afectación renal en la diabetes: grupo ctd luces, sombras y … · 2019-04-05 · detección de la...

nº 1 – 2019

Grupo CTDEl enfoque multidisciplinar de laDM2 es el objetivo prioritario delGrupo Clínico y Traslacional enDiabetes (Grupo CTD), una de lasiniciativas más innovadoras quehan surgido en España en losúltimos años en el ámbito clínicoy traslacional de la diabetes.

Coordinado por los doctoresEsteban Jódar , Francisco JavierAmpudia-Blasco y Rafael Simó, elGrupo CTD, reúne a grandesexpertos en el manejo de ladiabetes y sus complicaciones,facilitando el debate acerca delas últimas novedades en esteámbito y tratando de conseguiruna formación directa deprofesionales que trabajan endistintas especialidades.

Como destaca el Dr. EstebanJódar, “la idea es reducir laslagunas entre la investigación máspuntera y la aplicación de esosbeneficios a las personas conproblemas crónicos,concretamente en el campo de ladiabetes”. Aunque “el Grupo aúnestá en fase de consolidación”,como reconoce el Dr. RafaelSimó, “las perspectivas sonextremadamente positivas”. Por suparte, el Dr. Fco Javier Ampudia-Blasco, resalta “el entusiasmomostrado por los profesionalesimplicados, con el destacablesoporte de Mundipharma”.

Así mismo, como se destacó enel acto de presentación a laprensa de esta primera reuniónde trabajo, en los últimos añosestamos siendo testigos deenormes avances tanto en elconocimiento como en eltratamiento de la diabetes,progresos que deben serinterpretados y trasladados a laclínica.

DM2 y afectaciónrenal, una cuestiónprioritaria de salud

Existe una estrecha vinculación entre ladiabetes tipo 2 y la enfermedad renal,acarreando importantes consecuencias

clínicas, económicas y sociales, ya que laspersonas con diabetes tipo 2 y enfermedadrenal, presentan con frecuencia diversascomorbilidades y requieren múltiplestratamientos para su control.

Además, la enfermedad renal es una de lascomplicaciones más relevantes quedificultan el control de la diabetes.

Partiendo de esta realidad, es fundamentalconcienciar sobre la importancia de ladetección de la enfermedad renal en todaslas personas con diabetes, poner en valor elcontrol metabólico en fases precoces, asícomo el control de los factores de riesgocardiovascular y, por último, reconocer lanecesidad de considerar la utilización detratamientos para la DM2 que no solomejoren el control de la glucemia, sino que, ala vez, intervengan satisfactoriamente sobrelas complicaciones cardiovasculares y renales.

Un nuevo escenariomultidisciplinar

En esta reunión se puso el foco en larepercusión renal de la diabetes y sediscutió sobre cómo la propia

afectación renal condiciona el riesgocardiovascular y el tratamiento que recibe elpaciente diabético.

Entre otros temas se revisaron las formasclínicas de afectación renal en DM2, el riesgocardiovascular en el paciente diabético conenfermedad renal crónica (ERC), el controlde otros factores de riesgo (como lahipertensión arterial), y el manejo yselección de fármacos antidiabéticos enpacientes con ERC, permitiendo debatirmuchos aspectos controvertidos,especialmente los relacionados con nuevosestudios, que necesitan ser corroborados,pero que en algunas ocasiones pueden serla punta de lanza de lo que nos vendrá enun futuro.

Como objetivo final, se pretende ofrecer unasconclusiones claras, actuales y basadas en laexperiencia y conocimientos de distintosespecialistas, que puedan ser de utilidad a lacomunidad de profesionales implicados en laDM2 y a la sociedad en general.

Afectación renal en la diabetes: luces, sombras y propuestas de mejoraEl Grupo Clínico y Traslacional en Diabetes se reunió el pasado 22 de enero en Madrid paraabordar, de forma monográfica y desde diferentes perspectivas y especialidades, el impacto de laafectación renal en las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), ofreciendo una visiónmultidisciplinar de este importante problema de salud.

