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INTRODUCCIN

La dificultad diagnstica del paciente que presenta si-multneamente sntomas afectivos y sntomas psicticoses conocida desde hace tiempo, y se mantiene en la ac-tualidad. De hecho, las clasificaciones diagnsticas ac-tuales de los trastornos psiquitricos DSM-IV-TR1 yCIE-102 mantienen, an hoy da, sus diferencias.

Por una parte surge la duda de si un paciente con sn-tomas afectivos y psicticos es un paciente esquizofr-nico, esquizoafectivo o bipolar con sntomas psicticos.Por otro lado, est el problema sobreaadido de la sub-clasificacin; porque cuando un paciente ya ha sidodiagnosticado de bipolar con sntomas psicticos, tene-mos que decidir si stos son congruentes o incongruen-tes con su estado de nimo.

En la prctica clnica un diagnstico correcto es fun-damental para un adecuado tratamiento del paciente,aunque a veces tenemos la suerte de que distintas en-tidades patolgicas se benefician de un mismo frmaco.En investigacin, para poder comparar los distintos tra-bajos, el acuerdo en los criterios diagnsticos es impres-cindible. Hoy da se disean estudios complejos, se uti-lizan tcnicas sofisticadas y, sin embargo, los clnicosseguimos sin estar de acuerdo en el diagnstico de lospacientes que incluimos en estos trabajos. La conse-

REVISIONES

La dificultad diagnstica del paciente consntomas afectivos y psicticosNieves Basterrechea, Mercedes Zumrragaa, Wendy Dvilab, Aurora Arrea y Mara Isabel Zamalloaa

aHospital Psiquitrico de Zamudio. Servicio Vasco de Salud. Osakidetza. Zamudio. Vizcaya. Espaa.bCassel Hospital. London. United Kingdom.

El diagnstico del paciente en el que coexistensntomas afectivos y sntomas psicticos entraacierta dificultad. En primer lugar tenemos que ver siel paciente tiene un trastorno afectivo, y en segundolugar, si presenta sintomatologa psictica, tenemosque decidir si sta es congruente o no con el estado denimo.

En este artculo se revisa la situacin actual de estetema, y se contrastan las opiniones de distintosautores. Tambin se reflexiona sobre los puntosdonde ms dificultades encontramos a la hora dediagnosticar a estos pacientes, como que presentedelirios persecutorios o sntomas de primer rango deSchneider. Se concluye que son necesarias bases msobjetivas para clasificar a estos pacientes.

Palabras clave:Trastorno bipolar. Psicosis. Sntomas psicticos incongruentes.Sntomas de primer rango de Schneider.

The difficulty of diagnosing patients withboth affective and psychotic symptoms

The diagnosis of patients with both affective andpsychotic symptoms is difficult. Firstly, the presenceof an affective disorder must be identified andsecondly, if psychotic symptoms are found, theircongruence with the emotional state must bedetermined.

The present article reviews current knowledge onthis topic and contrasts the opinions of differentauthors. Reflections are made on the majordifficulties encountered when diagnosing thesepatients, such as the presence of persecutorydelusions or Schneiders first rank symptoms. It isconcluded that more objective bases are required toclassify these patients.

Key words:Bipolar disorder. Psychosis. Mood-incongruent psychotic features.Schneiders first rank symptoms.

225.571

Este estudio ha sido financiado en parte por la ayuda PI 051814 delFondo de Investigacin Sanitaria y Fondos FEDER, y por la ayudaBIO06/LF/006 de la Fundacin BIOEF. W. Dvila tiene una beca deformacin de la Fundacin Alicia Koplowitz.

Correspondencia: Dra. N. Basterreche.Hospital Psiquitrico de Zamudio.Arteaga Auzoa, 45. 48170 Zamudio. Vizcaya. Espaa.Correo electrnico: edurne.basterreche@osakidetza.net

Manuscrito recibido el 5-10-2007 y aceptado el 10-1-2008.

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cuencia puede ser que, con frecuencia, no sabemos conseguridad a qu entidad nosolgica estamos aplicandonuestros resultados.

RECUERDO HISTORICO

Partiendo de la rica tradicin de la medicina grecorro-mana, Arateo de Capadocia (siglo II d.C.) describi lasdistintas fases de la mana, mostrando un detallado co-nocimiento tanto de las formas atenuadas como de lasmanifestaciones psicticas de estos estados afectivos.Estas brillantes observaciones sobre la evolucin de losestados afectivos permanecieron olvidadas durante casidos milenios.

