DIAGNÓSTICO DE FIEBRE CHIKUNGUNYA A PARTIR DE UNA CONSULTA POR

ARTRALGIAS

 Mercedes Giner Valero6/11/2015

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MOTIVO DE CONSULTA Y ANAMNESIS  Paciente varón de 45 años que acude a consulta con cita previa solicitando analgésicos por dolor intenso en ambas manos.

AP: Episodios de broncoespasmo aislados. Vasectomía.

• Presenta dolores intensos incapacitantes en ambas manos, incluyendo los dedos. También en pies, tobillos y rodillas.Se acompaña de mialgias generalizadas y sensación de cansancio.

• Refiere que regresó a España hace cinco días procedente de Ecuador donde había permanecido cuatro semanas. A las dos semanas de llegar allí presentó un cuadro de fiebre elevada de 3-4 días de duración, artromialgias, cefaleas intensas, debilidad y rash cutáneo. Acudió a un centro sanitario donde le prescribieron paracetamol.

CASO CLÍNICO

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EXPLORACIÓN

BEG. Afebril.

No signos inflamatorios en articulaciones.

Dolor a la presión en articulaciones IF y MCF de los 3 primeros dedos, carpos y tobillos.

Dolor a la presión conjunta de dedos de pies.

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Fiebre por virus Chikungunya (CHIK).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Poliartritis reumática. Poliartrosis.

Enfermedades infecciosas (Dengue, Leptospirois, Malaria).

CASO CLÍNICO

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CONDUCTA  DIAGNÓSTICA

  Revisión bibliográfica y consulta de la página web del Ministerio de Sanidad.

Dado el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas se determina que no es necesario el aislamiento.

Solicitud de analítica.

Contacto telefónico con Salud Pública. Declaración en Abucasis como EDO : CIE 9.066.3.

Contacto telefónico con la Unidad de Salud Internacional del Hospital de referencia, donde aconsejan remitirlo a la mayor brevedad para estudio. Valorado en esa Unidad al día siguiente, consultan a Reumatología, donde se le prescribe Prednisona 5 mg al día hasta tener los resultados de la analítica.

CASO CLÍNICO

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma y bioquímica normales. Serología VHA, VHB, VHC y VIH negativas.• PCR Chikungunya y PCR Dengue, negativas. • Dengue: IgG positivo e IgM negativo.• Chikungunya: IgG e IgM positivos.  

DIAGNÓSTICO FINALPoliartralgias por fiebre de Chikungunya en fase de resolución / evolución a fase crónica.

TRATAMIENTOTratamiento analgésico (paracetamol de elección). A valorar corticoides según evolución de los síntomas articulares.

CASO CLÍNICO

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EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD A los 2 meses del inicio de los síntomas refiere discreta mejoría, persistiendo cierta astenia y las artralgias, sobre todo en manos.

Dolor lumbar persistente.

Sigue en tratamiento con Paracetamol .

Pendiente analítica de control para valorar la evolución de serologías.

CASO CLÍNICO

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LA FIEBRE CHIKUNGUNYA (CHIK):

Está causada por el virus Chikungunya. (Alfavirus RNA de la familia Togaviridae)

Es transmitida por la picadura de mosquitos Aedes infectados. • Aedes aegypti zonas tropicales y subtropicales • Aedes albopictus zonas más templadas

Ambas especies están implicadas en la transmisión de otras enfermedades, como Dengue, Fiebre Amarilla, Malaria, otros alfavirus…

INTRODUCCIÓN

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AEDES ALBOPICTUS (MOSQUITO TIGRE)

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El mosquito tigre es muy peculiar y relativamente fácil de identificar

• El mosquito tigre es pequeño, negro y con rayas blancas

• El mosquito tigre tiene una raya blanca en la cabeza y en el tórax

• El mosquito tigre tiene rayas blancas en el abdomen y en las patas

CÓMO IDENTIFICAR AL MOSQUITO TIGRE

Atrapa el Tigre _ El Mosquito tigre.html

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• La Fiebre Chinkungunya (CHIK) fue identificada por primera vez en Tanzania en 1952.• Es endémica en África y Sudeste de Asia• En 2007 se produjo un brote en Italia con más de 200 casos transmitido por Aedes Albopictus.• En 2013 se detectan los primeros casos de transmisión autóctona en América y la enfermedad

comenzó su expansión rápidamente en el Caribe y América del Sur. • En 2014 la OMS publicó una serie de recomendaciones para evitar la progresión autóctona de esta

enfermedad.

