Natalia Jimeno Profesor Ayudante de Psiquiatra. Recepcin: 09-04-02 / Aceptacin: 29-04-02

Universidad

de

Bulnes Valladolid.

INTRODUCCINEn primer lugar deseara expresar mi agradecimiento a los organizadores de este curso por su amable invitacin a participar en el mismo. El tema de mi presentacin es efectivamente el diagnstico sindrmico de la esquizofrenia, entendiendo por tal aqul basado en el sndrome o sndromes que presenta un individuo en un momento dado. Sndrome es para Scharfetter1 una combinacin tpica de sntomas y signos, aadiramos nosotros que aparece en forma de cuadro (que forzosamente no ha de ser casual). Hablamos pues, en psiquiatra, de sndromes depresivos, ansiosos, demenciales o psicticos. Son estos ltimos los correspondientes a la enfermedad que nos ocupa, la esquizofrenia. Siguiendo a Jimeno Valds2, consideramos que un signo expresa un indicio de la presencia actual o pasada de alguna cosa o algn suceso, si bien en patologa general es tambin cualquier manifestacin o modificacin del organismo que exploramos, que puede ser identificada sensoperceptivamente y que es expresin directa del trastorno, sobre todo de tipo funcional. Sntoma es en cambio, para el mismo autor2, la menor unidad de observacin mdica con sentido clnico, e interpretable o integrable en un constructo conceptual que es la entidad morbosa clnica sea un sndrome o una entidad nosolgica, en nuestro caso psicopatolgica. Se trata pues de un trastorno o disfuncin no descomponible en otras unidades o trastornos menores de tipo psquico, y que puede ser identificado mediante las tcnicas clnicas habituales de observacin o exploracin, incluida, desde luego, la comunicacin de las vivencias internas del paciente. En resumen, podemos afirmar que el signo se expresa ms corporalmente y el sntoma ms psquico. El signo se observa, el sntoma exige adems una comunicacin.

SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ESQUIZOFRENIAEl estudio de las manifestaciones de la esquizofrenia puede ligarse directamente al concepto y diagnstico de la misma, de tal forma que segn los criterios diagnsticos empleados (sean de Kraepelin, o Bleuler, o del grupo de San Luis, o los criterios RDC, o las sucesivas versiones de la CIE o DSM), tal o cual sntoma tendr un mayor o menor peso especfico. En todo caso, en lo que la mayora por no decir todos los autores coinciden es en la heterogeneidad de la enfermedad, que puede expresarse por manifestaciones en las ms diversas funciones psicopatolgicas. O dicho con otras palabras, la amplia gama de posibles sntomas de la esquizofrenia supone un estudio en profundidad de la psicopatologa misma. Revisemos brevemente los sntomas de la esquizofrenia sealados por algunos autores y clasificaciones relevantes, que se muestran en las tablas 1 a 5. Hemos seleccionado las aportaciones de Kraepelin, Bleuler y Schneider tomado de Colodrn3, Crow4, Andreasen5, CIE-106 y DSM-IV7. La historia conceptual de muchos de estos sntomas ha sido magnficamente desarrollada por Berrios8.

En el esplndido libro de Colodrn3 sobre el sndrome de Kraepelin-Bleuler, cuyo acertado ttulo subraya el carcter sindrmico de la enfermedad que nos ocupa, se clasifican los sntomas en trastornos de la sensopercepcin, del pensamiento, del lenguaje, de la afectividad, conativomotores, delusin, despersonalizacin y manifestaciones somticas; a los que pueden sumarse los trastornos de la conducta. Recomiendo su lectura a las personas interesadas en el tema, y tan slo deseo destacar aqu algunos aspectos expuestos:

