diagnóstico de los trastornos neurocognitivos...
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Diagnóstico de los Trastornos Neurocognitivos
Asociados al VIH:
Pruebas Diagnósticas y Otros Cuestionarios
Jose A. Muñoz-Moreno- - -
Fundació Lluita contra la SIDAHospital Universitari Germans Trias i Pujol
- - -Zaragoza, 16 de Junio de 2011
1. Introducción:
Contexto y Relevancia Actual
2. Evaluación:
Pruebas Neuropsicológicas y Diagnóstico
3. Conclusiones
Relevancia Actual
Elevada Incidencia y Prevalencia
Influencia sobre la Calidad de Vida y Variables Clínicas
Falta de Tratamiento (!)
¿Y en España?N=64
Muñoz-Moreno et al, AIDS Res Hum Retroviruses, 2008
N=142
Muñoz-Moreno et al, Mid-Year INS, Helsinki, 2009
Factores de Riesgo
Demográficos / Ambientales Relacionados con el VIH-TARVEdad SIDASexo CD4+ nadirRaza Subtipos VIH (clades)
Nivel escolarización Coinfección VIH/VHCConsumo de tóxicos Interrupciones del TARV
Empleo DiabetesActividad cognitiva Factores riesgo cardiovascular
Genes predisposición cognitiva Plaquetopenia... ...
Consecuencias
Peor Calidad de Vida
Interferencia en Actividades de la Vida Diaria
Peor Adherencia al Tratamiento Antirretroviral
Mayor Fracaso Virológico
Factor de Riesgo de Mortalidad
Woods, 2009
Tozzi, 2003
Sevigny, 2007
Heaton, 2004
Tozzi, 2003
Estudio SEISIDA: Estudio SEISIDA: EvaluaciEvaluacióón de la salud mental y n de la salud mental y
la calidad de vida de las la calidad de vida de las personas con VIHpersonas con VIH
Metodología y muestra
MUESTRA MUESTRA 674 PVIH (nc: 99%, error: 5%)Muestreo no probabilístico 72.4% hombres, 27.2% mujeres, 0.4% transgéneroÁmbito: todo el Estado
Datos demográficos y clínicosBienestar psicológico (GHQ 12)Percepción de alteración neurocognitivaCalidad de vida (ítems MOS-HIV)Adherencia al TARV
INSTRUMENTO INSTRUMENTO
RESULTADOS
Mayor existencia de queja cognitiva asociada a...
Edad (años): 44.6 vs 42.3 (p<0.001)
Recuento CD4+ (céls/μL): 541 vs 591 (p=0.04)
Tiempo con VIH (años): 13.7 vs 12.2 (p=0.04)
TARV (sí/no): 49.6 vs 36.4 (p=0.02)
4 escalas de calidad de vida:
Psicológica / emocional (p<0.001)
Baterías Neuropsicológicas:- Clásicas
- Informatizadas
- Instrumentos breves
Métodos Complementarios:
- Punción lumbar
- Neuroimagen
- Neurofisiología
- Autopsias
Métodos de Evaluación
Métodos de Evaluación
PROS:
Altamente recomendadasAmplia experiencia en neuropsicología clínica
Experiencia creciente en VIH/SIDAPosibilidad de valorar diferentes áreas
Múltiples instrumentos
CONTRAS:
Disponibilidad / accesibilidadTiempo de duración
National Institute of Mental Health, 1990
American Tasks Force, 1991
UNAIDS, 1997
Antinori, 2007
Significant number of reviews and studies recommending
Recomendaciones
Perfil de Afectación
- Perfil neuropsicológico fronto-subcortical ampliamente descrito:
Atención / Memoria de Trabajo FuncionamientoEjecutivo
Velocidad Procesamiento de la Información FluenciaVerbal
Aprendizaje Función Motora
Memoria Verbal
- TMT-A: Trail Making Test - Part A
- GPT: Grooved Pegboard Test
- CVLT-II: California Verbal Learning Test - II
- TMT-B: Trail Making Test - Part B
- WCST: Wisconsin Card Sorting Test
- Stroop's Test
VELOCIDAD PROCESAMIENTO:
FUNCIÓN MOTORA:
MEMORIA VERBAL:
APRENDIZAJE:
FUNCIÓN EJECUTIVA:
Ejemplos
LIMITACIONES PRINCIPALES:
- Necesidad de un profesional especializado
- La experiencia y/o habilidades pueden condicionar los resultados
- Diferentes instrucciones y procesos de corrección
- Pruebas manipulativas (instrumental)
- Duración!
