diagnostico y tratamiento de chagas 2010

LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Faustino Torrico, MD, PhD

ENFERMEDAD DE CHAGAS

- El agente causal de la enfermedad de Chagas es un protozoario flagelado, el Trypanosoma cruzi

- La infección es endémica en Latinoamérica donde 12 a 18 millones de personas están actualmente infectadas. La enfermedad de Chagas causa 13.000 a 50.000 muertes cada año

- La transmisión del parasito se realiza esencialmente a través de vector(triatominos) transfusiones o transmisiónvertical

- Clínicamente la enfermedad presenta dos fases: (aguda y crónica) ; la fase crónica tiene tres formas: indeterminada, cardiaca y digestiva.

Faustino Torrico, MsC, PhD

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

CLINICA LABORATORIO

ESPECIFICO

PRUEBAS

PARASITOLOGICAS

PRUEBAS

SEROLOGICAS


Dx DE LABORATORIO


Dx Parasitológico Dx Inmunológico


Ciclo del T. Cruzi en el huesped (I)


Chagas

agudo:

buscar

parásitos

Chagas

crónico:

buscar

anticuerpos


DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO



• DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO

ES EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA , BASADO EN LA DEMOSTRACIÓN

DEL PARÁSITO CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD (EN GENERAL EN LASANGRE) YA SEA POR MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOSPARASITOLÓGICOS DIRECTOS O INDIRECTOS.

En la practica su utilidad se limita al Chagas

agudo y las formas de reactivación de la

enfermedad en los pacientes inmunodeprimidos

y algunas pruebas pueden ser útiles como

criterio de falla terapéuticaFaustino Torrico, MsC, PhD


MÉTODOS PARASITOLÓGICOS

DIRECTOS

EXÁMEN EN FRESCO

GOTA GRUESA

TÉCNICA DE STROUT

MICROHEMATOCRITO O TÉCNICA DEL TUBO CAPILAR (TCC)

MÉTODOS PARASITOLÓGICOS

INDIRECTOS

XENODIAGNÓSTICO

HEMOCULTIVO

• PCR


TUBO CAPILAR


TUBO CAPILAR

Técnica de concentración


40X

TUBO CAPILAR


TUBO CAPILAR


VENTAJAS (TTC)

• Volumen pequeño de sangre (400 ul)

• Elevada sensibilidad en Chagas agudo(90-95%)

• Simple y rápido (15 min.)

• Bajo costo


TÉCNICA DE STROUT


TÉCNICA DE STROUT

INMUNOLOGÍA


EL STROUT

• 5 ml de sangre

• Elevada sensibilidad en Chagas agudo(90-95%)

• Toma 3 a 4 horas el proceso

• Bajo costo


Gota gruesa y extendido


Dx PARASITOLÓGICOMÉTODOS INDIRECTOS

• HEMOCULTIVO

• XENODIAGNÓSTICO

• P.C.R.


- Alta sensibilidad y especificidad en el diagnostico de Chagas agudo

-Técnicas complejas con equipamiento complejos, no siempre

accesibles en terreno

- Elevado costo

- Destinada a laboratorios centrales

- PCR – protocolos aun no estandarizadosFaustino Torrico, MsC, PhD

HEMOCULTIVO


XENODIAGNÓSTICO


USO DE PCR EN EL DX DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS


PCR CHAGAS

• Utilidad indiscutible en el diagnostico de Chagas agudo (por cualquier mecanismo de transmisión) si otras técnicas directas no dan resultados positivos

• Utilidad limitada en el Chagas crónico, pero util en casos de discordancia serológica

• Util para probar efecto terapéutico, si efectuada en paralelo con varias muestras

• Util para fracaso terapéutico Faustino Torrico, MsC, PhD

PCR CHAGAS

PROBLEMAS DE LA PCR:

• No existencia de kits comerciales

• Problemas de estandarización y evaluación de las pruebas existentes

• Costo elevado

PERSPECTIVAS.