Antes de la publicacin de la tercera edicin del ma-nual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales(DSM-III)3, los pacientes con mana psictica eran amenudo diagnosticados de esquizofrenia. El DSM-III3represent un paso adelante reconociendo las formaspsicticas del trastorno bipolar. Posteriormente, el granreto del DSM-III-R4 fue llevarnos a aceptar la idea deque los pacientes psicticos graves (muchos incluso conformas no congruentes con el estado de nimo), con uncurso bifsico, tenan un trastorno bipolar tipo I. En es-tos ltimos aos se ha ido produciendo un estrechamien-to progresivo de los lmites para el diagnstico de esqui-zofrenia y un ensanchamiento paralelo de los del trastor-no afectivo bipolar. De hecho, pacientes antiguamenteclasificados como esquizofrnicos de buen pronsticohan pasado a convertirse en bipolares de mal pronstico.Estos cambios no son gratuitos, sino que importantestrabajos como el de Cooper et al5, Psychiatric diagno-sis in New-York and London, han introducido criteriosoperativos, han permitido estudios ms fiables y compa-rables entre s y han demostrado que el curso, el prons-tico y la respuesta teraputica de muchos pacientes anti-guamente clasificados como esquizofrnicos se corres-pondan mejor con un trastorno bipolar.

EL PACIENTE AFECTIVO CONSNTOMAS PSICTICOS

La evidencia de los efectos teraputicos del litio hadesempeado un papel fundamental en las modificacio-nes que se han producido en las estrategias diagnsticaspara este tipo de pacientes. Hasta entonces el hecho dediferenciar una mana delirante de una esquizofrenia te-na inters terico, pero en los dos casos el tratamientose limitaba a la prescripcin de neurolpticos.

Taylor et al6 realizaron un importante trabajo elabo-rando un concepto amplio de mana. Establecieron unos

criterios de investigacin para la mana y, aplicndolosa una serie de pacientes, vieron que casi la totalidad delos pacientes que los cumplan estaban diagnosticados,hasta entonces, de esquizofrenia. Pope et al7 demostra-ron, gracias a una importante revisin de la literatura,que los sntomas clsicamente considerados esquizofr-nicos, incluidos los de primer rango de Schneider (pen-samiento audible, voces que discuten o comentan, pasi-vidad somtica, robo y difusin del pensamiento, per-cepcin delirante, etc.), estaban en el 20-50% de losepisodios afectivos y que estos pacientes no se diferen-ciaban de los que no presentaban sntomas psicticospor sus antecedentes familiares, su respuesta al trata-miento ni por su pronstico.

Kendler8, en una revisin sobre este tema, dice quecuando coexisten sntomas afectivos y psicticos, la ma-yor dificultad diagnstica la encontramos cuando estosltimos son del tipo denominado no congruente con elestado de nimo. Adems de resumir los problemas no-solgicos que aparecen con estos pacientes, ese autorpropone tres hiptesis: segn la primera hiptesis, quesera la propuesta por Kraepelin y retomada por elDSM-III3 y por sus revisiones posteriores, las caracte-rsticas psicticas no congruentes con el estado de ni-mo pertenecen al conjunto de los trastornos afectivos.Dentro de esta hiptesis tenemos dos opciones: la opi-nin de autores como Pope et al7, que dicen que no hayjustificacin para subdividir a estos pacientes en con-gruentes o incongruentes, puesto que esta caractersticasemiolgica no tiene valor discriminante, y la del DSM-III3 y sus revisiones posteriores, que defienden la nece-sidad de diferenciar los sntomas psicticos en con-gruentes e incongruentes, puesto que son grupos dife-rentes sobre todo a efectos del pronstico.

La segunda hiptesis sostiene que los trastornos afec-tivos con caractersticas psicticas no congruentes conel estado de nimo son, como se indica en el RDC9, unaforma de trastorno esquizoafectivo y, por tanto, debe-ran ser diferenciados de los trastornos afectivos y lostrastornos esquizofrnicos.

Por ltimo, la tercera hiptesis, de acuerdo con la opi-nin de Bleuler, sostiene que los trastornos del estado denimo con caractersticas psicticas no congruentes conel estado de nimo deben ser incluidos en el grupo delas esquizofrenias.

