DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISFUNCIÓN ERÉCTILHUGO OSORIORESIDENTE CES

Disfunción eréctil• Inhabilidad persistente para lograr y

mantener una erección suficiente para permitir un desempeño sexual satisfactorio.

• Afecta saludo física y psicológica

• Impacta la calidad de vida

• Sufrimiento de la persona y su pareja

• Riesgo importante de enfermedad cardiovascular.

Epidemiología • Distribución mundial• 52% en edades 40 -70 años. • Correlación entre LUTS/HPB y disfunción en pacientes en

proceso de vejez, comorbilidades en FR

Erección• Fenómeno neuro vasculo tisular bajo

el control hormonal • Incluye: • Dilatación arterial• Relajación de músculo liso trabecular.• Activación del mecanismo veno

oclusivo.

Fisiología de la erección

Flacidez: sinusoides y arteriolas cavernosas tienen alta resistencia.

Erección: relajación del musculo liso ocurre por parasimpático: liberación de óxido nítrico de células endoteliales en la cavernosa.

Engrosamiento de los sinusoides que comprimen las vénulas de salida: limitación de flujo de salida

Aumento de presión intra corporal.

Factores de riesgo

Prostatectomía radical• Prostatectomía radical 25-75%. • PR: daño de nervios cavernosos: pro apoptosis del musculo

liso y pro fibrotico (aumento de colágeno). Baja oxigenación por disminución de paso de sangre a cavernosos

• Valoración pre operatoria de potencia. • Secuela de RT y BT.= crioterapia y HiFU.

Diagnóstico• Clasificar según su origen:• Vasculogénico• Neurogénico• Anatómico• Hormonal • Inducido por drogas. • Psicógeno. • Trauma.

• Hc adecuada

Historia clínica• Relaciones previas. • Estado emocional • Inicio y duración de problema eréctil • Manejo previo • IIEF• Deseo sexual, función eréctil, orgásmica, eyaculación,

penetración, satisfacción. • Dureza • Depresión. • Sx de hipogonadismo, disminución de energía, libido, fatiga • IPSS.(próstata).

• Consenso para determinar: • Evaluación y manejo de riesgo cardiovascular en disfunción

eréctil en pacientes sin enfermedad cardiovascular. • Reevaluación y modificación de recomendaciones previas en

pacientes con riesgo cardiaco asociado a actividad en hombres con enfermedad cardiovascular conocida.

• Enfatizar en ejercicio y test de estrés previo a transcribir tratamiento para disfunción.

• Link entre disfunción y enfermedad cardiovascular.

• Bajo riesgo:• previamente revascularizados, HTA controlada asintomática, válvulas,

disfunción ventricular izquierda y falla cardiaca (I y II) alcanzan 5 Mets.

• Intermedio: 3 Mets. • Prueba de esfuerzo estándar de Bruce (5-6 Mets sin sx , arritmias o

caída de sistólica). • Angina estale, ac de IAM 2-8 semanas sin intervención, NYHA III,

secuela no cardiaca, AIT.

• Alto riesgo: • Angina refractaria, HTA no controlada, falla cardiaca congestiva NYHA 4,

infarto menor 2 semanas sin intervención, arritmia de alto riesgo (tv x ejercicio) desfibrilador o cardiovertor, FA poco controlada, cardiomiopatía hipertrófica con sx severos, estenosis aortica.

Examen físico

TEST DE TUMESCENCIA NOCTURNA Y RIGIDEZ (NPT)• Erección nocturna• 3-5 erecciones de 10-15 min.• REM• Descarta problemas

psicológicos. • 70% rigidez: erección buena• <40% flácida.

TEST DE INYECCIÓN INTRACAVERNOSA

• OK: descarta fuga venosa.• Papaverina, fentolamina, PGE1.• 122 pacientes. • 87 fallaron. • Causas: • Insuficiencia venosa • Imposibilidad para mantenimiento• Perdida de presión • Resistencia

ECOGRAFÍA DOPPLER PENEANA• Pico sistólico >20 cm/s. • Pico de velocidad sistólica normal en reposo 5-15 cm/s.• Velocidad de fin de diástole <3 cm/s• Índice de resistencia >0.8• Medición cada 5 min luego de aplicación intracavernosa hasta

sistólica>35 cms y la de fin de diástole cercana a 0.

