CONFERENCIA CLlNICO-FARMACOLOGICA

Diagnóstico y conductaen el carcinoma de próstataDr. Guido Alvarez e *

RESUMENSe analiza globalmente la problemática del

Ca de próstata, desde algunos rasgos de su historianatural, como aspectos anatomopatológicos, sinto­matología, diferentes aspectos del diagnóstico ytratamiento, con el único fin de tratar de actualizaren nuestra literatura médica nacional la conductaque priva hoy día en su manejo.

No será sino en otra comunicación en que seanalice retrospectivamente la casu ística nuestraque, a no dudarlo, nos proporcionará informaciónmuy valiosa, principalmente en cuanto a resultadosobtenidos y tasas de sobrevida de nuestra pobla­ción.

INTRODUCCIONEl propósito de esta comunicación es el

de actualizar en nuestra literatura médicanacional la problemática del carcinoma depróstata, para lo cual he considerado de granimportancia tener en cuenta una serie deconocimientos relacionados con la historianatural de la enfermedad y así poder com­prender mejor el modo de actuar de estadolencia.

FRECUENCIAEl carcinoma prostático es enfermedad de

gente mayor, por encima de los SO años,aumentando con la edad. De 30 a 39 años,0.2%; de 80 a 89, 48% Yde 90 a 99 años, de80%. Su incidencia general es de 61 por cienmil hombres, 10 que nos neva a la conclusiónde que el hombre moriría inexorablementede carcinoma prostático si viviera el tiempo

* Jefe Servicio Urología. Hospital México.

necesario. Se han descrito algunos casos en lasegunda década.

El carcinoma "oculto" no revelado clíni­camente, se manifiesta en estudios anatomo­patológicos de series de necropsias no selec­cionadas con una frecuencia que oscila entreel 14 y el 46%.

En general, se puede decir que la faselatente de la enfermedad sólo puede serdescubierta fortuitamente y plantea muygrandes dificultades al instituir un buen plande tratamiento, ya que su verdadera extensióny grado de desarrollo no pueden determi­narse con facilidad. La evaluación y la com­paración de las alternativas terapéuticas sonimprescindibles.

ORIGENLa próstata está constituida por cinco

lóbulos: dos laterales, anterior o istmo,posterior y medio o lóbulo pre-espermático.Los lóbulos anterior y posterior quedan redu­cidos a dos bandas que unen por delante ydetrás de la uretra los lóbulos laterales.

A partir de los SO años y en la mayorparte de los individuos, la próstata aumentade volumen. Se forman pequeños nóduloshiperplásicos de las glándulas periuretralesque, al aumentar de tamaño van desplazando,rechazando hacia afuera, hacia la periferia ala porción glandular no hiperplásica,formando una mal llamada pseudo-cápsula,por algunos: cápsula quirúrgica; ya quecontiene glándulas prostáticas que aunque

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colapsadas y quizá atróficas, no por eso dejande constituir parénquima, circunstancia quen o s e daría de ser verdadera cápsula.

Es en esta zona posterior, donde conmayor frecuencia se origina el carcinoma,75%; lóbulos laterales, 9%; lóbulo anterior,5"lo.

La antigua hipótesis de que el carcinomaera un adenoma degenerado, ya nadie laacepta; ambos procesos ya nada tienen encomún, fuera de su coincidencia, ya queincluso su localización en sus orígenes esdistinta. El adenoma se inicia en las glándulasperiuretrales, en tanto que el carcinoma lohace marginal mente.

ANATOMIA PATOLOGICAMacroscópicamente aparecen como

nódulos duros, a veces pétreos, mal definidos,de color blanco rosáceo y con zonas amari·lientas, aspecto que se superpone a la prosta·titis granulomatosa.

La forma más común de las neoplasiasepiteliales es el adenocarcinoma: glándulaspequeñas, tapizadas por epitelio cúbico;ausencia de membrana basal, escasas figurasde mitosis con alguna discreta anaplasia.Algunas veces resulta difícil su identificaciónsi no se observa invasión del estroma. Sedescriben tres tipos en relación a su grado dedi ferenciación.

Carcinoma escirro, cordones sueltosahogados por la esclerosis del estroma.Algunos grupos celulares comprimidos porel estroma pueden simular epiteliomas detransición. Se observan otras formas comoel carcinoma medular y cribiforme; éste dacomienzo intraglandular.