La enfermedad renal es una delas complicaciones másrelevantes que complicanextraordinariamente el manejode la diabetes

Se discutió sobre cómo la propiaafectación renal condiciona elriesgo cardiovascular y eltratamiento que recibe el pacientediabético Conoce al grupo CTD

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Formasclínicas deafectaciónrenal en DM2

Para situar la temática de esta reuniónmonográfica, el Dr. José Luis Górriz, delServicio de Nefrología del Hospital

Clínico Universitario de Valencia, aportóalgunas cifras especialmente reveladoras. Ladiabetes no solo es la principal causa deenfermedad renal crónica (ERC) terminal enel mundo (20-45%), sino que se ha estimadoque el 28% de los diabéticos presentanalgún grado de nefropatía, una cuarta partede las personas con diabetes mellitus tipo 2(DM2) presentan albuminuria a los 10 añosdel diagnóstico y se calcula que el 40% delos pacientes con DM2 desarrollaránnefropatía durante su evolución. Por todoello, aconsejó “actuar en fases precoces,especialmente para prevenir la progresión y lamortalidad cardiovascular”.

Un cambio de concepto

Además, este experto abogó por realizar uncambio significativo en la denominaciónclásica de la nefropatía diabética, dado que,a su juicio, “este concepto implica undiagnóstico histológico”. En concreto, el Dr. Górriz propone pasar deltérmino nefropatía diabética al deenfermedad renal diabética, ya que “elconcepto de nefropatía diabética haevolucionado a un concepto más

heterogéneo y moderno. Y ello es debido auna serie de circunstancias presentes en laslesiones renales de los pacientes con diabetes”.En cualquier caso, como se puso de relieveen este foro, una presentación menosuniforme plantea desafíos para el clínico entérminos de diagnóstico de enfermedadrenal diabética, selección del régimen detratamiento más apropiado e identificacióndel éxito del tratamiento (figura 1).

Enfermedad renal diabética y renopatía

diabética

La nefropatía y la retinopatía diabética,ambas complicaciones microvasculares dela diabetes, tienen algunos puntos encomún.

Los diabéticos tipo 2 con proteinuriamarcada y retinopatía, muy probablementetienen enfermedad renal diabética mientras

que los que no tienen retinopatía registranuna alta frecuencia de enfermedadglomerular probablemente no diabética.Así, los datos del estudio NANHES IIIsugieren que el 30% de los diabéticos tipo2 con insuficiencia renal tienen unaenfermedad renal no diabética.

Progresión de la enfermedad

En lo que respecta a la progresión de laenfermedad renal crónica diabética, el Dr.Górriz recordó que existen una serie desituaciones (comorbilidades, inflamaciónlocal y sistémica, etc.) que contribuyenpotencialmente a la progresión de laenfermedad renal diabética y no se debeninfravalorar por su vital importancia en eldeterioro renal progresivo.

El fenotipo no proteinúrico

En su ponencia, el Dr. José Luis Górriztambién llamó la atención sobre el hechode que en los últimos años se ha descritocon creciente frecuencia que un porcentajevariable de pacientes con DM2 y reduccióndel filtrado glomerular (FG) no presentanaumento de albuminuria/proteinuria. Estefenotipo puede estar presente en un 35-40% de los pacientes diabéticos tipo 2 conFG < 60 ml/min. Según afirmó, “esta formano parece asociarse de manera tan estrechacon el mal control glucémico ni con lapresencia de retinopatía; sin embargo, existe

Dr. José Luis Górriz, del Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Valencia y coordinador de contenidos de laprimera reunión monográfica del Grupo CTD

“Ya no se debe hablar denefropatía diabética, sino deenfermedad renal diabética”

“La monitorización de larespuesta de la albuminuriadebería incluirse en las guíascomo un parámetro paravalorar la progresión de lospacientes”

Fig 1: De nefropatía diabética a enfermedad renal diabética

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una mayor prevalencia de enfermedadcardiovascular.