. RT- PCR

- PRUEBAS RAPIDAS DE PCR


DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

CHAGAS AGUDO

PRUEBAS PARASITOLOGICAS

PRUEBA SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD RECURSOS DE LAB

OBSERVACIONES

Técnica del tubo capilar o microhematocrito

95 % Próxima a 100% Microscopio centrifuga de tubo capilar

Strout 95% Próxima a 100% Microscopio Centrifuga

Necesita 5 ml sangre

Gota fresca 70- 80 % Próxima a 100% Microscopio

Gota gruesa 50-60 % Próxima a 100% Microscopio Colorantes

Xeno diagnostico 95 a 100 % 100% Microscopio ,Criadero de Vinchucas y gall

Util en investigacion no en el Dx

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

95 a 100 % Proxima al 100% Cen RefriTermocicla equide electrofoequip de revelado

Util en investigacion no en el Dx


DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE LA

INFECCION CHAGASICA AGUDA

(hasta 3 meses después de la probable infección)

DETECCION DE LOS

PARASITOS EN

SANGRE:

• Examen en fresco

seriado (34%)

• Extendido seriado

(40%)

• Gota gruesa seriada

(40-50%)

• Micrométodo seriado

(90-95%)

• Strout (95%)

• Xenodiagnóstico

(100%)

• Hemocultivo seriado

DETECCION DE

ANTICUERPOS:

• Serología IgM

especifica

• Seroconversión IgG - a

IgG+



DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO


Días AñosSemanas

Evolución de la parasitemia y Ac específicos en Chagas

ParasitemiaIgG

IgM

F A S E A G U D A F A S E C R O N I C A


Análisis serológicos para el diagnóstico de

la infección por T. cruzi

• Fijación del complemento*

• Hemaglutinación Indirecta**

• Inmunofluorescéncia Indirecta. ***

• Inmunoensayo Enzimático#

• Aglutinación Directa

• Inmuno Precipitación

Aglutinación de partículas

de Latex

Floculación

Radioinmunoprecipitación

Lisis mediada por el

complemento

Inmunocromatografia

Western Blot

(*) 1913 (**) 1962 (***) 1966 (#) 1972Faustino Torrico, MsC, PhD

Exámenes serológicos para dx de la infección por T. cruzi más utilizados

• Pruebas convencionales

– Inmunofluorescéncia Indirecta (IFI)

– Hemaglutinación indirecta (HAI)

– ELISA


Evaluación de las técnicas

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

98 - 100 %

98 - 99,7 %

96 - 100 % 98 %

98 - 100 % 99 %

ELISA TIF HAI

Métodos Indirectos

Dx Serologico


Inmunofluorescencia indirecta


Técnica de ELISA


Técnica de Hemaglutinación

indirecta (HAI)


Inmunocromatografía (Pruebas rápidas)

– Permite procesar diferentes tipos de muestras

sanguíneas (Plasma, suero, sangre total, Sangre de

cordón)

– puede ser utilizada, por personal bien entrenado, en

el terreno.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA


DIAGNOSTICO DE LE ENFERMEDAD DE CHAGAS CRONICA

Inmunocromatografia (prueba rápida)

- Permite procesar diferentes tipos de muestras sanguíneas ( Suero, plasma, sangre total, sangre de cordón)

- Puede ser utilizada en terreno por personal capacitado.

- Resultado rápido

- Necesidad de confirmación de los positivos por una segunda prueba


PRUEBA DE INMUNOCROMATOGRAFIA


CHAGAS CRONICO RECIENTE


CHAGAS CRONICO

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

Se considera que un individuo esta en la fase

crónica de infección cuando presenta anticuerpos

anti T. cruzi de la clase IgG detectados por medio

de DOS pruebas serológicas de principios distintos

o con diferentes preparaciones antigénicas

PRUEBAS SEROLOGICAS: ELISA convencional,

ELISA recombinante, HAI, IFI, IC, WB, Aglutinación de

partículas Faustino Torrico, MsC, PhD

MUESTRA DE SUERO, PLASMA O SANGRE TOTAL: pruebas ELISA, HAI, IFI, IC

2 pruebas serologica

Ambas reactivas Discordantes Ambas no reactivas

POSITIVO NEGATIVOINDETERMINADO

Repetir las

pruebas

Si permanece

indeterminado

Hacer otras pruebas:

PCR, WB, etc


DIAGNOSTICO SEROLOGICO –CONSIDERACIONES TÉCNICAS

• El diagnostico serológico por medio de dos pruebas permite discriminar un 99 a 100 % de los casos DE Chagas crónico

Siempre existirá un pequeño porcentaje (1 a 2 %) de casos que presenten dificultades diagnósticas

Los laboratorios especializados, como laboratorios de referencia, permiten dilucidar estos casos difíciles