Se describe, asimismo, el adenocarcinomade células claras. Estos elementos, si nopresentan ordenación glandular, puedensimular fibras musculares degeneradas corta­das transversalmente. El tipo de carcinomaepidermoide es muy raro; se cree originadoa partir del epitelio de transición de uretraprostática. Excepcionalmente se han descritoformas de carcinoma coloide; generalmentese trata de metástasis.

Son frecuentes las arquitecturas múltiples,según las zonas. lo que hace a veces muydifícil su clasificación.

VIAS DE DISEMINACION

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Por continuidad a órganos vecinos: vejiga,recto; también a pene (cuerpos cavernosos).

Vía linfática: primariamente al ganglioobturador, hipogastrio y ganglios pre-sacros,ganglios ilíacos internos y externos, lum­bares, torácicos y supraclaviculares. Fre­cuencia de un 65"10 a un 67% de los casosfatales. En algunos casos una metástasiscervical es el primer síntoma de un carcinomaoculto.

Vía hematógena: a través de pulmón. Lapredilección del carcinoma prostático porlos huesos del cinturón pélvico y columnalumbar, no es exactamente cierta. La vía deBatson, plexo venoso pre·vertebral ha sidosupervalorada. Se da principalmente comovía de propagación secundaria a partir de unfoco óseo ya constituido. En muchos casosexisten metástasis en otros huesos y pequeñasembolias neoplásicas pulmonares, lo querevela que la metástasis ha seguido el cursonormal. Se encuentran en una frecuenciaentre 30 y 50% de los casos, metástasisviscerales en un 40%.

SINTOMATOLOGIAEl cuadro el ínico es muy variable, desde

pacientes que no acusan síntoma alguno aotros que refieren molestias alejadas delaparato genitourinario, tales como doloresosteo-articulares, radiculitis, astenia, adina­mia y pérdida de peso. Con frecuencia loprimero que se descubren son las metástasisóseas cuando se les investigaba una lumbalgia.

También existen pacientes cuyo cuadroclínico se localiza en la esfera urológicafranca con un síndrome de prostatismo biendefinido, a veces con hematuria importantey en retención aguda de orina y hasta encoma urérrúco.

DIAGNOSTICOPor tacto rectal sabremos las condiciones

físicas de la glándula, pero no debemosolvidar que valoramos unas condicionesfísicas: forma, tamaño, consistencia, movi­lidad. fijación, etc. y que pueden ser alte­rados por otros procesos de etiología total­mente distinta.

En la evolución del carcinoma prostáticopodemos distinguir cuatro fases o estad íosque podemos clasificarlos como A, B, C y Do bien, I. 1I, 1Il Y IV; o mediante la clasifi-

caclOn T. N. M. de la Unión Internacionalcontra el Cáncer.

I. Pequeñas z.onas induradas. Resto de laglándula normal.

11. Varias zonas induradas que inclusopueden interesar un lóbulo. La próstataes móvil, la lesión aparece confinada a laglándula~

111. Inf11tración del tejido peri-prostático,con propagación o no a vesículas semi­nales. Próstata fija mal delimitada.

IV. Similar al anterior, unido a metástasis adistancia.

Jewett ha demostrado que el 50% de laspróstatas sospechosas con zonas induradas sonportadoras de neoplasia; lo cual quiere decir,en otras palabras, que un nódulo prostáticoindurado tiene el 50o¡. de probabilidades deno ser un carcinoma.

Kaufman, da un porcentaje del 74% deconcordancia entre el tacto rectal y la histo­patología, cuando de una serie excluye losestadíos III y IV, la cifra desciende a un52%.

En favor del tacto rectal están su sencillez,inocuidad y el estar al alcance del médicogeneral, lo cual permite que se emplee comomedio exploratorio en las revisiones perió­dicas por arriba de los 40 años.

EXAMENES DE LABORATORIODesde hace muchos años, a la fosfatasa

ácida se le ha considerado una prueba casipatognomónica de carcinoma prostático,encontrándose elevada en sólo 50 a 70%

.de los pacientes con enfermedad extra­capsular, o sea, en estadios III y IV. Tambiénse eleva en osteogénesis imperfecta, Ca demama, Ca gástrico, cirrosis y otros. Elsimple tacto rectal puede elevar la fosfatasaácida en las siguientes 24 horas después deltacto.

La fosfatasa alcalina frecuentemente estámás elevada que la ácida, pero no es espe­cífica.