En  España, uno de los vectores competentes para la transmisión, Aedes albopictus, se detectó por primera vez en Cataluña en 2004 y se ha extendido por toda la costa mediterránea.

Durante el año 2014 se diagnosticaron en España 266 casos de CHIK y en 2015, hasta finales de agosto, 115 casos (todos importados).

El 92% provienen del Caribe y América del Sur.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Distribución del Chinkungunya (CDC; 20 octubre 2015)

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Provincias con presencia del Aedes albopictus. Julio 2015.

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Período de incubación (3-7 días) tras la picadura del mosquito.

La viremia es detectable desde el primer día de comienzo de síntomas, con una media de 5 días (rango máximo: 10 días).

El porcentaje de  individuos  infectados asintomáticos y por  tanto no diagnosticados es del 28% aproximadamente y puede contribuir a la diseminación de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enfermedad aguda (3-10 días)

• Fiebre elevada (39º C)de inicio súbito ,durante 3-5 días.• Poliartralgias severas incapacitantes, artritis y mialgias.

Los tobillos, las muñecas y las articulaciones pequeñas de la mano tienden a ser las más afectadas.

También puede afectar articulaciones más grandes como la rodilla, hombro y columna vertebral.

Se ha descrito artritis migratoria con derrame articular en cerca del 70% de los casos.• Exantema maculopapular (40-75% de los casos).• Cefaleas intensas.• Síntomas gastrointestinales.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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• En la mayoría de los pacientes, los síntomas desaparecen en 1-3 semanas. Sin embargo, algunos pacientes pueden sufrir recaída de los síntomas reumatológicos (por ejemplo, poliartralgia, poliartritis, tenosinovitis) en los meses posteriores.

• Algunos pacientes evolucionan a la fase  crónica  de  la  enfermedad  presentando dolores articulares persistentes durante meses o años.

• También se han descrito secuelas neurológicas, psicológicas y dermatológicas.

• Los individuos mayores y aquellos con trastornos articulares subyacentes reuma y traumatológicos parecen ser más vulnerables para presentar síntomas articulares crónicos.

• La mortalidad es rara y ocurre principalmente en los adultos mayores por complicaciones respiratorias, renales ,cardiacas y hepáticas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

La gravedad del CHIK reside en la afectación masiva de muchos individuos y en la posible cronificación de sus manifestaciones reumáticas que puede tener un importante impacto laboral, social y económico.

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Susceptibilidad

Los individuos no infectados previamente son susceptibles y una vez expuestos a esta infección desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la infección .

Efectos sobre el embarazo

La fiebre de CHIK parece tener una repercusión directa sobre el embarazo, con notificación de abortos espontáneos esporádicos y transmisión maternoinfantil en el período perinatal.

Efecto sobre recién nacidos

Las madres afectadas por la fiebre CHIK en el período perinatal pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidos mediante transmisión vertical. La cesárea no parece prevenir esta transmisión. La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, manifestaciones cutáneas, crisis convulsivas, meningoencefalitis y problemas cardiacos.

POBLACIÓN SUSCEPTIBLE

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La fiebre CHIK puede coexistir con otras enfermedades infecciosas o no.

Se debe tener en cuenta el lugar de residencia, la historia de viajes y el lugar de exposición.

