DIAGNSTICOEl desarrollo de los mtodos de laboratorio necesarios para el diagnstico definitivo de la infeccin por VIH, ha sido un gran paso de avance, pues las manifestaciones clnicas, aunque sugestivas, no son especficas en ningn estadio de la enfermedad. Conviene recordar que despus de la infeccin con el VIH se producen una aguda viremia y antigenemia, pero con una respuesta demorada de anticuerpos. Las pruebas de laboratorio empleadas para diagnosticar la infeccin por retrovirus humanos, se clasifican en directas e indirectas.Pruebas directasFacilitan el diagnstico precoz de la infeccin, pues permiten detectar la presencia del virus o sus constituyentes (protenas y cido nucleico), aun antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos contra ellos, pero son muy costosas, entre ellas: Antigenemia P24 Cultivo viral Reaccin en cadena de la polimerasaEstas dos ltimas se usan para diagnosticar la infeccin en los nios, junto al western blot, por la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al recin nacido.Pruebas indirectasRevelan la respuesta inmune por parte del husped y estn basadas en pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos en el suero. La presencia de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una exposicin y erradicacin inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador actual.Las pruebas serolgicas son especficas para cada retrovirus (VIH-l, VIH-2), por lo que deben hacerse de forma independiente y son a su vez de varios tipos:1. Prueba de screening. Serologa VIH (ELISA o micro ELISA)2. Prueba confirmatoria. Serologa western blot3. Pruebas suplementarias 4. Pruebas inmunolgicas Exmenes complementarios para el seguimiento evolutivo de la infeccin por VIHEs vital conocer cmo evoluciona la infeccin por VIH, pues aun desde la fase asintomtica puede predecirse hasta dnde ha progresado la enfermedad y, por tanto, el grado de inmunodepresin. Para ello se utilizan las pruebas siguientes:1. Pruebas que miden el nivel de replicacin viral.2. Pruebas de resistencia genotpica y fenotpica.3. Pruebas que miden el nivel inmunolgico del husped ante el virus.4. Pruebas para determinar la repercusin de la infeccin en los diferentes rganos y sistemas (radiografa de trax y senos perinasales, pruebas de funcin heptica, examen de heces fecales, serologa, puncin lumbar, tomografa axial computarizada (TAC), endoscopia)

COMPLICACIONESComo ya se expuso, la infeccin por VIH produce complicaciones en todos los aparatos y sistemas, pero los ms afectados son: el respiratorio, el digestivo y el sistema nervioso central (SNC).Principales complicaciones respiratorias1. Neumona por Pneumocistis carinii. Tos seca, disnea, fiebre; puede evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria. Cianosis, polipnea, auscultacin normal, ruidos crepitantes o roncos diseminados, hipoxemia y otras manifestaciones clnicas.2. Tuberculosis pulmonar. Los pacientes VIH positivos tienen 50 % de riesgo de evolucionar hacia una tuberculosis mientras vivan, con predominio de las formas extrapulmonares (ganglio, pleura, pericardio, meninges). Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en la parte media e inferior de los pulmones.3. Sinusitis de repeticin.Principales complicaciones digestivas1. Cuadro diarreico crnico. Las diarreas por lesin del intestino delgado suelen ser de tipo alta (voluminosa; acuosa); distensin abdominal, gran repercusin ponderal, escasa fiebre, no leucocitos o hemates en el examen de las heces. Hay malabsorcin intestinal. Las lesiones del colon producen un sndrome diarreico bajo, dado por deposiciones pequeas y frecuentes, y dolor de tipo clico; las heces tienen moco, pus y sangre. Son comunes agentes en nuestro medio: Entamoeba histolytica y Escherichia