Como reflexiones finales, el Dr. Górrizdemandó la realización de nuevos estudiosque puedan ayudar a conocer lapatogénesis, factores de riesgo, diagnósticoy biomarcadores de la enfermedad renaldiabética no proteinúrica; igualmente,añadió, “sería de interés conocer si existendiferencias en las respuestas nefropotectorasen los pacientes con formas proteinúricasrespecto a no proteinúricas, ya que elloayudaría a personalizar los tratamientos encada una de las presentaciones de laenfermedad renal diabética”.

Ideas clave• La ERC se puede presentar como

albuminuria, proteinuria, con y sindisminución del filtrado glomerularestimado.

• Entre la población diabética se hadetectado un progresivo descenso enla prevalencia de albuminuria a lolargo de los años, así como unprogresivo incremento en lainsuficiencia renal.

• La mayoría de los pacientes conenfermedad renal diabética yprogresión renal no muestran francaproteinuria.

• En la DM2, la enfermedad renaldiabética no proteínurica se asocia auna mayor prevalencia de ECV.

• La aparición de nuevos antidiabéticos(iSGLT2 y aR-GLP1), dado su efectocardiovascular, podrían procurar unbeneficio tanto en las formasproteinúricas como no proteinúricas.

“Una determinación sistemáticade albuminuria y FG estimadopuede contribuir a undiagnóstico temprano,permitiendo así la intervencióndurante las etapas iniciales de laenfermedad cuando eltratamiento es más eficiente”

Riesgocardiovascularen el pacientediabético conERCLa presencia de DM2 y de dañorenal incrementan significativamente la aparición de eventos cardiovasculares y elevantambién el riesgo de muerte. Sobre esta evidencia sólida y contrastada basó su exposiciónen este foro el Dr. Juan Cosín, del Servicio de Cardiología del Hospital Arnau de Vilanova(Valencia), mostrando los resultados de importantes estudios recientes que ponen demanifiesto esta estrecha vinculación entre diabetes, enfermedad renal y complicacionescardiovasculares.

DM2, enfermedad renal y enfermedad cardiovascular

Ensayos como el Jackson Heart Study han demostrado la existencia de un riesgoincremental de enfermedad cardiovascular (ECV), ictus y muerte cardiovascular en elpaciente con DM2 y con enfermedad renal crónica, siendo este aumento del riesgoincluso mayor que si hay un evento cardiovascular o un ictus previo.

También en algunos subestudios del EXAMINE se obtienen hallazgos de interés en esteámbito. En uno de ellos se ha observado que a mayor nivel de cistatina C (es decir, a peorfunción renal) se incrementa sustancialmente el riesgo de infarto de miocardio no fatal,accidente cerebrovascular no mortal o la muerte por enfermedad cardiovascular y lamortalidad total, así como el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Alanalizar la proteinuria ocurre exactamente lo mismo: conforme se eleva la proteinuriaaumenta el riesgo de todos los eventos. En definitiva, como resaltó el ponente, “en lospacientes DM2, a mayor daño renal, mayor riesgo de eventos cardiovasculares”.

Además, de estos estudios se extrae la idea de que el nivel de cistatina C es el mejormarcador independiente de eventos cardiovasculares y el predictor más sensible de estetipo de eventos (figura 2). Como otra conclusión destacable, el Dr. Juan Cosín afirmó que“el paciente sin albuminuria es el que tiene más riesgo de eventos cardiovasculares” .

Especialmente relevante y deactualidad es la vinculaciónentre DM2, daño renal einsuficiencia cardiaca. Se sabeque la presencia de DM2aumenta significativamente elriesgo de insuficiencia cardiacacongestiva (ICC),especialmente en edadestempranas; pero, además, elpronóstico de la IC es peor enlos pacientes DM2.

Aportación de los iSGLT2

Por lo tanto, existe una vinculación entre el daño renal y la insuficiencia cardíaca, un enlacedonde podrían jugar un papel importante los glucosúricos o los iSGLT2.