Pruebas como la hidroxiprolina y A. C.embriónico, etc., se preconizan como espe­cíficas en el carcinoma de próstata, pero ennuestro medio aún no se tiene experienciasuficiente con ellas; así como otros estudiosen sangre y médula ósea, dehidrogenasaláctica y la misma fosfatasa ácida. Claro queotros exámenes, como determinaciones de

nitrógeno ureico y creatinina, son de enormeutilidad en el manejo de estos pacientes.

EXAMENES RADIOLOGICOS

Serie ósea metastásica:Esta exploración nos mostrará las lesiones

osteoblásticas,osteolíticas o ambas de predo­minio en sacro, espina lumbar, áreas sacroilíacas y otros huesos.

Radiografía de tórax:Mostrará lesiones pulmonares y linfáticas.

Urograma excretor:Examina los huesos visibles que son en los

que predominan las metástasis y evalúa laexcresión y obstrucciones, así como desvia­ciones ureterales ocasionadas por nóduloslinfáticos.

Linfangiografía:Es muy útil cuando otras investigaciones

han resultado negativas, mostrándose losnódulos línfáticos con defectos de llenado.

Sean óseo:Usándose el Tecnesium como radio­

nucleído, se observan áreas de concentraciónmayor por actividad osteogénica.

BIOPSIAMediante la punción con aguja, ya que por

su situación especial la próstata puede serabordada por diferentes vías: retropúbica,transuretral, perineal y transrectal. En nuestromedio la vía transrectal es la más usada.Cuando ésta es negativa, debe repetirse latoma. La punción se lleva a cabo con agujade Vin-Sílverman. En la actualidad hay unmodelo de aguja descartable.

Es importante tener en cuenta que labiopsia negativa no tiene ningún valor. Labiopsia negativa es compatible con cáncer.

Ocasionalmente puede ser necesaria lapráctica de una resección transuretral detejido prostático con la finalidad de obtenermayor cantidad de tejido y así el patólogopuede contar con mayores elementos dejuicio.Está indicada la biopsia en:

a. Diagnóstico y detección precoz.b. Ante diagnóstico clínico "seguro" de

Ca prostático, si es que puede admi­tirse el criterio de seguridad en clínicaoncológica, sin confirmación histo­lógica, antes de practicar la orquiec-

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tomía y/o condenarlos "per vitam" atratamiento con estrógenos.

c. Pacientes sin sintomatología urológicaque presentan <.11lagen sospechosa demetastasis en zonas selectivas, columnalumbar y cinturón p~lviano.

d. Pacientes previamente adenomectomi­zados con síndrome prostático residualy tacto sospechoso.

e. Estudiar las modificaciones histológicasdel Ca prostático durante y después deltratamiento con estrógenos, castracióny/o radioterapia.

f. Tumores vesicales de asiento trigonalo cuello, con objeto de descartar lapropagación prostática antes depracticar cirugía radical.

g. Patología de uretra posterior conrepercusión en la esfera genital en unintento de aclarar la posible partici­pación de la glándula prostática.

Las complicaciones que ofrece la biopsiamediante punción son escasas. La perforaciónvesical se manifiesta porque al retirar la agujahay salida de orina. Ligera hematuria en lasmicciones siguientes o bien hematuriaprofusa con coágulos que obligue a lavadosvesicales. Uretrorragia y eventualmentehemospermia si la punción interesa la vesículaseminal. Se han presentado metástasis en elsitio de la punción.

Vemos pues, el papel que en el diagnósticoprecoz del Ca de próstata, enfermedad tangrave y frecuente, puede jugar la biopsia, loque, unido a su sencillez técnica y mínimascomplicaciones, justifica se prodigue suempleo si queremos realizar una terapéuticaeficaz.

TRATAMIENTOA manera de anécdota, podría narrar que

hace algunos meses cuando asistía a unevento científico urológico en los E.E. U. U.le oí decir al Dr. V. Politano, profesor deUrología de muchos años de experiencia,que a él cuando era estudiante de medicina,le enseñaron a tratar el Ca de próstata ydurante muchos años supo cómo hacerlo.Sin embargo, actualmente y con todos losadelantos de la medicina, ya no sabría cómohacerlo. Este comentario lo hacía paraexplicar que con el correr de los años, el

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tratamiento se ha vuelto cada vez más com­plejo, como veremos a continuación.