Las clasificaciones de los trastornos psiquitricos vi-gentes en la actualidad, DSM-IV1 y CIE-102, incluyen aeste tipo de pacientes en categoras diferentes. Por ejem-plo, el DSM-IV-TR1 permite que un paciente bipolarmanifieste sintomatologa psictica y esto, por defini-cin, har que el episodio se considere grave. La sinto-matologa psictica se puede presentar en dos formas,alucinaciones o delirios, y adems se subdividir encongruente e incongruente con el estado de nimo. La

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sintomatologa congruente estar relacionada con el to-no afectivo del paciente y la incongruente no. Dentro dela sintomatologa incongruente se incluyen los deliriosde perjuicio y los sntomas de primer rango de Schnei-der. La CIE-102 nos obliga a hacer el diagnstico detrastorno esquizoafectivo, y no de trastorno bipolar consntomas psicticos incongruentes, cuando estos snto-mas psicticos corresponden a los de primer rango deSchneider.

LOS SNTOMAS PSICTICOSCONGRUENTES Y NO CONGRUENTES

A la hora de clasificar estos sntomas el primer pro-blema con el que nos encontramos es la definicin mis-ma del concepto de congruencia-incongruencia. ElDSM-IV-TR1 define un sntoma psictico como con-gruente si hay una relacin comprensible entre el estadode nimo y el contenido del delirio y/o la alucinacin.Para determinar si existe esta relacin, a menudo, tene-mos que interpretar los temas delirantes o el contenidode las alucinaciones, con el riesgo de error inherente atoda interpretacin. Hay autores, como Tohen et al10,por ejemplo, que consideran un sntoma como incon-gruente, independientemente de su contenido, si corres-ponde a uno de los llamados sntomas de primer rangode Schneider. Por el contrario, Akiskal11 refiere que estetipo de sntomas nunca deben ser considerados como in-congruentes por el mero hecho de pertenecer a los deprimer rango de Schneider.

En segundo lugar, tenemos la cuestin del gran nme-ro de pacientes que presentan, de forma simultnea, sn-tomas congruentes e incongruentes. En el DSM-IV-TR1no se hace alusin a estos pacientes y no hay ningunaindicacin sobre cmo distribuirlos en los dos subgru-pos de pacientes con sntomas psicticos. La consecuen-cia es que cada autor utiliza sus criterios. Tohen et al10clasifican a los pacientes segn el tipo de sntoma quepredomine. Verdoux et al12,13 clasifican a los pacientesen congruentes si tienen al menos un sntoma congruen-te. Toni et al14 clasifican a los pacientes en incongruen-tes si presentan al menos un sntoma incongruente.

Las conclusiones de numerosos estudios sobre pacien-tes manacos con sntomas psicticos indican que el pro-nstico, a medio y largo plazo, de los pacientes bipola-res es menos favorable cuando presentan sntomas psi-cticos no congruentes con el estado de nimo14-17. Lasubdivisin entre los dos tipos de mana psictica pare-ce, pues, justificada. Sin embargo, es indispensable defi-nir, de forma ms precisa, los criterios que permitan ca-tegorizar a los pacientes en uno u otro subtipo de manapsictica.

LA IDEACIN DELIRANTEPERSECUTORIA

La ideacin delirante persecutoria tiene mucho interscuando hablamos del tema que nos ocupa en esta revi-sin. Primero, por su elevada prevalencia en los episo-dios afectivos, Tohen et al10 encuentran delirios perse-cutorios en un 65% de sus pacientes manacos con snto-mas psicticos y Miklowitz18, en un 55%. Segundo, porser el ejemplo que mejor ilustra los problemas que exis-ten por la indefinicin actual de la congruencia-no con-gruencia con el estado de nimo de un sntoma psicti-co.

A menudo se citan los delirios persecutorios comoejemplos de sntomas psicticos no congruentes con elestado de nimo. Sin embargo, hay veces que un snto-ma de este tipo puede ser secundario a un estado de ni-mo megalomanaco y el paciente puede pensar, porejemplo, que los dems le envidian por su superioridady entonces la ideacin persecutoria resulta congruente.Por otra parte, la mana, como se describe en el DSM-IV-TR1, puede cursar con un nimo eufrico, pero tam-bin con un nimo irritable, y un delirio persecutoriopuede no ser congruente con el primer subtipo de manapero s con el segundo. Murphy et al19 ya defendan estepunto de vista.