En este contexto, el Dr. Juan Cosín recalcó algunas evidencias fisiopatológicas que explicancomo los iSGLT2 pueden beneficiar al riñón y al corazón. Según detalló, “estos fármacostienen beneficios sobre el miocardio por el uso de nuevas vías en el metabolismo de los cuerposcetónicos, que parece que es un mecanismo más eficaz para la contracción miocárdica.También reducen la fibrosis miocárdica, la apoptosis y la inflamación”.

Como últimas aportaciones, el cardiólogo del Hospital Arnau de Vilanova explicó losbeneficios de los iSGLT2 sobre el miocardio, el riñón, el intercambiador Na/H y sobre elfluido intestinal.

Dr. Juan Cosín Sales, Servicio de Cardiología.Hospital Arnau deVilanova. Valencia

Figura 2. Riesgo de eventos cardiovasculares según la función renal,medida por el nivel de cistatina C

Ideas clave• Tanto la DM2 como el daño renal crónico aumentan el riesgo de eventos

cardiovasculares y muerte.• En el paciente DM2 el deterioro de la función renal es un predictor de eventos

cardiovasculares y la cistatina C su predictor más sensible.• La DM2 aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca y empeora su pronóstico.• El beneficio cardiovascular de los iSGLT2 es independiente de la función renal.


Prevalencia e importancia del

control de la presión arterialLos estudios observacionales clásicosestiman que la prevalencia de hipertensiónarterial (HTA) puede alcanzar al 50% o másde la población con DM2, y aumenta amedida que se produce el desarrollo deenfermedad renal diabética; así, laprevalencia de HTA puede alcanzar hasta aun 90% de los pacientes con DM2 ymicroalbuminuria, y a un 93% en situaciónde macroalbuminuria.

La HTA es un factor de riesgo para eldesarrollo de complicacionescardiovasculares en la DM, tantomacrovasculares como microvasculares.Estas alteraciones micro y macrovascularesde la DM2 tienen un efecto devastador enla calidad de vida y suponen una grancarga económica para el Sistema Sanitario.Además, se sabe que la diabetes aumentael riesgo de enfermedad cardiovascular dedos a tres veces en cada nivel de PAsistólica, y este riesgo se ve potenciado porla presencia de enfermedad renal crónica.

Partiendo de esta realidad, el Dr.Miramontes resaltó la importancia derealizar un control estricto de la presiónarterial en estos pacientes. Y es que, segúndestacó, “la mitad de todas las muertes depacientes diabéticos es causada porcomplicaciones cardiovasculares, y está bienestablecido que la reducción de la presiónarterial es una medida preventiva quecontribuye a reducir el riesgo cardiovascular”.

Mecanismo patogénicoTratando de explicar las bases patogénicasde la vinculación entre HTA y DM, se aclaróque “son múltiples los factores que influyen demanera simultánea en el desarrollo de HTA enla DM2 y probablemente la influencia de cada

uno de ellos varía en cada paciente”. Ademásde la presencia de nefropatía, los factoresfundamentales que condicionan unaelevación de la presión arterial en la DM2se relacionan con el aumento del volumenextracelular y el incremento de lasresistencias vasculares periféricas. Sobre elprimero actuarían los efectos derivados delhiperinsulinismo y la hiperglucemia; sobreel segundo, los derivados de la activaciónsimpática y la rigidez arterial.

Abordaje terapéuticoNo se ha demostrado que cuanto más bajasea la presión, mejor. Las guíasrecomiendan un objetivo de presión

máxima de 140 -130 mmHg, y los fármacosde elección son los bloqueadores delsistema renina-angiotensina-aldosterona(SRAA), que están avalados por sudemostrada eficacia en grandes ensayosclínicos (figura 3).