Respecto los trastornos de la sensopercepcin, cabe subrayar la dificultad en distinguir si lo que el paciente relata fue percibido o pensado. El flujo inconexo, deshilvanado e inconsecuente del pensamiento, con frecuente adherencia a los detalles. El denominado por el autor pensamiento agolpado (Gedankendraengen), que se produce cuando los pensamientos desordenados se agolpan en la conciencia e impulsan a un hablar atosigado, y que puede originar bloqueos si el lenguaje no alcanza a dar salida a la gran cantidad de material acumulado. En los trastornos del lenguaje enumera un gran nmero de sntomas, agrupados en perturbaciones de la evocacin de las palabras, del discurso y del pensamiento. Adems el lenguaje crea una distancia inmediata entre el enfermo y quien le escucha... donde lo comn adquiere un tinte inescrutable y lo inescrutable se disfraza de comedia3. Apoya la diferencia entre delusin (en alemn Wahn), como trastorno del juicio que cursa con claridad de conciencia, caracterstico de las esquizofrenias, y delirio (el delirium latino), como trastorno de la conciencia. Indica adems que la delusin es habitualmente egocntrica: cuanto ocurre se refiere al enfermo. En cuanto a la afectividad, los pacientes se sienten espectadores de su entorno, como si nada les concerniera. No hay frialdad en el esquizofrnico, y s una respuesta emocional incomprensible, porque incomprensible es el significado nuevo que han cobrado las personas, las palabras y los objetos. En este apartado menciona el autismo, que se traduce en la dificultad para establecer relaciones amistosas, circunspeccin y falta de inters por actividades sociales.

Los trastornos conativomotores, como acinesia, negativismo, obediencia automtica, estereotipias, etc., caracterizan a la forma catatnica, pero tambin pueden presentarse en mltiples enfermedades de etiologa conocida. La despersonalizacin se vivencia como sensaciones de irrealidad o ensoacin, y extraeza frente a los suyos. Pensamos nosotros que es ste un sntoma muy importante, tanto por su importancia psicopatolgica y diagnstica como por el sufrimiento que proporciona. En estos pacientes se han descrito todo tipo de manifestaciones somticas (metablicas, intestinales, vasomotoras, etc.), entre los que se cuentan los movimientos involuntarios de la cara, boca y hombros observados por Kraepelin.

Nos hemos referido hasta ahora a algunos los sntomas de la enfermedad, y es el momento de realizar algunos comentarios sobre los signos de la esquizofrenia. En trminos generales puede afirmarse que hasta la fecha prcticamente no se han identificado signos en psiquiatra, al menos en relacin con el nmero de sntomas psicopatolgicos o respecto los signos de otras enfermedades mdicas. Puede exceptuarse quiz del signo de la almohada psquica, caracterstico de los estados catatnicos. Sin embargo, recientemente Jimeno Valds1 propone una serie de signos que pueden aparecer en diversos cuadros psiquitricos, por ejemplo la rigidez muscular e hipertermia de la catatona, o la disarmona en los movimientos durante la marcha de los esquizofrnicos, o la prdida de cadencia, tono y ritmo adecuado de su lenguaje. Otros signos posibles seran ciertos trastornos psicomotores finos estudiados por medio

de tcnicas y anlisis especficos, como la prueba de Generacin de Ritmos Aleatorios, aplicada por ordenador, que hemos desarrollado en nuestro grupo de investigacin9. Qu sntomas precisamos para realizar el diagnstico de esquizofrenia? Tengamos en cuenta en primer lugar que ningn sntoma psicopatolgico aislado, considerado en s, resulta sin ms anormal o incluso morboso, ya que todos ellos pueden encontrarse tambin en el sujeto sano bajo determinadas circunstancias, incluso las alucinaciones1. Y solamente cuando surgen con unas determinadas gravedad, densidad, frecuencia, conexin y persistencia (consideradas con arreglo a la situacin biogrfica y al marco sociocultural) se convierten en patolgicos1. As pues, ha de ser la constelacin de sntomas en las diversas funciones psquicas que presenta un individuo en un momento dado y no la aparicin de sntomas aislados, como delirio o alucinaciones, la que nos puede permitir realizar el diagnstico. Los criterios diagnsticos que en cada ocasin empleemos nos darn la pauta del tipo y nmero de sntomas necesarios para ello, as como, en algunos casos, la duracin mnima requerida de los mismos, y que puede abarcar desde las 2 semanas de los criterios RDC, pasando por 1 mes en la CIE-10, 6 meses en los criterios de San Luis y el DSM-IV hasta los 5 aos de los criterios de Langfeldt.

