diabetes y enfermedad renal

7/24/2019 Diabetes y Enfermedad Renal

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DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL

La nefropata o dao renal que ocurre en personas condiabetesse denomina

nefropata diabtica. Esta afeccin es una complicacin de la diabetes

CAUSAS:

Cada rin est compuesto de cientos de miles de unidades pequeas llamadas nefronas.

Estas estructuras filtran la sangre, ayudan a eliminar los residuos del cuerpo y controlan

el equilibrio de lquidos.

En personas con diabetes, las nefronas lentamente se engruesan y, con el tiempo,

resultan cicatrizadas. Los riones comienzan a filtrar y la protena alb!mina" pasa a la

orina. Este dao puede suceder aos antes del comienzo de cualquier sntoma.

El dao renal es ms probable si#

$iene az!car en la sangre no controlado.

$iene %ipertensin arterial.

$iene diabetes tipo & que comenz antes de los '( aos de edad.

$iene familiares que tambin sufren de diabetes y problemas renales.

)uma.

Es de origen afroamericano, estadounidense de origen me*icano o indgena

estadounidense

SNTOMAS:

+ menudo, no %ay sntomas a medida que comienza el dao renal y empeora

lentamente. El dao renal puede comenzar de a &( aos antes del inicio de los

sntomas.

Las personas que tienen nefropata ms gra-e y prolongada crnica" pueden presentar

sntomas como#

)atiga la mayor parte del tiempo

Sensacin de malestar general

Dolor de cabeza

Nuseas y vmitos

napetencia

Hinchazn de las piernas
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003089.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003024.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003117.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003104.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003089.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003024.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003117.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003104.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm


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/icazn en la piel

PRUEBAS Y EXMENES:

El mdico ordenar e*menes para detectar signos de problemas renales.

Con un e*amen urinario, se busca una protena llamada alb!mina filtrada en la

orina.

0emasiada alb!mina en la orina a menudo es un signo de dao renal.

El e*amen tambin se denomina e*amen para microalbuminuria, debido a que

mide cantidades pequeas de alb!mina.

El mdico tambin re-isar la presin arterial, dado que si usted tiene nefropata

diabtica, probablemente tambin padezca %ipertensin arterial.

1nabiopsia del rinse puede ordenar para confirmar el diagnstico o buscar

otras causas de dao renal.

2i usted tiene diabetes, el mdico tambin le re-isar los riones con los

siguientes e*menes de sangre cada ao

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Creatinina en suero

TRATAMIENTO:

Objetivos de control de presin arterial en el paciente con

diabetes y enfermedad renal crnica

La %ipertensin es un factor implicado en la progresin de la E5C con6untamente con

la proteinuria y el mal control del metabolismo %idrocarbonado. En pacientes con

E5C, el ob6eti-o del tratamiento anti%ipertensi-o es triple# reducir la presin arterial,

reducir el riesgo de complicaciones cardio-asculares y retardar la progresin de la

E5C. +lguna re-isin sistemtica estima que el buen control tensional en el diabtico

%ipertenso es de tan solo el &' 78(, aunque da9 tos recientes sealan una tendencia

fa-orable en el control de la %ipertensin arterial

En general, se recomiendan cifras de presin arterial c l n i c a

: &;(g en el paciente con E5C. 2in embargo, la presencia de diabetespuede %acer aconse6able un ob6eti-o tensional algo inferior. La reciente ?ua Europea
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003591.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003907.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003474.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003475.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003591.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003907.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003474.htmhttps://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003475.htm


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sobre >i9 pertensin +rterial8 cifra un ob6eti-o general de presin ar9 terial sistlica

: &;( mm>g para todos los pacientes, incluso para su6etos de alto riesgo, incluyendo

aquellos con diabetes y con E5C. En ancianos, se propone un ob6eti-o ms fle*ible

de &;(9&( mm>g. La +merican 0iabetes +ssociation reco9 mienda en pacientes con

diabetes unos ob6eti-os generales de control de presin arterial de : &;(g8A.

Objetivos de control lipdico en el paciente con diabetes yenfermedad renal crnica

1no de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia,

independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis.

0e acuerdo con las !ltimas ?uas Europeas, los su6etos con E5C deben considerarse

de alto o muy alto riesgo cardio-as9 cular, sin requerir aplicar escalas de riesgo. +s,

la presencia de E5C con )? : A( ml


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!ntiagregacin en el paciente con diabetes y enfermedadrenal crnica

Las guas D0?aconse6an el uso de antiagregantes en pacientes con E5C con riesgo

de complicaciones ateroscle9 rticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere

el beneficio esperado. Esta recomendacin, que se %a generali9 zado al paciente con

diabetes, es de difcil aplicacin clnica cuando el su6eto presenta un )? : A( mlb+&c cuando se determina

mediante cromatografa lquida de alta presin, dando lugar a ni-eles falsamente

ele-ados. /or el contrario, %ay otros factores que pueden produ9 cir un falso descenso en

los ni-eles de >b+&c, como la menor -ida media de los eritrocitos, las transfusiones y

el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina.