• FR independiente de riesgo cardiovascular. • Enfermedad vascular generalizada con: • Velocidad pico sistólico arterial• Grosor de arteria intima medial.• Calcificación de arteria cavernosa. • Diámetro arterias peneana 1-2 mm: coronarias 3-4 mm

(manifestación más temprana.• Alteración: testosterona: expresión de ON, inactivación de ON x

hiperglicemia, liberación de radicales libres

• Individualizar dosis según patología • TriMix (Papaverina 30 mg/ml; Phentolamine 2 mg/ml; PGE-1

10 mcg/ml).• POP radical próstata:0.05 ml. • Enfermedad cardiovascular 0.2 ml.

Predictor de riesgo cardiovascular

• Disfunción endotelial, insuficiencia arterial y enfermedad aterosclerótica.

• Calcificaciones de arterias. • Asociación de calcificaciones arterias peneanas con riesgo

cardiovascular con P <0.05• Espesor de la pared de la arteria y la carga de placa.

Asociación. Caretta et al. Al juntar con valor intima-media carotidea >0.3mm(s=84% y E: 87.5 %)

Chung E et al. Penile Doppler sonographic and clinical characteristics in Peyronie’s disease and/or erectile dysfunction: an analysis of 1500 men with male sexual dysfunction. BJU Int. 2012;110(8):1201–5.

ANGIOGRAFÍA• Reservado para pacientes con sospecha de

lesión oclusiva estenótica que cause insuficiencia arterial.

• Segunda técnica luego de ultrasonido• Cateterización de la pudenda interna para

demostrar extensión y localización de lesión arterial como preparación parra revascularización o bypass.

CAVERNOSOGRAFÍA• Usa inyección de contraste en

cavernosos para detectar defectos veno oclusivos que causan fugas.

• Se puede combinar con manometría de presión.

• Histórico.

RMN• Muestra anatomía peneana de cavernoso y esponjoso. • Albugínea visualizada • Mira dehiscencia de la albugínea y placas. • Se puede usar inyección fármaco estimulante

SILDENAFIL• 1998 • 30-60 min inicio. • No dieta grasa (prolonga absorción) • 25,50,100 mg • En diabéticos alcanza 66% de erecciones y 63% de penetración

exitosa comparada con placebo.

Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al; Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 2):1197-203.Stuckey BG, Jadzinsky MN, Murphy LJ, et al. Sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction inmen with type 1 diabetes: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2003 Feb;26(2):279-84.

TADALAFIL• 2003. • 30 min luego de administración da efecto. • Pico 2 horas. • Mantiene 36 h.• No se afecta con comida • 10-20 mg a demanda.• Diabéticos mejora 64% vs 25% placebo

Saenz de Tejada I, Anglin G, Knight JR, et al. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2002 Dec;25(12):2159-64.

VARDENAFIL• 2003.• 30 min de administración. • Afectado por ingesta grasa. • Dosis 1 y 20 mg. • 10 v + potente que sildenafil in vitro. (no in vivo). • Puede alcanzar hasta 54% efectividad vs 23% de placebo.

Goldstein I, Young JM, Fischer J, et al; Vardenafil Diabetes Study Group. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a multicentre double-blind placebo-controlled fixed-dose study. Diabetes Care 2003 Mar;26(3):777-83.

EN PROSTATECTOMÍA RADICAL CONSERVADORA DE PAQUETE VASCULO NERVIOSO

• Uso diario de sildenafil para tratamiento de disfunción eréctil luego de prostatectomía radical alcanza un rango de 35-75% en cx conservadora de nervios y de 0% en los que no se conservó nervios.

• Mejoró 71% pacientes tratados con tadalafil 20 mg vs 24% de placebo

• Relación exitosa 52% con 20 mg tadalafil vs 26% placebo.

• Vardenafil: • Conservado nervios bilateral 71% con 10 mg y 60% unilateral.

SEGURIDAD• No altercación cardiaca, de hecho mejoran test de ejercicio. • Contraindicación de nitratos: acumulación de GMPc con caída

impredecible de PA perpetuando Hipotensión. • En antihipertensivos, IECAs, ARA II, ca antagonistas, B

bloqueadores y diuréticos da efecto aditivo leve sin contraindicar (ni siquiera en múltiple tratamiento). • Alfa bloqueadores: sildenafil vs doxasosina da hipotensión• Vardenafil no se altera con tamsulosina. • Tadalafil vs doxasosina. Pero no con tamsulosina.