coli.2. Enteropata por VIH. Diarrea crnica en la que no se descubre una causa infecciosa despus de una evaluacin completa del intestino delgado en pacientes con infeccin avanzada por VIH.3. Disfagia Principales complicaciones neurolgicas A.Por infeccin primaria del VIH1. Encefalitis por VIH (demencia por SIDA, atrofia cerebral) Manifestaciones cognoscitivas: alteraciones de la atencin, reduccin de la concentracin, trastornos de la memoria. Alteraciones motoras: lentitud de los movimientos, ataxia, paraplejia. Alteraciones del comportamiento: apata, trastornos de la personalidad, mutismo.2. Meningitis asptica tpica y mielopata vascular B.Por infecciones consecutivas a la inmunodepresin1. Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans Puede ser asintomtica; fiebre, cefalea, signos menngeos y fotofobia como algo caracterstico. A veces adopta una forma tumoral (criptococoma). Exmenes complementarios. Tincin con tinta china y cultivo del lquido cefalorraqudeo (LCR), antgeno criptococcico positivo en el suero y en dicho lquido.2. Neurotoxoplasmosis. La forma clnica ms comn es la de un absceso nico o mltiple, cefalea, fiebre, signos de focalizacin neurolgica (hemiplejia, hemiparesia, ataxia, parlisis de nervios craneales), convulsiones. TAC de crneo con contraste: lesiones nodulares o anulares mltiples o nicas; LCR: moderada hiperproteinorraquia y ligera reaccin celular de tipo mononuclear; serologa antitoxoplasma con resultados positivos.Procesos tumorales asociados al VIH1. Sarcoma de Kaposi. Las lesiones son de forma y color variados (mculas, ppulas, ndulos o placas de color prpura); las ora les aparecen de forma asintomtica o producen dificultad para tragar; la localizacin gastrointestinal es asintomtica o provoca hematemesis; la pulmonar es la ms temida, pues causa una hemoptisis que puede ser mortal (figura).2. Linfoma no Hodgkin y linfoma primario del SNC3. Lesiones tumorales por papiloma virusOtras complicaciones importantes a tener en cuenta1. Wasting disease: sndrome del desgaste o consuncin. Prdida de peso> 10 %; predomina la prdida de masa muscular y se asocia a diarrea y fiebre.2. Leucoplasia vellosa oral Placas blanquecinas en los bordes laterales de la lengua.3. Herpes zoster multidermatoma Lesiones vesiculares agrupadas o arracimadas dolorosas, que siguen el trayecto del nervio.4. Candidiasis oral Lesiones blanquecinas diseminadas en la lengua y orofaringe, que dejan una zona cruenta al desprenderlas. Tambin pueden ser en forma de placas rojas. 5. Dermatitis seborreica e hiperpigmentacin cutnea TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento de la infeccin-enfermedad por VIH es disminuir la replicacin del virus y restablecer el sistema inmunolgico, por lo que descansa en los siguientes pilares:1. Drogas antirretrovirales2. Terapia inmunomoduladora3. Tratamiento de las infecciones oportunistas y tumores4. Quimioprofilaxis primaria y secundaria5. Apoyo nutricional6. Educacin para la salud de forma paulatina y continuada7. Apoyo psicolgico y social Cundo se debe iniciar el tratamiento antirretroviral?Este es otro punto polmico de la enfermedad, pues las diferentes escuelas se basan en criterios no uniformes. As, hay una controversia entre los que se inclinan por tratar tempranamente la afeccin y los que defienden hacerlo en la fase tarda o sintomtica. Los criterios ms utilizados son:1. Todos los pacientes sintomticos o con infecciones oportunistas, independientemente del recuento de CD4 y de la carga viral, deben ser tratados.2. Todos los asintomticos con recuento de CD4 < 500 clulas/mm3 y alta carga viral, deben recibir tratamiento.3. Todos los asintomticos con recuento de CD4 < 500 clulas/mm3 y baja carga viral, deben ser seguidos evolutivamente, sin tratamiento.4. Todo paciente que