Accesibilidad / Disponibilidad
- NIMH, 1990: 2 recomendaciones
Batería extensa: 7-9 horas
Batería breve: 1-2 horas
- En la actualidad...
Batería extensa: 2-3 horas
Tiempo Requerido
Tiempo Requerido
- NIMH, 1990: 2 recommendations
Extended: 7-9 hours of duration
Brief: 1-2 hours of duration
- Nowadays...
Extended: 2-3 hours of duration
Tiempo Requerido
- NIMH, 1990: 2 recommendations
Extended: 7-9 hours of duration
Brief: 1-2 hours of duration
- Nowadays...
Extended: 2-3 hours of duration
Necesidad Actual de Instrumentos de
Screenings!
Necesidad Actual de Instrumentos de
Screenings!
Aspectos a considerar antes de la exploración neuropsicológica:
La mayoría de cambios pueden ser sutiles!
Pueden estar implicadas diferentes áreas!
A veces no existe queja o percepción de cambios!
Suelen existir múltiples variables confusoras!
La evaluación debe ser precisa y rigurosamente aplicada!
Previamente...
Aspectos a considerar antes de la exploración neuropsicológica:
La mayoría de cambios pueden ser sutiles!
Pueden estar implicadas diferentes áreas!
A veces no existe queja o percepción de cambios!
Suelen existir múltiples variables confusoras!
La evaluación debe ser precisa y rigurosamente aplicada!
Previamente...
Aspectos a considerar antes de la exploración neuropsicológica:
La mayoría de cambios pueden ser sutiles!
Pueden estar implicadas diferentes áreas!
A veces no existe queja o percepción de cambios!
Suelen existir múltiples variables confusoras!
La evaluación debe ser precisa y rigurosamente aplicada!
Previamente...
Aspectos a considerar antes de la exploración neuropsicológica:
La mayoría de cambios pueden ser sutiles!
Pueden estar implicadas diferentes áreas!
A veces no existe queja o percepción de cambios!
Suelen existir múltiples variables confusoras!
La evaluación debe ser precisa y rigurosamente aplicada!
Previamente...
Aspectos a considerar antes de la exploración neuropsicológica:
La mayoría de cambios pueden ser sutiles!
Pueden estar implicadas diferentes áreas!
A veces no existe queja o percepción de cambios!
Suelen existir múltiples variables confusoras!
La evaluación debe ser precisa y rigurosamente aplicada!
Previamente...
Test Reference Duration Pros Cons
HIV Dementia Scale (HDS)
Power et al, JAIDS, 1995*
10-15 min - Instructions- Quantitative score
- Validated for HAD- Low sensitivity
HNRC Screening Carey et al, ClinNeuropsychol, 2004 *
10-15 min - Duration - Availability (pegboard required)- Scarce information
CogState Cysique et al, J Int Neuropsychol Soc , 2006 *
10-15 min - Instructions- Statistical validation
- Availability (purchase?)- Only in English?
Brief NeurocognitiveScreen
Robertson et al, AIDS, 2007 *
10-15 min - Duration- Feasibility (in paper)
- Scarce information
NEU Questionnaire Muñoz-Moreno et al (in development) *
25-30 min- Instructions- Feasibility (in paper)- Statistical validation
- Duration?- Statistical power?