Hipoglucemia y enfermedad renal crnica

La E5C es un factor de riesgo para el desarrollo de %ipoglucemia. Los pacientes con

diabetes y E5C, en comparacin con los que no presentan E5C, tienen un riesgodoble de su9 frir una %ipoglucemia gra-e.

En la E5C concurren di-ersas circunstancias predisponentes a la %ipoglucemia. La

mayora de los frmacos antidiabticos pre9 sentan e*crecin renal, por lo que su

semi-ida se incrementa en pacientes con E5C. /or otro lado, la insulina tiene un

aclara9 miento renal, por lo que las necesidades de esta suelen reducirse en presencia de

insuficiencia renal )? : A( ml


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se reduce la masa renal. El riesgo de %ipoglucemia gra-e puede ser particu9 larmente

alto en pacientes en dilisis y en aquellos que sufren neuropata autonmica, en los

que los sntomas de alarma adre9 nrgicos suelen estar ausentes.

/or otro lado, el tratamiento intensi-o de la 0G' se asocia a un incremento del riesgo

de %ipoglucemia gra-eA. +dems, los estudios $%e +ction to Control Cardio-ascular

5isH in 0iabetes +CC50"B, +0I+4CE@ y Veterans Affairs Dia- betes TrialsJ

I+0$J = %an demostrado que la %ipoglucemia gra-e es un marcador de mortalidad

cardio-ascular y total en los pacientes con 0G'.

En consecuencia, a la %ora de planificar el tratamiento anti9 diabtico en pacientes

con E5C es muy importante minimizar el riesgo de episodios de %ipoglucemia

mediante el estable9 cimiento de unos ob6eti-os seguros de control glucmico y una

adecuada eleccin y dosificacin de los frmacos anti9 diabticos.

+-#$!COS H%(O)'*C&$%!N"&S &N &' (!C%&N"&

CON %NS*+%C%&NC%! #&N!' C#,N%C!

M!")or&ina

La metformina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la 0G' dada su

eficacia %ipoglucemiante, su seguridad y ba6o riesgo de episodios de %ipoglucemia,

y sus beneficios demostrados a largo plazoA',A@.

La metformina se elimina principalmente sin ser metaboliza9 da, por -a renal mediante

filtracin glomerular y secrecin tubular. /or tanto, los pacientes con insuficiencia renal

son ms susceptibles a su acumulacin y al desarrollo de acido9 sis lctica,

complicacin que puede resultar mortal. /or este moti-o, seg!n la fic%a tcnica, no debe

utilizarse en pacientes que presenten un )? inferior a A( ml


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la funcin renal -mitos, dia9 rrea, radiocontrastes, ciruga mayor".

Sulfonilureas

0ado que el riesgo de %ipoglucemia se incrementa marcadamente en la E5C, lassulfonilureas no se consideran frmacos de eleccin en pacientes con insuficiencia renal.

En caso de utilizarlas deber considerarse cuidadosamente su metabolismo y el grado de

fun9 cin renal8,B'. Las fic%as tcnicas de las diferentes sulfonilureas e*istentes en el

mercado son poco precisas cuando se refieren a su empleo en pacientes con insuficiencia

renal, por lo que el do9 cumento de consenso %a optado por realizar las recomendaciones

de uso de las sulfonilureas en base a su diferente farmacocintica.

La glibenclamida y la glimepirida son metabolizadas en el %gado a metabolitos

acti-os que conser-an accin %ipoglu9 cemiante y se eliminan por la orina, por lo que

se acumulan en caso de E5C y pueden producir %ipoglucemias gra-es de duracin

prolongada. En particular, el empleo de gliben9 clamida debe e-itarse en pacientes con

E5C de cualquier grado, tal como recoge su fic%a tcnica, puesto que es la

sulfonilurea con mayor riesgo de %ipoglucemiaB8,B;. La fic%a tcnica de la

glimepirida seala que su uso est contrain9 dicado en pacientes con alteraciones

gra-es de la funcin renal. La recomendacin de este consenso es limitar el uso de

glimepirida, a6ustando la dosis, a pacientes con )? A( ml


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metabolismo %eptico, con me9 nos de un &( 7 de eliminacin renal, y su semi-ida es

ms corta. +unque algunos estudios no %an encontrado diferen9 cias en la tasa de

episodios de %ipoglucemia entre las glinidas y otros secretagogosB8, en general se

acepta que el riesgo de %ipoglucemia asociado al uso de glinidas es menor que con las

sulfonilureas.