Actualmente se apuesta por laindividualización del objetivo de presión

Control de otros factores de riesgo en elpaciente con diabetes y deterioro de la funciónrenal: hipertensión arterial

“La hipertensión arterial es dosveces más frecuente en laspersonas con diabetes, y loshipertensos tienen el doble deprobabilidad de presentardiabetes que los normotensos”

“La HTA es un factor de riesgoCV que afecta hasta a un 90%de los pacientes con DM2 ymicroalbuminuria”

Dr. Pablo Miramontes. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico de Salamanca

4-5

Figura 3. Objetivos de control de la PA en personas con diabetes, según las guías de referencia


arterial (PA) en cada paciente con diabetes,aunque, en general, se aconseja que dichoobjetivo sea menor de 140/90 mmHg. Sefija un objetivo de PA de 130-135 / 80mmHg en diabéticos con albuminuria, si nohay enfermedad aterosclerótica avanzada, yse establece un objetivo de PA sistólica <130 para los pacientes con proteinuria sitoleran el tratamiento sin efectossecundarios, y en pacientes motivados queacepten un tratamiento más agresivo conobjetivo de reducción del riesgo de ictus.

En cuanto a los fármacos de elección, el Dr.Pablo Miramontes matizó un aspecto crucial:“bajar la PA es mucho más importante que eluso de un fármaco en particular, excepto si hayalbuminuria, que se utilizará como primeraopción el bloqueo del SRAA”.

También hay que tener en cuenta el uso deiSGLT2. Se ha confirmado que la reducciónmedia de PA en pacientes que recibentratamiento con iSGLT2 es de 3-5 mmHg enla PA sistólica y de 1-2 mmHg en la PAdiastólica.

“Los factores fundamentalesque condicionan una elevaciónde la presión arterial en la DM2se relacionan con el aumentodel volumen extracelular y elincremento de las resistenciasvasculares periféricas”

Miembros del Grupo CTD

Ideas clave• La HTA, presente en 9 de cada 10 pacientes con DM2 y micro o macroalbuminuria, se asocia

a mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.• En pacientes diabéticos con albuminuria el objetivo de PA se acercará a 130/80 mmHg,

siempre que no presenten enfermedad ateromatosa muy avanzada.• Si hay albuminuria, el tratamiento inicial debe ser el bloqueo del SRAA.• Los iSGLT2 se asocian a una reducción en la PA de 3-5 mmHg de sistólica y 1-2 mmHg de

diastólica; el resto de hipoglucemiantes no ha mostrado claramente una reducción en la PA.

Para másinformación,acceda a loscontenidoscompletos en:

Formas clínicas de afectaciónrenal en DM2

Riesgo cardiovascular en elpaciente diabético con ERC

Fármacos de uso común enpacientes con DM2 y ERC

Control de otros factores deriesgo en el paciente condiabetes y deterioro de lafunción renal: HTA


Fármacos deuso común enpacientes conDM2 y ERC

La presencia de una enfermedad renalcrónica en pacientes con DM2 introduceimportantes dificultades en el manejo y

selección de fármacos antidiabéticos, eimpone una serie de advertencias y ajustes dedosis en otros fármacos de uso común enestos pacientes. Para arrojar luz sobre estosaspectos, se contó en esta reunión con laintervención del Dr. Carlos MirandaFernández-Santos, especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria del Centro de SaludBuenavista (Toledo).

Los principales antidiabéticos de elecciónincluyen en su ficha técnicarecomendaciones de uso y/o ajustes dedosis relacionadas con la tasa de filtradoglomerular que presente el pacientediabético con ERC. En el caso de la insulina,se tiene establecido lo siguiente: si el FG essuperior a 60 ml/min, no se precisa ajuste dedosis; si el FG se encuentra entre 20 y 60ml/min, se debe reducir la insulina un 25%; siel FG es inferior a 20 ml/min, se debe reducirla insulina un 50%.

Fármacos de uso comúnEn general, como advirtió el Dr. CarlosMiranda, “hay que ajustar la dosis de cualquierfármaco al filtrado glomerular de cada paciente”,aconsejando en todo momento que se revisebien la ficha técnica de cada fármaco paraaveriguar sus posibles limitaciones y ajustes dedosis en estos casos.

