obesidad y la diabetes se consideran fuertes factores de riesgo para el diagnóstico de MPE.

Quirce (57) estudió prospectivamente a 41 pacientes con sospecha clínica de infección de la herida esternal y gammagrafía con leucocitos marcados con Tc99m-HMPAO. Nueve tuvieron diagnóstico final de infección profunda, diez de superficial y 22 sin infección. Obtuvieron imágenes planares y SPECT a las 4 y 20hs. En los pacientes con mediastinitis, el tiempo del postoperatorio varió entre 11 y 540 días. Solo un paciente en los primeros15 días y 66% en el primer mes. Dividieron su grupo en infecciones superficiales y profundas, incluyendo dentro del grupo de infección superficial, el compromiso esternal superficial, lo cual es debatible. El diagnóstico final se realizó con una combinación de cirugía, biopsia, cultivo, radiografías, tomografías y seguimiento de mínimo 6 meses. Señalan que el SPECT clasificó correctamente 8 de 9 pacientes a las 4 horas, sin falsos positivos, aunque no se proveen datos de rendimiento diagnóstico.

En Mexico, Vallejo (56) uso la gammagrafía con Ubiquidina (fragmento sintético de un péptido antimicrobiano.) marcada con Tc99m, obteniendo imágenes planares a las 2 horas. La mediastinitis se definió como la presencia de pus o cultivo positivo, con o sin inestabilidad esternal. Incluyeron prospectivamente a 13 adultos dentro de los primeros 10 días de cirugía cardíaca cardíaca, con sospecha de infección después de esternotomía mediana teniendo 6 diagnóstico final de mediastinitis y 7 sin MPE. Se consideró que un paciente era negativo para mediastinitis si la punción esternal era negativa y había un seguimiento a 6 meses con ausencia de clínica infecciosa atribuible. Dos personas cegadas a los datos clínicos interpretaron los estudios independientemente con una concordancia de 0.847. Los datos variaron según el intérprete, siendo para el lector 1 de sensibilidad: 83%, especificidad 85%, VPP 83%, VPN 85%, y para el lector 2; sensibilidad:83%, especificidad:71%, VPP:71%, VPN 83%.

Rouzet (55), evaluó prospectivamente la utilidad de los leucocitos marcados con Tc99m-HMPAO en 39 pacientes con sospecha de mediastinitis recurrente excluyendo pacientes con indicación de reintervención urgente o contraindicación para su traslado. Se definió mediastinitis como una Infección profunda asociada a osteomielitis esternal con o sin


infección retroesternal que requiere desbridamiento. Cada estudio fue analizado por 2 intérpretes que tuvieron un índice kappa de 0.73. Se obtuvieron imágenes a las 4 y 24 horas, considerándose un estudio como positivo si había captación a las 4 horas que se mantenía o aumentaba a las 24. Si era “no concluyente” se repetía a las 2-3 semanas. Los tratantes estaban al tanto de los hallazgos de la gammagrafía y su resultado alteró la conducta clínica, lo cual genera confusión en la interpretación. La sospecha de recurrencia de MPE se confirmó en 17 de 39 pacientes (44%): 8 por cirugía, 9 por cultivos positivos de aspiración o biopsia. Los cultivos de catéteres epicárdicos no se consideraron como positivos para MPE. Para los casos negativos, hubo un segumiento a un año. 32 de 39 pacientes fueron clasificados correctamente, correspondiendo a una sensibilidad de 94% especificidad de 73%, VPP 73% y VPN 94%.

En conclusión, para los estudios gammagráficos, se encontró que as definiciones de infección profunda y superficial fueron confusas. En varios estudios no es claro si se incluyó o no la infección esternal como profunda. En otros estudios, los rangos de presentación temporal fueron muy amplios y en otros la incidencia muy alta, lo cual podría indicar presentaciones atípicas de la enfermedad o representar sesgos de selección de los pacientes. Para la mayoría de marcadores, son necesarias las imágenes a las 20 horas o más y algunos de los métodos usados no se encuentran universalmente disponibles, lo cuál limita su aplicación clínica.

