5/16/2018 Diagnostico Dolor Agudo - slidepdf.com

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA

JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICASCOORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL

ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA

INCORPORADA A LA UABCMETODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO

PLAN DE CUIDADO NIVEL: Segundo ESPECIALIDAD: Traumatología SERVICIO: Cirugía 

DIAGN STICO M DICO: Politraumatismo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA TAXONOMIA IIDOMINIO12: Confort CLASE 1: Confort FísicoDIAGNÓSTICO (ED-FR-CD): Dolor agudo (00132) Relacionando con: Agentes lesivos físicos: politraumatismo (fractura en fémur derecho, fractura de cubito y radio en brazo

izquierdo, fractura maxilofacial, traumatismo craneoencefálico), alteración motora, dolor agudo articulaciones y músculosaledaños a las fracturas, inmovilidad. Manifestado por: Conducta expresiva, mascara facial, alteración de la percepción deltiempo, deterioro de los procesos del pensamiento, trastornos del sueño. p.349PROBLEMA DE COLABORACIÓN (POSIBLE COMPLICACIÓN DE LA PATOLOGÍA ASOCIADA CON EL DIAGNÓSTICO ENFRO)

Shock NeurogénicoPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL

OBJETIVO: El dolor agudo del señor SPSM disminuirá de una escala de medición basal de 2, llevando a un logro de 4, através de intervenciones de enfermería como administración de medicamentos analgésicos, valoración y localización deldolor, instrucciones al paciente y a la familia, en un periodo de 20 minutos en el HGR No. 20

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC). p.296

RESULTADO: Dolor: Efectos nocivos(2101)

DOMINIO: Salud Percibida (V) CLASE: Sintomatología (V)

INDICADOR (ES)ESCALA (S)DE MEDICI N PUNTACI N DIANA

GC SC MC LC NC BASAL AUMENTAR LOGRO210101 Estado de ánimo alterado 1 2 3 4 5 3 4 4210113 Movilidad física alterada 1 2 3 4 5 3 4 4210114 Falta de paciencia 1 2 3 4 5 2 3 3210114 Higiene personal alterada 1 2 3 4 5 2 3 3210107 Sensación de dolor 1 2 3 4 5 2 3 4020401 Sensación de control 1 2 3 4 5 3 4 4

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CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CAMPO. Fisiológico: Complejo (II) CLASE. Control del dolor (C)INTERVENCI N DE ENFERMER A: Cuidados del paciente encamado (0740)

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTACIÓN

EJECUCIÓN

Fecha Hora Observaciones ComentariosRealizar una valoración exhaustiva del dolor que incluye lalocalización, características, frecuencia, calidad, intensidad yseveridad del dolor.

El realizar una valoración cefalocaudal exhaustiva, permitelocalizar con mayor facilidad los puntos donde existe más dolorpara elaborar un plan de cuidados integral.

20/03/12 07:00Se realizo lavaloracióncefalocaudal.

El procedimientose realizo entredos enfermeros.

Determinar el impacto de dolor sobre la calidad de sueño.La privación de la sueño puede aumentar la percepción deldolor y reducir las capacidades de afrontamiento. 20/03/12 07:00

Se cuestiono alfamiliar sobrecuantas horasdormía elpaciente.

Se valoro lacalidad desueño.

Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran eldolor.

El dolor casi siempre está relacionado debido al distinto gradode afección o destrucción histica es importante que el pacienteidentifique si el dolor ha disminuido o empeorado aun con laaplicación de analgésicos.

20/03/12 07:00 Se observo faciesde dolor

Se valorocefalocaudal

Disminuir factores que precipiten el dolor. Fomenta la relajación y aumenta la sensación de control quepueda reducir la dependenc ia farmacológica.

20/03/12 07:00 Se procedió aeliminar ruidos

El paciente sesintió másconfortable

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que alivie el dolor.La alteración de cualquiera de estas estructuras puedemodificar parcial o totalmente los aspectos relacionados con losmecanismos corporales.

20/03/12 07:00

Con ayuda de unfamiliar semovilizo alpaciente

Ayudar al paciente y la familia a obtener y proporcionar apoyo.

Involucrar al paciente y la familia en intervenciones quedisminuyan el dolor agudo, promoviendo técnicas antiestrésrespiración profunda, visualización. 20/03/12 07:00

Se procediórealizar ciertastécnicas nofarmacológicas

Fue muycansado pero serealizo en untiempo de 15minutos.

Animar al paciente a vigilar su propio dolor.Los cambios en la localización del dolor y características eintensidad del dolor pueden indicar una isquemia o mejoría esimportante que el paciente y la familia vigilen el tipo de dolor.

20/03/12 07:00Refirió doloragudoGeneral.

Se le informo ala esposa.

ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES FUNDAMENTACIÓN EJECUCI NFecha Hora Observaciones Comentarios

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados yanalgésicos correspondientes. 

L a administración de medicamentos reduce el malestarfísico y psicológico asociado con intervenciones dolorosas. 20/03/12 07:00

Se realizo laaplicación deKetorolaco IV.

Disminuyó eldolor delpaciente.

EVALUACION: El señor SPMS disminuyo considerablemente su dolor agudo a través de acciones independientes einterdependientes de enfermería como administración de medicamentos analgésicos, valoración y localización del dolor,instrucciones al paciente y a la familia para vigilancia del dolor.ELABORO: CHRISTIAN ACOSTA, WALTER HERNANDEZ, AZUCENA SANCHEZ REVISO: CARMEN ALICIA VELIZ BENITES FECHA DE ELABORACIÓN: 14/04/12