El control de calidad es fundamental en el diagnóstico serológico

NO ES NECESARIO HACER OTRAS PRUEBAS PARA DIAGNOSTICAR INFECCION CRONICA POR T. CRUZI



CHAGAS CRONICO RECIENTE

PRUEBAS SEROLOGICAS

PRUEBA SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

OBSERVACIONES

Hemoaglutinación indirecta

96-98 % 98-99 Personal bien entrenado lectura subjetiva

Inmunoflorescencia indirecta

99 % 97-98 Personal muy bien entrenado capacitado lectura subjetiva

Elisa 99 % 98-99 Personal muy bien entrenado capacitado lectura objetiva

Elisa recombinante 98 % 99-100 Personal muy bien entrenado capacitado lectura objetiva

Inmunocromatografía

98 % 99-100 Posibilidad de procesar en el terreno , se puede conservar el taco como pruebaFaustino Torrico, MsC, PhD

DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE LA INFECCION

CHAGASICA INDETERMINADA Y CRONICA

(Después de los 3 meses de la probable infección)

DETECCION DE LOS PARASITOS

EN SANGRE:

• En general son pruebas poco

útiles , con sensibilidad inferior

al 50 por ciento.

• En estas fases de la infección

una prueba parasitológica

negativa, no excluye , en

ningún caso una infección y

una prueba parasitológica

positiva no indica un riesgo o

un daño mayor

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

• Lo indicado para el diagnostico

laboratorial en estas fases de la

infección son las pruebas

serológicas que son

establemente POSITIVAS (

detección de IgG).

• Se recomiendo al menos dos y si

posible tres pruebas serológicas

que den un resultado

concordante.

• La sensibilidad del

serodiagnóstico, utilizado así

tiene una sensibilidad del 98 a 99

%.


TRATAMIENTO

ESPECIFICO DEL

PACIENTE ADULTO

CON CHAGAS

CRONICO


Indicaciones del tratamiento específico contra la

infección chagásica

• Forma aguda de cualquier naturaleza (incluye

exacerbaciones en inmunocomprometidos)

• Forma indeterminada en niños y adolecentes

• Forma indeterminada en adultos y Formas con

lesiones incipiente asintomática

• Accidentes de laboratorio o quirurgicos

• Transplantes de órganos


CONDICIONES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL CHAGAS CRONICO RECIENTE INFANTIL

UN CORRECTO DIAGNOSTICO: Serología positiva, cumpliendo las recomendaciones de la OPS ( dos pruebas serológicas con resultados concordantes positivos)

Ausencia de riesgo de re-infección

Evaluación clínica correcta ( el paciente se encuentra con Chagas crónico en fase indeterminada o cardiaca leve

Posibilidad de cumplir con los 60 días del tratamiento y de ubicar al paciente si no retorna a la consulta

Accesibilidad a los Servicios de Salud

Firma de CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO


precauciones del tratamiento• Es fundamental la supervisión médica durante el período de tratamiento (consulta médica cada 7 a 15 días durante el tratamiento)

• Abstención de bebidas alcohólicas, aún en cantidades mínimas, y la toma de otros medicamentos

• En ningún caso se debe exceder la dosis prescrita y si el paciente olvidó tomar una dosis NO debe, en ningún caso, tomar una dosis doble para recuperar la olvidada

• En caso de presentación de manifestaciones de intolerancia (exantema, fiebre, neurotoxicidad, etc.) se recomienda la suspensión inmediata del medicamento y tratamiento sintomático e higiénico-dietético de acuerdo al cuadro clínico

• Solicitar controles de laboratorio (Hemograma - Uremia _ Transaminasas) si hay sospecha de daño renal, hepático o hematológico)


Contraindicaciones del tratamiento

• Imposibilidad de un seguimiento médico !!!

• Mujer embarazada o lactante !!!

• Antecedentes de convulsiones , epilepsia ?

• Tuberculosis

• Insuficiencia renal

• Insuficiencia hepática En lo posible evitar la administración de otros

medicamentos durante el tratamiento con benznidazol


CUANDO NO INICIAR TRATAMIENTO?

• No se debe iniciar tratamiento si el personal de salud no esta capacitado para el mismo

• No se debe iniciar tratamiento si los padres de los niños no adhieren al mismo

• No se debe iniciar tratamiento si la supervisión del mismo por personal de salud capacitado no esta garantizada

• No se debe iniciar tratamiento si no se sigue estrictamente un protocolo

• No se debe iniciar tratamiento en una comunidad si la accesibilidad a un tercer nivel no esta previamente acordada


TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO


“dadas las realidades epidemiológicas de cada país, se ha establecido el consenso que las personas con enfermedad de Chagas Crónica (individuos con serología positiva para Chagas) deben ser tratadas con medicamentos específicos”.