desee recibir tratamiento, con independencia de su estado clnico, inmunolgico y de su carga viral, debe ser tratado.Combinaciones de medicamentos recomendadas Un inhibidor de proteasas y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nuclesidos anlogos) Un inhibidor de la retrotranscriptasa (no anlogo) y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nuclesidos anlogos) Tres nuclesidos anlogosEs preciso consultar las combinaciones que no deben utilizarse por su poco efecto para reducir considerablemente la replicacin viral o que compiten por el mismo sitio de accinTerapia inmunomoduladoraTiene como objetivo fortalecer y restablecer el sistema inmunolgico con los siguientes medicamentos: Factor de transferencia liofilizado: (bulbo = 1 U) 1 bulbo subcutneo o por va oral, 2 3 veces por semana. Interfern recombinante (bulbo = 3 millones U) 1 bulbo por va intramuscular 3 veces por semana. Ms recientemente, interleuquina II (IL- 2) por via endovenosa (EV) o subcutnea.TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES OPORTUNISTAS.Neumona por Pneumocistis carinii Cotrimoxazole (sulfaprim), 15- 20 mg /75- 100 mg por da, EV o por va oral durante 21 dias Prednisona, 40 mg cada 12 horas por va oral o EV Pentamidina, 4 mg/kg/da EV, por 21 dasTuberculosis pulmonar Combinacion de: Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Sndrome diarreico crnico Antiparasitarios y quimioterpicos segn los grmenes encontrados Antidiarreicos (loperamida, imodium), reasec, elxir paregricoDemencia por SIDA. Atrofia cerebral: Zidovudina (AZT)Meningoencefalitis por Criptococcus neoformansFase aguda Anfotericin B, 0,7 a 1 mg/kg/da Fluconazol, 400 mg diarios, va oral Flusitosina, 100 mglkglda, va oral Itraconazol, 200 mg cada12 horas, va oral .Fase de mantenimiento Fluconazol, 200-400 mg diarios Anfotericn B, va oralNeurotoxoplasmosis: Sulfadiazina, 4 a 6 g diarios (en 4 tomas) + pirimetamina, 50 mg diarios + cido folnico, 10 mg diarios (6 semanas), o clindamicina, 600 mg cada 6 horas por va oral + pirimetamina, 50 mg diarios (6 semanas).Sarcoma de Kaposi Ciruga y radioterapia en las lesiones (mi cas) Interferon a intralesional o sistmico Talidomina (disminuye la angiognesis) Quimioterapia sistmica, preferentemente con vincristina, bleomicina o doxorrubicina AZT (zidovudina)Wasting disease. Sndrome del desgaste: Suplementos nutricionales Megestrol acetato (suspensin de 40 mg/mL) 800 mg Dronabinol (marinol) 2,5 mg, va oral antes de las comidas Hormona del crecimiento, 0,1 mg/kg diario,subcutneo Testosterona, 200 mg por va intramuscular cada 2 semanas Nandrolona .Herpes zoster multidernatoma Interferon intralesional Acyclovir tpico cada 4 horas Acyclovir oral, 200-400 mg cada 8 horas o EV, 5 a10 mg/kg por dosis, cada 8 horas, disuelto en 300 mL de suero fisiolgico a pasar en 1 hora. Analgsicos .Candidiasis oral Nistatina, buchadas 4 veces/da o chupar vulos otrociscos 3 veces/ da. Ketoconazol (200 mg) 1 2 tabletas/da, o Fluconazol, 200 mg diarios/va oral, o Itraconazol, 200 mg diarios/va oral Quimioprofilaxis primaria y secundariaLa quimioprofilaxis tambin ha influido en la prolongacin de la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. Se denomina quimioprofilaxis primaria cuando el enfermo no ha presentado an la infeccin oportunista especfica y, por tanto, puede prevenirse la afeccin. Quimioprofilaxis secundaria es la que se realiza cuando ya el individuo padece la infeccin oportunista especfica y, por consiguiente, su objetivo es evitar la recurrencia. La infeccin por VIH predispone, a su vez, a mltiples infecciones oportunistas, por lo que es imposible desarrollar esquemas de quimioprofilaxis (primaria o secundaria) para todas ellas, si bien hay algunos que han logrado reducir la mortalidad por esa causa.