Teniendo en cuenta el uso extendido deAINEs en la población y el daño renal quepueden causar, hay que evitar su usoexcesivo. En pacientes en tratamiento conIECA o ARA II y diurético, se aconsejaextremar las precauciones en la elección deltratamiento analgésico. Según resaltó elponente, “se debe evitar el uso de estaasociación triple siempre que sea posible y, delo contrario, se recomienda monitorizarestrechamente los niveles de creatinina y depotasio, especialmente durante el primer mesde tratamiento”.

Dentro de los analgésicos opioides, fentaniloy buprenorfina son son los más seguros enERC y no requieren ajuste de dosis.

La mayoría de los antidepresivos,ansiolíticos-hipnóticos y antipsicóticos norequieren ajuste de dosis si el FG es > 30ml/min/1,73 m2.

De los antibióticos de uso común, noprecisan ajuste de dosis en pacientesdiabéticos con ERC la doxiciclina, laeritromicina, el metronidazol, elmoxifloxacino, la azitromicina y latelitromicina. Por el contrario, precisan ajustede dosis la amoxicilina y el amoxi-clavulánico, la cefixima, la cefuroxima-axetilo,la claritromicina, el ciprofloxacino, elnorfloxacino, el levofloxacino y lanitrofurantoína.

Antihipertensivos ehipolipemiantesEn lo que respecta a los antihipertensivosdiuréticos, las recomendaciones de ajuste dedosis varían. Los tiazídicos puedenadministrarse a dosis convencionales si el FGes > 30 ml/min/1,73 m2; los diuréticos de asano precisan ajuste de dosis; hay que prestaratención al riesgo aumentado de

hiperpotasemia si se administranahorradores de potasio; y los antagonistasde la aldosterona están contraindicados si elFG < 30 ml/min.

En los antihipertensivos que actúan sobre elSRAA, se aconseja tener prudencia enpresencia de condiciones que predisponen ala disfunción renal y monitorizar los nivelesde potasio. Mientras que los IECA requierenajuste de dosis (salvo el fosinoprilo), los ARAII no. Como advertencias prácticas, se señalaque los IECA y ARA II pueden producirinsuficiencia renal aguda y que debeprocederse a la monitorización del FG y loselectrolitos al inicio del tratamiento y a las 1-2 semanas.

Por su parte, los betabloqueantes demetabolismo hepático no requieren ajustede dosis, mientras que los de eliminaciónrenal tampoco precisan ajuste de dosis eninsuficiencia renal (IR) leve a moderada..

En relación a los fármacos hipolipemiantes,las estatinas no necesitan modificaciones dedosis en IR leve-moderada, mientras que enIR grave “hay que considerar cuidadosamentesu dosificación y valorar el posible aumento deefectos adversos (rabdomiolisis)”.

Dr. Carlos Miranda. Grupo Diabetes SEMG. C.S. Buenavista. Toledo

Figura 4. Criterios de derivación a Nefrología

“Evitar el uso de AINEs enpacientes con diabetes einsuficiencia renal, estandocontraindicados en ERC grave”

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Caso clínicoComo colofón a esta reunión monográfica, los doctores Flora López Simarro(especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del centro de atención primariaMartorell de Barcelona y coordinadora del Grupo de Trabajo de Diabetes SEMERGEN) eIñaki Cornago (Servicio de Nefrología del Hospital Galdakao-Usansolo de Vizcaya)mostraron la evolución de la diabetes en un caso clínico paradigmático, con elobjetivo de poner de manifiesto la importancia de la afectación renal en el pacientediabético, así como los beneficios de tratar correctamente los factores de riesgocardiovascular en estos casos; además, el caso sirvió para repasar las actualesrecomendaciones de control glucémico, lipídico y de la presión arterial en pacientescon DM2.

Se presentó un paciente de 75 años de edad, con antecedentes de DM2 desde 1989 (alos 46 años) y del que se disponen datos de historia clínica informatizada desde 2001,donde consta de forma repetida una mala adherencia a la dieta y al ejercicio, aunquecon buen cumplimiento farmacológico.