EL MODELO DE LOS SNTOMAS PSICTICOS BSICOSLa diversidad de sntomas necesarios para realizar el diagnstico de esquizofrenia o al menos de psicosis, desde nuestra perspectiva sindrmica segn los distintos criterios existentes, para los que a veces se requiere una mnima duracin tambin variable, nos obliga a indicar, en buena prctica mdica, el sistema diagnstico empleado en cada momento. Es decir, un paciente puede padecer una esquizofrenia para Schneider pero no para el DSM-IV, por ejemplo. Y uno se pregunta si no existe ninguna caracterstica comn subyacente a la diversidad de cuadros clnicos. Tal vez no sea arriesgado afirmar que la historia de la psiquiatra refleja la historia de la bsqueda de este trastorno fundamental o primario de la esquizofrenia, es decir, aquel trastorno unitario del que derivaran las dems manifestaciones. Este trastorno ha sido identificado por diversos autores con distintos trminos como: apertura o despliegue del arco intencional (Beringer), hipotona de la conciencia (Berze), relajacin de las conexiones asociativas (Bleuler), autismo o prdida del contacto vital con la realidad (Minkowski), codo en la curva de la vitalidad (Reichardt), trastorno del gobierno de la actividad (Gruhle), trastorno de la actividad del yo (Lpez Ibor), etc.10. Segn otros modelos, el trastorno fundamental corresponde al llamado defecto de las funciones ms humanas y superiores del yo, que se expresa sobre todo por la prdida de intereses, motivaciones y relaciones sociales, y en definitiva, del proyecto vital. El concepto se aproxima pues al resultado de la evolucin hacia la invalidez psquica apuntada por Kraepelin, o a la disfuncin social y laboral del DSM-IV. De especial inters en este contexto nos parece el denominado modelo de los sntomas psicticos bsicos, desarrollado en Alemania por Huber, Gross, Sllwold y otros autores, descrito inicialmente para pacientes esquizofrnicos pero que puede aplicarse tambin a otros tipos de psicosis, y con el que trabajamos en los ltimos aos. El modelo surge de la descripcin de Huber11 en los aos cincuenta de la esquizofrenia cenestoptica (coensthetische Schizophrenie), con predominio de alucinaciones de este tipo, y que se relacion con atrofias en la zona dienceflica. Los sntomas bsicos prximos al sustrato (Substratnahe Basissymptome), son para Huber12 sntomas psicticos recogidos en esquizofrnicos como vivencias subjetivas primarias, que constituyen la base de los complejos sntomas psicticos finales, y que puede suponerse se encuentran ms prximos al sustrato neurobiolgico que aqullos. Son, pues, sntomas deficitarios, que se expresan como quejas por parte de los pacientes, que desde el punto de vista fenomenolgico coinciden ampliamente con sntomas premonitorios y prodromales prepsicticos, y que en los estadios bsicos reversibles y en el sndrome defectual puro irreversible son percibidos y expresados como deficiencias, carencias o trastornos12. Efectivamente, el autor clasifica los sntomas prepsicticos en precursores y prodromales, y los postpsicticos en estadios bsicos en sentido estricto y defecto puro12. Establece tambin que estos sntomas expresan alteraciones del sistema lmbico, de ah el calificativo de prximos al sustrato. No es objeto de esta presentacin una exposicin ms detallada de este sugestivo modelo, si bien resumiremos sus aspectos ms interesantes, a nuestro juicio:

La existencia en pacientes esquizofrnicos de vivencias subjetivas que se expresan como deficiencias, carencias o trastornos. Se presentan en diversas funciones psicopatolgicas como pensamiento, lenguaje, sensopercepcin, etc. Estas vivencias parecen relacionarse con alteraciones neurofisiolgicas del sistema lmbico, que seran por tanto nucleares o bsicas, y a travs de otras disfunciones del proceso informticocerebral produciran los sntomas psicticos productivos, como alucinaciones o delirios, ms

distantes de la base neurobiolgica y de la alteracin del propio yo, es decir, seran sntomas perifricos respecto al yo. Vase el esquema acerca de los sntomas psicticos bsicos propuesto por Klosterktter14, representado en la figura 1.

Pueden aparecer antes y despus del brote psictico agudo, y su intensidad vara a lo largo del tiempo.

EVALUACIN DE LOS SNTOMAS PSICTICOS BSICOSSe han desarrollado diversos instrumentos para la recogida de los sntomas bsicos, fundamentalmente el Inventario Psicopatolgico de Frankfurt (Frankfurter Beschwerde-Fragebogen) o FBF, y la Escala de Bonn para la Evaluacin de los Sntomas Bsicos (Bonner Skala fr die Beurteilung von Basissymptomen) o BSBAS.

El primero, el Inventario Psicopatolgico de Frankfurt, diseado por Sllwold15, 16, consta en su tercera versin (FBF-3) de 98 tems y 6 preguntas complementarias encabezadas por el epgrafe Me ayuda y me encuentro mejor si, alusivas a las estrategias de afrontamiento ante las quejas subjetivas. Por ltimo se ofrece al paciente la posibilidad de anotar otro tipo de molestias que padezca y que no hayan sido mencionadas en el inventario. Algunas preguntas del FBF-3 son p. ej.:

A veces no puedo hablar bien aunque tengo en la cabeza las palabras que quiero decir. ltimamente al hablar o escribir me cuesta mucho pronunciar frases largas. Como me encuentro mejor es cuando todo sucede de forma regular y acostumbrada. Algunas cosas parece que se mueven al mirarlas, aunque no lo haga de forma especialmente larga o intensa.

Los tems poseen dos respuestas posibles S o No, y se agrupan en diez escalas o subcategoras (Unterkategorien) y cuatro factores, habiendo sido identificados estos ltimos a partir de la elaboracin estadstica. Todas las escalas comprenden diez tems excepto la primera, prdida de control, que agrupa solamente ocho. La composicin del inventario o FBF-3 se refleja en la tabla 8. En otro lugar17 presentamos la traduccin al castellano y validacin de la prueba en poblacin espaola a partir de los resultados obtenidos en 293 exploraciones de pacientes psicticos, pertenecientes a tres grupos diagnsticos (psicosis txicas, reactivas y esquizofrnicas). Se indican las puntuaciones directas y percentiles correspondientes a la puntuacin total y las diversas escalas y factores del FBF-3, y se establece una lnea de corte o de vulnerabilidad para cada uno de los grupos estudiados.

El segundo instrumento, la Escala de Bonn para la Evaluacin de los Sntomas Bsicos o BSBAS, ha sido desarrollada en Bonn por Gross, Huber y colaboradores18. Consiste en una escala heteroaplicada que ha de ser administrada por un explorador experimentado en su utilizacin. La composicin de la escala se muestra en la tabla 9.

Algunos ejemplos de los sntomas recogidos son:

A.3.2.: Disminucin de la tenacidad, resistencia, paciencia. B.2.: Aumento de la excitabilidad e impresionabilidad. C.1.16.: Trastornos de la comprensin de los smbolos (concretismo). D.5.: Sensaciones de corrientes elctricas. E.3.2.: Intolerancia respecto la cafena. F.4.: Esfuerzos para compensar los sntomas mediante la voluntad.