Afecciones reumáticas: Poliartris reumáticas, Poliartrosis

Enfermedades infecciosas: dengue, leptospirosis, malaria, meningitis, artritis postinfecciosa, sarampión, rubeola, parvovirus, enterovirus, y Mayaro

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DENGUE- CHIK

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La confirmación de la fiebre CHIK se realiza mediante cualquiera de las siguientes pruebas:

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

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Todo caso de Chikungunya debe comunicarse a las autoridades de Salud Pública según el procedimiento establecido en cada Comunidad Autónoma.

DEFINICIÓN DE CASO• Criterios clínicos: aparición aguda de fiebre mayor de 38,5ºC, y artralgia grave no explicados por otros diagnósticos clínicos.

•Criterio epidemiológico: Residir o haber visitado áreas endémicas en los 15 días anteriores a la aparición de los síntomas. O bien, la infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos confirmados de fiebre Chikungunya.

CLASIFICACIÓN DE CASOCaso sospechoso: Persona que cumple los criterios clínicos.

Caso probable: Persona que cumple los criterios clínicos Y algún criterio epidemiológico.

Caso  confirmado:  Persona que cumple los criterios clínicos, con o sin criterios epidemiológicos y que cumple algún criterio de confirmación de laboratorio.

ENFERMEDAD  DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

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• No hay ningún medicamento antivírico específico contra virus CHIK. El tratamiento es sintomático.

• El paracetamol es el medicamento de elección, hasta que se descarten otras etiologías como el Dengue.

• Se pueden usar otros analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos o los narcóticos si el paracetamol no proporciona alivio.

• Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los esteroides no están indicados debido a los efectos adversos.

• Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye.

• Se recomienda ejercicio suave y fisioterapia en la fase de recuperación.

• En áreas donde está presente el vector se recomienda medidas par evitar el contacto entre personas .

PRINCIPIOS PARA EL MANEJO CLÍNICO

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Los pacientes infectados por el virus CHIK son el reservorio de la infección y la transmisión tiene lugar a partir de la picadura de un mosquito infectado. Por ello, las medidas de salud pública para reducir la exposición a mosquitos son fundamentales para prevenir la enfermedad.

MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

1. Reducir al mínimo el contacto de vector paciente durante el periodo sintomático o de máxima viremia.

• Protección individual frente a la picadura de mosquitos a través de repelentes eficaces.

También usando mosquiteras en puertas y ventanas y si es necesario en la cama.

• El paciente, así como otros miembros del hogar, han de llevar manga larga para cubrir las extremidades.

• El uso de aire acondicionado y los repelentes eléctricos pueden ayudar a reducir este contacto.

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2. Medidas en la vivienda para reducir al mínimo la población de vectores:

Aumente los esfuerzos para reducir los hábitats larvarios en las viviendas; elimine toda el agua estancada en cualquier clase de contenedor, por ejemplo platos de macetas, alrededor del hogar y en las zonas peridomésticas.

3. Sangre:

Es posible la transmisión hematógena de CHIK, aunque hasta la fecha no se ha descrito ningún caso secundario a transfusión. Como medida preventiva, el Comité Científico para la Seguridad Transfusional (MSSSI), acuerda que las personas provenientes de zonas endémicas, sean excluidas como donantes de sangre durante 28 días desde su regreso, y en caso de presentar o sospechar fiebre de origen CHIK durante su estancia en la zona o a su regreso, se excluirían 6 meses.

MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

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1. Evolución rápida del riesgo de transmisión de Fiebre por virus de Chinkungunya en

España. Centro de coordinación de alertas y emergencias sanitarias. Ministerio de Sanidad (27 de agosto de 2015)

2. Fiebre Chikungunya. Manifestaciones reumáticas de una infección emergente en Europa. Reumatol Clín. 2015;11:161-4.

3. Chikungunya, una enfermedad vírica emergente. Propuesta de un algoritmo de manejo clínico. Semergen. 2015;41:221-5.

4. OPS/CDC. La preparación y la respuesta frente al virus Chikungunya en las Américas. Washington, D.C.: LA OPS, 2011. http:/www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16984& Itemid=&lang=em

5. Protocolos EDO: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicioscientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fdprocedimientos/ protocolos.shtml

REFERENCIAS

Gracias por vuestra atención