ERECCIÓN AL VACÍO

• No utiliza vías fisiológicas. • Efectividad >90%. • Con el tiempo disminuye hasta 50-64% luego de 2 años. • Efectos adverso: dolor, imposibilidad para eyacular, petequias,

enrojecimiento, entumecimiento (<30%). • Necrosis de piel si deja anillos por >30 min. • Contraindicados en discrasias sanguíneas.

• Ondas de choque de baja intensidad extracorpórea.

• Permite erecciones espontaneas y naturales.

• Induce micro trauma celular.

• Estimula liberación de factores angiogénicos que causan neo vascularización

• Primer estudio de eficacia

• 20 pacientes con disfunción eréctil vasculogénca.

• 18 pacientes con factores de riesgo cardiovasculares.

• Mejoría desde primer mes. Constantes x 6 meses.

• Prospectivo, aleatorizado, ciego, vs placebo. • 112 hombres

• Con y sin medicación. • Clasificación con IIEF-15

• Aleatorizados 51 a LI-ESWT vs 54 placebo • 5 sesiones x 5 semanas. • 29 pacientes de LI-ESWT: penetración sin tto.• 5 pacientes de placebo penetración sin tto.

• Posible cura, necesitan más estudios.

ALPROSTADIL• Intracavernoso. • 5-40 mcg • Satisfacción 87-93% • Complicación: • Dolor 50%. • Erección prolongada 5%• Priapismo %• Fibrosis 2%. • Sistémicos: hipotensión (alta dosis). • CI: hipersensibilidad, riesgo de priapismo, discrasias

sanguíneas.

Sundaram CP, Thomas W, Pryor LE, et al. Long-term follow-up of patients receiving injection therapyfor erectile dysfunction. Urology 1997 Jun;49(6):932-5.

Terapia combinada • Papaverina 20-80 mg: combinación para aumentar eficacia.

Monoterapia poca respuesta.

• Papaverina 7.5-45 mg + fentolamina 0.25-.5 mg

• Papaverina 8-16 mg + fentolamina 0.2-0.4 mg + alprostadil 10-20 mcg

• 20 pacientes

• Superioridad de 3 medicaciones vs 2. (735 vs 28%).

• Iguales efectos adversos y complicaciones.

ALPROSTADIL INTRAURETRAL• 125 – 1000 mcg. • Interacción vascular de uretra y cuerpos cavernosos. • Erección de 30 a 65%. • Anillo constrictor en base de pene mejora eficacia. • Efectos adversos: • Dolor local 29-41%• Mareo + hipotensión 1.9 -14%. • Fibrosis y priapismo <1%. • Sangrado uretral 5%. • ITU 0.2%. • Menos invasivo y menos eficaz que intra cavernosa.

• 82 pacientes con disfunción eréctil sin respuesta a PDE5i. • Marzo 2013 y octubre 2014. • 47 pacientes HTA. 74% mejoraron• 24 DM: 62% mejoraron• 20 ambas. 65% mejoraron• 19: pop PR. 58% mejoraron.

• Seguimiento con cuestionarios IIEF-5/SHIM• 11.3 meses

• Efectos: • Disuria: 29%.

PROTESIS PENEANA• 3ª línea. • Si no hay respuesta a farmacoterapia o

prefieren solución permanente. • 2 tipos: 2 y 3 piezas. • Muchos 3 piezas por ser erección más

“natural”. (reservorio). • 2 piezas: si complicaciones en colocar

reservorio. • Implantación peno escrotal o infra púbica. • Peno escrotal da exposición, pero reservorio a

ciegas. • No en cx previa.

• Infrapúbica: visualización directa de reservorio pero de la bomba más difícil.

• Satisfacción >93% y más de 90% en parejas.

• PR. • Importante parte oncológica, función sexual y urinaria. • La cirugía de combinación de esfínter urinario + prótesis peneana.• Importante seleccionar paciente tablas ICS (continencia) y SHIM

Hay buenos estudios que soportan la cirugía combinada como buena opción para el manejo de estos pacientes con buen porcentaje.

Complicaciones• Mecánicas o infecciosas• MS 700CX/CXRTM and Coloplast Alpha ITM). = a 5 años <5%. • Con antibiótico y buena técnica baja infección a 2-3% • Alto riesgo de infección: • Cx de revisión.• Inmunosuprimidos. • DM • Lesión de médula.