El manual de la prueba explica la esencia de cada uno de los sntomas que deben ser explorados, y los delimita de sntomas parecidos. No tenemos pues frases literales, como en el inventario FBF, sino que la decisin del clnico sobre la presencia o ausencia de los sntomas ha de determinarse conjuntamente con el paciente, en funcin de su percepcin o vivencia de los trastornos, en comparacin con el estado previo de salud. Es decir, se puntan los sntomas que el paciente ha experimentado desde el comienzo de su enfermedad y que antes no padeca, aunque no haya sido percibido por las personas de su entorno. Igualmente, no se evala como presente un sntoma que haya sido referido por los familiares, pero no vivenciado por el sujeto. Se establece pues en este caso una negociacin entre clnico y paciente para nombrar lo que le ocurre a este ltimo19. Podra correrse el riesgo de que el paciente asienta simplemente debido a su propia dificultad en verbalizar un concepto (es decir, un sntoma formado), aun en la ausencia absoluta de acuerdo entre la descripcin del clnico y las experiencias del paciente o sopa primordial, en palabras de los autores19. Sin embargo, las instrucciones de la BSABS indican que debe estimularse al paciente a precisar y dar ejemplos de los sntomas percibidos. Es obligatorio explorar la presencia de todos los items del protocolo, y a tal efecto puede grabarse la conversacin en una cinta magnetofnica. La aplicacin de la escala requiere un tiempo mnimo de 1 hora, y en pacientes psicticos con gran riqueza de sntomas, habitualmente 2 horas, por lo menos. Por ello, el uso de la BSABS queda prcticamente restringido al campo de la investigacin. En nuestra opinin, el inters de las dos pruebas de evaluacin de sntomas bsicos mencionadas, el FBF y la BSABS, es que evalan sntomas que generalmente no pertenecen a la exploracin psicopatolgica clsica, y que por tanto complementan a la misma. Ofrecen, pensamos, una triple utilidad: en primer lugar, recogen sntomas ms nucleares o bsicos, ms prximos a la base neurobiolgica del trastorno. En segundo lugar, contribuyen precisar la duracin de la enfermedad la cual por supuesto no ha de limitarse al perodo que sigue a un brote agudo pues permiten un estudio ms fino de los sntomas prodrmicos. Y efectivamente, la experiencia muestra que con frecuencia el paciente identifica deficiencias, quejas o molestias en diversas funciones (pensamiento, sensopercepcin, lenguaje, etc.) que haba experimentado con anterioridad al primer brote psictico agudo. Por ltimo, la recogida de sntomas ms precisos en cada paciente permite disear tratamientos ms individualizados, es decir, mejor adaptados a las diversas deficiencias de los enfermos. Se trata de programas teraputicos de tipo cognitivo conductual, como el IPT, desarrollado en Berna por el grupo de Roder, Brenner y colaboradores20, 21, y que hemos aplicado en Valladolid, habiendo contribuido a su difusin por medio de la imparticin de seminarios de formacin.