A los 57 años, el paciente era laboralmente activo, mostraba una escasa conciencia desu enfermedad (a pesar de llevar 11 años diagnosticado de DM2), documentaba unmal control glucémico, lipídico y de presión arterial. En el periodo de 2001 a 2006, elpaciente seguía mostrando un malcontrol glucémico y de la presiónarterial, apareciendo complicacionesmacro y microvasculares. Ya entre2014 y 2018 continuó presentando unmal control de los factores de riesgocardiovascular y se observóprogresión en la caída del FG, con unllamativo aumento del cocientealbúmina/creatinina.

Discusión

Los doctores Flora López Simarro eIñaki Cornago plantearon algunascuestiones controvertidas en relacióncon este paciente con un mal controlglucémico, y que finalmente progresóa diálisis pero con una escasaalbuminuria.

Así, se discutió sobre si existendiferentes patrones de progresiónrenal o si hubiera cambiado eltratamiento del paciente si el debutde la enfermedad se hubieraproducido en la actualidad, donde se cuenta con fármacos como los iSGLT2 que,quizás, podrían haber cambiado la evolución si se hubieran utilizado desde elprincipio. También se hipotetizó sobre si la intensificación del tratamiento en fasesiniciales (HbA1c 8,1%) hubiera mejorado el pronóstico en un futuro, si la asociación deiSGLT2 a insulina hubiera mejorado algunos aspectos o si la determinación de péptidoC hubiera sido de utilidad.

Este caso clínico será uno de los elementos formativos clave del grupo CTD, y estarádisponible próximamente en la web del Grupo (www.grupoctd.com) incluyendopreguntas interactivas, de forma que pueda ser resuelto por el usuario.

En cuanto a los nuevos anticoagulantes orales(NACO) “la IR puede constituir unacontraindicación, o motivo para considerar la noutilización de los NACO o la reducción de sudosis”.

Criterios de derivación alnefrólogoLa intervención del Dr. Carlos Miranda sirviótambién para revisar unos criterios básicosde derivación de los pacientes con diabetesy enfermedad renal de Atención Primaria aNefrología.

Esta derivación depende, básicamente, desiete factores: el estadío de la ERC, la edad delpaciente, la velocidad de progresión de la IR, elgrado de albuminuria, el grado de control dela presión arterial, la comorbilidad asociada y lapresencia o aparición de signos de alarma. P -ero, en general, como concluyó el Dr. CarlosMiranda, “se deben remitir a Nefrología todos lospacientes con FG inferior a 30 ml/min/1,73 m,excepto los mayores de 80 años sin progresiónrenal: albuminuria inferior a 300 mg/g” (figura 4).

Ideas clave• Ajustar cualquier fármaco al filtrado

glomerular de cada paciente.• Es muy importante el ajuste de dosis

en la insuficiencia renal para que laeficacia e inocuidad de los fármacosvayan de la mano.

• La tasa de filtrado glomerularcondiciona mucho las dosis de insulinay el uso otros antidiabéticos.

• Evitar, en lo posible, la utilización deantiinflamatorios no esteroideos y sercuidadosos en la elección de losantibióticos.

• Usar con precaución los nuevosanticoagulantes orales.

• En general, se deben remitir aNefrología todos los pacientes confiltrado glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m, excepto los mayoresde 80 años sin progresión renal:albuminuria inferior a 300 mg/g.

“Hay que ajustar la dosis decualquier fármaco al filtradoglomerular de cada paciente”

Dr. Ignacio Cornago, Servicio de Nefrología. Hospital deGaldakao-Usansolo. Vizcaya

Dra. Flora López, Grupo de Diabetes Semergen. A.B.S.Martorell. Barcelona


¿Cómo valora el hecho de que la enfermedadrenal en la diabetes haya sido el primer temade debate por parte del Grupo CTD?Sin duda, la afectación renal en múltiplespatologías, y entre ellas la DM, ha sido la‘cenicienta’, ya que no se han conseguidoimportantes beneficios en el pronóstico deesta afectación en los diabéticos hasta haceescasos años. Con recientes estudios, y por laposibilidad de cambiar la evolución naturalcon nuevos tratamientos, la enfermedad renaldiabética probablemente va a ser una de lasprotagonistas de la Medicina en los próximosaños.