En cuanto al pronstico, estas observaciones puedentener su importancia, pero los resultados de los distintosestudios no siempre son coincidentes. Ya hemos comen-tado que lo habitual es que en la literatura encontremosque los pacientes con sntomas psicticos congruentestengan mejor pronstico que los pacientes con sntomasincongruentes17. Brockington et al20 observan que den-tro de los sntomas psicticos no congruentes las ideaspersecutorias no se asociaban a un mal pronstico y, sinembargo, los delirios de influencia s. Tohen et al10 re-fieren que si incluimos dentro del grupo de pacientescon sntomas psicticos incongruentes a los pacientesque presentan simultneamente delirios megalomana-cos y delirios persecutorios, no aparecen diferenciaspronsticas al compararlos con los pacientes con snto-mas psicticos congruentes. Quiz esos delirios persecu-torios fueran congruentes en vez de incongruentes o qui-z todos los sntomas incongruentes no tienen el mismopronstico y el de este tipo pudiera ser ms favorablecomo se sealaba en el trabajo de Brockington et al20.

No hemos encontrado en la literatura datos acerca dela frecuencia respectiva de las ideas delirantes persecu-torias, congruentes y no congruentes con el estado denimo, en los episodios manacos. Quiz la proporcinde ideas delirantes persecutorias congruentes con el es-tado de nimo sea mayor de lo que se pensaba y el crite-rio de frecuencia citado en las definiciones de incon-

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gruencia del DSM-IV-TR1 no sea vlido para este tipode ideacin delirante.

SNTOMAS DE PRIMER RANGO DE SCHNEIDER

Hemos observado, a lo largo de esta revisin, que lossntomas de primer rango de Schneider son motivo fre-cuente de confusin y de discordancia entre los distintosautores y los distintos sistemas clasificatorios. No hayque olvidar que Schneider destac que no eran sntomasespecficos de la esquizofrenia y no debieran ser aplica-dos de forma rgida, aunque fueran tiles para llegar asu diagnstico. La esquizofrenia se poda diagnosticaren ausencia de estos sntomas y estos sntomas a su vezpodan aparecer en otros trastornos psiquitricos. Akis-kal21 refiere que uno de los errores ms frecuentes quecometemos los clnicos a la hora de diferenciar un tras-torno esquizofrnico de un trastorno bipolar es, por unaparte, considerar los cuadros clnicos de forma transver-sal y, por otra, dar demasiada importancia a la presenciade los sntomas de primer rango de Schneider.

Ya hemos comentado que Tohen et al10 clasifican lossntomas psicticos como incongruentes, independiente-mente de su contenido, si pertenecen al grupo de primerrango de Schneider. Y an ms, tambin hemos referidoque la CIE-102 nos obliga a hacer un diagnstico de tras-torno esquizoafectivo en vez de trastorno bipolar consntomas psicticos si este tipo de sntomas aparecen.

CONCLUSIONES

Los pacientes bipolares con sntomas psicticos nocongruentes parecen ser un grupo heterogneo. Por unlado, por la ambigedad de los criterios diagnsticospropuestos por las clasificaciones actuales; pero tambinporque quiz todos los sntomas psicticos consideradosno congruentes no tengan el mismo peso en cuanto alpronstico.

Buena parte de las dificultades diagnsticas descritasen este artculo nacen del hecho de no haber podido de-finir unas bases objetivas para explicar la etiopatogeniadel trastorno bipolar. En un intento de hallar sustratosbiolgicos que faciliten la tarea de diagnstico y clasifi-cacin, se han atribuido al trastorno bipolar distintas al-teraciones, entre otras, aquellas que afectan a los diver-sos sistemas de neurotransmisin, singularmente dopa-minrgicos, noradrenrgicos y gabargicos, con algunoslogros indicativos pero todava poco definitivos22-24.

Es necesario aumentar la validez de los diagnsticospsiquitricos y establecer estrategias clasificatorias co-

munes si queremos avanzar en el estudio de la etiopato-genia de estas enfermedades y, por tanto, en su trata-miento.

Los marcadores biolgicos ayudaran en esta cuestiny as la clnica, a veces tan subjetiva, no decidira por ssola a qu subgrupo diagnstico pertenece un pacientedeterminado.

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