Estadío I ó ACon resección transuretral más segui­

miento trimestral, con examen físico (tactorectal) y determinaciones de fosfatasas, sepuede obtener una sobrevida igual a la de lapoblación general de la misma edad.

Si existe tumor residual y el estado generaldel paciente es excelente, así como menor de70 ó 75 años, el tratamiento debe hacersecomo en estadío II ó B. Si es mayor de 75años, debe practicarse orquiectomía y admi­nistrarse Etilbestrol.

Estadio 11 ó BEn edad superior a 75 años debe emplearse

orquiectomía o Etilbestrol 3 mg/día.Menores de 75 años con buen estado general,se recomienda prostatectomía radical, siem­pre y cuando no tengan enfermedad pulmo­nar obstructiva crónica, cardiopatía severa uobesidad. Este tipo de cirugía tiene altamorbilidad, tales como impotencia sexual90 a 100"10, incontinencia urinaria, lesionesrectales y estenosis en el sitio de la anasto­mosis. Las alternativas de la cirugía radicalson la radioterapia o la hOlIDonoterapia y elpronóstico es de 73 % de sobrevida a 5 añosy 50% a 10 años.

Estadío III ó CEn mayores de 75 años o con contra­

indicaciones para cirugía o radioterapia,debe usarse etilbestrol u orquiectomía.Menores de 7S años, radioterapia que puedeser mediante radiación externa de 6.500 a7.500 rads en seis a siete semanas o combi­nación de intersticial y externa. La inters­ticial entre 2.500 y 4.000 rads de granos deoro y 4.000 a 5.000 rads de radiaciónexterna.

Las ventajas de la radioterapia sobre lacirugía radical son los mínimos riesgos deincontinencia urinaria e impotencia, y lasdesventajas son las proctitis, cistitis ydermatitis actínicas, con sobrevida de 70%a 5 años.

Estadío IV ó OHormonoterapia que podría ser incluso

la combinación de orquiectomía más estró­genos. Se ha comprobado que aumenta lasobrevida que cuando se usa sólo estrógenos.Los estrógenos pueden incrementar la reten-

clOn de Na con el subsecuente aumento delíquidos y de problemas cardiovasculares, obien, favorecer el tromboembolismo. Laginecomastia, que a veces llega a ser dolorosa,puede obviarse con radioterapia previa en laszonas mamarias.

Como terapia paliativa se usa la radiote­rapia de las áreas esqueléticas dolorosas, obien, el difosfato de Etilbestrol (Honvan), demedio a un gramo diariamente, con el mismofin.

El pronóstico dependerá del tratamientoempleado y de la respuesta al tratamiento,fluctuando entre 10 Y 24% la sobrevida a5 años. El 50% de los pacientes con metás­tasis óseas tendrán una vida promedio de11 meses.

La terapéutica hormonal del Ca depróstata se fundamenta en las observacionesde que el epitelio prostático se atrofia aldisminuir el efecto fisiológico normal de lashormonas androgénicas, por lo que el obje­tivo principal de la hormonoterapia essuprimir los estímulos androgénicos de lapróstata, ya sea: a) suprimiendo la liberaciónde hormona luteinizante hipofisaria;b) Orquiectomía bilateral; c) inhibiendo laesteroidogénesis, y d) inhibición de laacción androgénica en los tejidos afectados.Los estrógenos son los más potentes inhibi­dores de la secreción de gonadotropinas.

Debido a que el 95% de la testosteronaplasmática se origina en el testículo, laorquiectomía bilateral reduce los nivelesplasmáticos de esta hormona a niveles bajos.

Al comparar estas dos formas de trata­miento, estrogenoterapia y orquiectomías,no parece haber diferencia importante sobrela reducción de los niveles de testosteronaplasmática.

De momento no es posible predecir cuálespacientes responderán a la hormonoterapia,sólo el 60% manifiesta remisión, por lo quesigue siendo la principal forma de trata­miento en pacientes con carcinoma metas­tásico de próstata.

Es evidente que todo tratamiento debe dein divi d ualizarse para cada paciente. Laresección transuretral en etapa e podríaeventualmente proporcionar mucha paliacióny finalmente la quimioterapia a base de5-FU, Ciclofosfamida y otros citostáticostodavía no tenemos el tiempo suficiente para

preconizados como verdaderamente eficaces.El tratamiento del dolor podría decirse

que abarca desde la aspirina hasta la cordo­tomía, pasando por los opiáceos.

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