¿Por qué es importante una revisiónmultidisciplinar en relación con la afectaciónrenal en la diabetes?La DM es una afectación sistémica conposibilidad de complicaciones tanto a nivelmacro como microvascular, y con implicaciónde diversos órganos, en muchas ocasiones deforma simultánea. Por ello, es importante unabordaje holístico de la enfermedad. Lacreación de un grupo de trabajomultidisciplinar ayuda, sin duda, a mejorar elconocimiento y a crear sinergias deformación.

¿Subsisten importantes controversias yavances de especial interés en este ámbito? Nunca, en casi ninguna patología renal detanta prevalencia como la enfermedad renal

diabética, han ocurrido tantos avances comoen los últimos 4-5 años.

En estos últimos años varios estudios handemostrado que algunos tratamientos parala DM2, como los iSGLT2 o los arGLP1,ejercen un importante beneficio renal,independientemente del control de laglucemia, ya que actúan por diversosmecanismos, a veces no del todo bienconocidos, que consiguen mejorar tantoparámetros renales como cardiovasculares.

¿Cuáles son las principales formas clínicas deafectación renal en DM2, y quétrascendencia epidemiológica y clínicatienen?La afectación renal en la DM1 tiene unaevolución muy predeterminada. En cambio,en pacientes con DM2 la evolución implicalesiones de envejecimiento, nefrotoxicidad uotras. Pero incluso en la DM2, clásicamentese ha entendido que el paciente conproteinuria importante tiene mayorprogresión y son los que mayoritariamenteprogresan a insuficiencia renal terminal.

Pero en los últimos años se ha detectado unimportante incremento de pacientes conenfermedad renal diabética y que presentanmínima proteinuria, o incluso ausente, y queprogresan a insuficiencia renal terminal. Es ladenominada enfermedad renal diabética sin

proteinuria significativa. Se ha llegado ahablar de la existencia de dos fenotipos deenfermedad renal diabética. Algunosestudios han mostrado que estos pacientestambién pueden tener lesiones glomerularesavanzadas a pesar de la ausencia deproteinuria. La biopsia renal clásicamente seha realizado en pacientes con importanteproteinuria, deterioro renal u otrascaracterísticas que puedan sugerir etiologíasdiferentes de la DM2.

¿Considera que existe aún un ciertodesconocimiento o desinformación sobre elimportante impacto que tiene la diabetes anivel renal? Cuando se habla de enfermedad renaldiabética inmediatamente se piensa en laprincipal causa de terapia sustitutiva renal enel mundo, pero no se tiene en cuenta queestas lesiones están presentes en fases muyprecoces de la DM2 y se subestima el controlmetabólico estricto de la enfermedad en estasfases.

El 40 % de los diabéticos presentaránnefropatía a lo largo de su evolución.

¿Y qué mensajes o lecciones principalesextrae de la reunión monográfica sobre estetema realizada por el Grupo CTD?Se ha puesto de relieve la importancia de ladetección de la enfermedad renal en todoslos pacientes diabéticos. También se hadejado clara la trascendencia que tiene elcontrol metabólico de la DM en fasesprecoces, así como el control de los factoresde riesgo cardiovascular y, por último, se hallamado la atención sobre la necesidad deconsiderar la utilización de tratamientos parala DM2 que no solo mejoren el control de laglucemia, sino que a la vez mejoren lascomplicaciones cardiovasculares.

José Luis Górriz Teruel. Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario (Valencia)

“La afectación renal en la DMha sido la ‘cenicienta’ durantemuchos años”

Nunca, en casi ningunapatología renal de tantaprevalencia como laenfermedad renal diabética,han ocurrido tantos avancescomo en los últimos 4-5 años

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