La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de in9 suficiencia renal, incluso

en pacientes en dilisis. + pesar de ello, es recomendable iniciar el tratamiento con

una do9 sis ba6a (, mg".

La nateglinida, pese a tener metabolismo %eptico, se degrada a metabolitos

acti-os que se e*cretan a ni-el re9 nal, por lo que no est recomendada en la

E5C. +dems, su potencia %ipoglucemiante es muy limitada.

En conclusin, la repaglinida es el secretagogo ms recomen9 dable en los pacientes

con E5C.

)litazonas

Las glitazonas tienen un metabolismo %eptico, y su e*crecin por la orina es

inferior al ' 7F en consecuen9 cia, no %ay acumulacin de metabolitos acti-os

en la E5C. La farmacocintica de la pioglitazona, la !nica comercializada en

Europa en la actualidad, no se -e afectada por la funcin renal, por lo que no

requiere a6uste de dosis, ni siquiera en pacientes en dilisis, si bien la

e*periencia clnica en estos pacientes es muy limitada.

La pioglitazona no induce episodios de %ipoglucemia, me6ora el perfil lipdico y %a

demostrado cierto beneficio cardio-as9 cular y un efecto nefroprotector en pacientes

con E5C@&. 2u uso se asocia a retencin %idrosalina, edemas e incremento del riesgo

de insuficiencia cardiaca@', lo que limita su empleo en pacientes con E5CF la

retencin %idrosalina es m*ima cuan9 do se usa en combinacin con insulina.

+dems, aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas, especialmente en mu6eres

posmenopusicas@8, y su empleo prolongado se %a asociado a un posible incremento

del riesgo de cncer de -e6iga@;.

En conclusin, aunque la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de E5C,

sus efectos ad-ersos edemas, insu9 ficiencia cardaca, fracturas, riesgo de carcinoma

de -e6iga" limitan su indicacin en pacientes con dic%a enfermedad. La recomendacin

del consenso es emplearla con precaucin en pacientes con )? : A( ml


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%nhibidores de alfaglucosidasa

$anto la acarbosa como el miglitol y sus metabolitos se acu9 mulan en la E5C, por lo

que, aunque no se %a documentado que aumenten el riesgo de %ipoglucemia, su uso noest reco9 mendado8, dada su potencial to*icidad, especialmente a ni-el %eptico@, y

sus efectos ad-ersos gastrointestinales.

%nhibidores de la dipeptidil peptidasa01

En la actualidad son ; los in%ibidores de la dipeptidil pepti9 dasa9; 0//;"

comercializados en Espaa# sitagliptina, -ilda9 gliptina, sa*agliptina y linagliptina. Las

gliptinas, al estimular la secrecin de insulina de forma dependiente de la glucosa,

tienen un muy ba6o riesgo de %ipoglucemiasBB, por lo que su empleo es especialmente

atracti-o en pacientes de E5C@A.

+unque comparten el mismo mecanismo de accin, las glip9 tinas presentan

importantes diferencias farmacocinticas que condicionan su forma de utilizacin en

presencia de E5C.

2itagliptina, -ildagliptina y sa*agliptina se eliminan en su mayor parte mediantee*crecin renal, bien sin metabolizar sitagliptina", bien como metabolitos acti-os

-ildagliptina y sa*agliptina". En consecuencia, estos 8 frmacos requerirn a6uste de

la dosis cuando el )? sea : ( ml


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'. 5equieren a6uste de dosis, a e*cepcin de linagliptina.

8. +unque pueden emplearse en casos de E5C a-anzada o ter9 minal, la e*periencia de

uso en estos casos es a!n limitada.

!gonistas del receptor del p2ptido03 similar al glucagn

Los glucagon-like peptide-1 receptor agonists ?L/&95+,

Kagonistas del receptor del ?L/9&" actualmente comerciali9 zados en Espaa son

e*enatida, e*enatida L+5, li*isenatida y liraglutida. Los 8 primeros deri-an de una

protena de origen animal, la e*endina, mientras que liraglutida es un anlogo del

?L/9& %umano. /or su duracin, pueden clasificarse en ?L/&95+ de accin corta y

de accin larga. Entre los prime9 ros se incluyen e*enatida, que se administra ' -eces

al da, y li*isenatida, que se administra en dosis !nica diariaF entre los de accin larga

se encuentran liraglutida, que se administra una -ez al da, y e*enatida L+5, deadministracin semanal.

