19. abordaje cognitivo conductual de los trastornos psicóticos

Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad V

Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad V

Psicoterapia Cognit iva de los Trastornos Ps icót icos :

- T r a t a m i e n t o .- D i s t o r s i o n e s c o g n i t i v a s .- A - B - C .

Abordaje Cognitivo Conductual de los Trastornos Psicóticos

Esquizofrenia F20.9 (DSM-V)A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente duranteuna parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si setrató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):1. Delirios.2. Alucinaciones.3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, elnivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo,las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo delnivel alcanzado antes del inicio.C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seismeses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas(o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas defase activa).


E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia(p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.Especificar si:Los siguientes especificadores del curso de la enfermedad sólo se utilizarándespués de un año de duración del trastorno y si no están en contradiccióncon los criterios de evolución diagnósticos.Primer episodio, actualmente en episodio agudoPrimer episodio, actualmente en remisión parcialPrimer episodio, actualmente en remisión totalEpisodios múltiples, actualmente en episodio agudoEpisodios múltiples, actualmente en remisión parcialEpisodios múltiples, actualmente en remisión totalContinuoNo especificado


PsicoterapiaHistóricamente hubo dos corrientes que se disputaron la

eficacia del tratamiento en los trastornos psicóticos. El modelobiológico y el psicoanálisis.

En los 70´s se concluyó que el psicoanálisis no era eficaz yen algunos casos iatrogénico (incluyendo el culpar a los padresdel paciente).

Los avances en psicofarmacología al respecto hicieron quese perdiera atención sobre la investigación en psicoterapiapara el trastorno.

Sin embargo:

• Entre un 20 a 60% abandonan la medicación.• El 50% de los que interrumpen la psicofarmacología recae al cabo de un año• Entre el 25 y 40% de los pacientes esquizofrénicos continúan con los

síntomas.


El objetivo principal de la PCC es la de manejar mejor susexperiencias psicóticas, apuntando a cambiar o flexibilizar lascreencias sobre las mismas (que llevan a las consecuenciasestresantes).

• Desarrollar una comprensión de la enfermedad.• Identificar factores q exacerben los síntomas (estresores).• Desarrollar el manejo del estrés.• Mejorar adherencia farmacológica.• Mejorar habilidades sociales y familiares.• Reducir riesgo de recaídas.• Tratar comorbilidades (abuso de sustancias u otros trastornos).

Psicoterapia


Tratamiento

El paciente se encuentre estable.

Presente áreas libres de psicosis.

Las alucinaciones y delirios no son impermeables a lasintervenciones.

Los síntomas son exacerbados o atenuados por elcontexto.

Considerar las fallas cognitivas como memoria verbal,concentración, funciones ejecutivas y atención(sesiones de 30 min. por ello).

Es recomendable tener en cuenta:

Abordaje Cognitivo Conductual de los Trastornos PsicóticosTratamiento

Construir la alianza terapéutica

Posiblemente presente un delirio persecutorio.

O por lo general son pacientes descalificados en sudiscurso, lo que genera desconfianza.

Reconstruir primer episodio

Recolectar del primer episodio psicótico y suscircunstancias. Ya que ese episodio marca un patrón.

El delirio representa el dar sentido a la experiencia.


Normalizar la experiencia

Se busca que en las circunstancias del paciente(alucinaciones y delirios) la mayoría de las personastendríamos la misma reacción que ellos.

O sea se busca una continuidad entre normalidad yexperiencia del paciente mas que una ruptura.

Ello des-estimatizar (categorial), disminuyendo lossíntomas estresantes, así como ser mas activos en eltratamiento.

Por lo general se realiza con psicoeducación orientando aavalar la emoción y conducta.


Abordaje de los síntomas específicosDelirios:

Se interviene sobre los estresores o sobre los deliriosmismos.

Respecto a los estresores se debe realizar un análisisfuncional para determinar cuando aparecen. Y esimportante que el paciente pueda detectar cuandoaparecen.

Entrenar modalidades de afrontamiento (por ejemplorelajación o programación de actividades).



Respecto a los delirios se los considera que no soncualitativamente diferentes de los pensamientos de laspersonas sin trastornos, si respecto a su resistencia a sermodificables (cuantitativos).

Los pacientes saltan a conclusiones rápidamente coninformación limitada y sin considerar otras alternativas.

La concepción de distorsión cognitiva de Beck puedeexplicar este proceso (aunque cuantitativamente masrígidas).