CONCLUSIONES

La esquizofrenia es una enfermedad heterognea que cursa con sntomas (como trastornos de la sensopercepcin, pensamiento, lenguaje, afectividad, conativomotores, conducta, etc.) y signos (como la disarmona en los movimientos durante la marcha de los esquizofrnicos, o la prdida de cadencia, tono y ritmo adecuado de su lenguaje. Ha de ser la constelacin de sntomas y signos en las diversas funciones psquicas que presenta un individuo en un momento dado, y no la aparicin de sntomas aislados, como delirio o alucinaciones, la que nos puede permitir realizar el diagnstico. El trastorno fundamental corresponde al llamado defecto de las funciones ms humanas y superiores del yo, que se expresa sobre todo por la prdida de intereses, motivaciones y relaciones sociales, y en definitiva, del proyecto vital. Este concepto ha sido desarrollado por distintos modelos, entre otros el denominado de los sntomas psicticos bsicos, de Huber y colaboradores, y que seguimos en este trabajo. Los sntomas bsicos prximos al sustrato son, segn el citado modelo, sntomas psicticos recogidos en esquizofrnicos como vivencias subjetivas primarias, que constituyen la base de los complejos sntomas psicticos finales, y que puede suponerse se encuentran ms prximos al sustrato neurobiolgico que aqullos. Los sntomas bsicos se evalan fundamentalmente por medio del Inventario Psicopatolgico de Frankfurt o FBF, y la Escala de Bonn para la Evaluacin de los Sntomas Bsicos o BSBAS. Estos instrumentos complementan pues la exploracin psicopatolgica clsica y facilitan la realizacin de un diagnstico sindrmico ms preciso de la enfermedad. Ofrecen pues una triple utilidad: recogen sntomas ms nucleares o bsicos, contribuyen a establecer la duracin de la enfermedad, y permiten disear tratamientos ms individualizados.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Scharfetter CH. Introduccin a la psicopatologa general. 3.a ed. Morata, Madrid, 1988. 2. Jimeno A. Psicopatologa actual: problemas y conjeturas. Universidad de Valladolid, Valladolid, 1998. 3. Colodrn A. Las esquizofrenias: sndrome de Kraepelin-Bleuler. 2.a ed. Siglo xxi, Madrid, 1990. 4. Crow TJ. Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? Br Med J 1980; 280: 66-68. 5. Andreasen NC, Olsen S. Negative v positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 789-794. 6. Organizacin Mundial de la Salud. CIE- 10. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor, Madrid, 1992. 7. Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM-IV. Masson, Barcelona, 1995. 8. Berrios GE. The history of mental symptoms. Cambridge University Press, Cambridge, 1996. 9. Jimeno N, Jimeno A, Alonso A, Segovia E, Vargas ML. Basic symptoms and cognitive dynamic disorders in schizophrenic patients. Neurology, Psychiatry and Brain Research 1996; 4: 171-178. 10. Jimeno Bulnes N, Jimeno Valds A, Conde Lpez V. Algunos datos sobre el inters del Inventario Psicopatolgico de Frankfurt en el estudio psicopatolgico del sndrome delirante. Actas de la xv Reunin Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. 1991; I: 51-82. ELA. Madrid. 11. Huber G. Die coensthetische Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiatr 1957; 25: 491-520. 12. Huber G. Das Konzept substratnaher Basissymptome und seine Bedeutung fr Theorie und Therapie schizophrener Erkrankungen. Nervenarzt, 1983; 54: 23-32. 13. Jimeno Bulnes, N. Drogas y enfermedad mental. Un estudio sobre las esquizofrenias y psicosis txicas. Secretariado de Publicaciones e Intercambio Cientfico de la Universidad de Valladolid, Valladolid, 1995. 14. Klosterktter J. Assoziationspsychologie versus lernpsychologische Schizophrenietheorie. Fortschr Neurol Psychiatr 1982; 50: 165-170. 15. Sllwold L. Symptome schizophrener Erkrankungen. Uncharakteristische Basisstrungen. Springer, Berlin, 1977.

16. Sllwold L, Huber G. Schizophrene Basisstrungen. Springer, Berln, 1986. 17. Jimeno Bulnes N, Jimeno Valds A, Vargas Aragn ML. El sndrome psictico y el Inventario de Frankfurt. Conceptos y resultados. Springer-Verlag Ibrica, Barcelona, 1996. 18. Gross G, Huber G, Klosterktter J, Linz M. Bonner Skala fr die Beurteilung von Basissymptomen (BSABS: Bonn Scale for the assessment of basic symptoms). Springer, Berln, 1987. 19. Berrios GE, Markov IS, Olivares JM. Retorno a los sntomas mentales: hacia una nueva metateora. Psiquiatra Biolgica 1995; 2: 51-62. 20. Roder V, Brenner HD, Kienzle N, Hodel B. Integriertes Psychologisches Therapieprogramm fr schizophrene Patienten (IPT). Beltz, Weinheim, 1988. 21. Roder V, Jimeno N. Tratamientos logopdico-cognitivos del dficit psictico: el programa IPT. Avances en Salud Mental 1998; 2: 8-14.