3.4. Gammagrafía y tomografía Solo el estudio de Browdie y colaboradores (54) comparó directamente más de un método. Realizado entre 1988 y 1999, se evaluaron 24 pacientes con sospecha de infección entre los 5 y los 15 días de postoperatorio. De ellos, 6 fueron llevados a cirugía, con diagnóstico final por hallazgos quirúrgicos y cultivo positivo de MPE en todos; los 16 restantes no fueron explorados quirúrgicamente y fueron seguidos por 18 meses. Todos los pacientes tenían disponibe estudio de gammagrafía con leucocitos marcados con Indio-111, a las 4 y 24 horas interpretados como sospechosos o normales y TC leídos por cualquiera de 7 radiólogos como equívocos, sospechosos o no sospechosos. Se definió MPE como el compromiso de esternón y del espacio retroesternal, Los investigadores no proveen datos de rendimiento diagnóstico al considerar que el pequeño número de pacientes no permite su cálculo confiable. Sin embargo, con los datos publicados se puede calcularlos, obteniendo para TC: sensibilidad de 67%, especificidad de 78%, VPP


50%, VPN 88% y para gammagrafía: sensibilidad de 83%, especificidad de 100%, VPP 100%, VPN 95%.

Este estudio es limitado por el número pequeño de pacientes y por el hecho de incluir pacientes solamente pacientes con TC de menos de 15 días, donde se conoceque este método tiene un rendimiento menor. Sin embargo es el único que realiza una comparación directa entre dos métodos por imágenes mostrando mejor rendimiento para la gammagrafía. Es de notar que este fue también el único estudio encontrado que usara gammagrafía de leucocitos marcados con Indio 111.

Capítulo 4: Conclusiones !35

4. Conclusiones

Como se ha mostrado en este escrito, las infecciones postesternotomía son una complicación relativamente infrecuente de estos procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, si tenemos en cuenta que acarrean una alta mortalidad y que, se presentan frecuentemente en pacientes con múltiples comorbilidades, adquieren una importancia especial.

En la mayoría de casos su diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, siendo las imágenes diagnósticas necesarias para casos dudosos.

Debido a que las reexploración quirúrgica acarrea también mortalidad por su gran invasividad, es importante no solo la identificación correcta de los pacientes con MPE sino también la exclusión de aquellos que presentan un diagnóstico alternativo. Por ello es necesario el conocimiento preciso de la utilidad de las distintas modalidades diagnósticas así como sus signos.

Según lo encontrado en nuestra revisión sistemática, es importante resaltar que existe una variabilidad considerable en las definiciones de infecciones postquirúrgicas no superficiales, así como gran heterogeneidad en la selección de los pacientes y los estándares de referencia. Esto hace difícil la comparación entre modalidades diagnósticas.

Parece claro que la radiografía de tórax juega un papel secundario en la detección de MPE y que los signos presentes en ella pueden ayudar solamente al diagnóstico de dehisencia esternal.

La mayoría de los estudios hallados pretendían evaluar el rendimiento de la gammagrafía o de la TC y solo uno comparaba ambas. No conocemos la existencia de trabajos que pongan en evidencia el papel del ultrasonido o la resonancia magnética en este contexto. Por fuera de la publicación de Browdie (54), que incluía un número pequeño de pacientes con mediastinitis, la comparación directa de la gammagrafía con la TC en el contexto de MPE no se puede realizar debido a que el diseño y las definiciones no son equiparables. Además, se debe tener en cuenta que la prueba con mejor rendimiento no siempre es la más adecuada en la práctica clínica.


La TC presenta ventajas evidentes sobre la gammagrafía debido principalmente a su mayor disponibilidad y rapidez en la realización del estudio. Además, muchos de los estudios gammagráficos evaluados enfatizaban la necesidad de imágenes tardías entre 20-24 horas para el caso de leucocitos marcados y 48 horas para el Galio, lo cual implicaría una demora adicional en el diagnóstico de estos pacientes.

En el futuro, se deben realizar estudios con una rigurosidad metodológica mayor y que se encuentren en armonía con las definiciones modernas de las mediastinitis postesternotomía.

Capítulo 4: Conclusiones !37

Anexo: Resumen del contenido de los artículos encontrados

IMGNOMBRE

DEL ESTUDIO

TIPO DE ESTUDIOPACIENTE

S CON MPE

NIVEL DE EVIDENC

IA OXFORD

ESTANDAR DE ORO RENDIMIENTO

RX

Meeks. Poststernoto

my Mediastinitis and the Role

of Broken Steel Wires. Innovations

2013;8:219Y224

Casos y controles, retrospectivo, no

ciego, no aleatorizado, de corte transversal.

31 Nivel 4Criterios CDC,

no independiente.

S 25.8%

CT

Jolles et al. Radiology

1996; 201:463-466

Retrospectivo, lectura

estandarizada, no ciego a la info

clínica.

50 Nivel 4 Diagnóstico clínico por HC

<14 días E33% S100%

>14 días SyE 100%

CT

Gur. Plastic and

reconstructive Surgery, February

1998.