Ejemplos:

Identificación predicativa: El sujeto obtiene conclusiones de susexperiencias en base a las conclusiones personales (inferencias).La persona no psicótica obtiene estas conclusiones soloaceptando la identidad del sujeto (lógica aristotélica).

"Messi es un jugador de futbol"."Yo juego al futbol".

"Yo soy Messi".



Atribuciones precipitadas de significado: tiene una baja toleranciaa la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtieneinterpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con granrapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes.

Escuchar voces que le digan “te quieren matar”“Mi madre se enojó conmigo hoy”

“Quiere asesinarme”



Sobreinclusión egocéntrica: Es la tendencia del sujeto aresponder a diferentes situaciones incluyéndolas en un mismoconcepto o patrón cognitivo (sobregeneralización). En donde elpaciente relaciona los acontecimientos del mundo comoreferidos a él mismo (personalización).

Enterarse del asalto a una persona que para el tiene sus características (solo coincidir en no tener hermanos por ejemplo)

“seguro están buscando a gente como yo”Salir armado



Confusión de causas y significados: Otra variación depersonalización. Cuando el sujeto se enfrenta a unacontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utilizauna interpretación relacionada con su autoconcepto.

Enterarse de que un vecino se llama Salvador“¿Cómo que hay otro salvador? Si yo soy Jesús”

“Mi vecino es un impostor”



Desimbolización: El sujeto se cree literalmente el significado delas metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto sedesaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estaspersonas.

Un amigo le dice: “che boludo dale, vamos a jugar al futbol”“Este me esta faltando el respeto, me putea”

“voy a ir solo para vengarme lesionándolo, para que vea que no soy ningún boludo”



Hay que tener en cuenta lo que puede generar nuestrasintervenciones en la idea delirante.

La intervención no difiere demasiado de la estándar paraotros trastornos, o sea: descubrimiento, distanciamientoy cambio de los esquemas, para ello se deben cuestionarlos pensamientos (delirios) y poner a prueba suveracidad.

Se debe comenzar por una idea delirante de menorfuerza o periférica.



Las ideas delirantes no suelen desaparecer pero vanperdiendo fuerza de manera progresiva (mientras masser realizan los experimentos conductuales por ejemplo).


Abordaje de los síntomas específicosAlucinaciones:

Una de las estrategias es buscar la reatribución, quepueda considerar la explicación bioquímica, por medio depsicoeducación (y de normalización) se dan ejemplos dealucinación (consumo de sustancias, estrés intenso).

Discutir contenido de las voces (alucinación auditiva),buscar evidencias para desconfirmarlas.

También se puede entrenar al paciente en elafrontamiento cuando aparecen, involucrarse en unaactividad, escuchar música, relajación, etc. Se busca laidea de que el paciente puede controlarlas.


Abordaje de los síntomas específicosSíntomas negativos:

Redefinir metas: suelen desmotivarse con metas elevadasy a largo plazo, por eso se busca redefinir metas a cortoplazo para pasar a otras o que lo acerquen a una superior.

Agenda de actividades: se trabaja como en la depresión,se incorporan actividades de manera progresiva que allograrlas sean estimulantes.

Entrenamiento en habilidades sociales: se buscadisminuir el aislamiento. Aprender a iniciar unaconversación, expresar opiniones o sentimientos, etc. Esimportante para el trastorno.


Abordaje de los síntomas específicosSíntomas negativos:

También incluye el entrenamiento en habilidades de lavida, como el majeño del dinero, habilidades domesticas,cuidado personal, etc.


Algunas características clínicas a tener en cuenta en laintervención:

• El terapeuta debe ser menos confrontativo respecto a sucognición disfuncional y con cautela promover lasinterpretaciones alternativas.

• Importa mas el reducir el malestar por el delirio que lacreencia inmanente en el mismo.

• Por lo tanto no se cuestiona la experiencia psicótica sinola significación de la misma pero orientada a una mejoremocionalidad y funcionalidad adaptativa (conductual).

A

B

C

Las ideas delirantes frecuentes (interpretaciones de la alucinación)

Alucinación

Consecuencia Emocional

Consecuencia Conductual


Modelo de Chadwick

A

B

C

Mi vecino es amable conmigo solo para tener la posibilidad de abusar de mi

cuando estemos solos en el ascensor

Una voz le dice: «Todo hombre quiere tener sexo con vos»

MiedoConsecuencia

Emocional

No responder a la cordialidad – Evitar salir en horarios que podría encontrarlo

Consecuencia Conductual

Abordaje Cognitivo Conductual de los Trastornos PsicóticosEjemplo (caso clínico)

19. abordaje cognitivo conductual de los trastornos psicóticos

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