Los ?L/&95+, al tratarse de pptidos, se eliminan por filtra9 cin glomerular,

seguido de reabsorcin tubular y posterior degradacin proteoltica, que da como

resultado pptidos de menor tamao y aminocidos, los cuales se reincorporan al

metabolismo de las protenas. +unque tericamente, al no sufrir un metabolismo

especfico %eptico ni renal, ni elimi9 narse por las %eces o la orina, podran ser

frmacos seguros y sin necesidad de a6uste de dosis en pacientes con E5C, su uso

est limitado por los potenciales efectos ad-ersos y la falta de e*periencia clnica en

estos casos.

2eg!n sus respecti-as fic%as tcnicas, e*enatida, e*enatida L+5 y li*isenatida

pueden usarse sin a6uste de dosis en pa9 cientes con )? ( ml


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con 0G' y obesidad. +dems, no inducen episodios de %ipoglucemia, lo que supone

una -enta6a en pacientes con alto riesgo de padecerlos, como ocurre en la E5C. 2in

embargo, el tra9 tamiento con ?L/&95+ se asocia con frecuencia a efectos ad-ersos

gastrointestinales nuseas, -mitos, diarrea", los cuales pueden ser ms frecuentes en

pacientes con E5C=8. /or ello, cuando usemos ?L/&95+ en pacientes con E5C es&n conclusin/

&. E*iste poca e*periencia de uso de los ?L/&95+ en pa9 cientes con E5C.

'. Los efectos ad-ersos gastrointestinales inducidos por los ?L/&95+ pueden ser ms

frecuentes en los pacientes con E5C.

8. +ctualmente su uso est limitado a pacientes con E5C le-e9moderada.

;. In*i+ior!( !l co"ran('or"aor (oio,#l$co(a "i'o - Los in%ibidores delcotransportador sodio9glucosa tipo ' 2?L$'9in%", como la dapagliflozina, la

canagliflozina y la empagliflozina, act!an in%ibiendo la reabsorcin de glucosa en

el t!bulo pro*imal.

.

A. La eficacia de los 2?L$'9in% depende de la funcin renal, por lo que se reduce en

pacientes con E5C moderada y es prcticamente nula en la E5C a-anzada=8.

B.

@. 0apagliflozina, el primer frmaco de esta familia autoriza9 do en Espaa, puede

usarse sin a6uste de dosis en pacientes con insuficiencia renal le-e, y no est

indicado en aquellos con )? : A( ml


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una disminucin del catabolismo renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria

una reduc9 cin de la dosis de esta, siendo posible incluso la interrupcin del

tratamiento insulnico en algunos pacientes con 0G' y E5C a-anzada burnt-out

diabetes"=.

El tratamiento con insulina en pacientes con E5C requiere una monitorizacin

estrec%a para a6ustar dic%o tratamiento, siendo muy importante asegurar una

adecuada educacin teraputica en diabetes. El rgimen de insulinoterapia se

adaptar a los ob6eti-os de control, pudiendo contemplarse tanto un tratamiento

insulnico con-encional como una te9 rapia intensi-a.

Como norma general, que deber adaptarse a cada paciente en base a la

monitorizacin de la glucemia, se puede decir que no se precisa a6uste de la dosis deinsulina mientras el )? no descienda a menos de A( ml


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&stadios 304&stadio 5a&stadio 5b&stadios 106 +) 7 89 ml:min+) 16089 ml:min+) 59016 ml:min+) ; 59 ml:min%nsulinaa

#epaglinidab %nhibidores de la DD(1c

$etforminad Sulfonilurease

(ioglitazonaf %n< glucosidasa

!gonistas )'(30#!g S)'"40inh

En pacientes con dilisis peritoneal, la administracin de in9 sulina intraperitoneal

puede ser preferible a su administra

n *so seguro n *sar con precaucin n *so no

Inicacin ! ).r&aco( an"iia+%"ico( (!#/n !l #rao ! in($)ici!ncia

r!nal0


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$odi=caciones del estilo de vida >terapia nutricional y ejercicio?

+) 7 16 ml:min

%D((1b

o #epaglinida o $etforminae

!sintomtico Hb!3c 7 @.6 A

Hb!3c [email protected] A

+) B 59016 ml:min

Considerar otras opciones/ #epaglinida

%D((1b

$etformi

No se alcanza elobjetivo de

Hiperglucemia

+) ; 59

%nsulina

$etformina

S*a o

%D((1b

"D

S)'"40inhf

%nsulina basal

!gonistas

%D((1b

o#epaglinida o

$etform

%D((1b

#epaglinida

$etforminae

%nsulina basal

"Dc

!gonistas

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diabetes y enfermedad renal

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