diagnostico de litiasis renoureteral
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Litiasis Renoureteral
Dra. Silvana F. Ciardullo
Medica Especialista en Diagn. Por Imágenes
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Objetivos
� Recordar los métodos de diagnóstico que tienen indicación en la detección, caracterización y seguimiento de la litiasis renoureteral.
� Conocer las indicaciones y contraindicaciones de cada uno de ellos.
� Identificar los hallazgos en imágenes, directos e indirectos, que establecen el diagnóstico de esta patología.
� Aplicar estos conocimientos en la práctica clínica diaria, indicando en cada paciente el algoritmo más apropiado.
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Métodos de Diagnóstico
1. Radiología:
A. Rx Simple de árbol urinario.
B. Radiología contrastada:
• Urograma Excretor o Pielografía Excretora.
• Pielografía Retrógrada.
• Pielografía Anterógrada Percutánea.
2. Ultrasonografía o Ecografía.
3. Tomografía Computada.
4. Resonancia Magnética.
En desuso
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Clasificación según su composición
� Litiasis Cálcica:
� Idiopática: hipercalciuria; hiperuricosuria; hiperoxaluria; etc.
� Secundaria: Hiperoxaluria; Hiperparatiroidismo primario; acidosis tubular renal; Cushing; etc.
� Litiasis de ácido úrico:
� Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: policitemia vera; linfomas; anemia hemolítica.
� Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de proteínas/purinas; sindrome de Fanconi; empleo de uricosúricos.
� Litiasis de xantinas: déficit hereditario de xantino-oxidasa; tratamiento con allopurinol
� Litiasis de estruvita: infecciones por microorganismos ureolíticos(Proteus)
� Litiasis cistínica: manifestación clínica de la cistinuria humana (tubulopatía hereditaria)
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Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores etiológicos asociados
Oxalato de calcio
40-60% Radiopaco 1700-2800 Desórdenes metabólicos (Hipercalciuria; hiperoxaluria)
Hidroxiapatita
20-60% Radiopaco 1200-1600 Sin alteraciones
Brushita 2-4% Radiopaco 1700-2800 …
Ácido Úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 Hiperuricemia o hiperuricosuria
Estruvita 5-15% Radiopaco 600-900 Infecciones renales
Cistina 1-2,5 % Mediana 600-1100 Cistinuria(tubulopatíahereditaria)
Radiographics 2010; 30: 603-623
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1A. Radiografía de Árbol Urinario
Las litiasis coraliformes son fácilmente diagnosticadas en la Rxsimple por su configuración, que representa un molde del sistema pielocalicial y su densidad cálcica.
Litiasis Coraliforme
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1A. Radiografía de Árbol Urinario
� Paciente se sexo masculino de 62 años de edad.
� Consulta por dolor tipo cólico derecho.
� Ecografía renal que muestra dilatación pielocalicial derecha.
� En la Rx simple de árbol urinario se identifica imagen focal ovoidea de densidad cálcica paravertebral derecha (flecha).
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Combinación de los Métodos
Cuando a la ecografía se le agrega la radiografía directa de abdomen, se observa una sensibilidad del 77% y una especificidad del 92%.
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
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1B. Urograma Excretor
Jack W. T Sao, et al.Indinavir Crystalluria
N ENGL J MED 1999; 340:1329
Litiasis por Indinavir
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Litiasis Radiolúcida
Rx Directa Rx 5 minutos Rx 15 minutos
Urograma Excretor:
Sensibilidad: 45% Especificidad: 77%
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Nefrocalcinosis
En la etapa de excreción del UE se demuestra su localización en el parénquima renal:
• Calcificaciones corticales o distróficas
• Calcificaciones medulares o intersticiales
• Calcificaciones intratubulares
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2. Ecografía
� Signo Directo: visualización de la litiasis imagen hiperecogénicacon sombra acústica posterior, sean radiopacos o no.
� Sensibilidad: 37%
� Signo Indirecto: Dilatación del sistema pielocalicial y del uréter proximal a la obstrucción.
� Sensibilidad: 74%
SIGNO DIRECTO SIGNOS INDIRECTOS
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2. Ecografía
VENTAJAS:
� Amplia disponibilidad y bajo costo.
� No tiene contraindicaciones.
� Es la primera elección en niños y embarazadas.
� Diagnóstico diferencial: puede detectar colelitiasis y aneurismas de aorta abdominal.