WHO Technical Report

Series

905

CONTROL OF CHAGAS

DISEASE

A Second report of the

WHO Expert Committee

(2002)


Tratamiento especifico de la enfermedad de Chagas (OMS, Ginebra 2002)

• Los beneficios generales aportados por el benznidazol en las fases aguda y crónica de la enfermedad de Chagas indican que se debe recomendar el tratamiento con este fármaco en todo paciente con serología positiva

Recientemente se ha consensuado que los pacientes con

enfermedad de Chagas crónica deben ser tratados con

medicamentos parasiticidas

Esto se basa en al observacion que el parasito

puede ser encontrado en las lesiones cronicas

cardiacas

WHO Technical Report

Series

905

CONTROL OF CHAGAS

DISEASE

A

Second report of the

WHO Expert Committee

(2002)


TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

BENZNIDAZOL

Este medicamento, hasta hace poco, era el único

disponible en el mercado.

Existe una mayor experiencia en la utilización del

Benznidazol en el tratamiento de Chagas.


EL MEDICAMENTO (BENZNIDAZOL)

Duración del tratamiento:

60 días en total

Forma de toma del medicamento:

Repartir en dos tomas diarias (la mitad por la mañana y la otra mitad por la noche de preferencia después de las comidas )

ATENCIÓN: SI EN ALGUN CASO SE OLVIDA DE TOMAR EL MEDICAMENTO ESTA ESTRICTAMENTE PROHIBIDODAR EL DOBLE O EL TRIPLE DE LA CANTIDAD INDICADA PARA RECUPERAR LO OLVIDADO


TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA INFECCION POR TRYPANOSOMA CRUZI:

• MEDICAMENTO:

Benznidazol (MR Radanil, Rochagan, Ragonil): Se presenta comercialmente en comprimidos de 100 mg.

DOSIS:

5 mg/kg/día, vía oral en dos tomas, (cada 12 horas, durante 60 días


TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA INFECCION POR TRYPANOSOMA CRUZI:

• MEDICAMENTO:

Nifurtimox (MR Lampit): Se presenta comercialmente en comprimidos de 120 mg.

• DOSIS:

10 mg/kg/día, vía oral en dos tomas, (cada 12

horas), durante 60 días


VIGILANCIA DE LAS

REACCIONES

ADVERSAS


CUAL ES EL RIESGO DEL TRATAMIENTO?

LA REACCION ADVERSA:

LEVE ( 94 %),

MODERADA (5%)

GRAVE (< 1 %)


EFECTOS ADVERSOS DEL BENZNIDAZOL


EFECTOS ADVERSOS AL BENZNIDAZOL

• Aproximadamente un 25 % a 40 % de los adultos) desarrollarán un efecto adverso durante el tratamiento

• Los efectos adversos son más frecuentes y más severos a medida que avanza la edad.

• Menos del 5 % de los adultos tratados deben suspender el tratamiento definitivamente debido a un efecto adverso


SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA AL BENZNIDAZOL

• Exantema de diverso tipo.

• Fiebre

• Hipoplasia o aplasia medular (granulocitopenia).

• Fenómeno neurotóxico periféricos y/o centrales(anorexia, irritabilidad, insomnio, temblores, pérdida de equilibrio y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad, parestesias).

• Transtornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia

Si la intolerancia persiste, se debe suspender definitivamente la

administración del benznidazoly reiniciar el tratamiento con

nifurtimox, luego de treinta (30) días de suspensión.Faustino Torrico, MsC, PhD

El problema de Stenven Jhonson

Se han observado, en Bolivia, reacciones cutáneas adversas severas, tipo Steven Jhonson,, que pueden llevar a la muerte del paciente:

Inicio con fiebre (39 – 40 °C), malestar general, cefalea, dolor de garganta, dolores articulares…

Sobre todo en niñAs mayores de 10 años


SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO DE FORMA INMEDIATA SI EL NÑO PRESENTA:

Fiebre

Adenopatías dolorosas

Erupción cutánea

Dolores articulares


CRITERIO DE CURA:

El único criterio de cura, a la fecha existente esla negativización de la serología, sin embargo el médico debe saber e informar al paciente que esta puede tardar varios años después del tratamiento en negativizarse, por lo que no se debe dar falsas esperanza al paciente en este tema.


graciasFaustino Torrico, MsC, PhD

diagnostico y tratamiento de chagas 2010

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