Instrumentos Breves
Test Reference Duration Pros Cons
HIV Dementia Scale (HDS)
Power et al, JAIDS, 1995*
10-15 min - Instructions- Quantitative score
- Validated for HAD- Low sensitivity
HNRC Screening Carey et al, ClinNeuropsychol, 2004 *
10-15 min - Duration - Availability (pegboard required)- Scarce information
CogState Cysique et al, J Int Neuropsychol Soc , 2006 *
10-15 min - Instructions- Statistical validation
- Availability (purchase?)- Only in English?
Brief NeurocognitiveScreen
Robertson et al, AIDS, 2007 *
10-15 min - Duration- Feasibility (in paper)
- Scarce information
NEU Questionnaire Muñoz-Moreno et al (in development) *
25-30 min- Instructions- Feasibility (in paper)- Statistical validation
- Duration?- Statistical power?
Instrumentos Breves
5) Cuestionario NEU (Muñoz-Moreno y cols):
- Breve (25-30 minutos)- Evalúa 7 áreas
- Resultado cuantitativo (no sólo herramienta de screening!)- Adaptado a diagnóstico HAND
- Imprimible (!)- Opción a validación en diferentes idiomas
- Instrucciones y corrección simple
NEU:Instrumento Breve en Desarrollo
- Recomendaciones Grupo Frascati, en
Antinori et al, Neurology, 2007:
Table 1. Criteria for clinical diagnosis of central nervous system disorders in HIV-infected adults and adolescents
Table 2. HAND criteria
Table 3. Examples of tests
Table 4. Guidelines for classifying confounds to HIV-associated neurocognitive disorders
Evaluación Rigurosa
"Evidence of another etiology, including active CNS opportunistic infection or malignancy, psychiatric disorders (e.g., depressive disorder), active alcohol or substance use, or acute or chronic substance withdrawal, must be sought from history, physical and psychiatric examination, and appropriate laboratory and radiologic investigation (e.g., lumbar puncture, neuroimaging). If another potential etiology (e.g., major depression) is present, it is not the cause of the above cognitive, motor, or behavioral symptoms and signs."
Mainly:
- Drug abuse- CNS opportunistic infections
- Psychatric or emotional disorders
Variables Confusoras
- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS):
Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370.
- Beck Depression Inventory (BDI):
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, and Emery G: Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press, New York, 1979.
- State-Trait Anxiety Inventory (STAI):
Spielberger CD, Gorsuch RL, and Lushene RE: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA, 1970.
Estado Emocional
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Golden, 1978
- 14 items- 2 scales
- 1 total scale
Estado Emocional
HIV-Associated Neurocognitive Disorders (HAND)
No Causa Previa
Ausencia de Delirio
Alteración Adquirida en≥ 2 Áreas
Cognitivas
Interferencia en el Func.
Diario / Queja Cognitiva
1) Alteración Neurocognitiva Asintomática (ANI)
No
2) Trastorno Neurocognitivo Leve (MND)
Leve
3) Demencia Asociada al VIH (HAD)
Marcada Marcada
Conclusiones
Las alteraciones neurocognitivas son frecuentes en la infección con VIH/SIDA, y en la era de los HAART la situación no ha mejorado significativamente.
Conclusiones
Las alteraciones neurocognitivas son frecuentes en la infección con VIH/SIDA, y en la era de los HAART la situación no ha mejorado significativamente.
Los trastornos neurocognitivos asociados al VIH han sido descritos consensuadamente y se han propuesto criterios que permiten su diagnóstico.
Conclusiones
Las alteraciones neurocognitivas son frecuentes en la infección con VIH/SIDA, y en la era de los HAART la situación no ha mejorado significativamente.
Los trastornos neurocognitivos asociados al VIH han sido descritos consensuadamente y se han propuesto criterios que permiten su diagnóstico.
El uso de baterías neuropsicológicas ha sido extensamente recomendado, aunque existe una necesidad actual de encontrar nuevos intrumentos de screening, más breves y accesibles, aunque igualmente útiles.