Retrospectivo, estudios

reinterpretados. Clasificacion por profundidad de la infección. No hay claridad de los

hallazgos

160 Nivel 4 Histopatología

S: 87.6 E 90.5

VPP 86.4 VPN 91.5

IMGNOMBRE

DEL ESTUDIO


CT

Misawa. Ann Thorac Surg

1998;65:622– 4)

Retrospectivo, casos y controles 11 Nivel 4 Clínica y

cirugía. Sin especificar

CT

Bitkover et al. Ann Thorac

Surg 1999;68:858–

63)

Retrospectivo, se evaluaron las

lecturas y no se reinterpretaron. 11

radiólogos.

49 Nivel 4

Evidencia clínica y

laboratorios, Dx

retrospectivo, estandar no

independiente de la prueba.

<30 días VPP 83,

VPN 73% >30días VPP 0 NPV 94

CT

Yamaguchi. Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 7, No. 2 (2001)

Retrospectivo. Casos y controles 6 Nivel 4

Cultivos mediastinales. No aplicado por igual a

casos y controles.

S 67%, E83%

CT

Yamashiro. (2008)

26:343–347

Retrospectivo. Corte transversal. Consecutivos. Sin

info clínica o del Dx final, discordantes

en consenso, 2 radiólogos, estudios

interpretados al azar. Lectura

estructurada por hallazgos

122 casos consecutivo2 grupos corte 21

días. 6 casos

de mediastinit

is,

Nivel 3

Cultivos mediastinales

en cx o secreción

percutanea

S 100% E 39%

100% E 85%


S CON MPE

NIVEL DE EVIDENC

IA OXFORD

ESTANDAR DE ORO RENDIMIENTOIMG

NOMBRE DEL

ESTUDIO


MN

Cooper. Imaging. J Nucl Med

1992; 33:59-65

Retrospectivo, casos y controles. Casos con y sin esternotomía.

Revisadas por dos med nucleares sin

info clínica. Consecutivos?

10 casos 19

controles con

esternotomia

37 sin esterno

Nivel 4

Cultivo positivo de drenaje de

herida, aspirado

profundo o tejido

debridado. Superficial si

todos los cultivos

negativos y seguimiento por 9 meses

s:100% E 89%

MN

Montero.Rev Esp Med

Nucl. 1998;17:331-

7

Prospectivo, corte transversal, no

ciego, no especifica sfueron

consecutivos, patrón de referencia

insonsistente.

22 pacientes

con sospecha, de ellos 5

con mediastinit

is

Nivel 4

No hay evidencia de aplicación

sistemática del estándar

S, 93,3%; E 100%; VPP, 100%; VPN,

87,5%.

MN

Liberator. European Journal of Nuclear

Medicine Vol. 27, No. 6, June 2000

Prospectivo, corte transversal, sin info

clínica en la interpretacion.

28 pacientes,Inf superf 16, 12

profunda

Nivel 4

Estandar independiente de la imagen. Comparacion

clinica y microbiológica.

S:100%, E 80.8%, VPP 70.6%, NPV

100%

MN

Quirce. Nuclear Medicine

Communications, 2002, 23,

453±459

Prospectivo, de corte transversal.

No hay mención de consecutividad

41: 10 con mediastinitis, 19 con

osteomielitis

Nivel 4

No hay evidencia de aplicación

sistemática del estándar

Sin información


S CON MPE

NIVEL DE EVIDENC

IA OXFORD


NOMBRE DEL

ESTUDIO


MN

Vallejo. Archives of

Medical Research 39

(2008) 768e774

Prospectivo, corte transversal,

consecutivos, ciego

13 pacientes,

6 con mediastinit

is

Nivel 3

Aplicación sistemática

microbiológica para positivos, seguimiento

para y aspiración negativos. Decisión

clínica de tratar no tuvo que ver

con el resultado.

S83%, E85%, VPP 83%, VPN

85%,

MN

Rouzet. J Nucl Cardiol

2015;22:123–9

Prospectivo, corte transversal, criterios

de inclusión-exclusión definidos.

No ciego.

39 pacientes:

17 con mediastinit

is

Nivel 3

Aplicación sistemática del estándar, los resultados de

la prueba pudieron afectar el

manejo del paciente

S100% E86%, VPP 85%VPN

100%

MNTC

Diagnosis of poststernotom

y infection: comparison of three means

of assessment.A

nn Thorac Surg. 1991 Feb;51(2):

290-2.

Casos y controles, retrospectivo, no

ciego, no aleatorizado, de corte transversal.

31 Nivel 4Criterios CDC,

no independiente.

S 25.8%


S CON MPE

NIVEL DE EVIDENC

IA OXFORD


NOMBRE DEL

ESTUDIO

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