INCONVENIENTES:
� La visualización directa del cálculo es más difícil cuando su tamaño es menor a 4mm y cuando se localiza los tercios medio y distal del uréter (excepto el segmento intramural) por la interposición de aire intestinal.
� No evalúa la función renal.
� Es operador y equipo dependiente.
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2. Ecografía
Eco Doppler Color:
La evaluación del jet ureteral con doppler color en un corte axial a la altura del trígono vesical, mostrará en el caso de una obstrucción, una asimetría del registro con menor velocidad, amplitud y duración, o incluso ausencia del jet de ese lado.
1. Dilatación pielocalicial 2.Uréter distal dilatado 3. Jet ureteral asimétrico
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3. Tomografía Computada
TC Helicoidal o Multidetector sin contraste:
� Sensibilidad: 94%
� Especificidad: 100%
� VPP: 93-98%
� VPN: 83-97%
Litiasis en tránsito postlitotricia
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3. Tomografía Computada
Hallazgo VPP Incidencia Observación
1. Signo del anillo 90% 50-70% >Litos <5m
2. Dilatación ureteral 60% 60-90% Otras causas
3. Estriación periureteral 100% 60-70% >Drenaje linfático
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3. Tomografía Computada
Hallazgo VPP Incidencia Observación
1. Estriación renal 80% 40-80% >6 días de obstrucción
2. Obliteración del seno renal 70% 60-70% Raro en pacientes jóvenes
3. Aumento del tamaño renal 60% 30-70% Edema aguda
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3. Tomografía Computada
INCONVENIENTES:
� La más importante es la dosis de radiación que recibe el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patología y es probable que el paciente requiera nuevos exámenes o exámenes repetidos.
� Para subsanar este problema se han creado protocolos de baja dosis, con similares especificidad y sensibilidad, y una reducción de la dosis radiante de la mitad (similar a la de un urograma excretor).
VENTAJAS:
� Es un examen de fácil realización.
� La adquisición de un volumen de información de todo el abdomen en una única apnea (60 segundos),
� No requiere preparación aunque es conveniente una retención de orina de una o dos horas.
� No requiere la administración de contraste oral o EV, que podrían dificultar la identificación de un cálculo o su diagnóstico diferencial.
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Comparación de los Métodos
1. Radiología:� Sensibilidad………………..45%� Especificidad………………77%
2. Ecografías:� Sensibilidad
• Litisasis……………………37%
• Uronefrosis………………..74%
• Asimetría “jet ureteral”……81%
� Especificidad……………….90-92%3. TCMD:
� Sensibilidad………………..94-96%� Especificidad………………96-99%
Radiology 2000;217: 792-797
Radiology 2003;228: 319-329
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4. Resonancia Magnética
� Utiliza ondas de radiofrecuencia, no irradia al paciente.
� Es necesaria la colaboración del paciente.
� Para evaluar la función renal es necesario administrar contraste EV, el gadolinio (no es un compuesto iodado).
� Pueden obtenerse imágenes del sistema excretor sin necesidad de administrar un contraste EV: UroRM
� Es una opción en pacientes pediátricos y embarazadas, cuando hay dudas con la ecografía.
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4. Resonancia Magnética
INCONVENIENTES:
� No siempre está disponible.
� Alto costo
� Tiempo de examen: al menos 30 minutos.
� Recordar las contraindicaciones absolutas (P.ej: marcapasos cardíaco; neuroestimuladosres;etc.).
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Cólicorenal
Rx árbol urinario+
Ecografía
Positiva:Litiasis ureteral
Dudosa
Pielo TCSin contraste
LitiasisUretral
TratamientoLitiasis Ureteral
Diagnóstico de Otra patología
Otra Patología
Tratamiento Específico
Algoritmo Diagnóstico
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Conclusiones
1. Actualmente la TCMD sin contraste se considera el goldstandard en el diagnóstico de la litiasis.
2. Teniendo en cuenta la alta incidencidencia de recurrencias, la radiología convencional y contrastada deben considerarse para el seguimiento del paciente.
3. En ciertos escenarios, una Rx de árbol urinario y una ecografía con hallazgos positivos pueden establecer el diagnóstico.
4. En pacientes embarazdas y niños la primera opción es la ecografía, en caso de dudas, puede indicarse la RM, si no existen otras contraindicaciones.